Transferência de tarefas: quando o não médico avalia

Um homem de 52 anos chega a um centro de saúde rural para a consulta de rotina da hipertensão. Quem mede a pressão, revisa os remédios, pergunta sobre sintomas novos e decide se ele precisa ver um médico é uma enfermeira, que segue um protocolo impresso na parede. O médico mais próximo atende em outra cidade, duas vezes por mês. Na mesma manhã, um assistente de vigilância em saúde traz uma lista de pacientes que faltaram ao retorno. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

Este texto trata da transferência de tarefas, a redistribuição de tarefas de saúde entre as equipes e as comunidades. A ideia é mostrar o que a evidência diz, onde a estratégia funciona, onde ela falha e o que isso muda no raciocínio clínico de quem avalia. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: decidir com as pistas que estão na sua frente, seja qual for o seu crachá.

Principais pontos

• A transferência e a divisão de tarefas são uma forma de enfrentar a falta de profissionais de saúde no mundo.
• No HIV, profissionais não médicos com treino e supervisão alcançaram resultados iguais e às vezes melhores que os de médicos.
• Na hipertensão, a divisão de tarefas reduziu a pressão sistólica com enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas e agentes comunitários.
• Treino, algoritmos e acesso a remédios ajudam; restrições à prescrição atrapalham.
• No Malawi, assistentes de vigilância em saúde acumularam tarefas além das previstas e ficaram sobrecarregados.
• Quem precisa de supervisão constante ou encaminha de menos ou de mais não poupa tempo nem dinheiro.

O que é transferência de tarefas

A transferência e a divisão de tarefas, em inglês task shifting e task sharing, envolvem a redistribuição de tarefas de saúde entre as equipes e as comunidades (Orkin e colaboradores, 2021). Os autores descrevem a estratégia como uma forma promissora de enfrentar a falta de profissionais de saúde no mundo e o acesso insuficiente a cuidados para problemas graves, já usada com eficácia em vários contextos e condições.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, citada em uma revisão sobre o tema, a transferência de tarefas é uma solução viável para ampliar a cobertura, usando melhor os profissionais que já existem e aumentando a capacidade rapidamente enquanto os programas de formação e retenção crescem (Seidman e Atun, 2017).

O quadro COATS

Um estudo Delphi internacional, feito pela internet com especialistas em síntese de conhecimento sobre o tema, propôs o quadro COATS, sigla em inglês para conceitos e oportunidades para avançar a transferência e a divisão de tarefas (Orkin e colaboradores, 2021). Foram convidados 55 possíveis participantes para uma série de questionários sobre o propósito da estratégia e as características dos contextos em que ela pode funcionar.

O quadro oferece uma definição revista e uma declaração de propósito para orientar os programas. Ele descreve que as oportunidades de melhoria dependem do contexto de implementação e lista oito condições, quatro necessárias e quatro consideradas importantes (Orkin e colaboradores, 2021). O resultado é uma lista para planejar programas, e não uma receita pronta.

Quem recebe as tarefas

Os profissionais que assumem tarefas variam conforme o país e o estudo. Na África do Sul, enfermeiros da atenção primária passaram a iniciar e renovar a prescrição de antirretroviral (Fairall e colaboradores, 2012). No cuidado da hipertensão, aparecem enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas e agentes comunitários (Anand e colaboradores, 2019), e em Camarões clínicos não médicos tratam hipertensão e diabetes (Labhardt e colaboradores, 2010). Em Serra Leoa, associate clinicians e médicos jovens entraram na formação cirúrgica (Bolkan e colaboradores, 2017). No Malawi, a tarefa coube a assistentes de vigilância em saúde (Smith e colaboradores, 2014), e parteiras, enfermeiros, técnicos e agentes comunitários já fazem ultrassom à beira do leito (Abrokwa e colaboradores, 2022).

