Capacidad de expansión hospitalaria en desastres

Son las tres de la tarde cuando la radio del servicio de urgencias avisa que un autobús cayó de un viaducto a veinte minutos de allí. El turno tiene cuatro médicos, la sala de emergencias está con dos camas ocupadas y la sala de hospitalización pasó toda la mañana con fila para ingresar. El residente mira alrededor y hace la cuenta que todos hacen en ese momento: dónde vamos a poner a estas personas, quién va a atender y con qué. La respuesta no depende de heroísmo individual. Depende de un concepto que parece administrativo, pero decide quién sobrevive: la capacidad de respuesta ante un pico de demanda del hospital.

La capacidad de respuesta ante un pico de demanda es la habilidad de ampliar, en poco tiempo, la atención más allá de lo que el hospital hace en un día común. Tiene tres ingredientes clásicos, que la literatura resume como equipo, espacio e insumos (Kearns y colaboradores, 2014). Este texto explica cómo se amplía cada uno, qué es el triaje inverso, cómo los niveles convencional, contingencia y crisis cambian el estándar de atención, qué revelan los ejercicios simulados y dónde entra el razonamiento clínico cuando los recursos no bastan.

Puntos principales

• La capacidad de respuesta ante un pico de demanda combina equipo, espacio e insumos, y el eslabón más débil define el límite real.
• El alta anticipada de pacientes estables, llamada triaje inverso, libera camas en pocas horas.
• Los niveles convencional, contingencia y crisis describen cuánto se aleja el estándar de atención de lo habitual.
• Los ejercicios simulados muestran cuellos de botella que el plan escrito no muestra, muchas veces en la puerta y en el equipo quirúrgico.
• El sobretriaje consume recursos y se asocia a mayor mortalidad de los pacientes críticos.

Qué es la capacidad de respuesta ante un pico de demanda

La idea de que un hospital necesita crecer de repente es antigua. Kearns y colaboradores recuerdan que los relatos de desastres con muchos muertos y heridos, y de personas intentando socorrerlos, atraviesan toda la historia registrada (Kearns y colaboradores, 2014). Lo que cambió en las últimas décadas fue el intento de convertir esa respuesta en algo planificado, medible y entrenado (Kearns y colaboradores, 2014).

La pregunta central es simple de formular y difícil de responder. ¿Cuánto afecta el desastre al equipo, y hay gente suficiente? ¿Dónde se prestará la atención dentro de la instalación? ¿Hay insumos, medicamentos y equipos suficientes para el volumen de pacientes (Kearns y colaboradores, 2014)? Estas tres preguntas organizan toda la planificación y también sirven para el clínico en el turno, porque muestran que una cama vacía sin quien la atienda no amplía nada.

En la práctica, muchos planes añaden un cuarto ingrediente, los sistemas: mando, comunicación y reglas para tomar decisiones. Sin él, los recursos sueltos no se convierten en respuesta. Roccaforte y Cushman describen qué pasa cuando ese cuarto elemento falla: la radiología se vuelve un cuello de botella, los resultados de laboratorio se pierden o se retrasan, las líneas telefónicas se congestionan, los medicamentos no se dispensan de forma correcta, las historias clínicas quedan incompletas y el equipo se cansa (Roccaforte y Cushman, 2007). Quien está trabajando puede tener la impresión de que presta una atención adecuada, mientras esas pequeñas fallas sumadas aumentan la mortalidad (Roccaforte y Cushman, 2007).

Un resumen útil para recordar en el pasillo:

• Equipo: quién llega, quién se queda, quién supervisa y quién descansa.
• Espacio: dónde queda el paciente, desde el servicio de urgencias hasta las áreas adaptadas.
• Insumos: materiales, medicamentos, oxígeno, sangre y equipos.
• Sistemas: mando, comunicación, registro y criterios para decidir.

Esta lógica dialoga con la de la atención al paciente con enfermedad crónica en el desastre. Un concentrador de oxígeno conectado a la toma se vuelve un problema cuando falta energía, como discute el texto sobre el oxígeno que depende de la toma, y esos pacientes llegan al hospital junto con los heridos.

Shen y colaboradores analizaron la respuesta médica a grandes desastres recientes y propusieron una ampliación de precisión de la capacidad de respuesta a brotes (Shen y colaboradores, 2020). Se puede alcanzar por cuatro vías: liberar la capacidad interna, activando o elevando el nivel de respuesta; recibir apoyo externo dirigido; centralizar la respuesta; y modificar los estándares de atención (Shen y colaboradores, 2020). Los autores sostienen que la estrategia debe elegirse según la situación concreta, y no aplicarse de forma automática (Shen y colaboradores, 2020).

