Interpretação de sinais e sintomas: o valor da história

Num estudo clássico com 80 pacientes novos de um ambulatório de clínica médica, a carta de encaminhamento e a história bastaram para chegar ao diagnóstico final em 66 deles (Hampton et al., 1975). O exame físico foi útil em 7 pacientes, e os exames laboratoriais em outros 7 (Hampton et al., 1975). O que o paciente conta continua sendo a principal fonte do diagnóstico, e saber interpretar sinais e sintomas é o que separa uma lista de queixas de uma hipótese.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto trata do valor diagnóstico da anamnese e do exame clínico: quanto do diagnóstico vem da história, o que a série Rational Clinical Examination, do JAMA, mostra sobre achados específicos, por que um achado ausente também informa e por que dois examinadores nem sempre encontram o mesmo sinal. No fim, propõe um jeito de ler cada achado. A conta da probabilidade antes e depois de um dado novo está no texto sobre probabilidade pré-teste.

Principais pontos

• Em dois estudos de ambulatório, a história levou ao diagnóstico na maioria dos pacientes (Hampton et al., 1975; Peterson et al., 1992).
• O exame físico e os exames complementares levaram a menos diagnósticos, mas ajudaram a excluir hipóteses e a aumentar a confiança (Peterson et al., 1992).
• A série Rational Clinical Examination trata cada achado da história e do exame como um teste, com sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança.
• Alguns achados pesam muito quando presentes; outros pesam mais quando ausentes.
• Examinadores diferentes concordam pouco sobre vários sinais do exame do tórax (Spiteri et al., 1988).

Sumário

• Quanto do diagnóstico vem da história
• O achado como teste: a série Rational Clinical Examination
• Presente ou ausente
• Concordância entre examinadores
• Como ler um achado
• Onde o NEXO entra
• Perguntas frequentes
• Checklist para interpretar sinais e sintomas

Quanto do diagnóstico vem da história

A pergunta "quanto do diagnóstico vem da história?" foi testada de forma direta em ambulatórios de clínica médica, pedindo aos médicos que registrassem o diagnóstico em momentos diferentes da consulta.

O estudo de Hampton

Hampton e colegas pediram a médicos que registrassem o diagnóstico depois de ler a carta de encaminhamento e colher a história, de novo depois do exame físico; esses diagnósticos foram comparados com o diagnóstico aceito dois meses após a primeira consulta (Hampton et al., 1975). Em 66 de 80 pacientes, o diagnóstico feito depois da história coincidiu com o final (Hampton et al., 1975). Entre os 6 pacientes em que o médico não tinha diagnóstico depois da história e do exame, os exames laboratoriais levaram ao diagnóstico em apenas 1 (Hampton et al., 1975).

O estudo de Peterson

Peterson e colegas repetiram a ideia com 80 pacientes de ambulatório com quadros novos ou ainda sem diagnóstico (Peterson et al., 1992). A história levou ao diagnóstico final em 61 pacientes, ou 76%; o exame físico em 10, ou 12%; e a investigação laboratorial em 9, ou 11% (Peterson et al., 1992).

A confiança dos médicos no diagnóstico correto subiu de 7,1 depois da história para 8,2 depois do exame físico e 9,3 depois dos exames, numa escala de 1 a 10 (Peterson et al., 1992). Os autores observam que o exame físico e o laboratório levaram a menos diagnósticos, mas foram importantes para excluir hipóteses e aumentar a confiança (Peterson et al., 1992).

Estudo	Pacientes	Diagnóstico pela história	Pelo exame físico	Pelos exames
Hampton, 1975	80 (Hampton et al., 1975)	66 (Hampton et al., 1975)	7 (Hampton et al., 1975)	7 (Hampton et al., 1975)
Peterson, 1992	80 (Peterson et al., 1992)	61 (Peterson et al., 1992)	10 (Peterson et al., 1992)	9 (Peterson et al., 1992)

O que esses números dizem e o que não dizem

Os dois estudos são de ambulatório de clínica médica, com pacientes que chegaram encaminhados ou com quadros novos. Em outros cenários, como o pronto-socorro ou a cirurgia, a proporção pode ser outra. Como leitura editorial, a mensagem para quem estuda é a ordem de prioridade: uma boa história vem antes do exame físico, e o exame físico vem antes do pedido de exames. O treino da entrevista e do exame por partes está no texto sobre simulação de atendimento.

