Accidentes con fuentes radiactivas

Un hombre de 38 años que vive de recoger chatarra llega al servicio de urgencias con náuseas, vómitos y diarrea desde la víspera. Cuenta que, tres días antes, encontró en un terreno baldío un cilindro de metal muy pesado, se lo llevó a casa e intentó abrirlo con sierra y soplete para vender el plomo. Dentro había una pieza pequeña y brillante, que guardó en el bolsillo del pantalón para mostrársela al dueño del desguace. Ahora la piel del muslo derecho está roja y arde, y la palma de la mano derecha tiene una zona hinchada y dolorida. Su mujer y su hijo de 10 años también vomitaron. El médico de guardia piensa primero en una intoxicación alimentaria. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de la salud. El tema son los accidentes con fuentes radiactivas que salen de control, en la industria y en el hospital, y llegan a manos de quien no sabe qué son. El foco es lo que decide el equipo de salud: sospechar de la radiación ante síntomas comunes, avisar a la autoridad, proteger a otras personas, estimar la dosis y tratar la piel y la médula. No sustituye el plan de emergencia radiológica de su servicio ni la orientación de la autoridad reguladora. Si usted juega el caso del día en NEXO, reconocerá el desafío: decidir con pistas que llegan en secuencia.

Puntos principales

• Fuentes de radioterapia y de gammagrafía industrial abandonadas o robadas ya han causado muertes en el público en varios países.
• Náuseas, vómitos y diarrea sin causa clara, junto con una quemadura sin calor, deben levantar la sospecha de radiación.
• En los accidentes analizados por el OIEA, los primeros médicos casi nunca reconocieron la causa.
• El médico que sospecha debe avisar a la autoridad reguladora, porque la fuente puede seguir exponiendo a otras personas.
• La caída de los linfocitos y el análisis de cromosomas ayudan a estimar la dosis, pero la conducta se guía por los signos clínicos.
• Las lesiones de piel por radiación aparecen tarde y empeoran durante semanas, y la cirugía guiada por la dosimetría ayuda en los cuadros graves.

Por qué este es un escenario de razonamiento

La queja de la escena es de las más comunes en un servicio de urgencias. Los vómitos y la diarrea apuntan a gastroenteritis, y la piel roja parece una quemadura de soplete. El razonamiento clínico está en juntar tres pistas que no encajan con esas hipótesis: un objeto metálico pesado de origen desconocido, una lesión de piel en el punto donde se guardó el objeto y varios enfermos en la misma casa. Esa combinación ya apareció en casi todos los accidentes con fuentes perdidas descritos por el OIEA.

Dörr y Meineke recuerdan que los síntomas iniciales del síndrome agudo de radiación incluyen anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de líquidos, fiebre, hipotensión, cefalea y eritema precoz (Dörr y Meineke, 2011). Advierten que estos síntomas pueden interpretarse como enfermedad gastrointestinal o infecciosa inespecífica si no se considera la posibilidad de exposición a la radiación (Dörr y Meineke, 2011). Iddins y colaboradores registran que las personas afectadas suelen pertenecer a tres grupos: trabajadores expuestos en accidentes de la industria, pacientes en accidentes de la práctica médica y público general en accidentes con fuentes sin control, también llamadas fuentes huérfanas (Iddins y colaboradores, 2022).

La entrada sobre síndrome agudo de radiación y triaje por linfocitos detalla el recuento de linfocitos, y la entrada sobre lesión cutánea por radiación detalla la evolución de la piel. Este texto junta las dos cosas en el momento en que nadie sabe todavía que hubo un accidente.

Lo que enseña la escena

La escena entrena seis hábitos. El primero es preguntar por objetos metálicos hallados o comprados como chatarra ante síntomas gastrointestinales sin causa clara. El segundo es reconocer la quemadura sin historia de calor. El tercero es avisar a la autoridad antes de terminar el diagnóstico, porque la fuente sigue emitiendo. El cuarto es extraer sangre temprano y repetir el recuento. El quinto es tratar la piel con la idea de que la lesión va a empeorar. El sexto es buscar a otras personas expuestas, en la familia, en el desguace y en el vecindario.

