Enfermedades crónicas en el desastre: insulina y diálisis

Tres días después de una gran tormenta, un refugio improvisado en una escuela recibe a decenas de familias. El equipo de salud, montado a las apuradas, esperaba atender sobre todo cortes, fracturas y diarrea. En la primera mañana, la fila es otra. Un hombre que se hace hemodiálisis tres veces por semana perdió dos sesiones y está con falta de aire y las piernas hinchadas. Una adolescente con diabetes tipo 1 dejó la insulina en la heladera de su casa, que quedó bajo el agua. Una señora que usa oxígeno en casa llegó con el concentrador, pero no hay energía eléctrica estable. Un señor perdió los remedios de la presión y del corazón. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese cuadro como escenario de razonamiento clínico: quién no puede quedar sin tratamiento después de un desastre, cómo priorizar, qué preguntar y qué medidas simples evitan muertes que podrían ser prevenidas.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto no es un protocolo de atención en desastres. La organización de refugios, la logística de medicamentos y la diálisis de urgencia siguen planes propios y decisiones locales. El interés aquí es el razonamiento: cómo mirar una fila de personas con enfermedades crónicas y reconocer quién está a pocas horas de una complicación grave. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: a veces, la pista más importante es el tratamiento que el paciente dejó de recibir.

Puntos principales

• Después de un desastre, gran parte de la demanda viene de personas con enfermedades crónicas que perdieron acceso a remedios, aparatos y servicios.
• Algunas interrupciones pueden matar rápido: diálisis, insulina en la diabetes tipo 1, oxígeno, remedios de trasplante y anticoagulación de válvula mecánica.
• Interrumpir de repente ciertos remedios también es peligroso, y la regla es evitar la suspensión súbita.
• Infartos y derrames pueden volverse dos o tres veces más frecuentes después de emergencias.
• Listas de pacientes con necesidades críticas, reservas de remedios y planes individuales salvan vidas antes del desastre.

Por qué las enfermedades crónicas importan en el desastre

La imagen habitual de un desastre es la del trauma y las infecciones. La Organización Mundial de la Salud recuerda que las enfermedades crónicas no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el cáncer y las enfermedades pulmonares crónicas, ya son las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo, y que su importancia en las emergencias humanitarias todavía no se reconoce plenamente (Organización Mundial de la Salud, 2016). El documento también cita la insuficiencia renal dependiente de diálisis y la epilepsia entre las condiciones importantes en las emergencias.

Qué enseña la escena

En la escena de apertura, ninguno de los cuatro pacientes tiene una lesión causada directamente por la tormenta. Todos están en riesgo porque el tratamiento se interrumpió. El hombre en diálisis puede tener exceso de potasio en la sangre y de líquido en el cuerpo. La adolescente puede entrar en cetoacidosis. La señora puede tener falta de oxígeno. El señor puede tener un evento cardiovascular. El post sobre signos, síntomas e historia muestra cómo la historia del tratamiento es una pista tan importante como el examen.

Qué muestran las revisiones

Ryan y colaboradores revisaron estudios sobre el impacto de ciclones, tormentas e inundaciones en personas con enfermedades crónicas (Ryan y colaboradores, 2015). Los autores concluyeron que esos desastres interrumpen el tratamiento y el cuidado, lo que aumenta el riesgo de empeoramiento de la enfermedad e incluso de muerte. La interrupción puede venir de caminos dañados, servicios de salud reducidos, falta de energía y evacuaciones. Para las personas con enfermedad pulmonar crónica, el desastre aumenta el riesgo de crisis aguda, y para las personas con cáncer, enfermedad cardiovascular y diabetes, aumenta el riesgo de un empeoramiento que puede llevar a la muerte.

Cómo el desastre empeora la enfermedad crónica

La Organización Mundial de la Salud describe cuatro caminos por los cuales una emergencia compromete la salud de quien tiene una enfermedad crónica (Organización Mundial de la Salud, 2016). El primero son las lesiones físicas, que pueden desencadenar eventos cardiovasculares, empeorar enfermedades respiratorias y descontrolar la diabetes. El segundo es el desplazamiento forzado, con pérdida de medicamentos, recetas, aparatos y acceso a servicios. El tercero es el empeoramiento de las condiciones de vida, con pérdida de refugio, falta de agua y comida y estrés físico y psicológico. El cuarto es la interrupción del cuidado, por la destrucción de servicios, falta de suministros y profesionales ausentes.

