Flebite und Katheterinfektion: wenn der Zugang zum Herd wird

Eine 67-jährige Frau liegt seit fünf Tagen wegen einer Pneumonie im Krankenhaus. Sie nimmt das Antibiotikum seit gestern oral ein, aber der periphere Venenkatheter am Unterarm liegt immer noch da, verschlossen, seit 48 Stunden unbenutzt. Niemand erinnert sich, wer entschieden hat, ihn "zur Sicherheit" zu belassen. Bei der morgendlichen Übergabe hat die Patientin 38,6 Grad Fieber und Schüttelfrost. Die Pflegekraft entdeckt den Verband: Die Haut um die Einstichstelle ist rot und warm, ein verhärteter Strang zieht sich einige Zentimeter die Vene entlang nach oben, und am Einstich loch steht ein Tropfen gelblicher Sekretion. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Übungsfeld für klinisches Denken in der Pflege. Das Fieber wirkt wie ein Rückfall der Pneumonie, und der Katheter wirkt wie ein Detail. Die richtige Lesart kehrt die Reihenfolge um: Der vergessene Zugang ist zum wahrscheinlichsten Fokus geworden, und der Erreger, der in dieser Situation am meisten Sorgen macht, ist Staphylococcus aureus. Der Text ersetzt weder das Protokoll Ihrer Einrichtung noch die ärztliche Verordnung. Wenn Sie den Fall des Tages im NEXO spielen, erkennen Sie die Herausforderung: auf das Device schauen, bevor Sie die Grunderkrankung beschuldigen.

Die wichtigsten Punkte

• Phlebitis ist häufig: Auf der Intensivstation trat sie in einer multizentrischen Studie bei etwa 1 von 13 peripheren Kathetern auf.
• Schmerz, Verhärtung, Rötung oder Sekretion an der Einstichstelle sprechen für das Entfernen des peripheren Katheters.
• Sekretion an der Einstichstelle muss zur Gramfärbung und Kultur.
• Eine Blutstrominfektion durch einen peripheren Katheter ist selten, kann aber schwer verlaufen, besonders wenn der Erreger Staphylococcus aureus ist.
• Ein ungenutzter Katheter ist ein Risiko ohne Nutzen: Die tägliche Frage ist, ob er noch nötig ist.
• Auch die Stelle eines bereits entfernten Zugangs muss in den folgenden Tagen angeschaut werden.

Warum dies ein Übungsfeld für klinisches Denken ist

Der periphere Venenkatheter ist das am häufigsten verwendete invasive Device im Krankenhaus, und genau deshalb vergisst man ihn leicht. In einer prospektiven Studie mit 842 Kathetern bei Erwachsenen hatten 141 von 359 Patienten mindestens eine Komplikation, und die Phlebitis stand an erster Stelle, bei 17,6 Prozent der Katheter, gefolgt von Schmerz, Leckage, Dislokation, Paravasat und Obstruktion (Abolfotouh und Mitarbeiter, 2014). In einer portugiesischen Kohorte lagen die Raten für Phlebitis und Infiltration bei 43,2 und 59,7 pro 1.000 Kathetertage, und die meisten Katheter mit diesen Gefäßschäden wurden in den ersten 24 Stunden entfernt (Braga und Mitarbeiter, 2018).

Das Szenario eignet sich gut zum Üben, weil die Antwort davon abhängt, Hinweise zusammenzuführen, die an verschiedenen Stellen stehen: Das Fieber steht auf der Kurve der Vitalzeichen, der Katheter steckt unter dem Verband, und die Information, dass er seit zwei Tagen stillliegt, steht in der Verordnung. Der Beitrag über Zeichen, Symptome und Anamnese zeigt, wie man liest, was der Patient mitbringt, und der Beitrag über klinische Verschlechterung auf der Station zeigt, wie Fieber und die anderen Zeichen in einen Warnscore eingehen.