La primera vía es la más rápida, porque usa lo que el hospital ya tiene. Suspender cirugías electivas, convocar al equipo de guardia, abrir salas de recuperación y acelerar altas son medidas que dependen de una decisión interna. La segunda trae equipos, materiales u hospitales de campaña de fuera, y lleva más tiempo. La tercera concentra a los pacientes graves en centros con más recursos, lo que exige transporte y comunicación regional. La cuarta, modificar el estándar de atención, es el último recurso y el más delicado, porque significa aceptar que no todos recibirán lo que recibirían en un día normal.

Estas vías no se excluyen. En un desastre grande, el hospital suele usar las cuatro en secuencia, y el error más frecuente es saltarse etapas: pedir ayuda externa antes de liberar la capacidad interna, o cambiar el estándar de atención sin que eso se declare y se registre.

Triaje inverso: liberar camas de quienes pueden irse a casa

La forma más barata de crear camas es vaciar las que ya existen. El triaje inverso identifica a pacientes ingresados que pueden recibir el alta anticipada con seguridad, o ser trasladados, para abrir espacio a las víctimas. El nombre viene de la inversión de la lógica habitual: en vez de elegir quién entra, se elige quién puede salir.

Esmailian y colaboradores probaron esta estrategia en un hospital universitario de Irán, con un protocolo aprobado por especialistas y aplicado en 41 unidades en un día sin aviso previo (Esmailian y colaboradores, 2018). La ocupación habitual era de cerca de 80 de cada 100 camas, lo que dejaba cerca de 140 de las 700 camas libres (Esmailian y colaboradores, 2018). El triaje inverso identificó 108 pacientes que podían recibir el alta, lo que, sumado a las camas libres, permitiría ofrecer 248 camas (Esmailian y colaboradores, 2018).

El número impresiona, pero la decisión es clínica. Dar el alta anticipada a alguien exige pensar en lo que puede salir mal en casa, quién va a cuidar, si habrá acceso a medicamentos y si el paciente puede volver en caso de empeorar. Un paciente que parece estable puede ser justamente el que se deteriora en la sala, y los criterios de alerta temprana, discutidos en el texto sobre cómo escalonar y comunicar el empeoramiento, siguen valiendo para quien se queda y para quien sale.

La expresión triaje inverso aparece también en otro contexto, en las lesiones por rayo, en las que la prioridad va para quien parece muerto, y no para quien gime, como explica el texto sobre triaje invertido. Los dos usos tienen en común la idea de que la intuición del día a día puede engañar cuando el escenario cambia.

Espacios que no fueron hechos para atender

Cuando se acaban las camas, el hospital busca espacio donde normalmente no se atiende. Shirani y colaboradores calcularon, con fórmulas estandarizadas, cuánto podría crecer un hospital universitario iraní usando áreas no asistenciales (Shirani y colaboradores, 2016). El resultado mostró potencial para ingresar a 240 pacientes en el estadio junto al hospital, 100 en los ambulatorios, 1000 en el estacionamiento cubierto y de 3 a 4 mil en área abierta (Shirani y colaboradores, 2016). La conclusión fue que la capacidad actual podría aumentar de forma significativa con instrucciones y planes preparados de antemano (Shirani y colaboradores, 2016).

El espacio, sin embargo, es el ingrediente más fácil de ampliar y el que menos resuelve por sí solo. Un estacionamiento con camillas no tiene oxígeno canalizado, monitor, baño ni lavabo, y el paciente que permanece allí necesita a alguien que lo reevalúe. Por eso la planificación suele comenzar por los espacios que ya tienen infraestructura, como sala de recuperación anestésica, áreas de procedimiento y unidades semi-intensivas, antes de pasar a carpas y gimnasios (Hick y colaboradores, 2010).

El espacio también debe ser seguro para quienes trabajan. En incidentes con contaminación, la organización en zonas y la protección del equipo determinan dónde puede atenderse a cada paciente, como discute el texto sobre zonas, protección y el miedo del equipo. En epidemias, las áreas de aislamiento empírico tienen la misma función, tema tratado en aislamiento empírico.

