Cólera, sarampo y desnutrición en conflictos
Índice
- Por qué vuelven estas enfermedades
- Los servicios que se desorganizan
- Cólera: la enfermedad que mata por deshidratación
- Sarampión: cuando la vacunación se detiene
- Desnutrición: la condición que agrava las demás
- Triaje cuando todo llega junto
- La salud mental también entra
- Proteger a quien cuida
- Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Checklist final
- Referencias
Una médica comienza el turno en una unidad de salud montada a las apuradas para atender a familias desplazadas. En la fila, una madre sostiene a un niño de tres años con diarrea acuosa desde la madrugada, ojos hundidos y sed intensa. Justo detrás, una abuela trae a una niña de dos años con fiebre, tos y manchas rojas que comenzaron detrás de las orejas. La médica nota que los dos tienen brazos delgados para su edad. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese momento como escenario de razonamiento clínico: por qué enfermedades conocidas y tratables ganan fuerza cuando los servicios de salud se desorganizan, y cómo pensar el triaje cuando cólera, sarampión y desnutrición llegan juntos.
NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.
El texto no es un manual de respuesta humanitaria ni un protocolo de tratamiento. Las conductas siguen las directrices de la Organización Mundial de la Salud, los protocolos locales y el juicio de quien atiende. El interés aquí es el razonamiento: cómo el contexto cambia la probabilidad de las hipótesis y el orden de las prioridades. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer la lógica: el escenario en el que aparece el paciente también es una pista.
Puntos principales
- Las enfermedades transmisibles, solas o combinadas con desnutrición, causan la mayor parte de las muertes en emergencias complejas.
- La rehidratación adecuada redujo la mortalidad del cólera de más de 50 a bastante menos de 1 por cada 100 enfermos.
- El sarampión vuelve cuando cae la cobertura vacunal, y la desnutrición aumenta el riesgo de complicaciones y muerte.
- El perímetro del brazo es una medida simple que ayuda a identificar niños desnutridos con riesgo alto de muerte.
- La protección de pacientes, profesionales y servicios de salud es parte de la respuesta a estas enfermedades.
Por qué vuelven estas enfermedades
Cólera, sarampión y desnutrición son condiciones conocidas, con tratamientos simples y eficaces. Aun así, ganan fuerza cuando la vida de una población se desorganiza. Connolly y colaboradores relatan que, en emergencias complejas, las enfermedades transmisibles, solas o combinadas con la desnutrición, causan la mayor parte de las muertes, con especial peso de la diarrea, la infección respiratoria, la malaria y el sarampión (Connolly y colaboradores, 2004).
Los factores que se suman
Toole y Waldman describen los factores que se combinan en esas situaciones: desplazamiento de poblaciones, falta de alimentos y colapso de los servicios de salud (Toole y Waldman, 1997). Los mismos autores señalan la diarrea, el sarampión, la infección respiratoria aguda y la malaria como las principales causas de muerte. Connolly y colaboradores añaden que esos factores actúan en conjunto y elevan la transmisión (Connolly y colaboradores, 2004).
Lo que enseña la escena
En la escena de apertura, la médica tiene dos cuadros que, aislados, llevarían a hipótesis diferentes. El contexto, una población desplazada, aumenta la probabilidad de cólera y de sarampión, y los brazos delgados sugieren una tercera condición que cambia el riesgo de las otras dos. El post sobre probabilidad pretest explica cómo el contexto cambia el valor de cada hallazgo.
Los servicios que se desorganizan
La enfermedad no vuelve solo porque la población está más expuesta. Vuelve también porque los servicios que la controlaban dejan de funcionar. Connolly y colaboradores relatan que la entrega de las intervenciones queda comprometida por la pérdida de profesionales de salud, el daño a la infraestructura y la inseguridad (Connolly y colaboradores, 2004).
Lo que funciona
Los mismos autores enumeran las medidas que marcan la diferencia: abrigo, agua, alimento y saneamiento adecuados, junto con tratamiento efectivo de los enfermos, vacunación, educación en salud y vigilancia de las enfermedades (Connolly y colaboradores, 2004). Toole y Waldman llegan a una lista parecida al revisar la salud pública en esas situaciones (Toole y Waldman, 1997).