Der Preis der Verzögerung

In einer japanischen Serie von 62 Patienten mit Blutstrominfektion im Zusammenhang mit einem peripheren Katheter lag die mittlere Zeit zwischen dem Legen des Katheters und der Diagnose der Bakteriämie bei 6 Tagen, und 8 Patienten (12,9 Prozent) starben innerhalb von 30 Tagen nach der positiven Blutkultur (Sato und Mitarbeiter, 2017). Bei den Verstorbenen war der Anteil an Infektionen durch Staphylococcus aureus höher, mit einer Odds Ratio von 8,33 (Sato und Mitarbeiter, 2017). Die Autoren berichten von Verläufen, die wegen Fernkomplikationen Intensivpflege und eine verlängerte Antibiotikagabe erforderten (Sato und Mitarbeiter, 2017).

Was die Szene lehrt

Die Szene trainiert vier Gewohnheiten. Die erste ist, bei jedem Patienten mit neuem Fieber die Einstichstelle zu untersuchen. Die zweite ist, jeden Tag zu fragen, ob der Katheter noch nötig ist. Die dritte ist zu wissen, was mit der Sekretion und mit dem Katheter zu tun ist, bevor man sie in den Müll wirft. Die vierte ist zu erkennen, wann die lokale Infektion das Blut erreicht haben kann.

Phlebitis: chemisch, mechanisch oder infektiös

Phlebitis ist eine Entzündung der Venenwand. Bei peripheren Zugängen wird sie meist in drei Gruppen beschrieben, und die Unterscheidung ist wichtig, weil sie verändert, was man vom Verlauf erwartet. Die Scoping-Review von Guanche-Sicilia und Mitarbeitenden aus der Perspektive der Pflege erinnert daran, dass sich Phlebitis durch Rötung, Ödem an der Vene, Schmerz, Wärme und Fieber zeigt und dass Bewertungsskalen helfen, die Dokumentation zu vereinheitlichen (Guanche-Sicilia und Mitarbeitende, 2021).

Chemisch

Die chemische Phlebitis kommt von dem, was in der Vene läuft. Bei 3.429 Kathetern aus 23 japanischen Intensivstationen waren die einzigen Faktoren, die das Phlebitisrisiko in der multivariaten Analyse erhöhten, intravenöse Arzneimittel; von 26 untersuchten waren vier mit mehr Phlebitis verbunden: Nicardipin, Noradrenalin, Amiodaron und Levetiracetam (Yasuda und Mitarbeitende, 2022). Standardisierte Maßnahmen zur Arzneimittelgabe auf der Station waren mit einem geringeren Risiko verbunden (Yasuda und Mitarbeitende, 2022). In der portugiesischen Kohorte war Piperacillin mit Tazobactam mit Infiltration verbunden (Braga und Mitarbeitende, 2018).

Mechanisch

Die mechanische Phlebitis kommt von der Reibung des Katheters an der Venenwand: ein für die Vene zu dicker Katheter, lockere Fixierung, eine Beugestelle. In der japanischen Studie war die Anlage am Oberarm statt am Unterarm mit einem geringeren Phlebitisrisiko verbunden (Yasuda und Mitarbeitende, 2022). In der Studie von Abolfotouh und Mitarbeitenden sagten weibliches Geschlecht, Anlage am Unter- oder Oberarm und die Infusion von Arzneimitteln eine Phlebitis voraus (Abolfotouh und Mitarbeitende, 2014).

Infektiös

Die infektiöse Phlebitis ist die besorgniserregendste. Sie kann auf die Stelle begrenzt bleiben oder in den Blutkreislauf gelangen. Zeichen wie eitrige Sekretion, ein sehr schmerzhafter Strang, Fieber und Schüttelfrost lenken das Denken in Richtung Infektion. Im Fall der Szene nehmen die gelbliche Sekretion an der Einstichstelle und das Fieber mit Schüttelfrost das Bild bereits aus der Gruppe "einfache chemische Phlebitis" heraus.