El corazón bajo estrés

La Organización Mundial de la Salud relata que, después de emergencias, los infartos y los derrames pueden volverse dos a tres veces más frecuentes que antes (Organización Mundial de la Salud, 2016). Hayman y colaboradores revisaron estudios sobre enfermedades cardiovasculares después de emergencias humanitarias y concluyeron que, en ciertos contextos, esas emergencias se asocian a un aumento de enfermedad y muerte cardiovascular que puede persistir durante años (Hayman y colaboradores, 2015). Los autores encontraron efectos variados después de desastres naturales, incluidos más síndromes coronarios agudos, más insuficiencia cardíaca descompensada y más muerte súbita.

Ancianos y personas con varias enfermedades

La Organización Mundial de la Salud recuerda que los ancianos son particularmente vulnerables y que las enfermedades crónicas exigen un cuidado continuo, muchas veces durante toda la vida, con medicamentos o aparatos (Organización Mundial de la Salud, 2016). El documento añade que esas enfermedades reducen la capacidad de la persona para afrontar la emergencia y exigen coordinación entre servicios diferentes. Un anciano con varias enfermedades, que depende de alguien para buscar medicamentos, puede ser el paciente más frágil del refugio, incluso sin una queja aguda.

Quienes no pueden esperar

La Organización Mundial de la Salud recomienda que, en los primeros treinta a noventa días después de una emergencia, y principalmente en la primera semana, el cuidado de las enfermedades crónicas se concentre en las condiciones que amenazan la vida o causan síntomas graves (Organización Mundial de la Salud, 2016). Esto incluye a quien tiene o está en alto riesgo de una complicación aguda, como un infarto, a quien tiene sufrimiento físico intenso, como falta de aire por insuficiencia cardíaca, y a quien puede morir o sufrir mucho si se interrumpe el tratamiento, como las personas en diálisis.

El subgrupo de necesidades críticas

La Organización Mundial de la Salud recomienda identificar activamente el subgrupo de pacientes para quienes la interrupción del tratamiento puede ser fatal o crítica (Organización Mundial de la Salud, 2016). El documento cita a las personas en diálisis, con diabetes tipo 1, trasplantadas, con válvula cardíaca mecánica en uso de anticoagulante y en uso de medicamentos controlados cuya retirada súbita puede ser peligrosa. El documento también recomienda evitar la suspensión súbita del tratamiento y priorizar las necesidades de esos pacientes. En la escena de apertura, tres de los cuatro pacientes pertenecen a ese subgrupo.

Preguntar en vez de esperar la queja

Muchas de esas personas no llegan pidiendo ayuda. El hombre en diálisis puede pensar que la falta de aire es cansancio, y la adolescente puede no decir que está sin insulina. Una pregunta simple en la entrada del refugio, sobre qué medicamentos, aparatos y tratamientos usaba la persona antes del desastre, puede encontrar a quien está en riesgo antes de la complicación. El post sobre probabilidad pretest ayuda a pensar cómo la historia de tratamiento cambia el riesgo de cada persona.

Diálisis: cuando faltan energía y agua

La Organización Mundial de la Salud recuerda que la interrupción de energía o de agua segura puede tener consecuencias graves, principalmente para personas con enfermedad renal en etapa terminal que dependen de la diálisis (Organización Mundial de la Salud, 2016). La hemodiálisis depende de electricidad, agua tratada, equipo y transporte. Cuando falta uno de esos elementos, la sesión no ocurre.