O exemplo do HIV

Uma revisão sistemática sobre transferência de tarefas no tratamento do HIV na África encontrou 2960 artigos e incluiu 84 na análise principal (Callaghan e colaboradores, 2010). Cinco estudos mostraram mais acesso ao tratamento antirretroviral graças à maior capacidade clínica, dois concluíram que a transferência de tarefas tinha boa relação entre gasto e efetividade e nove mostraram qualidade do cuidado igual ou melhor. Os estudos sobre a concordância entre decisões de clínicos não médicos e de médicos foram mistos, com a maioria mostrando boa concordância.

Os autores concluem que profissionais não médicos, com treino e supervisão cuidadosos, conseguem resultados iguais e às vezes melhores que os de médicos (Callaghan e colaboradores, 2010). Eles também apontam que há evidência considerável sobre a possibilidade de passar tarefas para trabalhadores leigos ou agentes comunitários.

O ensaio STRETCH

O programa STRETCH, na África do Sul, deu treino a enfermeiros para iniciar e renovar a prescrição do antirretroviral e descentralizou o cuidado (Fairall e colaboradores, 2012). Os enfermeiros já respondem pela maior parte da atenção primária no país. Em um dos grupos do estudo, a supressão viral 12 meses depois da inclusão foi equivalente entre o grupo da intervenção e o grupo controle.

Os autores concluem que ampliar o papel dos enfermeiros da atenção primária para iniciar e renovar o antirretroviral pode ser feito com segurança e melhorar os resultados e a qualidade do cuidado, mas talvez não reduza o tempo até o início do tratamento nem a mortalidade (Fairall e colaboradores, 2012).

Qualidade de quem assume a tarefa

A revisão sobre HIV faz um alerta que vale para qualquer programa: o desempenho de quem assume a tarefa é um indicador central, porque profissionais que precisam de supervisão constante, ou que encaminham de menos ou de mais, não poupam tempo nem dinheiro e não melhoram a saúde dos pacientes (Callaghan e colaboradores, 2010). Agentes comunitários na África do Sul relataram desejo de mais treino e supervisão para enfrentar a soma de HIV, tuberculose e pobreza.

Hipertensão e doenças crônicas

Uma revisão sobre transferência de tarefas em doenças crônicas não transmissíveis em países de renda baixa e média encontrou 7176 artigos e incluiu 22 (Joshi e colaboradores, 2014). O treino dos profissionais não médicos e a oferta de algoritmos e protocolos para rastreamento, tratamento e ajuste de doses foram os principais facilitadores. A disponibilidade de remédios também ajudou. As barreiras foram as restrições à prescrição e a falta de remédios.

Uma metanálise sobre hipertensão mostrou que a divisão de tarefas reduziu a pressão sistólica com diferentes profissionais (Anand e colaboradores, 2019). A diferença média foi de 5,34 mmHg a menos com enfermeiros, 8,12 mmHg com farmacêuticos, 4,67 mmHg com nutricionistas e 3,67 mmHg com agentes comunitários (Anand e colaboradores, 2019). Os autores concluem que a divisão de tarefas é eficaz para reduzir a pressão arterial.

O que o programa de Camarões ensinou

Em Camarões, clínicos não médicos foram treinados para tratar hipertensão e diabetes de forma integrada em áreas rurais (Labhardt e colaboradores, 2010). O treino inicial durou três dias, com cursos de reciclagem de um dia duas vezes por ano, em que os profissionais apresentavam os registros dos pacientes novos. Todos os remédios usados faziam parte da lista nacional de medicamentos essenciais e eram vendidos aos pacientes a valor relativamente baixo.

A avaliação, feita depois de dois anos, olhou equipamentos, conhecimento dos profissionais, número de pacientes novos, retenção, gasto do paciente e mudanças na pressão e na glicemia de jejum (Labhardt e colaboradores, 2010). A retenção dos pacientes tratados em um ano foi de 18,1 em cada 100 (Labhardt e colaboradores, 2010).