Lo que no está en juego

El texto no trata de la contaminación interna por cesio ni del azul de Prusia, que están en el post sobre contaminación interna por cesio 137. Tampoco trata de accidentes en centrales nucleares ni de la protección del equipo de radiología intervencionista. El foco es la fuente sellada que salió de su lugar y la atención de las personas que tuvieron contacto con ella.

Cómo una fuente sale de control

Las fuentes radiactivas de alta actividad tienen un uso legítimo y controlado. La radioterapia usa cobalto 60 para tratar cáncer, y la industria usa iridio 192 y cobalto 60 para radiografiar soldaduras y piezas. El problema empieza cuando la fuente sale del sistema de control, por abandono, cambio de dirección sin aviso, almacenamiento inseguro o robo. Los informes del OIEA muestran el mismo patrón en países diferentes.

Goiânia, 1987

A finales de 1985, un instituto privado de radioterapia en Goiânia cambió de dirección, se llevó una unidad de cobalto 60 y dejó en el edificio antiguo una unidad de teleterapia de cesio 137, sin avisar a la autoridad, como exigía la licencia (OIEA, Goiânia). El edificio fue parcialmente demolido, y dos personas entraron, sin saber qué era la máquina, y retiraron la fuente pensando que tenía valor como chatarra (OIEA, Goiânia). Al intentar desmontar la pieza, la cápsula se rompió, y el cloruro de cesio, muy soluble, se esparció (OIEA, Goiânia). Los restos se vendieron a un depósito de chatarra, y el dueño notó que el material brillaba azul en la oscuridad (OIEA, Goiânia). Fragmentos del tamaño de granos de arroz se distribuyeron a varias familias (OIEA, Goiânia).

Los síntomas no se reconocieron al principio como efecto de la radiación (OIEA, Goiânia). Una de las personas afectadas relacionó las enfermedades con la cápsula y llevó los restos al servicio de salud pública de la ciudad, lo que permitió descubrir el accidente (OIEA, Goiânia). En total, cerca de 112 mil personas fueron monitoreadas, y 249 tenían contaminación interna o externa (OIEA, Goiânia). Cuatro personas murieron en las primeras cuatro semanas de internación, con complicaciones hemorrágicas y sépticas del síndrome agudo de radiación (OIEA, Goiânia).

Tammiku, 1994

El 21 de octubre de 1994, tres hermanos entraron sin autorización en un depósito de desechos radiactivos en Tammiku, en Estonia, y retiraron un recipiente de metal con una fuente de cesio 137 (OIEA, Tammiku). La fuente cayó al suelo, y uno de los hombres la puso en el bolsillo y se la llevó a casa (OIEA, Tammiku). Empezó a sentirse mal poco después, vomitó pocas horas más tarde y murió el 2 de noviembre, con lesiones graves en la pierna y la cadera (OIEA, Tammiku). La muerte no se atribuyó a la radiación, y la fuente quedó en la casa con la mujer, el hijastro y la bisabuela del niño (OIEA, Tammiku). El 17 de noviembre, el niño fue internado con quemaduras graves en las manos, y un médico las identificó como lesiones por radiación (OIEA, Tammiku).

Lilo, 1997

En octubre de 1997, el gobierno de Georgia informó al OIEA que nueve militares de un centro de entrenamiento en Lilo tenían lesiones de piel inducidas por radiación en varias partes del cuerpo (OIEA, Lilo). La búsqueda encontró 12 fuentes de cesio 137, una de cobalto 60 y 200 de radio 226 (OIEA, Lilo). Una de las fuentes se retiró del bolsillo del abrigo de invierno de un soldado el 13 de septiembre de 1997 (OIEA, Lilo). Más tarde, otras dos personas fueron identificadas como expuestas, y las 11 tuvieron síndrome cutáneo por radiación (OIEA, Lilo).

