Sepse na triagem de enfermagem: reconhecer e agir na 1ª hora

Uma mulher de 74 anos chega ao pronto-socorro trazida pela filha. A queixa é vaga: "está fraca desde ontem e quase não fala". Há dois dias, reclamou de ardor para urinar. Na triagem, a enfermeira mede frequência respiratória de 23 por minuto, saturação de 95 em ar ambiente, pressão sistólica de 104, pulso de 108 e temperatura de 37,9 graus. A pele dos joelhos está rendilhada e o enchimento capilar demora cerca de quatro segundos. A paciente responde, mas não sabe dizer o dia da semana, coisa que a filha garante ser nova. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para a enfermagem na triagem. A armadilha é ler "fraqueza" como queixa de baixa prioridade, ver uma pressão "normal" e mandar a paciente para a sala de espera. A sepse muitas vezes chega assim, com aparência discreta e sem febre alta. O texto não substitui o protocolo da sua instituição. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: perceber cedo que pistas pequenas apontam para uma doença grave.

Principais pontos

• Sepse é disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada à infecção.
• Muitos pacientes que evoluem para choque séptico chegam à triagem sem hipotensão e com queixas inespecíficas.
• O qSOFA não deve ser usado como ferramenta única de triagem para sepse.
• Escores com mais parâmetros, como o NEWS, detectam mais pacientes com sepse do que o qSOFA.
• Na suspeita alta ou no choque possível, o antimicrobiano deve ser dado de imediato, idealmente em até uma hora do reconhecimento.
• Culturas, incluindo hemoculturas, vêm antes do antimicrobiano quando isso não atrasa o início do tratamento.

Por que este é um cenário de raciocínio

A triagem é o primeiro filtro do pronto-socorro, e a enfermagem decide em poucos minutos quem espera e quem entra. Na sepse, essa decisão pesa muito, porque cada hora conta. Num estudo com mais de 49 mil pacientes em hospitais de Nova York, cada hora a mais até completar o pacote de três horas, e cada hora a mais até o antibiótico, se associou a maior mortalidade hospitalar ajustada, com razão de chances de 1,04 por hora (Seymour e colaboradores, 2017). O efeito parece pequeno por hora, mas se acumula ao longo de uma espera longa.

O problema é que a sepse não chega com rótulo. A paciente da cena não está hipotensa, não tem febre alta e veio por "fraqueza". Ela tem, porém, respiração acelerada, pulso rápido, pele rendilhada, enchimento capilar lento e confusão nova. Cada pista sozinha é discreta. Juntas, formam um quadro que pede ação imediata.

O que a cena ensina

A cena treina três hábitos. O primeiro é suspeitar de infecção quando a queixa é inespecífica, sobretudo em idosos. O segundo é usar uma ferramenta de triagem sensível, e não confiar num único escore de baixa sensibilidade. O terceiro é agir em paralelo: avisar, colher, acessar e preparar ao mesmo tempo. O post sobre tomada de decisão clínica discute como agir com informação incompleta.

O que é sepse hoje

O consenso Sepsis-3 definiu sepse como disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção (Singer e colaboradores, 2016). A disfunção orgânica é identificada por um aumento de 2 pontos ou mais no escore SOFA (Singer e colaboradores, 2016). O choque séptico é o subgrupo com alterações circulatórias e metabólicas graves o bastante para aumentar muito a mortalidade, identificado pela necessidade de vasopressor para manter a pressão arterial média em 65 mmHg ou mais e lactato acima de 2 mmol/L, apesar de volume adequado (Singer e colaboradores, 2016). Essa combinação se associa a mortalidade hospitalar acima de 40 por cento (Singer e colaboradores, 2016).

O mesmo consenso propôs o qSOFA como sinal rápido à beira do leito: frequência respiratória de 22 ou mais, alteração do estado mental e pressão sistólica de 100 ou menos (Singer e colaboradores, 2016). Pacientes com suspeita de infecção e pelo menos dois desses critérios tinham maior chance de evolução ruim (Seymour e colaboradores, 2016). O qSOFA foi validado para prever desfecho, e não para fazer triagem de quem tem sepse, e essa diferença muda o uso na prática.

