Tomada de decisão clínica: exames e condutas com evidência

Numa revisão sistemática com 48 estudos e 13.011 profissionais, os médicos raramente acertaram quanto um tratamento, um exame ou um rastreamento traz de benefício e de dano (Hoffmann e Del Mar, 2017). Nas comparações com a resposta correta sobre benefícios, a maioria acertou em só 3 de 28 desfechos, ou 11% (Hoffmann e Del Mar, 2017). Antes de saber interpretar um resultado, é preciso decidir se aquele exame ou aquela conduta vale a pena, e essa decisão depende de estimar ganhos e perdas.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto trata da tomada de decisão clínica do ponto de vista de quem estuda: quando e por que pedir um exame ou escolher uma conduta. Ele passa pelos benefícios e danos esperados, pela força de uma recomendação e pelo nível de evidência por trás dela, pelos exames e condutas de baixo valor e pela decisão compartilhada com o paciente. A interpretação do resultado, com probabilidade pré e pós-teste, tem um texto próprio sobre probabilidade pré-teste.

Principais pontos

• Decidir um exame ou uma conduta começa por uma pergunta: o resultado ou o tratamento muda algo que importa para este paciente?
• Pacientes e médicos tendem a superestimar benefícios e subestimar danos, segundo duas revisões sistemáticas (Hoffmann e Del Mar, 2015; Hoffmann e Del Mar, 2017).
• O sistema GRADE separa duas coisas: a qualidade da evidência e a força da recomendação (Guyatt et al., 2008).
• Nas diretrizes de cardiologia estudadas, a maior parte das recomendações vem de evidência de nível mais baixo ou de opinião de especialistas (Tricoci et al., 2009; Fanaroff et al., 2019).
• Exames e condutas de baixo valor são comuns e podem causar dano físico e psicológico (Brownlee et al., 2017).
• Ferramentas de apoio à decisão compartilhada aumentam o conhecimento dos pacientes e a participação deles na escolha (Stacey et al., 2024).

Sumário

• Antes de pedir: a pergunta que decide
• Benefícios e danos: o que esperamos e o que acontece
• Diretrizes, força da recomendação e nível de evidência
• Exames e condutas de baixo valor
• Decisão compartilhada com o paciente
• Como treinar a decisão clínica
• Perguntas frequentes
• Checklist da decisão clínica

Antes de pedir: a pergunta que decide

Tomada de decisão clínica é escolher, diante de um paciente, o que fazer em seguida: pedir um exame, começar um tratamento, observar ou encaminhar. Toda escolha dessas tem três ingredientes: o que se sabe sobre o paciente, o que a evidência diz sobre as opções e o que importa para a pessoa atendida.

Hipótese antes do pedido

Todo exame responde a uma pergunta, e a pergunta vem da hipótese. Quem pede um exame sem saber qual hipótese ele testa costuma receber um resultado sem saber o que fazer com ele. Por isso a decisão começa no raciocínio diagnóstico: listar as hipóteses, como no texto sobre diagnóstico diferencial, e priorizar pela probabilidade e pela gravidade, como no texto sobre raciocínio clínico.

Os limiares, em uma frase

A abordagem de limiares diz que um exame só vale a pena numa faixa intermediária de probabilidade, entre o ponto em que não se testa nem se trata e o ponto em que se trata sem testar. A explicação completa, com um exemplo publicado, está na seção sobre os dois limiares. Aqui, o foco é o que vem junto com essa conta: os danos, a força da evidência e a preferência do paciente.

Quatro perguntas antes de decidir

Como sugestão prática para o estágio, faça estas quatro perguntas antes de pedir um exame ou propor uma conduta:

1. Qual pergunta isto responde? Qual hipótese o exame testa, ou qual problema a conduta trata.
2. O que muda se der certo ou errado? Se o resultado positivo e o negativo levam à mesma conduta, o exame acrescenta pouco à decisão. A versão com probabilidade está nas perguntas antes de pedir.
3. Que dano pode causar? Desconforto, risco do procedimento, achados incidentais que geram novos exames, ansiedade.
4. O que o paciente quer? Uma escolha entre opções razoáveis depende também dos valores de quem vai viver com ela.

Exemplo editorial; a decisão sobre cada exame e cada conduta é sempre do médico responsável pelo paciente.

Um exemplo didático

Imagine um pedido de exame de imagem feito "para garantir", numa queixa comum sem sinal de alarme e com uma hipótese benigna bem sustentada pela história e pelo exame físico. As quatro perguntas mudam a conversa com o preceptor: qual hipótese a imagem testaria, o que mudaria com um resultado normal ou alterado, o que um achado incidental traria e o que o paciente espera da consulta. A resposta certa depende do caso, da diretriz do serviço e do preceptor; o ganho é chegar à discussão com o motivo do pedido dito em voz alta.