Estambul, 1998, y Samut Prakarn, 2000

En Estambul, una empresa autorizada guardó durante años fuentes usadas de radioterapia en embalajes de transporte que debían haber vuelto al proveedor (IAEA, Estambul). Los embalajes acabaron en un inmueble que cambió de dueño, y los nuevos dueños los vendieron como chatarra (IAEA, Estambul). Los compradores abrieron los recipientes blindados el 10 de diciembre de 1998, en una zona residencial, y se expusieron a al menos una fuente de cobalto 60 sin blindaje (IAEA, Estambul). En Samut Prakarn, en Tailandia, una empresa sin autorización guardaba cabezales de teleterapia en un local sin seguridad (IAEA, Samut Prakarn). El 1 de febrero de 2000, dos personas llevaron un cabezal parcialmente desmontado a un desguace, y la fuente cayó de la carcasa mientras un trabajador cortaba el metal con un soplete (IAEA, Samut Prakarn). El cabezal tenía el símbolo de radiación y una etiqueta de advertencia, pero las personas no sabían qué quería decir el símbolo, y la etiqueta no estaba en una lengua que entendieran (IAEA, Samut Prakarn).

El hospital como fuente del problema

El hospital aparece en estos relatos de dos modos. El primero es como origen de la fuente, porque los equipos de teleterapia de Goiânia, Estambul y Samut Prakarn vinieron de la radioterapia (IAEA, Goiânia) (IAEA, Estambul) (IAEA, Samut Prakarn). El segundo es como lugar de exposición accidental del propio paciente. En Białystok, en Polonia, el 27 de febrero de 2001, un corte de energía apagó un acelerador lineal durante el tratamiento, y la máquina se volvió a encender (IAEA, Białystok). Cinco pacientes fueron tratados a continuación, y dos sintieron picor y ardor durante la irradiación, lo que llevó al equipo a detenerse (IAEA, Białystok). Las mediciones mostraron que la salida de la máquina estaba muy por encima de lo esperado, porque el sistema de monitorización de la dosis no funcionaba y un componente del enclavamiento de seguridad estaba dañado (IAEA, Białystok). Los cinco pacientes tuvieron reacciones locales en la piel de gravedad variable (IAEA, Białystok).

Signos que levantan la sospecha

La sospecha nace de la combinación de signos, no de un signo aislado. Cada uno de ellos tiene explicaciones más comunes, y es la suma la que apunta a la radiación. El médico de la escena tiene las piezas en la mano, pero necesita preguntar por el origen del cilindro.

Los signos generales

En Samut Prakarn, las personas expuestas acudieron a hospitales y ambulatorios, pero los primeros síntomas, diarrea, náusea y vómitos, no se atribuyeron al principio a la radiación (IAEA, Samut Prakarn). Muchas de ellas fueron a un ambulatorio con debilidad, caída del cabello y quemaduras, además de antecedentes de náusea, vómitos o diarrea (IAEA, Samut Prakarn). En Estambul, diez personas que pasaron tiempo cerca de los recipientes desmontados enfermaron el 13 de diciembre de 1998, y seis empezaron a vomitar (IAEA, Estambul). Buscaron atención, pero la causa solo se reconoció casi cuatro semanas después, el 8 de enero de 1999 (IAEA, Estambul).

Los signos que, juntos, deben llevar a la pregunta sobre radiación son estos:

• Náusea, vómitos o diarrea en varias personas de la misma casa o del mismo lugar de trabajo, sin un alimento común sospechoso.
• Enrojecimiento, ampolla o herida en la mano, el muslo o la cadera sin antecedente de calor, producto químico o fricción.
• Lesión de piel en el punto en que se guardó un objeto, como el bolsillo del pantalón o del abrigo.
• Caída del cabello, sangrado de encías o nariz y fiebre en las semanas siguientes.
• Contacto reciente con chatarra, piezas de equipo médico o industrial o recipientes metálicos muy pesados.
• Mención de una pieza que brilla, de un símbolo de trébol o de etiquetas de advertencia.