Como a sepse chega à triagem

A sepse raramente chega como no livro. Num estudo de triagem num pronto-socorro de grande porte nos Estados Unidos, entre os pacientes que evoluíram para choque séptico com necessidade de vasopressor, 60 por cento chegaram sem hipotensão na triagem e 56 por cento chegaram com queixas inespecíficas, como fraqueza, queda ou alteração do comportamento (Filbin e colaboradores, 2018). Os autores concluíram que a triagem precisa de um limiar baixo para suspeitar de infecção (Filbin e colaboradores, 2018).

Pistas que costumam aparecer

• Frequência respiratória acima do habitual, às vezes como única alteração.
• Pulso rápido sem explicação evidente.
• Confusão nova, sonolência ou agitação, relatadas por quem conhece o paciente.
• Pele fria, rendilhada ou com enchimento capilar lento.
• Diurese reduzida nas últimas horas.
• Foco provável: urina, pulmão, abdome, pele, cateter.
• Temperatura alta, normal ou baixa, já que a ausência de febre não exclui sepse.

No caso, a filha traz duas informações valiosas: os sintomas urinários de dois dias atrás e a mudança de comportamento. Perguntar a quem acompanha "ela está diferente do normal?" é parte da triagem. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como ler essas pistas.

Ferramentas de triagem: o que cada uma vê

Uma diretriz internacional de 2021 recomenda contra o uso do qSOFA como ferramenta única de triagem para sepse ou choque séptico, em comparação com SIRS, NEWS ou MEWS (Evans e colaboradores, 2021). A razão é a sensibilidade baixa. Numa metanálise com 26 estudos e mais de 62 mil pacientes com suspeita de sepse, o qSOFA teve a maior especificidade e a menor sensibilidade para mortalidade, os critérios de SIRS tiveram o padrão oposto, e o NEWS ficou numa posição intermediária (Wang e colaboradores, 2022).

Ferramenta	Sensibilidade para mortalidade	Especificidade para mortalidade
qSOFA	0,46	0,82
SIRS	0,82	0,24
NEWS	0,73	0,52

Fonte da tabela: metanálise de (Wang e colaboradores, 2022). Os valores são agregados e variam conforme o cenário e o limiar usado.

NEWS e qSOFA no pronto-socorro

Num estudo suíço com pacientes trazidos por ambulância com suspeita de infecção, a sensibilidade para detectar sepse foi de 86 por cento para NEWS de 5 ou mais e de 34 por cento para qSOFA de 2 ou mais (Durr e colaboradores, 2022). Outro estudo suíço, no atendimento pré-hospitalar e na triagem, encontrou sensibilidade baixa do qSOFA, dos critérios de SIRS e da própria definição de sepse para identificar pacientes infectados com risco de complicação (Tusgul e colaboradores, 2017). Uma revisão sistemática rápida sobre ferramentas de triagem em emergência concluiu que a evidência ainda é limitada para recomendar uma ferramenta específica (De Silva e colaboradores, 2023).

A paciente da cena ilustra o problema. Ela tem frequência de 23 e confusão nova, então soma 2 critérios no qSOFA. Se a confusão passasse despercebida, teria 1, e o escore seria "negativo". No NEWS, a frequência de 23 vale 2, a saturação de 95 vale 1, a sistólica de 104 vale 1, o pulso de 108 vale 1, a temperatura de 37,9 vale 0, e a confusão nova vale 3, num total de 8 pontos (Holland e Kellett, 2023). Pela tabela de resposta do Royal College of Physicians, 7 pontos ou mais pedem avaliação de emergência (Holland e Kellett, 2023).

O escore apoia, a suspeita decide

Nenhuma ferramenta substitui a pergunta "pode ser infecção?". O estudo de Filbin e colaboradores mostrou que acrescentar a suspeita clínica de infecção aos sinais vitais da triagem aumentou a especificidade da triagem sem perda grande de sensibilidade (Filbin e colaboradores, 2018). A enfermagem que pergunta pelo foco e registra a suspeita torna qualquer escore mais útil.

Diagnóstico diferencial na triagem

Fraqueza, confusão e taquicardia num idoso têm várias causas. A sepse de foco urinário é a hipótese principal no caso, mas a triagem precisa lembrar das outras para colher os dados certos.