Typ	Typischer Hinweis	Woran denken
Chemisch	Tritt während der Infusion eines reizenden Arzneimittels auf	Arzneimittel, Verdünnung und Zugang prüfen
Mechanisch	Katheter an einer Beugestelle, lockere Fixierung	Stelle, Kaliber und Fixierung prüfen
Infektiös	Sekretion, Fieber, Schüttelfrost, Verschlechterung nach dem Entfernen	Entfernen, Sekretion abnehmen und kultivieren, an Bakteriämie denken

Quellen der Tabelle: (Guanche-Sicilia und Mitarbeitende, 2021), (Yasuda und Mitarbeitende, 2022), (Braga und Mitarbeitende, 2018) und (Mermel und Mitarbeitende, IDSA, 2009). Die Einteilung ist didaktisch; in der Praxis summieren sich die Mechanismen.

Wer hat das höhere Risiko

Die Häufigkeit von Phlebitis schwankt stark zwischen Studien, weil sich Definitionen und Skalen unterscheiden. In der multizentrischen Studie AMOR-VENUS mit 2.741 Patienten und 7.118 peripheren Kathetern auf der Intensivstation trat Phlebitis bei 7,5 Prozent der Katheter und bei 12,9 Prozent der Patienten auf; die meisten Katheter wurden kurz nach der Diagnose entfernt, Grad 1 war am häufigsten und Grad 4 am seltensten (Yasuda und Mitarbeitende, 2021). Das Katheterversagen erreichte, alle Ursachen zusammengenommen, 21 Prozent (Yasuda und Mitarbeitende, 2021).

Faktoren im Zusammenhang mit Patient und Krankenhausaufenthalt

In der portugiesischen Kohorte waren die Aufenthaltsdauer und die Anzahl gelegter Katheter Risikofaktoren für Phlebitis (Braga und Mitarbeitende, 2018). Das ist plausibel: Jede neue Punktion ist ein neuer Eintrittspunkt und eine neue Belastung für die Vene. Patienten mit schwierigen Venen sammeln Versuche und Zugänge an wenig günstigen Stellen.

Faktoren im Zusammenhang mit der Pflege

In einer Analyse von Katheterspitzen bei stationären Erwachsenen endeten 41,8 Prozent der untersuchten Katheter mit einem Versagen, und 5,8 Prozent der kultivierten Spitzen zeigten Wachstum, vor allem Staphylococcus epidermidis; mehr als die Hälfte der positiven Kulturen stammte von Patienten mit lokalen Zeichen, die zu einer katheterassoziierten Infektion passten (Blanco-Mavillard und Mitarbeitende, 2019). Die meisten Episoden sprachen gut auf das Entfernen des Katheters und die Behandlung an (Blanco-Mavillard und Mitarbeitende, 2019). Die Angabe erinnert daran, dass die Spitzenkultur allein keine Infektion diagnostiziert; sie muss zusammen mit dem klinischen Bild gelesen werden.

Der ungenutzte Katheter

Ein Katheter ohne Nutzung bekommt nicht dieselbe Aufmerksamkeit wie ein Katheter mit laufender Infusion. Niemand öffnet den Verband, um einen Zugang zu prüfen, der nicht benutzt wird. Im Fall der Szene bedeuten 48 Stunden ohne Nutzung 48 Stunden Risiko ohne jeden Nutzen. Die Frage, die das Problem verhindert, ist einfach und täglich: Wird dieser Katheter noch gebraucht?

Wie man den Zugang am Krankenbett beurteilt

Das Beurteilen eines Zugangs heißt nicht nur zu prüfen, ob er "funktioniert". Es heißt hinzusehen, anzufassen und zu fragen, in jeder Schicht und immer wenn neues Fieber auftritt.

Skalen

Es gibt mehrere Skalen zur Einteilung der Phlebitis, etwa die Visual Infusion Phlebitis, die Phlebitis-Skala und die Maddox-Skala (Guanche-Sicilia und Mitarbeiter, 2021). Sato und Mitarbeiter empfehlen, die Einstichstelle täglich zu untersuchen und Werkzeuge wie die Visual Infusion Phlebitis zu nutzen, damit die lokale Infektion nicht zur Bakteriämie fortschreitet (Sato und Mitarbeiter, 2017). In einer Delphi-Studie mit Fachpflegekräften in Spanien waren die für die Beurteilung der Phlebitis wichtigsten Punkte Symptome und Beobachtung, Rötung, Maddox-Skala, Verhärtung, Temperatur und Schmerz; bei der Behandlung zählte das Entfernen des Katheters zu den vorrangigen Maßnahmen (Torné-Ruiz und Mitarbeiter, 2024). Dieselben Autoren fanden große Unterschiede zwischen den Abteilungen bei Beurteilung, Behandlung und Nachsorge (Torné-Ruiz und Mitarbeiter, 2024). Verwenden Sie die in Ihrer Abteilung eingeführte Skala, immer dieselbe, damit der Verlauf zwischen den Schichten vergleichbar ist.