La piel cuenta la historia

Iddins y colaboradores describen que el paciente puede tener un eritema transitorio pocas horas después de la irradiación, ligado a cambios de la permeabilidad de los vasos, y que el momento en que aparece ese eritema tiene valor pronóstico (Iddins y colaboradores, 2022). Dosis más bajas causan lesiones transitorias, y dosis superiores a 25 Gy llevan a la necrosis del tejido en las semanas o meses siguientes (Iddins y colaboradores, 2022). En los accidentes con dosis en la piel superior a 25 Gy, la secuencia fue eritema transitorio, eritema tardío, descamación seca y húmeda, úlcera y necrosis en un periodo de una a cinco semanas (Iddins y colaboradores, 2022).

La tabla de Iddins y colaboradores da los umbrales de dosis absorbida en la piel para cada manifestación (Iddins y colaboradores, 2022).

Manifestación en la piel	Umbral de dosis absorbida
Eritema de la segunda fase	3 Gy
Caída temporal de pelos	3 Gy
Caída definitiva de pelos	7 Gy
Descamación seca	10 Gy
Descamación húmeda	15 Gy
Necrosis	25 Gy o más

La piel no lo dice todo. En Lilo, la exposición fue muy heterogénea y distribuida durante mucho tiempo, y los pacientes tuvieron reacciones cutáneas en etapas diferentes entre abril y agosto de 1997 (IAEA, Lilo). El informe registra que el tiempo probable de exposición al campo de radiación estuvo entre 60 y 300 días (IAEA, Lilo). Aunque las lesiones eran solo en la piel, la fuente de cesio 137, que emite sobre todo rayos gamma, también expuso órganos internos, como la médula ósea y el sistema reproductor (IAEA, Lilo). Signos de exposición de cuerpo entero, como ausencia de espermatozoides en el semen o alteración de la hormona foliculoestimulante, aparecieron en 8 de los 11 pacientes (IAEA, Lilo).

Primeras conductas en la atención

El primer paso después de la sospecha es proteger a las personas. La fuente puede estar en el bolsillo del paciente, en su casa o en el desguace, y cada hora cuenta para quienes siguen cerca de ella. El segundo paso es estabilizar al paciente, porque ninguna fuente sellada hace que el paciente sea peligroso para el equipo si la fuente no está con él.

Avisar a la autoridad

En Estambul, cuando por fin se atribuyeron las lesiones a la radiación, el médico avisó de inmediato a las autoridades nacionales, y una fuente sin blindaje fue encontrada pronto en el desguace y recuperada con seguridad, lo que evitó más exposición (IAEA, Estambul). El informe recomienda que el médico se ponga en contacto con la autoridad reguladora cuando sospeche que los síntomas del paciente pueden estar inducidos por radiación (IAEA, Estambul). En Samut Prakarn, médicos de un hospital local reconocieron los signos y síntomas y sospecharon de una fuente sin control, y avisaron a la autoridad reguladora (IAEA, Samut Prakarn). El equipo de respuesta encontró niveles altos de radiación cerca del desguace, aisló la zona y recuperó la fuente hasta el 20 de febrero de 2000 (IAEA, Samut Prakarn). La actividad de la fuente recuperada se estimó en 15,7 TBq de cobalto 60 (IAEA, Samut Prakarn).

En Tammiku, solo la atención del médico que examinó al niño el 17 de noviembre de 1994 permitió reconocer la causa de la lesión (IAEA, Tammiku). El informe afirma que esa reacción médica fue decisiva, porque inició el rescate, limitó las consecuencias para la familia y evitó dosis acumuladas en la población vecina (IAEA, Tammiku). La fuente fue recuperada de la casa y devuelta al depósito el 18 de noviembre (IAEA, Tammiku).