Convencional, contingencia y crisis

El concepto que más ayuda al clínico a entender lo que está haciendo es la división de la capacidad de brote en tres niveles. Hick y colaboradores, al reunir recomendaciones para unidades de cuidados intensivos en eventos con muchas víctimas, describen los tres componentes funcionales (Hick y colaboradores, 2010). En el nivel convencional se usan los espacios, recursos y prácticas habituales (Hick y colaboradores, 2010). En el de contingencia, áreas adaptadas del hospital pasan a recibir pacientes de cuidados intensivos, como salas de procedimiento, recuperación anestésica, quirófano y semi-intensiva, con adaptaciones del equipo y de los recursos que mantienen un cuidado funcionalmente equivalente y con un aumento mínimo del riesgo para el paciente (Hick y colaboradores, 2010).

En el nivel de crisis, el cuidado sigue siendo suficiente para las circunstancias, pero con cambios importantes en el estándar de equipo y recursos (Hick y colaboradores, 2010). Los ejemplos dados por los autores ayudan a visualizarlo: usar un oxímetro con alarmas en lugar de la monitorización cardíaca habitual, u organizar el equipo en capas, con un profesional experto en cuidados intensivos supervisando a varios colegas menos entrenados que prestan el cuidado junto a la cama (Hick y colaboradores, 2010). Estos cambios pueden tener un impacto importante en la morbilidad y la mortalidad (Hick y colaboradores, 2010).

Nivel	Espacio	Equipo y recursos	Riesgo para el paciente
Convencional	Áreas habituales de atención	Prácticas y escalas habituales (Hick y colaboradores, 2010)	El de un día común
Contingencia	Áreas adaptadas, como recuperación anestésica y semi-intensiva	Adaptaciones que mantienen un cuidado equivalente (Hick y colaboradores, 2010)	Aumento mínimo (Hick y colaboradores, 2010)
Crisis	Cualquier espacio disponible	Equipo en capas y monitorización simplificada (Hick y colaboradores, 2010)	Puede afectar la morbilidad y la mortalidad (Hick y colaboradores, 2010)

El paso al nivel de crisis no debe ocurrir por descuido. Hick y colaboradores destacan que los estándares de cuidado de crisis son declarados formalmente por autoridades gubernamentales, lo que da poderes y protecciones legales a los profesionales en las tareas de asignar recursos escasos (Hick y colaboradores, 2010). Entre las recomendaciones están ampliar las camas de cuidados intensivos al máximo, tener camas y monitores para las áreas de expansión, preparar planes de contingencia para ventiladores adicionales y mantener un plan de turnos por fases para médicos y enfermeros (Hick y colaboradores, 2010).

Para el clínico, saber en qué nivel está el hospital cambia el razonamiento. En el convencional, la pregunta es qué necesita este paciente. En la crisis, la pregunta pasa a ser qué necesita este paciente frente a lo que existe para todos. Es la misma tensión que aparece en el triaje en desastre, en especial en la categoría expectante y su peso moral, y en el racionamiento de diálisis después de terremotos, discutido en diálisis escasa y decisiones bajo presión.

Supertriaje: cuando la puerta decide el resultado

Una de las lecciones más duras sobre capacidad de respuesta masiva vino de Beirut. Roccaforte y Cushman recuerdan el atentado de 1983 contra el cuartel de los marines estadounidenses, que dejó 346 víctimas, de las cuales 234 murieron de inmediato (Roccaforte y Cushman, 2007). El cirujano responsable de la atención, con recursos y equipo limitados, atendió a los 112 sobrevivientes, y solo 19 de ellos eran críticos (Roccaforte y Cushman, 2007). El análisis de ese y de otros eventos mostró una relación entre la sobretriaje y la mortalidad de los pacientes críticos (Roccaforte y Cushman, 2007).

El mecanismo es intuitivo. Cuando pacientes poco graves ocupan la sala de emergencias, el quirófano y la tomografía, el paciente realmente grave espera. Los mismos autores muestran que, en los atentados del 11 de septiembre de 2001, ningún hospital se vio sobrecargado por pacientes críticos, pero el hospital más cercano al lugar recibió a personas que llegaron por cuenta propia, sin pasar por la selección del servicio prehospitalario, y la sobretriaje resultante generó demandas excesivas (Roccaforte y Cushman, 2007). Al mismo tiempo, ese hospital sufrió un desastre interno, con acceso afectado, pérdida de energía y aire de mala calidad (Roccaforte y Cushman, 2007).