Was zu beobachten und zu dokumentieren ist

• Datum und Ort der Anlage, Kathetergröße und wer ihn gelegt hat.
• Schmerz entlang des Verlaufs, auch ohne sichtbare Rötung.
• Rötung, Wärme, Ödem und tastbarer Strang, mit der Ausdehnung in Zentimetern.
• Sekret an der Öffnung: Farbe, Menge und ob es spontan oder auf Druck austritt.
• Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie und Blutdruckabfall, die für eine systemische Beteiligung sprechen.
• Ob der Katheter in Gebrauch ist, was darüber läuft und wie lange er nicht genutzt wurde.

Die Dokumentation mit Maß in Zentimetern zeigt, ob der Strang wächst. Ein Foto in der Patientenakte, wenn die Abteilung es erlaubt, hilft beim Vergleich zwischen den Schichten.

Wenn die Phlebitis zur Bakteriämie wird

Eine Blutstrominfektion durch einen peripheren Katheter ist deutlich seltener als eine Phlebitis, aber nicht vernachlässigbar. Bei AMOR-VENUS lag die Rate bei 0,8 Prozent (Yasuda und Mitarbeiter, 2021). In der Studie von Blanco-Mavillard und Mitarbeitern betrug die Dichte 0,76 pro 1.000 Krankenhausaufenthalte (Blanco-Mavillard und Mitarbeiter, 2019).

Staphylococcus aureus und der periphere Zugang

In einem amerikanischen Universitätszentrum wurden von 445 Episoden einer Staphylococcus-aureus-Bakteriämie in zwei Jahren 34 (7,6 Prozent) einer Thrombophlebitis an der Stelle eines peripheren Katheters zugeschrieben (Austin und Mitarbeiter, 2016). Die 90-Tage-Mortalität war mit der anderer Foki vergleichbar, und die MRSA-Bakteriämie im Zusammenhang mit dem peripheren Katheter dauerte länger (Austin und Mitarbeiter, 2016). Der für die Pflege nützlichste Befund ist ein anderer: Die meisten dieser Infektionen hingen mit alten Zugangsstellen zusammen, die bereits entfernt worden waren, und nicht mit dem in Gebrauch befindlichen und überwachten Katheter (Austin und Mitarbeiter, 2016). Die Autoren fordern, die Überwachung der Stelle nach der Entfernung zur Priorität der Prävention zu machen (Austin und Mitarbeiter, 2016).

Wie die Bakterien ins Blut gelangen

Es gibt zwei Hauptwege. Beim ersten wandern Keime der Haut entlang des Katheterverlaufs von der Öffnung nach innen und bilden einen Biofilm auf der Oberfläche des Devices. Beim zweiten gelangt die Kontamination über den Konnektor und das Lumen des Katheters hinein, bei jeder Manipulation. Der Biofilm schützt die Bakterien vor dem Antibiotikum und dem Immunsystem, was erklärt, warum das Entfernen des Devices ein zentraler Teil der Behandlung ist. Ein infizierter Blutpfropf in der Vene, die eitrige Thrombophlebitis, hält die Bakteriämie auch nach der Entfernung aufrecht.

