Triaje en desastres con múltiples víctimas: START y SALT

Un autobús vuelca en una carretera y la primera ambulancia llega con dos socorristas y un médico. Hay unas treinta personas dispersas por el arcén. Algunas caminan y lloran, una joven grita con un corte grande en el cuero cabelludo que sangra mucho, un hombre mayor está sentado en silencio, pálido, sujetándose el abdomen. El médico sabe que no puede atender a todos al mismo tiempo y que los próximos minutos van a definir quién recibe ayuda primero. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese cuadro como escenario de razonamiento clínico: por qué el triaje en desastre cambia la pregunta de "qué necesita este paciente" a "cómo ayudar al mayor número de personas", cómo funcionan los sistemas START y SALT, y dónde suele fallar el juicio.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto evita ser un protocolo. Cada servicio sigue el sistema de triaje adoptado en su región y entrena a su equipo para usarlo. El interés aquí es el razonamiento: cómo decidir rápido con poca información, cómo evitar que la herida más llamativa robe la atención y cómo convivir con decisiones que pesan moralmente. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: con pocas pistas, la decisión tiene que ser lo bastante buena y revisarse cuando llega información nueva.

Puntos principales

• En el triaje en desastre, el objetivo deja de ser el mejor cuidado para cada persona y pasa a ser el mayor bien para el mayor número de personas.
• START y SALT son sistemas que organizan esa decisión en pocos pasos y en pocos segundos por víctima.
• Los estudios disponibles muestran que ningún sistema tiene una precisión lo bastante alta como para prescindir del nuevo triaje.
• El sobretriaje sobrecarga los recursos, y el subtriaje retrasa a quien necesitaba ayuda inmediata.
• La categoría expectante es la decisión más difícil del triaje, y preparar al equipo para ella forma parte del entrenamiento.

Por qué el triaje en desastre cambia la lógica

Lerner y colaboradores definen el triaje en incidentes con múltiples víctimas como el proceso de priorizar la atención cuando los recursos no bastan para tratar a todas las víctimas de inmediato (Lerner y colaboradores, 2011). Jenkins y colaboradores recuerdan que el triaje nació como necesidad en tiempos de guerra y se convirtió en una herramienta civil cuya meta es hacer el mayor bien para el mayor número de personas (Jenkins y colaboradores, 2008).

En urgencias, el médico piensa en el paciente que tiene delante y hace todo lo que está a su alcance por él. En un desastre, esa lógica no se sostiene. Si el médico de la escena pasa veinte minutos con la primera víctima que encuentra, otras pueden empeorar sin que nadie lo note. El razonamiento pasa a ser poblacional: quién necesita una acción simple ahora para sobrevivir, quién puede esperar sin perjuicio y quién necesitaría tantos recursos que, en ese momento, la ayuda que se le diera les faltaría a varios otros.

Del individuo al grupo

Ese cambio es incómodo. Los profesionales de la salud están entrenados para el cuidado individual, y pasar a decidir por el grupo exige un esfuerzo consciente. Dadoun y colaboradores describen que, en un desastre, el objetivo de la atención pasa a ser la supervivencia de la población, y que ese cambio de paradigma es difícil para quien presta el cuidado (Dadoun y colaboradores, 2017).

Un razonamiento hecho en segundos

El triaje masivo no es un diagnóstico. No pregunta cuál es la enfermedad o la lesión, sino cuál es la prioridad. Para eso, cambia la historia detallada y el examen completo por pocas observaciones rápidas. El razonamiento clínico sigue presente, pero comprimido: cada víctima recibe una evaluación corta, una categoría y, cuando corresponde, una intervención simple, y el socorrista pasa a la siguiente. El post sobre toma de decisiones clínicas muestra cómo elegir conductas pensando en los riesgos de actuar y de no actuar.

Qué cambia en la escena de apertura

En la escena del autobús, la joven con el corte en el cuero cabelludo es quien más llama la atención. El hombre pálido y silencioso, que se sujeta el abdomen, llama menos. El triaje existe justamente para que el orden de la atención no lo defina quien grita más alto o sangra de forma más visible, sino criterios que el equipo aplica del mismo modo a todos.