Lo que muestran los estudios

Abir y colaboradores estudiaron centros de hemodiálisis después de un gran corte de energía causado por tormentas y encontraron que cerca de tres de cada diez centros tuvieron las operaciones afectadas (Abir y colaboradores, 2013). Entre los centros que perdieron energía, parte derivó a los pacientes a otros centros y parte reprogramó las sesiones para otro turno u otro día. Solo cerca de un tercio de los centros tenía generador propio. Remigio y colaboradores analizaron registros de pacientes en hemodiálisis y encontraron más faltas a las sesiones en días de lluvia fuerte, tormentas, nieve y viento (Remigio y colaboradores, 2023). Los autores recuerdan que faltar a las sesiones puede causar complicaciones y aumentar la enfermedad y la muerte. Anderson y colaboradores entrevistaron a pacientes en hemodiálisis después de un gran huracán y encontraron que casi la mitad perdió al menos una sesión (Anderson y colaboradores, 2009). Quien perdió tres sesiones o más tuvo cerca del doble de probabilidad de hospitalización. Perder sesiones fue más común entre quienes vivían solos, no conocían el plan de emergencia del centro, no salieron antes de la llegada del huracán o fueron llevados a un albergue.

El razonamiento ante el paciente en diálisis

Para el clínico del albergue, la pregunta central es cuántas sesiones se perdieron y cuándo fue la última. Un paciente que perdió sesiones puede acumular potasio, líquido y ácidos en la sangre. Falta de aire, hinchazón, debilidad muscular, palpitaciones y confusión son signos de alarma. El exceso de potasio puede causar arritmias graves sin aviso. En la escena de apertura, el hombre con falta de aire y piernas hinchadas necesita evaluación inmediata y derivación a un centro que haga diálisis, y no una consulta programada para el día siguiente. La Organización Mundial de la Salud cita, entre los socios posibles, grupos internacionales de apoyo en desastres renales (Organización Mundial de la Salud, 2016).

Insulina: la diabetes tipo 1 no tolera la interrupción

La Organización Mundial de la Salud incluye a las personas con diabetes tipo 1 entre aquellas para quienes la interrupción del tratamiento puede ser fatal (Organización Mundial de la Salud, 2016). Sin insulina, el cuerpo empieza a usar grasa como combustible y produce ácidos, lo que puede llevar a la cetoacidosis en poco tiempo. En la escena de apertura, la adolescente que perdió la insulina es una prioridad, aunque parezca bien en la fila. Fonseca y colaboradores compararon exámenes de adultos con diabetes antes y después de un gran huracán y encontraron aumento de la presión arterial en los tres sistemas de salud estudiados y del colesterol en dos de ellos (Fonseca y colaboradores, 2009). Los autores concluyeron que el desastre perjudicó el control de la diabetes y aumentó desigualdades que ya existían.

La nevera que no existe

Una duda frecuente en desastres es qué hacer con la insulina cuando no hay nevera. Kaufmann y colaboradores midieron la temperatura en un campo de refugiados de clima cálido, donde oscilaba entre veinticinco y treinta y siete grados, y reprodujeron esas condiciones en laboratorio (Kaufmann y colaboradores, 2021). Las insulinas probadas mantuvieron la estabilidad y la actividad biológica durante las cuatro semanas de uso. Richter y colaboradores revisaron los estudios sobre estabilidad de la insulina humana y concluyeron que, en condiciones difíciles, frascos cerrados de insulina regular e intermedia pueden guardarse hasta veinticinco grados por hasta seis meses y hasta treinta y siete grados por hasta dos meses sin pérdida importante de potencia (Richter y colaboradores, 2023).

Medidas simples de enfriamiento

Richter y colaboradores también concluyeron que la temperatura a la que se guarda la insulina puede reducirse con dispositivos simples, como ollas de barro (Richter y colaboradores, 2023). Los autores recuerdan que la evidencia clínica sobre la insulina guardada fuera de la nevera todavía es limitada y que faltan datos sobre insulinas mixtas, bombas de insulina y climas fríos. Para el razonamiento, el mensaje es que la falta de nevera no debe, por sí sola, interrumpir la insulina. La insulina debe mantenerse lejos del sol directo y del calor extremo, y debe seguirse la orientación local.

Oxígeno: el aparato que depende del enchufe

Muchas personas con enfermedad pulmonar crónica usan concentradores de oxígeno en casa, que dependen de la energía eléctrica. Sato y colaboradores enviaron cuestionarios a pacientes en uso de oxígeno domiciliario en una región cercana a un área afectada por un gran terremoto, con falta de energía (Sato y colaboradores, 2013). La mayoría recibió cilindros de oxígeno antes de que los propios se acabaran, pero algunos pacientes interrumpieron o redujeron el oxígeno por cuenta propia. Los autores encontraron que la interrupción se asoció al conocimiento sobre la terapia y a la ansiedad sobre el suministro.