Exemplo didático genérico; não se aplica a nenhuma queixa ou exame específico.

Benefícios e danos: o que esperamos e o que acontece

Decidir bem exige estimar o tamanho do benefício e do dano de cada opção. Duas revisões sistemáticas do mesmo grupo mostram que essa estimativa costuma sair torta, tanto do lado do paciente quanto do lado do médico.

O que os pacientes esperam

Uma revisão sistemática reuniu 35 estudos com 27.323 pacientes que estimaram benefícios ou danos de tratamentos, exames e rastreamentos (Hoffmann e Del Mar, 2015). Entre os 34 desfechos de benefício com dados de superestimação, a maioria dos participantes superestimou o benefício em 22, ou 65% (Hoffmann e Del Mar, 2015). Entre os 15 desfechos de dano com dados de subestimação, a maioria subestimou o dano em 10, ou 67% (Hoffmann e Del Mar, 2015).

Os autores concluem que os médicos devem discutir com os pacientes informações precisas e equilibradas sobre benefícios e danos, para que eles formem expectativas realistas e decidam informados (Hoffmann e Del Mar, 2015).

O que os médicos esperam

A revisão sobre profissionais incluiu 48 estudos, sendo 20 sobre tratamento, 20 sobre exames de imagem e 8 sobre rastreamento (Hoffmann e Del Mar, 2017). Nos desfechos de dano comparados com a resposta correta, a maioria acertou em 9 de 69, ou 13% (Hoffmann e Del Mar, 2017). Os erros foram para os dois lados, mas os médicos subestimaram danos com mais frequência do que os superestimaram e superestimaram benefícios com mais frequência do que os subestimaram (Hoffmann e Del Mar, 2017).

Quem estimou	Estudos e participantes	Achado principal
Pacientes	35 estudos e 27.323 pessoas (Hoffmann e Del Mar, 2015)	A maioria superestimou benefícios em 65% dos desfechos com dados (Hoffmann e Del Mar, 2015)
Pacientes	15 desfechos de dano com dados (Hoffmann e Del Mar, 2015)	A maioria subestimou danos em 67% desses desfechos (Hoffmann e Del Mar, 2015)
Médicos	48 estudos e 13.011 profissionais (Hoffmann e Del Mar, 2017)	A maioria acertou o benefício em 11% dos desfechos comparados (Hoffmann e Del Mar, 2017)
Médicos	69 desfechos de dano comparados (Hoffmann e Del Mar, 2017)	A maioria acertou o dano em 13% desses desfechos (Hoffmann e Del Mar, 2017)

O que isso muda para quem estuda

Os autores apontam que percepções imprecisas sobre benefícios e danos tendem a levar a escolhas de conduta piores (Hoffmann e Del Mar, 2017). Para o estudante, a lição prática é tratar o tamanho do efeito como parte do conteúdo: ao estudar um tratamento ou um exame, anote quanto ele ajuda, para quem e com que dano, e de onde vem esse número.

Diretrizes, força da recomendação e nível de evidência

Diretrizes reúnem a evidência e traduzem o resultado em recomendações. Saber ler uma recomendação, e não só segui-la, é parte da decisão clínica. Como estudar protocolos no dia a dia do internato está no texto sobre como estudar no internato; aqui o assunto é o que a classificação de uma recomendação quer dizer.

Qualidade da evidência e força da recomendação

O GRADE nasceu porque as diretrizes eram inconsistentes na forma de classificar a qualidade da evidência e a força das recomendações (Guyatt et al., 2008). O sistema classifica a qualidade da evidência em quatro categorias, alta, moderada, baixa e muito baixa, conforme a confiança de que a estimativa do efeito está correta (Guyatt et al., 2008). Para a força, oferece dois graus, forte e fraca, e os painéis podem preferir termos como "condicional" no lugar de fraca (Guyatt et al., 2008).

O que torna uma recomendação forte ou fraca

Quando os efeitos desejáveis claramente superam os indesejáveis, ou claramente não superam, cabe uma recomendação forte (Guyatt et al., 2008). A incerteza sobre esse balanço, por evidência de baixa qualidade ou por efeitos muito equilibrados, leva a uma recomendação fraca (Guyatt et al., 2008). Os autores lembram que, quando o balanço é próximo ou incerto, o médico precisa ajudar o paciente a pesar os efeitos de acordo com os valores e as preferências dele (Guyatt et al., 2008).

Ao ler uma recomendação	O que perguntar	O que muda na decisão
Força forte	O balanço entre benefício e dano é claro?	Tende a valer para a maioria dos pacientes
Força fraca ou condicional	O que torna o balanço incerto?	Abre espaço para a preferência do paciente e para a decisão compartilhada
Evidência alta ou moderada	De que estudos ela vem?	Mais confiança de que o efeito estimado está perto do verdadeiro
Evidência baixa ou muito baixa	Há opinião de especialista no lugar de dados?	Mais chance de a recomendação mudar com novos estudos

A coluna "o que perguntar" e a leitura prática são sugestão do Editorial, a partir das definições do GRADE.