START: un algoritmo simple y rápido

El START, sigla en inglés de triaje simple y tratamiento rápido, se usa ampliamente en Estados Unidos desde la década de 1980 (Kahn y colaboradores, 2009). Jenkins y colaboradores incluyen el START junto a otros sistemas de triaje masivo, como el JumpSTART para niños, el Care Flight, el Triage Sieve, el Sacco y el SAVE (Jenkins y colaboradores, 2008).

La idea detrás del algoritmo

Sistemas como el START usan pocas preguntas, en secuencia, para separar a las víctimas en grupos de prioridad. En el START, los parámetros evaluados son la capacidad de caminar, la presencia o ausencia de respiración espontánea, la frecuencia respiratoria por encima o por debajo de 30 por minuto, la perfusión, mediante el pulso radial palpable o el llenado capilar visible, y el estado mental, mediante la capacidad de obedecer órdenes (REMM, algoritmo START). Bazyar y colaboradores enumeran los mismos indicadores: caminar, respiración y su frecuencia, llenado capilar y capacidad de seguir órdenes (Bazyar y colaboradores, 2022). El método fue creado en 1983 por el cuerpo de bomberos de Newport Beach y el Hoag Hospital, en California (REMM, START para adultos), y en 1996 Benson y colaboradores propusieron usar el pulso radial en lugar del llenado capilar (Benson y colaboradores, 1996). La ventaja es la velocidad y la reproducibilidad: socorristas distintos, aplicando los mismos pasos, tienden a llegar a la misma categoría. Los puntos de corte usados en cada servicio están en sus materiales de entrenamiento.

Qué signos aportan más información

Garner y colaboradores analizaron 1144 pacientes de trauma para probar algoritmos de triaje. La respuesta motora de la escala de coma de Glasgow y la presión sistólica fueron las variables con asociación más fuerte con lesión grave (Garner y colaboradores, 2001). En el mismo estudio, la sensibilidad para identificar lesión grave fue de 82 de cada 100 para el CareFlight, 85 para el START y 84 para una versión modificada del START, con especificidades de 96, 86 y 91 de cada 100, respectivamente. Los propios autores recuerdan que estos resultados, obtenidos con pacientes de trauma común, pueden no repetirse en un incidente real con múltiples víctimas.

Lo que el START hace bien

Kahn y colaboradores evaluaron el START tras un accidente de tren en 2003 y concluyeron que el sistema fue útil para garantizar que los pacientes más críticos fueran transportados primero: el tiempo mediano de llegada al hospital de los pacientes rojos fue más de una hora menor que el de los demás (Kahn y colaboradores, 2009). Este resultado muestra el valor práctico de un sistema simple: organiza el transporte cuando la escena es caótica.

SALT: ordenar, evaluar, salvar, tratar

Lerner y colaboradores revisaron las evidencias sobre triaje masivo y encontraron poca base para afirmar que algún sistema existente estuviera validado. A partir de la mejor ciencia disponible y del consenso de expertos, propusieron el SALT, sigla en inglés de ordenar, evaluar, intervenciones que salvan vidas y tratamiento o transporte (Lerner y colaboradores, 2008). El SALT incorpora aspectos de los sistemas que ya existían.

Los pasos del SALT

La primera etapa es una ordenación global, hecha mirando al grupo entero, y no a una víctima por vez. La segunda es la evaluación individual, en la que cada víctima se examina rápidamente. Entre ambas entran las intervenciones simples que salvan vidas y que pueden hacerse en segundos. Por último, cada víctima recibe una categoría de tratamiento o de transporte.

Un patrón común

Lerner y colaboradores señalan que, en Estados Unidos, no había acuerdo sobre las categorías ni sobre los colores usados en el triaje (Lerner y colaboradores, 2008). Más tarde, el mismo grupo describió criterios centrales uniformes, organizados en cuatro partes: consideraciones generales, ordenación global, intervenciones que salvan vidas y evaluación individual (Lerner y colaboradores, 2011). Los autores destacan que la variación de etiquetas y de nombres entre servicios puede generar confusión cuando equipos de lugares diferentes trabajan juntos.