Qué hacer en la primera hora

Las medidas de la primera hora, según los informes, siguen este orden:

• Preguntar si el objeto o parte de él está con el paciente, en la ropa o en la bolsa, y no tocar piezas metálicas sospechosas con la mano.
• Avisar a la autoridad reguladora de radiación y a la vigilancia en salud en cuanto surja la sospecha.
• Anotar la hora probable del inicio del contacto y la hora de inicio de los vómitos.
• Tomar un hemograma con recuento de linfocitos cuanto antes y repetirlo a intervalos.
• Separar algunos mililitros de sangre para la dosimetría biológica antes de cualquier transfusión.
• Fotografiar y marcar las lesiones de piel, con fecha y hora.
• Enumerar a las personas que tuvieron contacto con el objeto, en casa, en el transporte y en el desguace.

El informe de Estambul recomienda tomar sangre para evaluación hematológica y citogenética cuanto antes y repetir la toma a intervalos, para estimar la dosis y el pronóstico (IAEA, Estambul). También recomienda guardar algunos mililitros de sangre para la dosimetría biológica antes de transfusiones de sangre total (IAEA, Estambul). El equipo de salud no necesita ser especialista en física para hacer esto, pero necesita saber que esa muestra se pierde después.

Protección del equipo de respuesta

La protección de quienes recuperan la fuente es responsabilidad del equipo especializado. En Samut Prakarn, las personas que trabajaron en la respuesta y en la recuperación recibieron dosis de cuerpo entero que no superaron los 32 mSv durante toda la atención (IAEA, Samut Prakarn). El equipo de salud de urgencias no debe intentar recoger la fuente, sino mantener a las personas lejos del objeto y esperar al equipo de la autoridad.

Estimación de dosis y tratamiento

La dosis define el pronóstico y la intensidad del tratamiento, pero casi nunca se conoce al principio. El razonamiento combina la clínica, el hemograma, la citogenética y la reconstrucción física del accidente.

Dosimetría biológica y física

Dörr y Meineke explican que, como la dosimetría física y la biodosimetría casi nunca están disponibles en un accidente, la estimación de los efectos y el pronóstico se basan en los signos y síntomas clínicos, como en el sistema METREPOL (Dörr y Meineke, 2011). Ese sistema gradúa los efectos en cuatro sistemas: neurovascular, hematopoyético, cutáneo y gastrointestinal (Dörr y Meineke, 2011). Lima y colaboradores registran que el recuento de cromosomas dicéntricos en los linfocitos tiene una relación dosis respuesta lineal cuadrática hasta 5 Gy en la exposición aguda a fotones y detecta dosis de cuerpo entero a partir de unos 0,1 Gy (Lima y colaboradores, 2015). Ellos describen que los umbrales para la irradiación en hasta dos días son de más de 1 Gy para la forma hematopoyética, de 6 a 10 Gy para la gastrointestinal y de más de 20 Gy para la cerebrovascular (Lima y colaboradores, 2015).

La exposición prolongada complica la cuenta. En Tammiku, la estimación de la dosis de cuerpo entero por la curva de calibración aguda de los dicéntricos, de 1,1 Gy, subestimó claramente la dosis, y la estimación para exposición prolongada, de 2,7 Gy, quedó más coherente con el hemograma (IAEA, Tammiku). El informe concluye que, cuando se espera una exposición prolongada, como en el caso de una fuente perdida, el equipo debe estar preparado para una caída de las células de la sangre más grave y más larga que en una exposición aguda de dosis estimada parecida (IAEA, Tammiku). También recomienda planificar el tratamiento por los síntomas, y no solo por la dosis estimada (IAEA, Tammiku).