O achado como teste: a série Rational Clinical Examination

Em 1992, o JAMA publicou um artigo de Sackett sobre a precisão e a acurácia do exame clínico, que abriu a série The Rational Clinical Examination (Sackett, 1992). Cada artigo da série reúne os estudos sobre uma pergunta clínica, como "este paciente tem pneumonia?", e calcula quanto cada achado da história e do exame ajuda a responder.

A linguagem da série

Os artigos da série descrevem cada achado com sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança. A razão de verossimilhança diz quanto a presença ou a ausência de um achado muda a probabilidade da doença; a força de cada valor e a conta completa estão na seção sobre força de uma razão de verossimilhança, e um atalho para fazer de cabeça está na regra dos 15, 30 e 45. Aqui, o foco são exemplos publicados.

Um exemplo: falta de ar no pronto-socorro

Uma revisão da série reuniu 22 estudos sobre achados que separam insuficiência cardíaca de outras causas de falta de ar em adultos no pronto-socorro (Wang et al., 2005). O achado de exame físico que mais aumentou a probabilidade foi a terceira bulha, com razão de verossimilhança positiva de 11 (Wang et al., 2005). Na história, o melhor foi o antecedente de insuficiência cardíaca, com razão de 5,8, e entre os sintomas, a dispneia paroxística noturna, com razão de 2,6 (Wang et al., 2005).

A revisão também avaliou exames simples que fazem parte da avaliação inicial (Wang et al., 2005). Congestão venosa pulmonar no raio X de tórax teve razão positiva de 12, e fibrilação atrial no eletrocardiograma, de 3,8 (Wang et al., 2005).

Tipo de dado	Achado que mais aumentou a probabilidade	Razão de verossimilhança positiva
História	Antecedente de insuficiência cardíaca (Wang et al., 2005)	5,8 (Wang et al., 2005)
Sintoma	Dispneia paroxística noturna (Wang et al., 2005)	2,6 (Wang et al., 2005)
Sinal	Terceira bulha (Wang et al., 2005)	11 (Wang et al., 2005)
Raio X de tórax	Congestão venosa pulmonar (Wang et al., 2005)	12 (Wang et al., 2005)
Eletrocardiograma	Fibrilação atrial (Wang et al., 2005)	3,8 (Wang et al., 2005)

Valores do resumo de Wang e colegas (2005), para adultos com falta de ar no pronto-socorro; não se aplicam a outros cenários.

O que o exemplo ensina

O mesmo diagnóstico tem achados de peso muito diferente. Na revisão, um sintoma como a dispneia paroxística noturna aumentou pouco a probabilidade, e um sinal como a terceira bulha aumentou muito (Wang et al., 2005). Para quem estuda, a lição é perguntar quanto cada achado pesa, e não só se ele "combina" com a doença.

Presente ou ausente

A série mostra que alguns achados ajudam mais quando estão ausentes. O raciocínio geral sobre a ausência de um achado está no texto sobre diagnóstico diferencial; aqui, três exemplos publicados.

Meningite no adulto

Na revisão sobre meningite aguda em adultos, que excluiu estudos com predomínio de crianças ou de imunossuprimidos, os itens isolados da história tiveram baixa acurácia: a sensibilidade combinada foi de 50% para cefaleia e de 30% para náusea ou vômito (Attia et al., 1999). Já no exame físico, a ausência de febre, de rigidez de nuca e de alteração do estado mental praticamente afastou o diagnóstico, com sensibilidade de 99% a 100% para a presença de pelo menos um dos três (Attia et al., 1999).

Os autores ressaltam que, pela gravidade da infecção, os médicos muitas vezes precisam seguir direto para a punção lombar nos pacientes de alto risco (Attia et al., 1999). Ou seja, o exame clínico ajuda a excluir em quem tem baixo risco, e a decisão nos casos de risco alto segue outro caminho.