Onde a evidência ainda é fraca

Uma revisão de ensaios randomizados sobre redução do risco cardiovascular em países de renda baixa e média encontrou 2771 artigos, e apenas três cumpriam os critérios (Ogedegbe e colaboradores, 2014). Os três foram feitos em serviços de saúde, dois com pacientes com hipertensão e um com diabetes. Os autores apontam a escassez de evidência para doença cardiovascular, mas consideram a transferência de tarefas viável.

Atenção primária em países de renda alta

Uma revisão de 12 ensaios randomizados, com 22.617 pacientes e feitos sobretudo na Europa, comparou o cuidado conduzido por enfermeiros com o cuidado conduzido por médicos na atenção primária (Martínez-González e colaboradores, 2015). O cuidado por enfermeiros foi feito, na maior parte, por enfermeiros de prática avançada seguindo protocolos estruturados. A maioria das estimativas não mostrou diferença em relação ao cuidado médico, e os enfermeiros se saíram melhor na prevenção secundária de doença cardíaca, na dispepsia e no risco cardiovascular em pessoas com diabetes.

Uma revisão guarda-chuva sobre transferência de tarefas na atenção primária concluiu que farmacêuticos e enfermeiros podem assumir papéis bem mais amplos para apoiar os médicos, diante da mudança na demanda por serviços (Leong e colaboradores, 2021). A revisão examinou cinco grupos profissionais: enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, fisioterapeutas e paramédicos.

O que a evidência mostra em conjunto

Área	Tipo de estudo	O que se encontrou	Fonte
HIV na África	Revisão sistemática	Resultados iguais e às vezes melhores com treino e supervisão	Callaghan 2010
Antirretroviral	Ensaio pragmático	Supressão viral equivalente entre os grupos	Fairall 2012
Hipertensão	Metanálise	Queda da pressão sistólica com vários profissionais	Anand 2019
Doenças crônicas	Revisão sistemática	Treino e algoritmos ajudam; restrição de prescrição atrapalha	Joshi 2014
Atenção primária	Revisão de ensaios	Maioria das estimativas sem diferença entre enfermeiros e médicos	Martínez-González 2015
Atenção primária	Revisão guarda-chuva	Papéis bem mais amplos para farmacêuticos e enfermeiros	Leong 2021
Economia	Revisão sistemática	Opção viável para reduzir gastos	Seidman 2017

E o dinheiro. Uma revisão identificou 34 estudos que analisaram as implicações financeiras da transferência de tarefas em países de renda baixa e média, 22 na África Subsaariana, oito na Ásia e quatro na América Central ou do Sul (Seidman e Atun, 2017). Os autores concluem que a transferência de tarefas é uma opção viável para reduzir gastos.

Condições para funcionar

Os estudos repetem algumas condições, com nomes diferentes. O comentário de Lehmann e colaboradores, publicado durante a expansão do tratamento do HIV, defende que a transferência de tarefas exige uma reconfiguração ampla e integrada das equipes, mudanças no escopo de prática e nas regras, mais estrutura de formação e financiamento confiável, com prazos de 20 a 30 anos em vez de três a cinco (Lehmann e colaboradores, 2009).

O que se repete nos estudos

• Treino dos profissionais não médicos (Joshi e colaboradores, 2014).
• Algoritmos e protocolos para rastreamento, tratamento e ajuste de doses (Joshi e colaboradores, 2014).
• Disponibilidade de remédios (Joshi e colaboradores, 2014).
• Supervisão cuidadosa (Callaghan e colaboradores, 2010).
• Regras que permitam a nova função (Lehmann e colaboradores, 2009).
• Financiamento para salário, treino, supervisão e estrutura (Lehmann e colaboradores, 2009).
• Liderança dos governos nacionais (Lehmann e colaboradores, 2009).

O papel dos governos

Segundo o mesmo comentário, as estratégias de transferência de tarefas precisam, acima de tudo, de liderança dos governos nacionais para garantir regras favoráveis, conduzir as políticas, orientar e apoiar as instituições de formação, assegurar recursos e reunir o apoio dos vários atores envolvidos (Lehmann e colaboradores, 2009). Os autores alertam que, sem isso, a transferência de tarefas corre o risco de ser mais uma reforma do setor de saúde sem sucesso.