En Estambul, las muestras para biodosimetría se recogieron un mes después del accidente, y muchos linfocitos con dicéntricos ya habían sido eliminados de la sangre (IAEA, Estambul). El método de translocaciones por FISH se mostró útil para estimar la dosis cuando la recogida fue tardía (IAEA, Estambul). En Samut Prakarn, no hubo dosimetría biológica adecuada, y el informe recomienda que cada país con fuentes capaces de causar accidentes graves designe un laboratorio de citogenética con curvas propias para cobalto 60, iridio 192 y cesio 137 (IAEA, Samut Prakarn).

Para la lesión local, la reconstrucción física ayuda a decidir la cirugía. Lima y colaboradores describen el uso de resonancia paramagnética electrónica en esmalte dental, uñas y otros materiales, y de simulación de Monte Carlo con modelos del cuerpo, para elaborar mapas de dosis (Lima y colaboradores, 2015). En el accidente de 2005 en Chile, la simulación hecha en Francia estimó una dosis local máxima de 2.000 Gy en el centro de la lesión, con una caída muy rápida de la dosis en profundidad y en la superficie (Lima y colaboradores, 2015).

Tratamiento de la médula y prevención de infección

Dörr y Meineke describen como principios del tratamiento de la forma hematopoyética la reposición de hemoderivados, el uso de citocinas como G-CSF y GM-CSF y el trasplante de células madre hematopoyéticas (Dörr y Meineke, 2011). Recomiendan iniciar G-CSF o GM-CSF pronto cuando se espera neutropenia grave (Dörr y Meineke, 2011). En Samut Prakarn, con soporte adecuado, transfusiones de plaquetas y estímulo con G-CSF y GM-CSF, muchas víctimas llegaron a recuentos seguros, y no fue necesario el trasplante de médula, incluso con síndrome hematopoyético grave por dosis de varios grays (IAEA, Samut Prakarn).

Aun así, tres personas murieron por complicaciones infecciosas en hasta dos meses (IAEA, Samut Prakarn). El informe recomienda considerar aislamiento inverso inmediato y antivirales, antibacterianos y antifúngicos cuando se sospecha una exposición grave de cuerpo entero (IAEA, Samut Prakarn). En Estambul, el aislamiento inverso estricto de las diez personas ingresadas con síndrome agudo y el uso amplio de antimicrobianos se consideraron justificados para prevenir la infección hospitalaria (IAEA, Estambul). El G-CSF, iniciado el 12 de enero de 1999, llevó a una recuperación rápida de los leucocitos en 4 a 11 días (IAEA, Estambul).

Una dosis muy alta cambia el cuadro. Guo y colaboradores describen a un hombre de 32 años expuesto a 14,5 Gy de rayos gamma en un accidente con cobalto 60 en China en 2008 (Guo y colaboradores, 2014). Recibió trasplante de células madre y células mesenquimales y tuvo recuperación hematopoyética, pero murió el día 62 por falla multiorgánica ligada al daño gastrointestinal (Guo y colaboradores, 2014). Los autores registran que la literatura describe la muerte en hasta 60 días de todos los pacientes clasificados como H4 por el sistema METREPOL (Guo y colaboradores, 2014).

Tratamiento de la piel

Iddins y colaboradores afirman que los cuadros graves de lesión local, con radionecrosis, probablemente exigirán internación en servicios de cirugía plástica y reconstructiva o de quemados con experiencia en ese tipo de lesión (Iddins y colaboradores, 2022). Describen la cirugía guiada por la dosimetría, aplicada temprano en los casos de exposición local grave, en los que el mapa de dosis muestra las áreas por encima de 25 Gy donde la necrosis es probable (Iddins y colaboradores, 2022). Las células mesenquimales pueden inyectarse durante la cirugía y en sesiones siguientes (Iddins y colaboradores, 2022). La ecografía y la termografía ayudan a ver alteraciones bajo la piel que todavía no aparecen en el examen clínico (Iddins y colaboradores, 2022).