Hipótese	Pistas a favor	O que a enfermagem verifica
Sepse de foco urinário	Ardor urinário, confusão, taquipneia	Aspecto da urina, diurese, dor lombar
Pneumonia	Tosse, falta de ar, saturação baixa	Ausculta, padrão respiratório
Desidratação	Pouca ingestão, mucosas secas	Ingestão nos últimos dias, diuréticos em uso
Hipoglicemia	Confusão, sudorese	Glicemia capilar imediata
Acidente vascular cerebral	Déficit focal, fala alterada	Força, simetria facial, hora do início
Efeito de medicamento	Sonolência, medicamento novo	Lista de medicamentos e mudanças recentes

O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como organizar essa lista quando o tempo é curto.

Conduta de enfermagem na primeira hora

A diretriz de 2021 trata sepse e choque séptico como emergências médicas e recomenda que o tratamento e a ressuscitação comecem de imediato (Evans e colaboradores, 2021). Para a enfermagem, isso se traduz em ações em paralelo, sempre conforme o protocolo da instituição e a prescrição da equipe.

Avisar e mudar a prioridade

Com suspeita de sepse e NEWS de 8, a paciente sobe de prioridade e vai para uma área com monitorização. A equipe médica é avisada de imediato. Se a instituição tem protocolo de sepse, ele é aberto nesse momento, e a hora de reconhecimento fica registrada, porque é dela que se conta a primeira hora.

Acesso, exames e culturas

• Puncionar acesso venoso calibroso, e um segundo acesso se o protocolo pedir.
• Colher lactato, já que a diretriz sugere medir o lactato em adultos com suspeita de sepse (Evans e colaboradores, 2021).
• Colher culturas, incluindo hemoculturas, antes do antimicrobiano, desde que isso não cause atraso substancial, definido como menos de 45 minutos (Evans e colaboradores, 2021).
• Colher urina para exame e cultura no caso de foco urinário.
• Medir glicemia capilar.

Antimicrobiano no tempo certo

Para adultos com choque possível ou alta probabilidade de sepse, a diretriz recomenda antimicrobiano imediato, idealmente em até uma hora do reconhecimento (Evans e colaboradores, 2021). Para adultos com sepse possível sem choque, recomenda avaliação rápida da causa infecciosa ou não infecciosa e, se a suspeita persistir, antimicrobiano em até três horas do reconhecimento (Evans e colaboradores, 2021). A paciente da cena, com sinais de hipoperfusão e confusão, fica no primeiro grupo. A enfermagem prepara o antimicrobiano assim que prescrito e registra a hora exata da administração.

Comunicar com clareza

A chamada para a equipe médica precisa caber em um minuto e terminar com um pedido claro. Um formato estruturado ajuda. Para a paciente da cena, a enfermeira pode dizer: "Sou a enfermeira da triagem. Tenho uma senhora de 74 anos com suspeita de sepse de foco urinário e NEWS de 8. Ela tem confusão nova, segundo a filha, frequência de 23, pulso de 108, sistólica de 104, pele rendilhada nos joelhos e enchimento capilar de cerca de quatro segundos. Já está na sala monitorizada, com acesso venoso, e colhi lactato e hemoculturas. Preciso que você a avalie agora para prescrever o antimicrobiano e o volume."

A última frase é a mais importante. Dizer o que você precisa, e em quanto tempo, evita que a avaliação fique para depois. Também vale dizer em voz alta a hora em que a sepse foi reconhecida, porque o relógio da primeira hora corre a partir dali e todos na sala precisam saber disso.

Reavaliar enquanto espera

Entre a chamada e a chegada do médico, a enfermagem não espera parada. Repete a frequência respiratória contada por um minuto inteiro, confere a saturação, observa se a confusão melhora ou piora, mede a diurese se houver sonda e anota o enchimento capilar. Se a sistólica cair abaixo de 100 ou a paciente ficar mais sonolenta, a nova informação vai imediatamente para a equipe, porque muda a urgência. Cada medida fica registrada com a hora, o que permite enxergar a tendência e avaliar se o tratamento está surtindo efeito.

Volume e vasopressor

Para pacientes com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico, a diretriz sugere pelo menos 30 mL/kg de cristaloide intravenoso nas primeiras três horas de ressuscitação, com recomendação fraca e evidência de baixa qualidade (Evans e colaboradores, 2021). Para uma paciente de 60 kg, isso corresponde a pelo menos 1800 mL. A prescrição é médica. O papel da enfermagem é infundir no ritmo prescrito, reavaliar a respiração, a saturação e a ausculta durante a infusão e avisar se surgirem sinais de sobrecarga.