La lección para el turno es que la capacidad de respuesta masiva no se mide solo en camas. Una triaje bien hecha en la puerta es, en sí misma, una forma de ampliar la capacidad, porque protege los recursos escasos para quien los necesita. El texto sobre sobretriaje y subtriaje discute los dos errores, y el texto sobre el abdomen que empeora después recuerda que subtriar a quien parece bien también tiene un precio. En conflictos y epidemias, en los que trauma, deshidratación y desnutrición llegan juntos, el desafío es parecido, como muestra triaje cuando todo llega junto.

Lo que muestran los números y los ejercicios

Un país puede estimar cuánto puede crecer. Blimark y colaboradores enviaron un cuestionario a 54 hospitales de emergencia de Suecia y recibieron respuesta de 53 (Blimark y colaboradores, 2020). En 8 horas, la capacidad quirúrgica podría pasar de 105 a 399 equipos de trauma quirúrgico, con 433 quirófanos y 480 camas de terapia intensiva disponibles (Blimark y colaboradores, 2020). La capacidad varió entre hospitales universitarios y regionales, y hubo diferencias entre regiones en la disponibilidad de salas y camas, lo que llevó a los autores a defender una estrategia nacional (Blimark y colaboradores, 2020).

Los cuestionarios, sin embargo, miden lo que el hospital cree tener. Los ejercicios miden lo que consigue hacer. El mismo grupo probó un ejercicio híbrido, que combina simulación de mesa y simulación a escala real, en el que el servicio de urgencias de un centro de trauma recibió 103 víctimas a lo largo de 4 horas (Blimark y colaboradores, 2023). El hospital manejó el flujo sin colapso, y los quirófanos, las camas de terapia intensiva y de hospitalización todavía estaban disponibles al final (Blimark y colaboradores, 2023). Lo más interesante fue otro hallazgo: varios detalles de la respuesta solo aparecieron en ese formato y no se habían notado en ejercicios de mesa anteriores (Blimark y colaboradores, 2023).

Los hospitales pequeños enfrentan otro tipo de límite. Ugelvik y colaboradores aplicaron un sistema de simulación en un hospital rural de Noruega, con un escenario de accidente en túnel y 98 personas de 16 organizaciones (Ugelvik y colaboradores, 2025). En la fase inicial, el acceso a la escena y el transporte fueron los cuellos de botella (Ugelvik y colaboradores, 2025). Dentro del hospital, el servicio de urgencias y la falta de cirujanos y anestesistas en el equipo de trauma fueron los primeros y más importantes factores limitantes (Ugelvik y colaboradores, 2025). El quirófano llegó al límite, pero no lo superó (Ugelvik y colaboradores, 2025).

La pandemia trajo un brote prolongado, distinto del pico de un accidente. Nocci y colaboradores analizaron la capacidad de brote de las unidades de cuidados intensivos en una gran red hospitalaria italiana (Nocci y colaboradores, 2023). La capacidad de brote tuvo correlación positiva con la ocupación de camas de cuidados intensivos y de otras camas y con las internaciones provenientes de urgencias, y correlación negativa con el número de admisiones en urgencias y de cirugías electivas (Nocci y colaboradores, 2023). Modelos matemáticos intentaron anticipar esa demanda. Klein y colaboradores identificaron 690 artículos y seleccionaron 6 modelos de planificación para un análisis detallado (Klein y colaboradores, 2022). La mitad no estratificaba los parámetros por edad, solo uno permitía representar una segunda ola, y el flujo de pacientes en el hospital se simplificó en todos (Klein y colaboradores, 2022).

El conjunto de estos estudios enseña que planificar sin probar da una falsa seguridad. También enseña humildad con las proyecciones: ayudan a prepararse, pero la demanda real debe reevaluarse de forma continua, como en cualquier decisión bajo incertidumbre. El texto sobre estrategias para decidir sin certeza trae herramientas que sirven tanto para un paciente como para un hospital.

Gestión y entrenamiento: quién sostiene el plan

Los recursos no se organizan solos. Shabanikiya y colaboradores entrevistaron a 28 gestores hospitalarios con experiencia en situaciones de brote durante desastres (Shabanikiya y colaboradores, 2016). El análisis identificó 3 temas y 12 subtemas sobre las características de un buen gestor: características de gestión de crisis, características personales y requisitos específicos (Shabanikiya y colaboradores, 2016).