En el accidente de Chile, en 2005, un operario encontró en un andamio una fuente de iridio 192 de radiografía industrial y la guardó en el bolsillo trasero del pantalón mientras la llevaba al supervisor (Iddins y colaboradores, 2022). Tuvo lesiones graves en las manos y en el glúteo, tratadas con cirugía guiada por la dosimetría y células mesenquimales (Iddins y colaboradores, 2022). La escena de este texto repite ese patrón: la mano que la sostuvo y el muslo que quedó junto al bolsillo.

Riesgos y errores de razonamiento

Los informes repiten los mismos errores, y casi todos son errores de razonamiento, no de técnica. Saber reconocerlos ayuda a evitar la demora que volvió más graves algunos accidentes.

Los errores más frecuentes son cerrar el diagnóstico de gastroenteritis sin preguntar por objetos o chatarra, llamar quemadura térmica a la lesión sin historia de calor, esperar la confirmación para avisar a la autoridad mientras la fuente sigue exponiendo a la familia, confiar en una única estimación de dosis en exposición prolongada, tomar la sangre para citogenética demasiado tarde y operar la piel sin saber hasta dónde llega la dosis.

Anclaje en el diagnóstico común

El informe de Estambul registra que, en muchos accidentes, los médicos no logran reconocer una lesión por radiación, y que el diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden salvar vidas (OIEA, Estambul). En Lilo, el tratamiento fue más difícil por el diagnóstico tardío (OIEA, Lilo). En Tammiku, el informe recuerda que los accidentes con fuentes perdidas o robadas pueden malinterpretarse fácilmente, y que la causa muchas veces se descubrió por casualidad (OIEA, Tammiku). La entrada sobre pausa diagnóstica ayuda a detenerse antes de cerrar el cuadro como intoxicación alimentaria.

Una familia, varios pacientes

La escena tiene más de un paciente. En Samut Prakarn, quien recogió la fuente tuvo lesiones locales graves, pero dosis de cuerpo entero de cerca de 2 Gy, mientras que quienes quedaron en el desguace recibieron dosis mayores por exposición prolongada (OIEA, Samut Prakarn). Cuatro de esas personas recibieron más de 6 Gy, y tres de ellas murieron en los dos meses siguientes (OIEA, Samut Prakarn). La persona que parece más enferma al llegar no es necesariamente la que recibió más dosis. La entrada sobre razonamiento clínico interprofesional muestra por qué el físico, el hematólogo y el cirujano plástico deben entrar temprano.

Miedo y búsqueda masiva

Un accidente de este tipo también llena los servicios de personas preocupadas. En Estambul, 404 personas pidieron exámenes médicos o hematológicos por miedo a haber estado expuestas, y 18, entre ellas siete niños, fueron hospitalizadas (OIEA, Estambul). Diez adultos tuvieron signos clínicos de síndrome agudo de radiación, y los cinco más graves estuvieron hospitalizados durante 45 días (OIEA, Estambul). El triaje debe separar a quien tuvo contacto real de quien solo tiene miedo, sin despreciar a ninguno de los dos grupos. El artículo sobre incertidumbre diagnóstica ayuda a decidir con datos incompletos.

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

NEXO publica un caso clínico ficticio por día, con hasta seis pistas progresivas. Puedes intentar el diagnóstico en cada pista, buscando el código en la CIE-10, y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles. El formato entrena la misma habilidad de esta escena: reunir datos que llegan poco a poco, como los vómitos, la lesión en el bolsillo, el cilindro de metal y los enfermos de la misma casa, y decidir sin cerrar demasiado pronto. El artículo sobre aprendizaje basado en casos clínicos explica por qué funciona este formato, y el artículo sobre toma de decisiones clínicas ayuda a elegir el orden de las conductas.