Se a pressão não responder, a diretriz recomenda pressão arterial média inicial de 65 mmHg como alvo em adultos com choque séptico em uso de vasopressor (Evans e colaboradores, 2021), noradrenalina como agente de primeira linha (Evans e colaboradores, 2021) e início do vasopressor por veia periférica, em vez de esperar o acesso central (Evans e colaboradores, 2021). Quando o vasopressor corre por veia periférica, a enfermagem vigia o local de punção com frequência, porque o extravasamento pode lesar os tecidos.

Perfusão: o que olhar além da pressão

A pressão arterial é um marcador tardio. A paciente da cena tem sistólica de 104, um valor que não chama atenção, mas já mostra pele rendilhada e enchimento capilar lento. A diretriz sugere usar o tempo de enchimento capilar para guiar a ressuscitação no choque séptico, como complemento a outras medidas de perfusão (Evans e colaboradores, 2021). Um comentário sobre o tema descreve o enchimento capilar como possível elo entre a macrocirculação e a microcirculação, por responder rápido às mudanças de fluxo (Hernández e colaboradores, 2020).

Como medir o enchimento capilar

Na prática, a enfermagem pressiona a polpa digital ou a pele sobre um osso por cerca de dez segundos, solta e conta o tempo até a cor voltar, com boa luz e mão aquecida. O valor deve ser registrado e repetido, porque a tendência importa tanto quanto o número. Comparar com a medida de uma hora antes ajuda a ver se a ressuscitação está funcionando.

Outros sinais de perfusão

• Estado mental comparado ao habitual.
• Diurese por hora, com sonda se a equipe indicar.
• Temperatura e cor das extremidades.
• Pele rendilhada nos joelhos e sua extensão.
• Lactato repetido conforme o protocolo.

O lactato deve ser interpretado no contexto clínico, já que outras causas também podem elevá-lo, como lembra a própria diretriz (Evans e colaboradores, 2021).

Raciocínio passo a passo no caso

Primeiro, a suspeita: idosa com fraqueza, confusão nova e sintomas urinários recentes. Infecção entra na lista desde o início.

Segundo, os sinais: frequência de 23, saturação de 95, sistólica de 104, pulso de 108, temperatura de 37,9. O NEWS soma 8 com a confusão nova.

Terceiro, a perfusão: pele rendilhada e enchimento capilar de cerca de quatro segundos indicam hipoperfusão, apesar da pressão aceitável.

Quarto, a prioridade: a paciente vai para a área monitorizada e a equipe médica é avisada de imediato, com a hora de reconhecimento registrada.

Quinto, as ações em paralelo: acesso venoso, lactato, hemoculturas, urina, glicemia.

Sexto, o tratamento: antimicrobiano prescrito e administrado o quanto antes, idealmente na primeira hora, e cristaloide conforme a prescrição, com reavaliação durante a infusão.

Sétimo, a reavaliação: sinais vitais, estado mental, diurese e enchimento capilar repetidos e registrados com hora.

Erros comuns

O primeiro erro é dar prioridade baixa à queixa vaga. Fraqueza e confusão em idosos podem ser a única forma de apresentação da sepse.

O segundo erro é esperar hipotensão. Muitos pacientes que vão evoluir para choque chegam com pressão normal.

O terceiro erro é confiar no qSOFA negativo. A sensibilidade é baixa, e a diretriz recomenda não usá-lo sozinho.

O quarto erro é atrasar o antimicrobiano à espera de culturas difíceis de colher. A coleta não deve passar de 45 minutos de atraso.

O quinto erro é não registrar a hora de reconhecimento e de cada ação. Sem ela, não há como saber se a primeira hora foi cumprida.

O sexto erro é infundir volume sem reavaliar. A enfermagem é quem vê primeiro os sinais de sobrecarga.