Lo que cambió en las últimas décadas
Salama y colaboradores informan que la respuesta a enfermedades con potencial epidémico mejoró, especialmente en campamentos, y que la mortalidad de niños con desnutrición grave cayó mucho con protocolos y productos mejores (Salama y colaboradores, 2004). Los autores recuerdan que las principales causas de muerte, como infección respiratoria, diarrea, malaria, sarampión, causas neonatales y desnutrición, siguen exigiendo atención fuera de los campamentos.
Cólera: la enfermedad que mata por deshidratación
El cólera es causado por la bacteria Vibrio cholerae y se manifiesta por diarrea acuosa que puede llevar a deshidratación grave en pocas horas. La OMS informa que la mayoría de los casos es leve o moderada y puede tratarse con sales de rehidratación oral (OMS, nota descriptiva sobre el cólera). La misma fuente asocia la enfermedad con conflictos, desplazamiento de poblaciones y falta de acceso a agua limpia y saneamiento.
La rehidratación como tratamiento
Clemens y colaboradores informan que la rehidratación adecuada redujo la mortalidad del cólera de más de 50 a bastante menos de 1 por cada 100 enfermos (Clemens y colaboradores, 2017). La OMS recomienda líquidos por vía venosa, sales de rehidratación oral y antibióticos en los casos graves (OMS, nota descriptiva sobre el cólera). La misma fuente indica que la mortalidad en los centros de tratamiento debe quedar por debajo de 1 por cada 100 enfermos atendidos.
Qué debe priorizar el razonamiento
En la escena de apertura, el niño con diarrea acuosa, ojos hundidos y sed intensa tiene signos de deshidratación. La prioridad inmediata es evaluar el grado de deshidratación y comenzar la rehidratación, antes de cualquier confirmación de laboratorio. La OMS también informa que no se recomienda la quimioprofilaxis masiva (OMS, nota descriptiva sobre el cólera).
La evaluación de la deshidratación usa signos que caben en el examen rápido: el estado de alerta, los ojos, la sed, la piel que vuelve despacio al pellizcarla, la capacidad de beber (OMS, The treatment of diarrhoea, 2005). El manual de la OMS usa estos signos para elegir entre el plan de rehidratación oral y el venoso. Con el suero oral, el niño se observa durante la reposición y se reevalúa por completo al cabo de cuatro horas. En la deshidratación grave, la reevaluación es como mínimo cada hora (OMS, The treatment of diarrhoea, 2005). El mismo manual recuerda que el pliegue cutáneo es menos útil en niños con desnutrición grave, lo que pesa en una escena en la que los niños tienen brazos delgados. En un servicio sobrecargado, esa reevaluación es lo que evita que un niño que parecía estable empeore sin que nadie lo note.
La vacuna oral
Clemens y colaboradores informan que las vacunas orales contra el cólera están disponibles en existencias para uso en brotes y emergencias (Clemens y colaboradores, 2017). Los mismos autores estiman cerca de 100 000 muertes por cólera al año en el mundo. La vacuna complementa, pero no sustituye, el agua limpia, el saneamiento y el tratamiento rápido de los enfermos.
Sarampión: cuando la vacunación se detiene
El sarampión es una enfermedad viral muy contagiosa. Moss y Griffin informan que el sarampión vuelve a circular cuando la cobertura vacunal cae (Moss y Griffin, 2012). La OMS informa que los conflictos interrumpen la vacunación y que el hacinamiento en campamentos aumenta el riesgo de transmisión (OMS, nota descriptiva sobre el sarampión).
La desnutrición como agravante
La OMS informa que las complicaciones del sarampión son más probables en niños desnutridos y con deficiencia de vitamina A, y que los niños desnutridos tienen el mayor riesgo de muerte (OMS, nota descriptiva sobre el sarampión). En la escena de apertura, la niña con fiebre, tos y manchas detrás de las orejas tiene un cuadro compatible con sarampión, y los brazos delgados aumentan la preocupación.
Vitamina A
La OMS recomienda dos dosis de vitamina A para niños menores de cinco años con sospecha de sarampión, una el primer día y otra al día siguiente, y una tercera dosis de cuatro a seis semanas después cuando hay signos en los ojos (OMS, nota descriptiva sobre sarampión). Es una medida simple que entra en el razonamiento desde el momento de la sospecha.
El aislamiento en un ambiente aglomerado
En un lugar con muchas personas cerca, cada caso de sarampión puede generar muchos otros. La sospecha clínica debe llevar a la notificación y a las medidas de control, junto con el tratamiento del niño. El post sobre toma de decisiones clínicas muestra cómo una decisión individual puede tener efectos que van más allá del paciente.