Anzeichen einer Komplikation

Die IDSA-Leitlinie listet Situationen auf, die eine Abklärung von Komplikationen erfordern: Bakteriämie oder Fieber, die mehr als 3 Tage nach adäquater Antibiotikatherapie und Entfernung des Katheters fortbestehen, besonders wenn der Erreger Staphylococcus aureus ist, sowie Verdacht auf eitrige Thrombophlebitis (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009). Eine transösophageale Echokardiographie wird empfohlen, wenn bei katheterassoziierter Bakteriämie durch Staphylococcus aureus eine kürzere Behandlung als 4 bis 6 Wochen erwogen wird (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009). Kouijzer und Mitarbeiter schlagen vor, das Risiko einer Ferninfektion anhand von Patientenfaktoren, Faktoren der Bakteriämie (Dauer, kurze Zeit bis zur Positivität, Erwerb in der Gemeinde, Verzögerung der Behandlung) und des klinischen Verlaufs (anhaltendes Fieber, unbekannter Fokus, Zeichen einer metastatischen Infektion) zu stratifizieren (Kouijzer und Mitarbeiter, 2023).

Für die Pflege bedeutet das konkrete Zeichen, die weiterzugeben sind: Fieber, das nicht nachlässt, neue Rückenschmerzen oder Gelenkschmerzen, ein vom Arzt beschriebenes neues Herzgeräusch, Hautläsionen, eine Verschlechterung des Strangs nach der Entfernung.

Was am Krankenbett zu tun ist

Die genaue Reihenfolge hängt vom lokalen Protokoll ab. Die folgenden Maßnahmen folgen der IDSA-Leitlinie für periphere Katheter und der Logik, den Fokus nicht aus den Augen zu verlieren.

Der Katheter

Die Leitlinie ist eindeutig: Periphere Katheter mit Schmerzen, Verhärtung, Rötung oder damit verbundener Sekretion müssen entfernt werden (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009). Bei der Patientin in der Szene sind alle diese Zeichen vorhanden. Die Entfernung wartet weder auf den nächsten planmäßigen Wechsel noch auf den Arztbesuch, und ein neuer Zugang, falls noch nötig, kommt an eine andere Stelle, vorzugsweise an den anderen Arm.

Die Sekretion und die Kulturen

Jede Sekretion an der Einstichstelle muss zur Gramfärbung und Routinekultur eingesandt werden, mit Kulturen für Pilze und Mykobakterien, wenn der Patient immungeschwächt ist (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009). Die IDSA empfiehlt, Blutkulturen vor Beginn der Antibiotikatherapie abzunehmen (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009). Bei zentralem Katheter lautet die Empfehlung, gepaarte Proben abzunehmen, eine über den Katheter und eine über eine periphere Vene, wobei jedes Gefäß gekennzeichnet wird (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009); bei peripherem Katheter stammen die Blutkulturen aus einer Punktion an anderer Stelle. Die Katheterspitze wird nur kultiviert, wenn Verdacht auf eine katheterassoziierte Infektion besteht, nicht routinemäßig (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009). Befolgen Sie das Protokoll der Abteilung, wann und wie die Spitze einzusenden ist.

Klar kommunizieren

Eine strukturierte Meldung hilft: "Patientin, 67 Jahre, fünfter Krankenhaustag wegen Pneumonie, bereits auf oralem Antibiotikum. Fieber von 38,6 Grad mit Schüttelfrost. Peripherer Katheter am linken Unterarm seit 48 Stunden unbenutzt, mit Rötung, 4 Zentimeter langem Strang und eitriger Sekretion. Ich habe den Katheter entfernt und die Sekretion für die Kultur aufbewahrt. Ich bitte um sofortige Einschätzung und um Anweisung zu Blutkulturen und Antibiotikum." Der Satz vereint den wahrscheinlichen Fokus, das bereits Getane und das Erbetene.