A formação na cirurgia

Em Serra Leoa, a divisão de tarefas chegou à cirurgia. Um estudo observacional prospectivo, feito em um consórcio de 16 hospitais, acompanhou por cinco anos a mortalidade hospitalar e a produtividade das operações feitas durante e depois de um programa de formação cirúrgica de três anos (Bolkan e colaboradores, 2017). O progresso dos alunos é acompanhado por orientação informal, avaliações escritas, revisão semestral dos registros de cirurgias e exames escritos e orais.

Cirurgiões e obstetras locais, professores da faculdade de medicina do país, avaliam os exames finais, escritos e orais, depois de dois anos. Quem é aprovado recebe um diploma em cirurgia de emergência, obstetrícia e ginecologia (Bolkan e colaboradores, 2017). Depois de ajustar para sexo, procedimento, urgência e hospital, a mortalidade foi menor nas operações feitas pelos alunos, com razão de chances de 0,47 (Bolkan e colaboradores, 2017).

Sobrecarga e desgaste

No distrito de Zomba, no Malawi, pesquisadores fizeram grupos focais e entrevistas com 70 assistentes de vigilância em saúde (Smith e colaboradores, 2014). Eles faziam várias tarefas além das previstas na descrição do cargo, o que gerou sobrecarga, especialização e demandas concorrentes. Entre as tarefas fora da descrição estavam programas de suplementação nutricional para crianças desnutridas, teste, entrega de remédios e revisão de pacientes com tuberculose e aplicação de contraceptivos injetáveis.

A confusão sobre o papel também apareceu: 30 dos 70 assistentes não tinham uma cópia da descrição atual do cargo (Smith e colaboradores, 2014). O Ministério da Saúde define três papéis principais para a função: promoção, prevenção e cuidado curativo, participação da comunidade e vigilância de doenças. Os autores sugerem que os gestores pensem na divisão entre prevenção e cuidado curativo, entre atividades na comunidade e no centro de saúde e na possível especialização desses profissionais.

O raciocínio clínico de quem avalia

Quando um não médico avalia um paciente, o raciocínio clínico continua dependendo de história, exame, probabilidade e decisão. Nos estudos citados, o que define o alcance de cada profissional são os protocolos e algoritmos (Joshi e colaboradores, 2014; Martínez-González e colaboradores, 2015). O texto sobre raciocínio clínico interprofissional discute como diferentes profissões pensam o mesmo paciente.

A revisão sobre HIV lembra que encaminhar de menos ou de mais compromete o ganho da estratégia (Callaghan e colaboradores, 2010). Na cena do início, a enfermeira segue o algoritmo para ajustar a pressão, e a decisão de encaminhar ao médico faz parte do mesmo raciocínio. É o mesmo princípio da incerteza diagnóstica: saber o que não se sabe é parte da competência.

Ferramentas que ampliam o exame

A transferência de tarefas também alcança exames. Uma revisão de 36 publicações mostrou ultrassom à beira do leito feito por parteiras, enfermeiros, técnicos e agentes comunitários depois de treino curto em países de renda baixa e média (Abrokwa e colaboradores, 2022). O treino incluía aulas teóricas, prática com as mãos e exames supervisionados e não supervisionados. As barreiras incluíam a falta de profissionais locais para liderar os programas e a rotatividade alta da equipe.

O texto sobre sinais, sintomas e história e o texto sobre tomada de decisão clínica mostram como cada nova ferramenta exige saber o que ela responde. O texto sobre triagem em desastre e o texto sobre hanseníase e diagnóstico clínico trazem outras situações em que a avaliação acontece longe do especialista.