O post sobre pausa diagnóstica mostra como parar e rever um quadro antes de fechar a conclusão, e o post sobre incerteza diagnóstica discute como decidir quando os dados ainda não fecham.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato combina com o tema deste texto: sepse, infecção urinária, pneumonia, desidratação e acidente vascular cerebral ficam em lugares diferentes da classificação, mas podem chegar à triagem com a mesma queixa de fraqueza. O post sobre CID-10 mostra como achar o código certo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes do primeiro palpite, pergunte se infecção poderia explicar o quadro. A cada pista, pergunte se ela muda a urgência ou só o foco. Depois do resultado, anote qual pista discreta apontava para a gravidade.

Três exercícios com casos

Procure o foco. Para cada caso com febre ou confusão, diga qual seria o foco infeccioso mais provável e o que você colheria.

Calcule dois escores. Some o qSOFA e o NEWS do mesmo paciente e compare o que cada um diria na triagem.

Monte a primeira hora. Liste, em ordem, as ações de enfermagem que você faria em paralelo.

O post sobre simulação de atendimento mostra como treinar a avaliação do paciente, e o post sobre raciocínio clínico interprofissional discute como enfermagem e medicina constroem juntas a decisão.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O que é sepse pelo Sepsis-3?

Disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, identificada por aumento de 2 pontos ou mais no SOFA (Singer e colaboradores, 2016).

Posso usar o qSOFA para triar sepse?

Não como ferramenta única. A diretriz de 2021 recomenda contra esse uso, em comparação com SIRS, NEWS ou MEWS (Evans e colaboradores, 2021).

Em quanto tempo o antimicrobiano deve ser dado?

Com choque possível ou alta probabilidade de sepse, de imediato, idealmente em até uma hora do reconhecimento. Com sepse possível sem choque, após avaliação rápida, em até três horas se a suspeita persistir (Evans e colaboradores, 2021).

Devo colher hemocultura antes do antimicrobiano?

Sim, se isso não atrasar substancialmente o início do antimicrobiano, o que a diretriz define como menos de 45 minutos (Evans e colaboradores, 2021).

Quanto volume a diretriz sugere?

Pelo menos 30 mL/kg de cristaloide intravenoso nas primeiras três horas para hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico, conforme prescrição (Evans e colaboradores, 2021).

Checklist final

• Perguntei por foco infeccioso mesmo com queixa vaga.
• Perguntei a quem acompanha se o estado mental mudou.
• Medi frequência respiratória, enchimento capilar e glicemia.
• Usei uma ferramenta sensível, e não o qSOFA sozinho.
• Subi a prioridade e avisei a equipe médica de imediato.
• Registrei a hora de reconhecimento.
• Colhi lactato e culturas sem atrasar o antimicrobiano.
• Administrei o antimicrobiano prescrito o quanto antes e anotei a hora.
• Reavaliei respiração e perfusão durante a infusão de volume.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. De Silva M, Chadwick W, Naidoo N. Screening tools for sepsis identification in paramedicine and other emergency contexts: a rapid systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2023. PMID 37946312.
2. Durr D, Niemi T, Despraz J, et al. National Early Warning Score (NEWS) Outperforms Quick Sepsis-Related Organ Failure (qSOFA) Score for Early Detection of Sepsis in the Emergency Department. Antibiotics (Basel). 2022. PMID 36358173.
3. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021. PMID 34599691.
4. Filbin MR, Thorsen JE, Lynch J, et al. Challenges and Opportunities for Emergency Department Sepsis Screening at Triage. Sci Rep. 2018. PMID 30038408.
5. Hernández G, Castro R, Bakker J. Capillary refill time: the missing link between macrocirculation and microcirculation in septic shock? J Thorac Dis. 2020. PMID 32274184.
6. Holland M, Kellett J. The United Kingdom's National Early Warning Score: should everyone use it? A narrative review. Intern Emerg Med. 2023. PMID 36602553.
7. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. PMID 26903335.
8. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017. PMID 28528569.
9. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. PMID 26903338.
10. Tusgul S, Carron PN, Yersin B, et al. Low sensitivity of qSOFA, SIRS criteria and sepsis definition to identify infected patients at risk of complication in the prehospital setting and at the emergency department triage. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017. PMID 29100549.
11. Wang C, Xu R, Zeng Y, et al. A comparison of qSOFA, SIRS and NEWS in predicting the accuracy of mortality in patients with suspected sepsis: A meta-analysis. PLoS One. 2022. PMID 35427367.