El razonamiento ante quien usa oxígeno

En la escena de apertura, la señora llegó con el concentrador, pero sin energía estable no funciona. Las preguntas centrales son cuánto oxígeno usa, cuánto tiempo puede estar sin él, si la batería tiene carga y dónde hay cilindros o generador. La Organización Mundial de la Salud recomienda crear listas de pacientes con necesidades críticas, como los que usan ventiladores en casa (Organización Mundial de la Salud, 2016). Ryan y colaboradores recuerdan que la falta de energía es una de las causas de interrupción del cuidado después de desastres (Ryan y colaboradores, 2015).

Los otros medicamentos que no pueden parar

La Organización Mundial de la Salud incluye a las personas trasplantadas y a las personas con válvula cardíaca mecánica en uso de anticoagulante en el grupo de necesidades críticas (Organización Mundial de la Salud, 2016). Sin los medicamentos que evitan el rechazo, un órgano trasplantado puede perderse. Sin anticoagulación, una válvula mecánica puede formar coágulos que causan derrame o falla de la válvula. El documento también cita los medicamentos controlados cuya suspensión súbita puede ser peligrosa.

Hipertensión, corazón y epilepsia

La Organización Mundial de la Salud recuerda que los pacientes con enfermedad crónica más comunes en las emergencias son los que tenían una enfermedad o un factor de riesgo, como la presión alta, ya identificado y tratado antes (Organización Mundial de la Salud, 2016). Estos pacientes no están en riesgo inmediato, pero necesitan acceso a medicamentos y exámenes para continuar el tratamiento. El documento también cita la epilepsia entre las condiciones importantes, y la falta del medicamento puede desencadenar crisis. En la escena de apertura, el señor que perdió los medicamentos del corazón necesita una receta nueva y atención a signos de alarma.

Prioridades en el albergue: una tabla para la atención

La tabla siguiente resume, de forma didáctica, situaciones comunes en el albergue y lo que suele pesar en la decisión. Simplifica un tema complejo y no sustituye las directrices actuales, los planes locales ni el juicio clínico.

Situación	Lo que pesa en la decisión	Conducta frecuente
Diálisis con sesiones perdidas	Potasio y líquido acumulados	Evaluación inmediata y derivación para diálisis
Diabetes tipo 1 sin insulina	Riesgo de cetoacidosis	Reponer insulina sin demora, incluso sin nevera
Oxígeno domiciliario sin energía	Falta de oxígeno	Cilindros, batería o generador y evaluación de la respiración
Trasplante o válvula mecánica	Rechazo o coágulo	Mantener medicamentos y anticoagulación
Medicamentos controlados o para epilepsia	Abstinencia o crisis	Evitar la suspensión súbita
Presión alta o enfermedad del corazón estable	Riesgo cardiovascular aumentado	Reponer medicamentos y orientar sobre signos de alarma

Después de la primera semana

La Organización Mundial de la Salud recomienda que, en la fase de recuperación o en emergencias prolongadas, como asentamientos de largo plazo, el cuidado de las enfermedades crónicas se amplíe a cuadros menos agudos, seguimiento continuo y cuidados paliativos (Organización Mundial de la Salud, 2016). El documento sugiere usar el paquete de intervenciones esenciales para enfermedades crónicas de la propia organización, con protocolos, medicamentos y equipos para las enfermedades más comunes. También recomienda garantizar acceso a exámenes básicos, a medicamentos para el dolor y a cuidados para síntomas de enfermedad avanzada.

El cáncer

La Organización Mundial de la Salud trata a los pacientes con cáncer como un grupo aparte, porque muchos tratamientos exigen hospital, aplicación en vena y varios días seguidos (Organización Mundial de la Salud, 2016). El documento recuerda que la capacidad de tratar cáncer puede ya ser limitada antes de la emergencia y recomienda enfrentar los dilemas éticos sobre recursos escasos y prioridades. El razonamiento clínico aquí incluye dolor, síntomas y cuidados paliativos, y no solo la continuidad del tratamiento.