Insuficiência cardíaca na falta de ar

Na revisão de Wang e colegas, os achados que mais diminuíram a probabilidade de insuficiência cardíaca foram a ausência de antecedente da doença, com razão negativa de 0,45, a ausência de dispneia aos esforços, com 0,48, e a ausência de estertores, com 0,51 (Wang et al., 2005). Um raio X sem cardiomegalia teve razão negativa de 0,33 (Wang et al., 2005).

Pneumonia comunitária

A revisão da série sobre pneumonia concluiu que nenhum achado clínico isolado, nem combinação de achados, confirma o diagnóstico num paciente com suspeita (Metlay et al., 1997). Por outro lado, a ausência de qualquer alteração dos sinais vitais ou da ausculta pulmonar reduziu bastante a probabilidade de pneumonia em alguns estudos (Metlay et al., 1997).

O padrão que se repete

Como leitura editorial, os três exemplos mostram o mesmo padrão: achados frequentes na doença ajudam a afastá-la quando estão ausentes, e achados mais específicos ajudam a confirmá-la quando estão presentes. Por isso, um bom registro clínico anota também os negativos relevantes, como sugere o texto sobre resumir o problema.

Concordância entre examinadores

Um achado só ajuda se for encontrado de forma confiável. Dois examinadores podem auscultar o mesmo paciente e descrever sinais diferentes.

Quatro examinadores, o mesmo tórax

Num estudo com 24 médicos divididos em seis grupos de quatro, cada grupo examinou quatro pacientes com sinais torácicos bem definidos (Spiteri et al., 1988). Os quatro médicos de um grupo concordaram totalmente sobre a presença ou ausência dos sinais apenas 55% das vezes (Spiteri et al., 1988). Sibilos foram detectados de forma mais confiável do que outros sinais, como a pectorilóquia afônica (Spiteri et al., 1988).

Comparados com o diagnóstico confirmado por exames, 28% dos diagnósticos baseados nos achados clínicos estavam errados, e quanto mais um examinador discordava da maioria sobre os sinais, maior a chance de errar o diagnóstico (Spiteri et al., 1988). Os autores sugerem que uma lista dos sinais torácicos ordenada pela confiabilidade melhoraria o ensino (Spiteri et al., 1988).

Pneumonia e ausculta

Num estudo com 52 homens atendidos com tosse e mudança no escarro num pronto-socorro de hospital de veteranos nos Estados Unidos, três médicos examinaram os pulmões sem conhecer a história nem o raio X (Wipf et al., 1999). A concordância entre eles foi relativamente alta, com kappa, uma medida estatística de concordância entre examinadores, de cerca de 0,5, para estertores em decúbito lateral e para sibilos (Wipf et al., 1999).

O diagnóstico clínico de pneumonia feito pelos três teve sensibilidade de 47% a 69% e especificidade de 58% a 75%, contra o raio X lido por um radiologista (Wipf et al., 1999). Os autores concluem que o exame tradicional do tórax, sozinho, não é preciso o bastante para confirmar ou afastar pneumonia (Wipf et al., 1999).

O que fazer com essa variação

Como sugestão prática, quando um achado for decisivo para a sua hipótese, peça que um colega ou o preceptor confirme, e descreva o que viu ou ouviu, e não só o nome do sinal.

Como ler um achado

Diante de um sinal ou sintoma, o estudante pode fazer sempre as mesmas perguntas. A lista abaixo é uma sugestão prática do Editorial, a partir dos estudos deste texto.

Cinco perguntas para cada achado

1. Para qual hipótese ele conta? Um achado só tem peso em relação a uma doença; a mesma febre pesa diferente em cada hipótese.
2. Ele pesa mais presente ou ausente? Achados muito frequentes na doença ajudam a afastá-la quando faltam; achados específicos ajudam a confirmá-la quando aparecem.
3. Quanto ele pesa? Se houver uma revisão da série Rational Clinical Examination sobre a pergunta, procure a razão de verossimilhança.
4. Ele é confiável? Sinais com baixa concordância entre examinadores pedem confirmação.
5. Ele combina com o resto? Um achado isolado raramente decide; o que decide é o conjunto, organizado no resumo do problema.