Tres ejercicios con casos

El primer ejercicio es rehacer la escena con un técnico de radiografía industrial que llega con dolor y ampolla en los dedos después de un turno de trabajo y decidir qué preguntas hacer. El segundo es rehacer la escena con una paciente de radioterapia que siente ardor durante la sesión y decidir qué debe hacer el equipo con la máquina. El tercero es rehacer la escena con un niño que tiene una quemadura en la mano y cuyo padre murió días antes con lesiones en la pierna.

Profesores y creadores de contenido pueden armar casos propios en el espacio para Creators. El ejercicio funciona bien en residencias de clínica médica, medicina de emergencia, hematología y medicina del trabajo y en entrenamientos de vigilancia en salud.

Preguntas frecuentes

¿Una persona expuesta a una fuente sellada es peligrosa para el equipo?

No, si la fuente no está con ella. El riesgo viene de la fuente, y por eso la primera pregunta es dónde está el objeto (OIEA, Estambul).

¿A quién se debe avisar cuando surge la sospecha?

A la autoridad reguladora de radiación, para garantizar la seguridad del público (OIEA, Estambul).

¿Cuándo aparece la necrosis de la piel?

Con dosis superiores a 25 Gy, en las semanas o meses posteriores a la exposición (Iddins y colaboradores, 2022).

¿El trasplante de médula está siempre indicado?

No. En Samut Prakarn y en Estambul, el soporte y el G-CSF bastaron para dosis de algunos grays (OIEA, Samut Prakarn) (OIEA, Estambul).

¿Por qué la dosis estimada puede engañar?

Porque en la exposición prolongada la curva aguda subestima la dosis, y el tratamiento debe seguir los síntomas (OIEA, Tammiku).

Lista de verificación final

• Pregunté por objetos metálicos, chatarra o equipos encontrados.
• Busqué lesión de piel sin antecedente de calor y en el lugar del bolsillo.
• Confirmé que la fuente no está con el paciente.
• Avisé a la autoridad reguladora y a la vigilancia en salud.
• Anoté la hora del contacto y la hora de los primeros vómitos.
• Tomé hemograma con linfocitos y guardé sangre para citogenética antes de las transfusiones.
• Consideré aislamiento inverso y G-CSF ante una exposición grave.
• Derivé las lesiones graves de piel a un servicio con experiencia.
• Enumeré a la familia, a los colegas del desguace y a los vecinos expuestos.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. Dörr H, Meineke V. Acute radiation syndrome caused by accidental radiation exposure - therapeutic principles. BMC Med. 2011. PMID 22114866.
2. Guo M, Dong Z, Qiao J, et al. Severe acute radiation syndrome: treatment of a lethally 60Co-source irradiated accident victim in China with HLA-mismatched peripheral blood stem cell transplantation and mesenchymal stem cells. J Radiat Res. 2014. PMID 23979075.
3. Iddins CJ, DiCarlo AL, Ervin MD, et al. Cutaneous and local radiation injuries. J Radiol Prot. 2022. PMID 34488201.
4. International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Goiania. Viena: IAEA, 1988. Fuente oficial.
5. International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Tammiku. Viena: IAEA, 1998. Fuente oficial.
6. International Atomic Energy Agency, World Health Organization. The Radiological Accident in Lilo. Viena: IAEA, 2000. Fuente oficial.
7. Organismo Internacional de Energía Atómica. The Radiological Accident in Istanbul. Viena: IAEA, 2000. Fuente oficial.
8. Organismo Internacional de Energía Atómica. The Radiological Accident in Samut Prakarn. Viena: IAEA, 2002. Fuente oficial.
9. Organismo Internacional de Energía Atómica. Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in Białystok. Viena: IAEA, 2004. Fuente oficial.
10. Lima CM, Lima AR, Degenhardt ÄL, et al. Reconstructive dosimetry for cutaneous radiation syndrome. Braz J Med Biol Res. 2015. PMID 26445332.