Raciocínio passo a passo no caso

Voltando ao homem de 52 anos com hipertensão, uma sequência didática, montada a partir dos facilitadores descritos por Joshi e colaboradores e do programa de Camarões, pode ser esta:

1. Medida. A enfermeira mede a pressão.
2. Protocolo. Segue o algoritmo local de tratamento e ajuste de doses.
3. Remédio. Confere se o remédio indicado está disponível na unidade.
4. Prescrição. Verifica se as regras locais permitem que ela prescreva o ajuste.
5. Encaminhamento. Decide se o caso precisa do médico.
6. Retorno. Combina a próxima consulta e registra o paciente.
7. Registro. Anota medidas e decisões para a revisão periódica.

Os passos 3 e 4 correspondem às barreiras mais citadas em doenças crônicas, a falta de remédios e as restrições à prescrição (Joshi e colaboradores, 2014). O passo 6 lembra o principal problema de Camarões, a baixa retenção dos pacientes tratados em um ano (Labhardt e colaboradores, 2010). O passo 7 lembra os cursos de reciclagem em que os profissionais apresentavam os registros dos pacientes novos.

O que registrar e passar adiante

O texto sobre como organizar o raciocínio no prontuário traz um formato útil para a troca entre níveis, e o texto sobre raciocínio prognóstico lembra que o encaminhamento também deve dizer o que se espera para o paciente. O texto sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como discutir casos ajuda a fixar o raciocínio.

Na nota de encaminhamento, vale registrar as medidas feitas e o horário, o remédio em uso e os ajustes feitos pelo protocolo, o motivo do encaminhamento e o que ainda está em dúvida.

Segurança, acesso e aceitação

A preocupação mais comum com a transferência de tarefas é a segurança do paciente. Os estudos citados aqui trazem alguns dados diretos sobre isso, sempre em programas com treino e supervisão.

No ensaio STRETCH, uma análise de subgrupo planejada mostrou mortalidade um pouco menor no grupo da intervenção entre pacientes com contagem inicial de CD4 entre 201 e 350 células por microlitro, com razão de risco de 0,73 e valor de p de 0,052 (Fairall e colaboradores, 2012). Entre pacientes com CD4 inicial de 200 ou menos, a mortalidade não diferiu entre os grupos. Em Serra Leoa, como visto acima, a mortalidade ajustada foi menor nas operações feitas pelos alunos do programa cirúrgico (Bolkan e colaboradores, 2017).

Acesso e aceitação pelos pacientes

Entre os estudos reunidos na revisão sobre HIV, uma coorte rural na África do Sul avaliou o início do antirretroviral por enfermeiros em clínicas descentralizadas. O cuidado descentralizado aumentou o acesso e foi mais aceito pelos pacientes, com perda de seguimento de 2 em cada 100 nas clínicas e de 19 em cada 100 no hospital, para resultados virológicos e imunológicos comparáveis (Callaghan e colaboradores, 2010).

O que os agentes comunitários já mostraram

A análise do Malawi resume revisões que mostram efeito de intervenções com agentes comunitários em várias frentes: prevenção de malária, inclusive com distribuição de mosquiteiros tratados com inseticida, aumento da cobertura vacinal, melhora das taxas de aleitamento materno e benefícios promissores no resultado do tratamento da tuberculose (Smith e colaboradores, 2014).

Outros campos de expansão

A revisão guarda-chuva sobre atenção primária lembra que a ideia de passar tarefas a farmacêuticos se estendeu a outras áreas, como saúde mental, e a serviços como clínicas de varfarina conduzidas por farmacêuticos (Leong e colaboradores, 2021). Na revisão europeia, os 12 ensaios relataram 25 medidas diferentes do curso das doenças estudadas, o que mostra a variedade de condições já avaliadas (Martínez-González e colaboradores, 2015).

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Enfermeiros podem iniciar tratamento antirretroviral com segurança?

No ensaio STRETCH, a supressão viral foi equivalente entre pacientes iniciados por enfermeiros e por médicos (Fairall e colaboradores, 2012).

Agentes comunitários ajudam a controlar a pressão arterial?

Uma metanálise mostrou queda da pressão sistólica com divisão de tarefas, inclusive com agentes comunitários (Anand e colaboradores, 2019).

Treino e protocolos fazem diferença?