Por qué importa estandarizar

En un gran desastre, equipos de varias ciudades coinciden en la misma escena. Si uno usa un color para "inmediato" y otro usa el mismo color para otra categoría, la etiqueta deja de comunicar. Estandarizar no hace el sistema más preciso, pero reduce un tipo de error que nada tiene que ver con el paciente: el error de comunicación entre equipos.

Categorías y colores

La tabla siguiente resume, de forma didáctica, las categorías más usadas en el triaje masivo. Los nombres y los colores varían entre sistemas y países, y cada servicio sigue el estándar que adopta.

Categoría	Color más usado	Idea central	Pregunta del razonamiento
Inmediato	Rojo	Necesita acción rápida para sobrevivir y tiene buena probabilidad con ella	¿Qué hacer ahora, en segundos?
Tardío	Amarillo	Lesión importante, pero puede esperar un poco sin empeoramiento probable	¿Cuánto tiempo aguanta?
Mínimo	Verde	Lesiones leves, generalmente consigue caminar	¿Quién va a reevaluarlo después?
Expectante	Gris u otro color, según el sistema	Probabilidad de supervivencia baja y gran necesidad de recursos	¿Cambió la situación?
Muerto	Negro	Fallecimiento constatado en la escena	¿Se confirmó la evaluación?

En los criterios nacionales de triaje de Estados Unidos, cada categoría tiene un color: inmediato rojo, tardío amarillo, mínimo verde, expectante gris y muerto negro (FICEMS, 2011). En START, el expectante recibe la etiqueta negra, y la orientación es ofrecer cuidados paliativos y alivio del dolor (REMM, START para adultos).

La categoría como hipótesis

Conviene pensar en cada categoría como una hipótesis de trabajo, y no como una etiqueta definitiva. Una víctima verde puede volverse amarilla, y una amarilla puede volverse roja. Las etiquetas con partes desprendibles existen justamente para permitir que la categoría cambie. El post sobre diagnóstico diferencial con pistas muestra cómo mantener hipótesis abiertas y revisarlas con cada pista nueva.

El retriaje

El triaje no ocurre una sola vez. Se repite en la escena, en el puesto de atención, en el transporte y a la llegada al hospital. Cada nueva evaluación es una oportunidad de corregir la anterior. Para el razonamiento clínico, el retriaje es el equivalente de la reevaluación en el paciente individual: reconoce que la primera impresión se hizo con poca información.

Supratriaje y subtratamiento

Los errores de triaje tienen dos direcciones. El supratriaje coloca a una víctima en una categoría más grave de la que tiene. El subtratamiento hace lo contrario y coloca en la categoría más leve a quien necesitaba ayuda inmediata. Los dos tienen consecuencias diferentes.

Qué pasó en el accidente de tren

En el estudio de Kahn y colaboradores, con 148 historias clínicas revisadas en 14 hospitales, el triaje de campo clasificó a 22 víctimas como rojas, 68 como amarillas y 58 como verdes. La clasificación hecha después, con base en el desenlace, encontró 2 rojas, 26 amarillas y 120 verdes (Kahn y colaboradores, 2009). Setenta y nueve víctimas fueron supratriadas, 3 fueron subtratadas y 66 quedaron en la categoría correcta. Los autores concluyeron que START mantuvo el subtratamiento en un nivel aceptable, pero con una cantidad sustancial de supratriaje.

El peso de cada error

El subtratamiento es el error más grave para el individuo: alguien que necesitaba ayuda rápida espera. El supratriaje parece más seguro, pero pesa sobre el grupo. Cada víctima colocada indebidamente como roja ocupa una ambulancia, un equipo o una cama que podrían ser de otra persona. En un desastre, los recursos gastados en quien no los necesitaba faltan a quien sí los necesitaba.

El razonamiento detrás de la tendencia

La tendencia a sobretriar es comprensible. Ante la incertidumbre, clasificar hacia arriba parece proteger. El post sobre incertidumbre diagnóstica discute cómo decidir cuándo equivocarse hacia ambos lados trae consecuencias, y el triaje es un ejemplo claro de esa tensión. Saber qué error tiende a cometer el sistema ayuda al equipo a compensarlo con el retriaje.

Lo que dice la evidencia sobre la exactitud

Jenkins y colaboradores concluyeron que la evidencia sobre el triaje masivo es limitada y que los algoritmos más conocidos no se construyeron sobre la base de la evidencia. También señalaron la ausencia de estudios en escenarios químicos, biológicos o radiológicos (Jenkins y colaboradores, 2008).