Das Antibiotikum

Die Wahl und die Dauer des Antibiotikums sind ärztliche Entscheidungen, geleitet vom Erreger und vom Schweregrad. Wenn der Erreger Staphylococcus aureus ist, empfiehlt die IDSA, den Katheter zu entfernen und 4 bis 6 Wochen zu behandeln, von Ausnahmen abgesehen; eine Behandlung von mindestens 14 Tagen kann erwogen werden, wenn der Patient weder Diabetiker noch immunsupprimiert ist, der Katheter entfernt wurde, keine intravaskuläre Prothese vorliegt, weder Endokarditis noch eitrige Thrombophlebitis besteht und Fieber und Bakteriämie innerhalb von 72 Stunden adäquater Antibiotikatherapie verschwinden (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009). Die Praxis variiert weltweit stark: In einer Umfrage unter 2.031 Ärzten aus 71 Ländern unterschieden sich die Behandlungsentscheidungen, der Einsatz oraler Antibiotika und sogar die Definition der persistierenden Bakteriämie je nach Kontinent (Westgeest und Mitarbeiter, 2023). Die Autoren schließen, dass es keinen internationalen Behandlungsstandard für diese Bakteriämie gibt (Westgeest und Mitarbeiter, 2023).

Lokale Maßnahmen

Umschläge, Salben und Hochlagern des Arms erscheinen in Übersichten als Maßnahmen bei Phlebitis, mit heterogener Evidenz (Guanche-Sicilia und Mitarbeiter, 2021), (Torné-Ruiz und Mitarbeiter, 2024). Sie lindern das Unbehagen, ersetzen aber weder die Entfernung des Katheters noch die Abklärung einer Infektion.

Wechsel nach Routine oder nach klinischer Indikation

Lange Zeit lautete die Regel, den peripheren Katheter in festem Intervall zu wechseln, auch ohne Problem. Diese Regel wurde geprüft, und das Ergebnis ist nicht so einfach, wie es scheint.

Was die Studien zeigten

In einer randomisierten australischen klinischen Studie mit 755 Patienten erhöhte der Wechsel nach klinischer Indikation das Versagen des Katheters durch Phlebitis oder Infiltration im Vergleich zum routinemäßigen Wechsel alle 3 Tage nicht, und die Kosten waren niedriger (Webster und Mitarbeiter, 2008). Die Phlebitisrate war in beiden Gruppen niedrig (4 und 3 Prozent) (Webster und Mitarbeiter, 2008). Eine spätere Metaanalyse mit 9 Studien und 10.973 Patienten fand mehr Phlebitis, Okklusion und Infiltration beim Wechsel nach klinischer Indikation, ohne Unterschied bei lokaler Infektion oder Blutbahninfektion (Chen und Mitarbeiter, 2022). Die Autoren raten zur Vorsicht, bevor der routinemäßige Wechsel aufgegeben wird (Chen und Mitarbeiter, 2022).

Was das in der Praxis bedeutet

Beide Strategien funktionieren nur mit Überwachung. Der Wechsel nach klinischer Indikation setzt voraus, den Zugang in jeder Schicht zu prüfen und ihn beim ersten Anzeichen zu entfernen. Der routinemäßige Wechsel ersetzt diese Prüfung nicht, denn die Infektion kann vor der Frist auftreten. Keine der beiden rechtfertigt es, einen ungenutzten Katheter zu belassen. Die Wechselstrategie ist eine Entscheidung der Abteilung; die Aufgabe der Person am Krankenbett ist es, zu untersuchen, zu dokumentieren und zu entfernen, wenn ein Anzeichen vorliegt oder der Katheter nicht mehr benötigt wird.

Prävention, die von der Pflege abhängt

• Nur legen, wenn eine Indikation besteht, und entfernen, sobald sie nicht mehr besteht.
• Die Hände hygienisch reinigen, bevor der Katheter, der Verband oder der Konnektor berührt wird.
• Den Konnektor vor jedem Zugang gemäß Protokoll desinfizieren.
• Den Verband sauber, trocken und intakt halten und wechseln, wenn er es nicht ist.
• Die passende Größe und Stelle für die Vene und die Infusion wählen.
• Die Stelle bereits entfernter Zugänge an den folgenden Tagen untersuchen.

Quellen der Liste: (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009), (Guanche-Sicilia und Mitarbeiter, 2021) und (Austin und Mitarbeiter, 2016). Die Details zu Antiseptika, Verbänden und Intervallen folgen dem Protokoll der Abteilung.

Schrittweises Vorgehen im Fall

Es lohnt sich, den Weg des Falls der Reihe nach nachzuvollziehen, als kämen die Hinweise einer nach dem anderen.