Situação	Leitura possível (sugestão do Editorial)
Achado comum na doença, ausente	Pode ajudar a afastar a hipótese
Achado específico, presente	Pode ajudar a confirmar a hipótese
Sinal de baixa concordância	Confirmar com outro examinador ou outro dado
Achado que não combina com o resto	Rever a hipótese ou o próprio achado

Treinar com a história

Como sugestão prática, depois de colher uma história no estágio, escreva a sua principal hipótese antes de examinar o paciente e anote se o exame físico confirmou, mudou ou não alterou a hipótese. É uma versão pessoal do desenho dos estudos de Hampton e Peterson (Hampton et al., 1975; Peterson et al., 1992). Os qualificadores que deixam a história mais precisa, como início, duração e evolução, estão na seção sobre qualificadores semânticos.

Estudar com as revisões da série

Como sugestão prática, ao estudar uma queixa, procure se há um artigo da série Rational Clinical Examination sobre ela. Leia o resumo e anote, para cada achado, se ele ajuda mais presente ou ausente. Essa anotação vale mais do que decorar a lista de sinais da doença, porque mostra o peso de cada um.

Erros comuns ao ler um achado

Os erros abaixo são uma sugestão prática do Editorial, ligada aos estudos deste texto:

• Somar achados como se todos pesassem igual: na revisão sobre falta de ar no pronto-socorro, achados do mesmo diagnóstico tiveram razões de verossimilhança muito diferentes (Wang et al., 2005).
• Olhar só o que está presente: na meningite do adulto, o que mais ajudou a afastar o diagnóstico foi a ausência de três achados do exame (Attia et al., 1999).
• Confiar num sinal sem conferir: no estudo do exame do tórax, quem mais discordou da maioria sobre os sinais errou mais o diagnóstico (Spiteri et al., 1988).
• Pular a história para chegar logo aos exames: nos estudos de ambulatório, a história levou à maior parte dos diagnósticos (Hampton et al., 1975; Peterson et al., 1992).
• Ler o sinal fora do cenário: os valores de uma revisão valem para a população estudada, como adultos com falta de ar no pronto-socorro, e não para qualquer paciente.

Registrar o achado de forma útil

Como sugestão prática, ao registrar um achado, anote três coisas: o que você viu, ouviu ou o paciente relatou, com as palavras mais concretas possíveis; se ele foi confirmado por outra pessoa ou outro dado; e para qual hipótese ele conta. Esse registro ajuda na apresentação ao preceptor e na revisão do caso depois. Um achado descrito com clareza também permite que outro examinador o procure da mesma forma, o que conversa com a dificuldade de concordância mostrada por Spiteri e colegas (Spiteri et al., 1988).

Onde o NEXO entra

Num caso em pistas, cada pista é um achado da história, do exame ou de um exame complementar, e a tarefa é exatamente a deste texto: decidir quanto cada uma pesa. O NEXO apresenta cada caso em até seis pistas, uma de cada vez, e cada palpite mostra a proximidade na CID-10.

Ler as pistas como achados

O Diário traz um caso por dia, o mesmo para todo mundo, e o Arquivo reúne os casos anteriores. Como sugestão prática, a cada pista pergunte para qual hipótese ela conta e se pesa mais presente ou ausente; ao fim, compare com a explicação do caso. O treino de atualizar a lista a cada pista está no texto sobre diagnóstico diferencial.

Imagem, traçado e som

O Multimídia traz casos com imagem, áudio e outros exames como pistas: um eletrocardiograma, um raio X de tórax ou um som de ausculta. É um bom lugar para treinar a descrição do achado antes do nome, como sugerido na seção sobre concordância entre examinadores. A sequência, o ranking e as conquistas acompanham a constância, e o botão do Anki leva a um card o achado que faltou, como descrito no guia de repetição espaçada.