START y SALT lado a lado

Bhalla y colaboradores aplicaron los dos sistemas a 100 historias clínicas. Con el SALT, 65 víctimas quedaron en la categoría correcta, 5 fueron sobretriadas y 30 fueron subtriadas. Con el START, 55 quedaron correctas, 12 fueron sobretriadas y 33 fueron subtriadas. Los autores concluyeron que ninguno de los dos sistemas fue lo bastante sensible ni específico (Bhalla y colaboradores, 2015).

Un estudio grande con registros de trauma

Cross y Cicero compararon métodos de triaje en 530695 registros de pacientes pediátricos, adultos y ancianos. El método Sacco tuvo el mejor desempeño, y la escala de coma de Glasgow aislada tuvo un desempeño similar al de los métodos dedicados (Cross y Cicero, 2013). El CareFlight colocó en la categoría de fallecidos (negra) a pacientes que podrían salvarse: 41 de cada 100 de esos pacientes sobrevivieron, frente a cerca de 10 de cada 100 con los otros métodos.

La revisión sistemática

Bazyar y colaboradores reunieron 13 estudios sobre la exactitud de los sistemas de triaje en desastres. START, START modificado, SALT y otros sistemas quedaron por debajo de 90 de cada 100 en exactitud, sensibilidad y especificidad, y solo un sistema, el Smart, superó ese límite (Bazyar y colaboradores, 2022).

Cómo leer estos números

Estos estudios usan métodos diferentes, desenlaces diferentes y poblaciones diferentes, y por eso no permiten elegir un sistema ganador. El mensaje común es otro: ningún sistema prescinde del juicio clínico ni del retriaje. El post sobre probabilidad pretest ayuda a entender por qué la sensibilidad y la especificidad dependen del contexto en el que se aplica la prueba.

La categoría expectante y el peso moral

La categoría expectante es la decisión más difícil del triaje. Dadoun y colaboradores describen que se aplica a la víctima con baja probabilidad de supervivencia y gran necesidad de recursos, y que invocar esa categoría exige un cambio de paradigma difícil para los profesionales (Dadoun y colaboradores, 2017).

Expectante no es abandono

Clasificar a alguien como expectante no significa dejar de cuidarlo. Significa que, en ese momento, con esos recursos, la prioridad de las intervenciones complejas va para quien tiene más probabilidad de beneficiarse de ellas. La víctima expectante sigue mereciendo confort, alivio del dolor y reevaluación, y puede cambiar de categoría cuando llegan más recursos o cuando disminuye el número de víctimas.

Una decisión que depende del contexto

La misma víctima puede ser expectante en un desastre con cientos de heridos e inmediata en un accidente con pocas personas y muchos recursos. La categoría no describe solo al paciente, sino la relación entre el paciente y lo que está disponible. Por eso, la decisión debe revisarse cuando cambia el contexto.

Preparar al equipo

En el trabajo de Dadoun y colaboradores, una sesión de enseñanza sobre ética mejoró la confianza de los participantes para usar la categoría expectante (Dadoun y colaboradores, 2017). Discutir estas decisiones antes del desastre, en entrenamiento, ayuda al equipo a tomarlas con más claridad cuando ocurren de verdad. La Organización Mundial de la Salud mantiene material sobre la organización de sistemas de atención a múltiples víctimas, que trata de la planificación a nivel de servicio.

El sesgo de la herida que impresiona

Croskerry describió cómo los errores cognitivos llevan a errores diagnósticos y propuso estrategias para reducirlos (Croskerry, 2003). Graber y colaboradores mostraron que factores cognitivos, como el cierre prematuro, están presentes en buena parte de los errores diagnósticos en medicina interna (Graber y colaboradores, 2005). En el triaje masivo, un sesgo se destaca: juzgar la gravedad por la apariencia de la herida.

Sangre visible, riesgo oculto

En la escena de apertura, la joven con el corte en el cuero cabelludo sangra mucho y grita. La herida impresiona. El hombre callado, pálido y sujetándose el abdomen no tiene nada visible. Un sistema estructurado de triaje obliga al equipo a mirar las mismas señales en todas las víctimas, y no solo lo que llama la atención. El post sobre heurísticas en el razonamiento clínico muestra cómo los hallazgos llamativos distorsionan el juicio.