Erster Hinweis: Fieber am fünften Tag

Die erste Hypothese ist meist die Erkrankung, die die Patientin gebracht hat: die Pneumonie hat nicht angesprochen. Das ist eine vernünftige Hypothese, aber sie erhält bereits Antibiotika und war auf dem Weg der Besserung. Neues Fieber mitten im Krankenhausaufenthalt verlangt die Liste der nosokomialen Foki: Katheter, Blasenkatheter, Wunde, erneut die Lunge, Antibiotika-assoziierte Diarrhö, dazu nicht infektiöse Ursachen wie Thrombose und Arzneimittelreaktion.

Zweiter Hinweis: der ungenutzte Katheter

Ein seit 48 Stunden ungenutztes Hilfsmittel rückt auf der Liste der Verdächtigen nach oben. Es sollte nicht dort sein, und was nicht dort sein sollte, wird oft nicht überwacht. Der nächste Schritt ist, den Verband zu prüfen.

Dritter Hinweis: die Einstichstelle

Rötung, Wärme, ein verhärteter Strang und eitriges Sekret sprechen für eine infektiöse Phlebitis. Die Differenzialdiagnose ist nun enger: Zellulitis um den Zugang, infizierte oberflächliche Venenthrombose, chemische Phlebitis, die mit einer anderen Fieberursache zusammenfiel. Das Sekret und der Schüttelfrost weisen auf eine Infektion hin.

Vierter Hinweis: was der Schüttelfrost sagt

Schüttelfrost legt den Übertritt von Bakterien ins Blut nahe. Die Frage lautet nicht mehr nur "Phlebitis?", sondern "katheterassoziierte Bakteriämie, möglicherweise durch Staphylococcus aureus?". Das ändert die Dringlichkeit: entfernen, kultivieren, kommunizieren, Blutkulturen vor dem Antibiotikum vorbereiten und in den folgenden Tagen auf Anzeichen von Komplikationen achten.

Fünfter Hinweis: der Verlauf

Bleiben Fieber und positive Blutkulturen nach Entfernung und Antibiotikum länger als 3 Tage bestehen, sucht das Team nach Komplikationen wie eitriger Thrombophlebitis und Endokarditis (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009). Die Pflege sieht zuerst den wachsenden Strang, den neuen Schmerz und die Fieberkurve, die nicht sinkt.

Hypothese	Dafür	Dagegen	Was entscheidet
Pneumonie ohne Ansprechen	Grunderkrankung, Fieber	War auf dem Weg der Besserung, bereits orale Antibiotika	Atemuntersuchung, Bildgebung, Verlauf
Chemische Phlebitis	Strang und Schmerz entlang des Verlaufs	Katheter seit 48 Stunden ungenutzt, eitriges Sekret	Was durch den Katheter lief und wann
Lokale infektiöse Phlebitis	Sekret, Rötung, Wärme	Keine systemischen Anzeichen (hier liegen sie vor)	Kultur des Sekrets
Katheterassoziierte Bakteriämie	Fieber, Schüttelfrost, offensichtlicher Fokus	Negative Blutkulturen	Blutkulturen vor dem Antibiotikum
Oberflächliche Venenthrombose	Verhärteter Strang	Eitriges Sekret	Untersuchung und, falls angezeigt, Ultraschall

Quellen der Tabelle: (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009), (Sato und Mitarbeiter, 2017) und (Austin und Mitarbeiter, 2016). Die Tabelle ordnet das Vorgehen; die Diagnose stellt das Team.

Wie NEXO hilft, dieses Vorgehen zu trainieren

Bei NEXO versuchst du die Diagnose, indem du den ICD-10-Code suchst, und erhältst eine Rückmeldung zur Nähe in fünf Stufen, die zeigt, ob deine Hypothese beim exakten ICD, in der gleichen Kategorie, in der gleichen Gruppe, im gleichen Kapitel oder in einem anderen Kapitel lag. Dieses Format passt zum Thema dieses Textes: Pneumonie, Phlebitis, Infektion im Zusammenhang mit einem Gefäßkatheter, Staphylokokkensepsis und Endokarditis stehen an verschiedenen Stellen der Klassifikation, können aber am selben Morgen beim selben Patienten vorliegen. Der Beitrag zu ICD-10 zeigt, wie du den richtigen Code findest.