O treino e os algoritmos e protocolos foram os principais facilitadores em doenças crônicas (Joshi e colaboradores, 2014).

A transferência de tarefas depende do contexto?

Um estudo Delphi internacional descreveu que as oportunidades de melhoria dependem do contexto de implementação e listou oito condições (Orkin e colaboradores, 2021).

A estratégia pode gerar economia?

Uma revisão de 34 estudos em países de renda baixa e média concluiu que é uma opção viável para reduzir gastos (Seidman e Atun, 2017).

Take-home messages

• A transferência e a divisão de tarefas redistribuem tarefas de saúde entre equipes e comunidades.
• No HIV, profissionais não médicos com treino e supervisão alcançaram resultados iguais e às vezes melhores.
• Enfermeiros podem iniciar e renovar o antirretroviral com segurança.
• A divisão de tarefas reduziu a pressão sistólica com vários profissionais.
• Treino, algoritmos e remédios disponíveis ajudam; restrições à prescrição atrapalham.
• Encaminhar de menos ou de mais compromete o ganho da estratégia.
• Tarefas acumuladas além do cargo geraram sobrecarga no Malawi.
• A estratégia precisa de liderança dos governos para não fracassar.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Abrokwa SK, Ruby LC, Heuvelings CC, et al. Task shifting for point of care ultrasound in primary healthcare in low- and middle-income countries-a systematic review. EClinicalMedicine. 2022. PMID 35284806.
2. Anand TN, Joseph LM, Geetha AV, et al. Task sharing with non-physician health-care workers for management of blood pressure in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2019. PMID 31097278.
3. Bolkan HA, van Duinen A, Waalewijn B, et al. Safety, productivity and predicted contribution of a surgical task-sharing programme in Sierra Leone. Br J Surg. 2017. PMID 28783227.
4. Callaghan M, Ford N, Schneider H. A systematic review of task- shifting for HIV treatment and care in Africa. Hum Resour Health. 2010. PMID 20356363.
5. Fairall L, Bachmann MO, Lombard C, et al. Task shifting of antiretroviral treatment from doctors to primary-care nurses in South Africa (STRETCH): a pragmatic, parallel, cluster-randomised trial. Lancet. 2012. PMID 22901955.
6. Joshi R, Alim M, Kengne AP, et al. Task shifting for non-communicable disease management in low and middle income countries--a systematic review. PLoS One. 2014. PMID 25121789.
7. Labhardt ND, Balo JR, Ndam M, et al. Task shifting to non-physician clinicians for integrated management of hypertension and diabetes in rural Cameroon: a programme assessment at two years. BMC Health Serv Res. 2010. PMID 21144064.
8. Lehmann U, Van Damme W, Barten F, et al. Task shifting: the answer to the human resources crisis in Africa? Hum Resour Health. 2009. PMID 19545398.
9. Leong SL, Teoh SL, Fun WH, et al. Task shifting in primary care to tackle healthcare worker shortages: An umbrella review. Eur J Gen Pract. 2021. PMID 34334095.
10. Martínez-González NA, Tandjung R, Djalali S, et al. The impact of physician-nurse task shifting in primary care on the course of disease: a systematic review. Hum Resour Health. 2015. PMID 26149447.
11. Ogedegbe G, Gyamfi J, Plange-Rhule J, et al. Task shifting interventions for cardiovascular risk reduction in low-income and middle-income countries: a systematic review of randomised controlled trials. BMJ Open. 2014. PMID 25324324.
12. Orkin AM, Rao S, Venugopal J, et al. Conceptual framework for task shifting and task sharing: an international Delphi study. Hum Resour Health. 2021. PMID 33941191.
13. Seidman G, Atun R. Does task shifting yield cost savings and improve efficiency for health systems? A systematic review of evidence from low-income and middle-income countries. Hum Resour Health. 2017. PMID 28407810.
14. Smith S, Deveridge A, Berman J, et al. Task-shifting and prioritization: a situational analysis examining the role and experiences of community health workers in Malawi. Hum Resour Health. 2014. PMID 24885454.