Desnutrición: la condición que agrava las demás
La desnutrición aguda grave cambia el riesgo de casi todas las demás enfermedades. Collins y colaboradores describen como criterios de desnutrición aguda grave el peso muy bajo para la talla, el edema bilateral de origen nutricional y el perímetro del brazo muy reducido (Collins y colaboradores, 2006).
El perímetro del brazo
La declaración conjunta de la OMS y el UNICEF define la desnutrición aguda grave, en niños de 6 a 60 meses, por un perímetro del brazo menor que 115 mm, entre otros criterios (OMS y UNICEF, 2009). Briend y colaboradores relatan que la OMS y el UNICEF definen la desnutrición aguda grave sin edema por un perímetro del brazo menor que 115 mm o por un puntaje z de peso para la talla menor que menos 3 (Briend y colaboradores, 2012). En el mismo estudio, el perímetro del brazo identificó mejor a los niños con riesgo alto de muerte, y los autores concluyeron que usarlo solo es preferible.
Tratamiento cerca de casa
Collins y colaboradores describen programas de tratamiento en la comunidad, con alimentos terapéuticos listos para usar, que permiten tratar en casa a los niños con desnutrición grave sin complicaciones (Collins y colaboradores, 2006). Los niños con complicaciones siguen necesitando internación, y el triaje sirve para separar los dos grupos. La pregunta práctica es si el niño puede comer, si está alerta y si tiene alguna infección o deshidratación que pida un cuidado más cercano. La respuesta define si vuelve a casa con el alimento terapéutico y un retorno programado, o si queda en observación. En un escenario con pocas camas, esa separación permite concentrar la internación en los niños que más la necesitan.
Una medida que cabe en la fila
En la escena de apertura, la médica nota que los dos niños tienen brazos delgados. Una cinta de medición del brazo convierte esa impresión en número en pocos segundos. El post sobre diagnóstico diferencial muestra cómo una pista discreta puede cambiar la hipótesis principal y la conducta.
Triaje cuando todo llega junto
La tabla siguiente resume, de forma didáctica, las tres condiciones del texto y la pregunta que cada una sugiere. No sustituye las directrices de la OMS ni los protocolos locales.
| Condición | Pista que llama la atención | Primera prioridad | Pregunta que ayuda |
|---|---|---|---|
| Cólera | Diarrea acuosa abundante, signos de deshidratación | Evaluar el grado de deshidratación y rehidratar | ¿Cuánto líquido perdió este niño y por qué vía reponerlo? |
| Sarampión | Fiebre, tos, manchas que comienzan en la cara o detrás de las orejas | Tratar, dar vitamina A y notificar | ¿Hay signos de complicación y quiénes más están expuestos? |
| Desnutrición aguda grave | Brazos delgados, edema en ambos pies, pérdida de peso | Medir el brazo y buscar complicaciones | ¿Este niño puede tratarse en casa o necesita internación? |
Las condiciones se suman
El punto más útil de la tabla es recordar que el mismo niño puede tener más de una condición. Salama y colaboradores recuerdan que diarrea, sarampión y desnutrición aparecen juntas entre las principales causas de muerte en esas situaciones (Salama y colaboradores, 2004). Un niño desnutrido con diarrea o sarampión tiene mayor riesgo que un niño con una sola condición.
El orden de las prioridades
En la fila, el orden de la atención depende de la gravedad. La deshidratación grave puede matar en horas y va primero. El sarampión con complicación respiratoria también pide atención rápida. La medición del brazo debe acompañar todas las evaluaciones, porque cambia el riesgo de todo lo demás. El post sobre pausa diagnóstica describe cómo un momento corto de verificación evita que la prisa oculte una segunda condición.
Calibrar la confianza en la sobrecarga
En la fila larga, la tentación es reconocer el patrón rápido y pasar al siguiente paciente. La mayoría de las veces, el patrón es correcto. El riesgo está en dejar pasar la segunda condición, como la desnutrición detrás de la diarrea o la complicación detrás del sarampión.
El contexto aumenta la probabilidad de ciertas enfermedades, pero no elimina las otras. Un niño con diarrea en un brote de cólera puede tener otra causa de diarrea, y un niño con fiebre y manchas puede tener otra enfermedad exantemática. El post sobre calibración de la confianza en el diagnóstico explica cómo comparar la certeza que sentimos con la frecuencia con que acertamos.