Preparación antes del desastre

La Organización Mundial de la Salud recomienda que los planes de emergencia incluyan protección de servicios de salud importantes, reservas de medicamentos y equipos, planes específicos para hospitales y centros de diálisis, planes individuales con reserva de medicamentos e instrucciones para emergencias, y listas de pacientes con necesidades críticas, como los que usan ventiladores en casa, hacen diálisis o tienen diabetes tipo 1 (Organización Mundial de la Salud, 2016). Para el clínico de la atención primaria, esto significa preguntar hoy, antes del desastre, si el paciente tiene una reserva de medicamentos y una receta guardada. Arrieta y colaboradores escucharon a profesionales y pacientes después de un gran huracán y encontraron que la barrera más citada al cuidado de las enfermedades crónicas fue mantener la continuidad de los medicamentos (Arrieta y colaboradores, 2009). Los expedientes inaccesibles y el poco conocimiento del paciente sobre su propio tratamiento empeoraban el problema. Entre las soluciones, los participantes citaron educación antes del desastre, registros personales de salud y la posibilidad de renovar recetas con anticipación.

Los sesgos que entorpecen la atención

El cuidado de las enfermedades crónicas en el desastre rara vez falla por falta de conocimiento. Suele fallar por hábitos y sesgos previsibles:

1. Buscar solo lesiones e infecciones y olvidar a quien perdió el tratamiento.
2. Esperar que el paciente se queje en vez de preguntar sobre medicamentos y aparatos.
3. Tratar la falta de refrigerador como motivo para suspender la insulina.
4. Dejar para después al paciente en diálisis que todavía está caminando.
5. Suspender de una vez medicamentos que no pueden interrumpirse.

Croskerry describe el anclaje y el cierre prematuro entre los errores cognitivos más frecuentes en el diagnóstico (Croskerry, 2003). El post sobre pausa diagnóstica muestra cómo un momento corto de verificación ayuda a percibir lo que quedó fuera. El post sobre heurísticas en el razonamiento clínico ayuda a reconocer cuándo una expectativa sobre el tipo de paciente cambia lo que el profesional busca.

Qué preguntar en la entrada del albergue

Algunas preguntas organizan el triaje de las enfermedades crónicas:

• ¿Qué medicamentos usaba la persona antes del desastre y cuándo tomó la última dosis?
• ¿Hace diálisis? ¿Cuándo fue la última sesión?
• ¿Usa insulina? ¿Tiene insulina consigo?
• ¿Usa oxígeno, ventilador u otro aparato que depende de energía?
• ¿Es trasplantada, usa anticoagulante o medicamentos controlados?
• ¿Tiene falta de aire, dolor en el pecho, hinchazón, confusión o vómitos?

De vuelta a la escena

En la escena de apertura, el equipo organiza el razonamiento para la fila y hace las preguntas anteriores. El hombre en diálisis es evaluado primero y derivado con urgencia a un centro que tenga energía y agua. La adolescente recibe insulina el mismo día, con orientación sobre cómo guardarla lejos del calor. La señora recibe un cilindro o acceso a un enchufe con generador mientras el equipo evalúa su respiración. El señor recibe una receta nueva y orientación sobre signos de alarma. El equipo comienza una lista de los pacientes con necesidades críticas del albergue. El razonamiento comienza por la pregunta sobre el tratamiento interrumpido, y no por la queja más visible.

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Este formato dialoga con el tema de este texto: la pista decisiva puede estar en lo que el paciente dejó de hacer.

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregunta qué tratamiento usaba el paciente y si se interrumpió. Cuando aparezca una queja vaga, como cansancio o hinchazón, pregunta qué enfermedad crónica podría estar descompensando. Después del resultado, anota qué pista habría anticipado el diagnóstico.

Tres ejercicios con casos

Busque el tratamiento interrumpido. En cada caso, pregunte qué medicamento o dispositivo, si faltara, cambiaría el cuadro.

Ordene por la urgencia. Relea un caso imaginando que varios pacientes llegan juntos y decida quién no puede esperar.

Piense en la preparación. Ante un paciente crónico, enumere lo que necesitaría tener guardado para enfrentar una emergencia.