Um den Fall des Tages als Training zu nutzen, probiere drei Gewohnheiten aus. Frage vor deiner ersten Hypothese, welche Devices der Patient hat. Frage bei jedem Hinweis, ob er von der Grunderkrankung oder von etwas spricht, das das Krankenhaus hinzugefügt hat. Notiere nach dem Ergebnis den Hinweis, den du wegen seiner scheinbaren Kleinheit aufgeschoben hast.

Drei Übungen mit Fällen

Liste die Devices auf. Sage bei jedem stationären Fall, welche Katheter, Sonden und Drainagen der Patient hat und seit wann.

Trenne lokal von systemisch. Sage, welche Zeichen für eine Infektion an der Einstichstelle und welche für eine im Blut sprechen.

Plane die Überwachung. Sage, worauf du in den Tagen nach dem Entfernen des Katheters achtest.

Der Beitrag zur Differenzialdiagnose mit Hinweisen zeigt, wie du Hypothesen ordnest, der Beitrag zur Sepsis im Pflege-Screening zeigt, wie du handelst, wenn die Infektion bereits den ganzen Körper betrifft, der Beitrag zum fallbasierten Lernen in der klinischen Praxis zeigt, wie Fälle helfen, diese Gewohnheiten zu festigen, und der Beitrag zur diagnostischen Unsicherheit erörtert, wie du entscheidest, wenn die Daten noch nicht zusammenpassen.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn du zur Vermittlung klinischen Vorgehens forschst, erklärt die Seite für Researcher, wie du Kontakt aufnimmst. Fachleute, die Fälle schreiben oder prüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Ist jede Phlebitis eine Infektion?

Nein. Die Phlebitis kann chemisch oder mechanisch sein. Eitriges Sekret, Fieber und Schüttelfrost sprechen für eine Infektion (Guanche-Sicilia und Mitarbeiter, 2021), (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009).

Wann wird der periphere Katheter entfernt?

Bei Schmerz, Verhärtung, Rötung oder Sekret an der Stelle (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009) und immer dann, wenn er nicht mehr benötigt wird.

Soll ich das Sekret zur Kultur einsenden?

Ja. Die IDSA empfiehlt Gramfärbung und Kultur von jedem Sekret an der Einstichstelle (Mermel und Mitarbeiter, IDSA, 2009).

Verhindert ein Wechsel alle 3 Tage eine Infektion?

Der Wechsel nach klinischer Indikation erhöhte die Infektion in den Studien nicht, aber eine Metaanalyse fand mehr Phlebitis und Infiltration ohne routinemäßigen Wechsel (Webster und Mitarbeiter, 2008), (Chen und Mitarbeiter, 2022). Folge der Regelung deiner Abteilung und überwache den Zugang.

Warum einen bereits entfernten Zugang betrachten?

Weil viele durch Staphylococcus aureus verursachte Bakteriämien im Zusammenhang mit peripheren Kathetern von alten Stellen stammten (Austin und Mitarbeiter, 2016).

Abschließende Checkliste

• Ich habe bei jedem Patienten mit neuem Fieber die Einstichstelle untersucht.
• Ich habe gefragt, ob der Katheter noch nötig war, und entfernt, was nicht nötig war.
• Ich habe die Phlebitis mit der Skala der Abteilung eingestuft und den Strang in Zentimetern gemessen.
• Ich habe den Katheter bei Schmerz, Verhärtung, Rötung oder Sekret entfernt.
• Ich habe das Sekret zur Gramfärbung und Kultur eingesandt und an die Blutkulturen vor dem Antibiotikum gedacht.
• Ich habe den wahrscheinlichen Fokus, systemische Zeichen und das bereits Getane mitgeteilt.
• Ich habe Fieber, Strang und Zeichen von Komplikationen in den folgenden Tagen überwacht.

Möchtest du das Vorgehen mit fortschreitenden Hinweisen üben? Spiele den Fall des Tages.

Literatur

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