Reconocer patrones es indispensable cuando muchos pacientes llegan al mismo tiempo. El post sobre ejemplos de heurísticas en el razonamiento clínico muestra cómo funcionan esos atajos y dónde fallan. Una pregunta extra, como "¿qué más tiene este niño?", ayuda a usar el atajo sin quedar atrapado en él.
De vuelta a la escena
En la escena de apertura, la médica tiene dos niños y tres hipótesis. El niño con diarrea acuosa, ojos hundidos y sed intensa viene primero, porque la deshidratación puede empeorar en pocas horas. Ella evalúa el grado de deshidratación, comienza la rehidratación por la vía adecuada y, mientras tanto, mide el brazo del niño. Si la medida indica desnutrición grave, la conducta cambia: el niño pasa a tener un riesgo mayor, y la rehidratación y la alimentación siguen los cuidados específicos para niños desnutridos descritos en los protocolos de la OMS.
La niña con fiebre, tos y manchas detrás de las orejas recibe el diagnóstico clínico de sospecha de sarampión. La médica busca signos de complicación, como dificultad para respirar, diarrea o alteraciones en los ojos, da la vitamina A y mide el brazo. La sospecha también pide notificación y una pregunta sobre quién duerme en la misma tienda, porque los hermanos y vecinos pueden necesitar vacunación.
En los dos casos, la pregunta que más cambia la conducta no es la del diagnóstico principal, sino la de la segunda condición. La desnutrición, percibida por los brazos finos, aumenta el riesgo de las otras dos enfermedades y cambia el lugar del tratamiento. La médica también pregunta cómo están la madre y la abuela, porque son ellas las que van a continuar el cuidado en casa.
La salud mental también entra
Las enfermedades infecciosas y la desnutrición no son las únicas consecuencias para la salud. Charlson y colaboradores estimaron, en una revisión sistemática, que los trastornos mentales afectan a 22,1 de cada 100 personas en poblaciones afectadas por conflictos, con formas graves en 5,1 de cada 100 (Charlson y colaboradores, 2019).
Qué significa esto en la atención
Para quien atiende, el dato recuerda que el sufrimiento mental forma parte del cuadro de muchos pacientes, incluidos los cuidadores. La madre que trae al hijo con diarrea puede estar exhausta, con miedo y sin dormir. Preguntar cómo está ella forma parte del cuidado, y la respuesta puede cambiar la capacidad de seguir el tratamiento en casa. Cuando hay servicios de apoyo psicosocial disponibles, saber derivar a ellos también es parte de la atención, incluso en una consulta corta.
La incertidumbre en el escenario
En contextos de gran sobrecarga, la información suele ser incompleta, los exámenes son pocos y el seguimiento es difícil. El post sobre incertidumbre diagnóstica muestra cómo tomar decisiones razonables cuando la información todavía es incompleta.
Proteger a quien cuida
Todas estas medidas dependen de servicios de salud que consigan trabajar. Rubenstein y Bittle relatan que los ataques a pacientes, profesionales, unidades y transportes de salud se han convertido en una característica de los conflictos armados, a pesar de estar prohibidos por las leyes de la guerra, y que el registro de esas violaciones es deficiente (Rubenstein y Bittle, 2010). Los mismos autores recuerdan el deber ético de los profesionales de la salud de tratar a los pacientes independientemente de su filiación.
La iniciativa Health Care in Danger
El Comité Internacional de la Cruz Roja describe la iniciativa Health Care in Danger, del Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, lanzada después de resoluciones de la 31ª Conferencia Internacional, en 2011, y reforzada en 2015 (CICR, Health Care in Danger). La misma página relata que, cuando la asistencia a la salud se ve comprometida, los niños dejan de ser vacunados y las personas mueren por lesiones tratables.
Por qué esto entra en el razonamiento clínico
Para el clínico, la protección de la asistencia sanitaria no es un tema lejano. La falta de profesionales, de unidades y de insumos cambia lo que es posible hacer en cada atención, y el retorno del sarampión y del cólera es, en parte, consecuencia de la interrupción de esos servicios (Connolly y colaboradores, 2004). El trato imparcial de todos los pacientes, descrito por Rubenstein y Bittle como deber ético, forma parte del mismo razonamiento.
Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Usted propone un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibe una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Ese formato dialoga con el tema de este texto: el contexto en el que aparece el paciente cambia la probabilidad de cada capítulo de la CIE-10.