El silencio como pista

Una víctima que no habla, no se queja y no se mueve puede estar más grave que otra que pide ayuda en voz alta. En el triaje, la ausencia de queja no es una señal tranquilizadora por sí sola. El post sobre signos, síntomas e historia discute cómo interpretar lo que el paciente trae, incluso cuando trae poco.

Hacer una pausa entre víctimas

Una pausa breve antes de pasar a la siguiente víctima ayuda a comprobar si la categoría tiene sentido: ¿la víctima fue evaluada con los mismos criterios que las demás? ¿Se revisó algo además de la herida visible? El post sobre pausa diagnóstica muestra cómo un momento corto de verificación mejora la decisión.

Preguntas que protegen

Algunas preguntas ayudan a mantener el foco durante el triaje:

1. ¿Estoy aplicando los mismos criterios a todas las víctimas?
2. ¿La herida más visible es de hecho la más grave?
3. ¿Quién está callado y aún no ha sido evaluado?
4. ¿Quién hará el retriaje y cuándo?
5. ¿La categoría expectante todavía tiene sentido con los recursos de ahora?

Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Tú propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Este formato dialoga con el tema de este texto: el triaje también decide con pocas pistas, y la respuesta muestra cuánto se acercó la decisión al objetivo.

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregúntate cuál es la pista más llamativa y si de hecho es la más importante. Cuando llegue una pista nueva, trata la hipótesis anterior como una categoría que puede cambiar. Después del resultado, anota si te equivocaste por exceso o por defecto.

Tres ejercicios con casos

Separa lo llamativo de lo importante. En cada caso, enumera la pista que más llamó tu atención y la que más cambió la probabilidad.

Practica el retriaje. Con cada pista nueva, revisa tu hipótesis como si estuvieras haciendo el retriaje de una víctima.

Piensa en el grupo. Imagina que el mismo caso aparece en diez pacientes a la vez y decide a quién verías primero.

El post sobre razonamiento pronóstico ayuda a pensar en quién tiende a empeorar y en cuánto tiempo.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el triaje en desastre?

Es el proceso de priorizar la atención cuando los recursos no alcanzan para tratar a todas las víctimas al mismo tiempo. El objetivo pasa a ser hacer el mayor bien para el mayor número de personas.

¿Cuál es la diferencia entre START y SALT?

El START es un algoritmo simple, usado ampliamente desde la década de 1980. El SALT se propuso después, a partir de una revisión de las evidencias y de un consenso de especialistas, y comienza con una ordenación global del grupo antes de la evaluación individual.

¿Qué sistema de triaje es el más preciso?

Los estudios disponibles muestran un desempeño variable y, en general, por debajo de lo ideal para todos los sistemas más usados. Por eso, el retriaje y el juicio clínico siguen siendo esenciales, cualquiera que sea el sistema adoptado.

¿Qué son la supratriaje y la infratriaje?

Supratriaje es colocar a una víctima en una categoría más grave de la que tiene. Infratriaje es colocarla en una categoría más leve de la que necesitaba. La primera consume recursos, y la segunda retrasa la atención de quien la necesitaba.

¿Qué significa la categoría expectante?

Es la categoría de la víctima con baja probabilidad de supervivencia y gran necesidad de recursos en ese momento. Sigue recibiendo confort y reevaluación, y puede cambiar de categoría cuando el contexto cambia.

¿Por qué hay que repetir el triaje?

Porque la condición de las víctimas cambia y porque la primera evaluación se hace con poca información. Repetir el triaje permite corregir errores y seguir a quienes empeoran.

Lista de verificación final

• Recordé que, en el desastre, el objetivo es el mayor bien para el mayor número de personas.
• Apliqué los mismos criterios a todas las víctimas.
• Busqué a quienes estaban callados, y no solo a quienes llamaban la atención.
• Consideré el riesgo de sobretriaje y de subtriaje.
• Traté cada categoría como una hipótesis que puede cambiar.
• Planifiqué el retriaje y revisé la categoría expectante cuando el contexto cambió.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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