Para pesquisar, levar à turma e criar

Se você pesquisa o valor diagnóstico do exame clínico e quer propor estudos com o NEXO, conheça o NEXO Researcher. Para levar o NEXO à faculdade, à liga ou à residência, há o NEXO Closer. Médicos que revisam os casos da sua especialidade participam pelo NEXO Curator, e quem cria conteúdo de saúde nas redes pode participar pelo NEXO Creators.

Perguntas frequentes

Quanto do diagnóstico vem da história clínica?

Em dois estudos em ambulatório de clínica médica, a história levou ao diagnóstico na maioria dos pacientes: em 66 de 80 num estudo (Hampton et al., 1975) e em 76% no outro (Peterson et al., 1992). Em outros cenários a proporção pode ser diferente.

Para que serve o exame físico se a história faz a maior parte?

No estudo de Peterson, o exame físico e os exames levaram a menos diagnósticos, mas ajudaram a excluir hipóteses e aumentaram a confiança no diagnóstico correto (Peterson et al., 1992). Alguns sinais também pesam muito, como mostram as revisões da série Rational Clinical Examination.

O que é a série Rational Clinical Examination?

É uma série do JAMA, aberta em 1992 por um artigo de Sackett sobre precisão e acurácia do exame clínico (Sackett, 1992). Cada artigo responde a uma pergunta clínica e mostra quanto cada achado da história e do exame ajuda a responder.

Um achado ausente ajuda no diagnóstico?

Ajuda, principalmente quando o achado é frequente na doença. Na meningite do adulto, a ausência de febre, de rigidez de nuca e de alteração do estado mental praticamente afastou o diagnóstico na revisão de Attia e colegas (Attia et al., 1999).

Por que dois médicos ouvem coisas diferentes no mesmo paciente?

Muitos sinais têm concordância baixa entre examinadores. No estudo de Spiteri, quatro médicos concordaram totalmente sobre os sinais do tórax apenas 55% das vezes (Spiteri et al., 1988). Sibilos foram mais confiáveis do que outros sinais.

O exame clínico basta para diagnosticar pneumonia?

Na revisão da série, nenhum achado isolado ou combinação confirmou pneumonia, embora sinais vitais e ausculta normais tenham reduzido bastante a probabilidade em alguns estudos (Metlay et al., 1997). A conduta em cada caso depende da avaliação do médico responsável.

Como saber quanto pesa um achado?

Procure uma revisão sobre a pergunta clínica, como as da série Rational Clinical Examination, e veja a razão de verossimilhança do achado. Na revisão de Wang e colegas, por exemplo, a terceira bulha teve razão positiva de 11 para insuficiência cardíaca em adultos com falta de ar no pronto-socorro (Wang et al., 2005). A conta completa está no texto sobre probabilidade pré-teste.

Como o NEXO ajuda a interpretar sinais e sintomas?

Cada caso chega em até seis pistas, e cada pista é um achado para pesar: para qual hipótese ele conta e se pesa mais presente ou ausente. O Multimídia traz eletrocardiogramas, imagens e sons de ausculta como pistas, bons para treinar a descrição do achado.

Checklist para interpretar sinais e sintomas

1. Colhi a história completa antes de pensar em exames?
2. Escrevi a hipótese principal antes do exame físico?
3. Perguntei para qual hipótese cada achado conta?
4. Separei os achados que pesam presentes dos que pesam ausentes?
5. Registrei os negativos relevantes no resumo do problema?
6. Procurei uma revisão da série Rational Clinical Examination sobre a queixa?
7. Confirmei com alguém o sinal que decide a hipótese?
8. Descrevi o achado antes de dar nome a ele?
9. Vi se o conjunto combina, e não só o achado isolado?
10. Anotei se o exame físico mudou a hipótese da história?

Referências

1. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J. 1975. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1148666/
2. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1536065/
3. Sackett DL. The rational clinical examination. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1573753/
4. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16234501/
5. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10411200/
6. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9356004/
7. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest. Lancet. 1988. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2895374/
8. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, et al. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10335685/