El entrenamiento parece marcar la diferencia. Shafiei y colaboradores entrenaron a 20 gerentes de enfermería en fluctuaciones de capacidad hospitalaria, con un enfoque de investigación-acción (Shafiei y colaboradores, 2024). La puntuación global de preparación del hospital para desastres pasó de 184, nivel medio, a 216, nivel alto (Shafiei y colaboradores, 2024). Hubo mejora en mando y control, triaje, recursos humanos, comunicación, capacidad de brote, logística, seguridad y recuperación, pero poco impacto en la continuidad de los servicios esenciales (Shafiei y colaboradores, 2024).

Este último punto merece atención. Durante el brote, el hospital sigue teniendo pacientes con infarto, parto y sepsis que no tienen relación con el desastre. Cuando todo el foco va a las víctimas, esos pacientes pueden quedar sin atención, y el daño aparece después, menos visible que el del evento principal.

La gestión también implica cuidar a quienes trabajan. Turnos largos, decisiones de asignación y la sensación de no haber hecho lo suficiente dejan marcas, y el texto sobre ambiente de trabajo y cultura de la institución muestra cómo la institución puede reducir o agravar ese sufrimiento. El trabajo en equipo, tratado en el diagnóstico como trabajo en equipo, es la base que permite que el equipo en capas funcione.

El residente de la escena inicial no va a decidir solo si el hospital entra en contingencia o crisis. Pero sus decisiones, multiplicadas por todos los colegas, determinan si la capacidad de brote existe en la práctica. Algunas actitudes ayudan:

1. Saber quién coordina la respuesta y por qué canal llegan las decisiones.
2. Revisar a los propios internados y señalar quién puede recibir el alta o ser trasladado con seguridad.
3. Hacer un triaje honesto en la puerta, sin sobretriar por ansiedad ni subtriar a quien parece bien.
4. Reevaluar con frecuencia a quien está en área adaptada, donde la monitorización es menor.
5. Registrar lo que se hizo, aunque sea de forma breve, para que el próximo profesional lo sepa.
6. Avisar temprano cuando un recurso se está agotando, en vez de esperar a que falte.
7. Recordar a los pacientes que no tienen relación con el desastre y siguen llegando.

Estas actitudes parecen simples, pero exigen que el razonamiento clínico se extienda más allá del paciente que se tiene delante. La pregunta deja de ser solo cuál es el diagnóstico y pasa a incluir dónde debe estar ese paciente, quién va a reevaluarlo y qué ocurre con los demás si se queda aquí. Es un razonamiento de sistema, que se aprende mejor antes del desastre que durante él.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la capacidad de aumento?

Es la habilidad de ampliar rápidamente la atención más allá de lo habitual, combinando equipo, espacio y suministros (Kearns y colaboradores, 2014).

¿Qué es el triaje inverso?

Es el alta anticipada o la transferencia de pacientes hospitalizados estables para liberar camas. En un hospital iraní, identificó a 108 pacientes que podían salir (Esmailian y colaboradores, 2018).

¿Cuál es la diferencia entre contingencia y crisis?

En la contingencia, la atención se mantiene funcionalmente equivalente con riesgo mínimo; en la crisis, hay cambios importantes de equipo y recursos que pueden afectar la mortalidad (Hick y colaboradores, 2010).

¿Quién declara el estándar de atención de crisis?

Las autoridades gubernamentales, de forma formal, lo que da protección legal a los profesionales que asignan recursos escasos (Hick y colaboradores, 2010).

¿Por qué es peligroso el sobretriaje?

Porque consume recursos que necesitan los pacientes críticos, y el análisis de eventos reales mostró relación entre el sobretriaje y la mortalidad de los críticos (Roccaforte y Cushman, 2007).

¿Vale la pena hacer ejercicios simulados?

Sí. Un ejercicio híbrido reveló detalles de la respuesta que ejercicios de mesa anteriores no habían mostrado (Blimark y colaboradores, 2023).

Mensajes para llevar

• La capacidad de aumento depende del equipo, el espacio y los suministros, y el eslabón más débil define el límite.
• El triaje inverso es la forma más rápida de liberar camas.
• La contingencia mantiene una atención equivalente; la crisis cambia el estándar y debe declararse formalmente.
• El sobretriaje consume recursos y se asocia a mayor mortalidad de los críticos.
• Los ejercicios a escala real muestran cuellos de botella que el plan escrito esconde.
• Los pacientes sin relación con el desastre siguen necesitando atención.

Referencias

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