El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar patrones que rara vez aparecen en la práctica diaria.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si usted investiga la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página Closer.

Preguntas frecuentes

¿Por qué las enfermedades crónicas importan tanto en los desastres?

Porque el desastre interrumpe medicamentos, dispositivos y servicios, y muchas muertes después de un desastre provienen del empeoramiento de enfermedades que ya existían.

¿Quién tiene prioridad?

Personas en diálisis, con diabetes tipo 1, trasplantadas, con válvula mecánica en uso de anticoagulante, en uso de oxígeno y en uso de medicamentos que no pueden suspenderse de repente.

¿La insulina se echa a perder sin refrigerador?

Los estudios muestran que la insulina humana mantiene su potencia durante semanas o meses a temperaturas de calor tropical, y que las vasijas de barro y otros dispositivos simples ayudan a reducir la temperatura.

¿Qué hacer con el paciente que perdió sesiones de diálisis?

Evaluar signos de exceso de potasio y de líquido y derivar con urgencia a un centro que pueda realizar la diálisis.

¿El infarto y el derrame cerebral aumentan después de un desastre?

Sí. La Organización Mundial de la Salud informa que pueden volverse dos o tres veces más frecuentes que antes de la emergencia.

¿Qué puede hacer el paciente antes de un desastre?

Tener una reserva de medicamentos, una receta guardada, instrucciones escritas para emergencias y saber dónde buscar diálisis, oxígeno o insulina.

Lista de verificación final

• Pregunté a cada persona sobre medicamentos, dispositivos y tratamientos anteriores.
• Identifiqué a quienes hacen diálisis, usan insulina, oxígeno o anticoagulante, o son trasplantados.
• Evité la suspensión súbita de medicamentos críticos.
• Derivé con urgencia a quienes perdieron sesiones de diálisis.
• Mantuve la insulina, incluso sin refrigerador, con orientación de almacenamiento.
• Comencé una lista de pacientes con necesidades críticas.

¿Quiere practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juegue el caso del día.

Referencias

1. Abir M, Jan S, Jubelt L, et al. The impact of a large-scale power outage on hemodialysis center operations. Prehosp Disaster Med. 2013. PMID 23965738.
2. Anderson AH, Cohen AJ, Kutner NG, et al. Missed dialysis sessions and hospitalization in hemodialysis patients after Hurricane Katrina. Kidney Int. 2009. PMID 19212421.
3. Arrieta MI, Foreman RD, Crook ED, Icenogle ML. Providing continuity of care for chronic diseases in the aftermath of Katrina: from field experience to policy recommendations. Disaster Med Public Health Prep. 2009. PMID 19865042.
4. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
5. Fonseca VA, Smith H, Kuhadiya N, et al. Impact of a natural disaster on diabetes: exacerbation of disparities and long-term consequences. Diabetes Care. 2009. PMID 19542210.
6. Hayman KG, Sharma D, Wardlow RD, Singh S. Burden of cardiovascular morbidity and mortality following humanitarian emergencies: a systematic literature review. Prehosp Disaster Med. 2015. PMID 25499440.
7. Kaufmann B, Boulle P, Berthou F, et al. Heat-stability study of various insulin types in tropical temperature conditions: new insights towards improving diabetes care. PLoS One. 2021. PMID 33534816.
8. Organización Mundial de la Salud. Noncommunicable diseases in emergencies. 2016. Documento.
9. Remigio RV, Song H, Raimann JG, et al. Inclement weather and risk of missing scheduled hemodialysis appointments among patients with kidney failure. Clin J Am Soc Nephrol. 2023. PMID 37071662.
10. Richter B, Bongaerts B, Metzendorf MI. Thermal stability and storage of human insulin. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID 37930742.
11. Ryan B, Franklin RC, Burkle FM, et al. Identifying and describing the impact of cyclone, storm and flood related disasters on treatment management, care and exacerbations of non-communicable diseases and the implications for public health. PLoS Curr. 2015. PMID 26468423.
12. Sato K, Morita R, Tsukamoto K, et al. Questionnaire survey on the continuity of home oxygen therapy after a disaster with power outages. Respir Investig. 2013. PMID 23561253.