Para usar el caso del día como entrenamiento, pruebe tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregunte qué hace más probable el contexto del caso. Cuando aparezca una pista nueva, pregunte si indica una segunda condición. Después del resultado, anote qué pista sobre el contexto dejó de usar.
Tres ejercicios con casos
Use el contexto. Ante un caso, escriba en una línea cómo el lugar y la situación del paciente cambian la lista de hipótesis.
Busque la segunda condición. Con cada pista, pregunte si hay algo que la hipótesis principal no explica.
Ordene por gravedad. Enumere las condiciones del caso por la rapidez con que pueden matar.
El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar patrones de decisión.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si usted investiga la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página Closer.
Preguntas frecuentes
¿Por qué aparece el cólera en situaciones de conflicto y desplazamiento?
Porque la transmisión está ligada a la falta de agua limpia y de saneamiento, que suele acompañar el desplazamiento de poblaciones y el daño a los servicios básicos.
¿Cómo se trata el cólera?
La mayoría de los casos es leve o moderada y se trata con sales de rehidratación oral. En los casos graves, la OMS recomienda líquidos por vía venosa, sales de rehidratación oral y antibióticos.
¿Por qué vuelve el sarampión en situaciones de crisis?
Porque se interrumpe la vacunación y el hacinamiento facilita la transmisión. La enfermedad vuelve a circular cuando cae la cobertura vacunal.
¿Para qué sirve la vitamina A en el sarampión?
La OMS recomienda vitamina A para niños menores de cinco años con sospecha de sarampión, porque la deficiencia de esa vitamina aumenta el riesgo de complicaciones.
¿Cómo se mide el perímetro del brazo?
Con una cinta colocada en el punto medio del brazo, entre el hombro y el codo. En niños de 6 a 60 meses, un valor por debajo de 115 mm indica desnutrición aguda grave, según la declaración conjunta de la OMS y el UNICEF de 2009.
¿Qué niños desnutridos pueden tratarse en casa?
Los que tienen desnutrición grave sin complicaciones y logran comer, con alimentos terapéuticos listos para usar y seguimiento. Los que tienen complicaciones necesitan internación.
Checklist final
- Consideré cómo el contexto cambia la probabilidad de las hipótesis.
- Evalué el grado de deshidratación en todo niño con diarrea.
- Pensé en sarampión ante fiebre, tos y manchas, y recordé la vitamina A.
- Medí el perímetro del brazo de los niños atendidos.
- Busqué una segunda condición detrás del cuadro principal.
- Notifiqué las enfermedades de notificación obligatoria y pensé en quiénes más estaban expuestos.
- Pregunté cómo estaban los cuidadores.
¿Quiere practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juegue el caso del día.
Referencias
- Briend A, Maire B, Fontaine O, Garenne M. Mid-upper arm circumference and weight-for-height to identify high-risk malnourished under-five children. Matern Child Nutr. 2012. PMID 21951349.
- Charlson F, van Ommeren M, Flaxman A, et al. New WHO prevalence estimates of mental disorders in conflict settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2019. PMID 31200992.
- Clemens JD, Nair GB, Ahmed T, et al. Cholera. Lancet. 2017. PMID 28302312.
- Collins S, Dent N, Binns P, et al. Management of severe acute malnutrition in children. Lancet. 2006. PMID 17141707.
- Comité Internacional de la Cruz Roja. Protection of health care: the Health Care in Danger initiative. Página de la iniciativa.
- Connolly MA, Gayer M, Ryan MJ, et al. Communicable diseases in complex emergencies: impact and challenges. Lancet. 2004. PMID 15567014.
- Moss WJ, Griffin DE. Measles. Lancet. 2012. PMID 21855993.
- Rubenstein LS, Bittle MD. Responsibility for protection of medical workers and facilities in armed conflict. Lancet. 2010. PMID 20109960.
- Salama P, Spiegel P, Talley L, Waldman R. Lessons learned from complex emergencies over past decade. Lancet. 2004. PMID 15541455.
- Toole MJ, Waldman RJ. The public health aspects of complex emergencies and refugee situations. Annu Rev Public Health. 1997. PMID 9143721.
- Organización Mundial de la Salud. Cholera: fact sheet. 2026. Página de la nota descriptiva.
- Organización Mundial de la Salud. Measles: fact sheet. 2026. Página de la nota descriptiva.
- Organización Mundial de la Salud. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. 2005. PDF del manual.
- Organización Mundial de la Salud, UNICEF. WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children: a joint statement. 2009. Página de la publicación.