Quanto das diretrizes vem de ensaios clínicos

Um estudo de 53 diretrizes de cardiologia americanas, com 7.196 recomendações, mostrou que só uma mediana de 11% das recomendações das diretrizes vigentes tinha nível de evidência A, enquanto 48% tinham nível C (Tricoci et al., 2009). Mesmo entre as recomendações de classe I, as mais firmes, a mediana com nível A ficou em 19% (Tricoci et al., 2009).

Uma década depois, a análise de diretrizes americanas e europeias de cardiologia encontrou 8,5% das recomendações americanas e 14,2% das europeias com nível A (Fanaroff et al., 2019). Nesse estudo, nível A quer dizer dados de vários ensaios randomizados ou de um ensaio grande, e nível C quer dizer apenas opinião de especialistas (Fanaroff et al., 2019). Os autores concluem que esse padrão não melhorou de forma relevante entre 2008 e 2018 (Fanaroff et al., 2019).

Como usar isso no estágio

Esses estudos tratam de cardiologia, e outras áreas podem ter outro perfil. A lição para quem estuda é a mesma: uma recomendação tem uma força e uma base, e as duas aparecem ao lado do texto na maioria das diretrizes. Ao estudar um protocolo, anote a classe e o nível de cada passo; quando o nível é baixo, a decisão pede mais atenção ao contexto e ao paciente. Se você se interessa por como medir a força da evidência em educação médica, o NEXO Researcher reúne quem pesquisa aprendizagem e raciocínio.

Exames e condutas de baixo valor

Um exame ou uma conduta de baixo valor é aquele que traz pouco ou nenhum benefício clínico para o paciente em questão. A revisão publicada na série da Lancet sobre o tema define uso excessivo como a oferta de serviços médicos com mais chance de causar dano do que benefício (Brownlee et al., 2017).

Quanto isso acontece

Os autores descrevem o uso excessivo como bem documentado em países de alta renda, numa ampla variedade de serviços, e cada vez mais reconhecido em países de baixa renda (Brownlee et al., 2017). Eles também apontam que medir o excesso de forma direta é difícil, porque definir o cuidado adequado depende das preferências e necessidades de cada paciente (Brownlee et al., 2017).

Um estudo com 1.360.908 beneficiários do Medicare, o programa público americano para idosos, criou 26 medidas de serviços de baixo valor a partir de listas baseadas em evidência (Schwartz et al., 2014). Conforme a medida usada, mais sensível ou mais específica, de 25% a 42% dos beneficiários receberam pelo menos um desses serviços em 2009 (Schwartz et al., 2014). Para exames laboratoriais, a meta-análise sobre excesso e falta de pedidos está na seção sobre a busca pela certeza.

Onde o baixo valor aparece

As medidas de Schwartz e colegas foram agrupadas em seis categorias (Schwartz et al., 2014):

Categoria do estudo	Pergunta útil antes de pedir
Rastreamento de câncer de baixo valor	O rastreamento faz sentido para a idade e a situação deste paciente?
Exames diagnósticos e preventivos de baixo valor	Qual hipótese este exame testa?
Exames pré-operatórios de baixo valor	O resultado muda a cirurgia ou o cuidado em volta dela?
Exames de imagem de baixo valor	O que a imagem acrescenta à história e ao exame físico?
Exames e procedimentos cardiovasculares de baixo valor	Há indicação clara na diretriz para este caso?
Outros procedimentos cirúrgicos de baixo valor	Que alternativas menos invasivas foram consideradas?

As categorias são de Schwartz e colegas (2014), num estudo com idosos americanos; a coluna de perguntas é sugestão do Editorial e não substitui a diretriz do serviço.

Por que o baixo valor faz mal

O uso de serviços desnecessários pode causar dano físico e psicológico aos pacientes e desviar recursos dos sistemas de saúde (Brownlee et al., 2017). Como exemplo didático, um exame sem indicação clara pode trazer um achado incidental, que pede outro exame, que pode levar a um procedimento, cada etapa com seu próprio risco. Os autores também observam que os danos do uso excessivo ainda foram pouco quantificados (Brownlee et al., 2017).

Listas de baixo valor

Algumas sociedades médicas publicam listas de exames e condutas de pouco valor em situações específicas, como as da campanha Choosing Wisely. Essas listas são um bom material de estudo, desde que lidas na fonte original, com a situação clínica a que cada item se aplica. Um item de lista vale para um cenário definido, e não como proibição geral.

Decisão compartilhada com o paciente

Quando há mais de uma opção razoável, a melhor escolha depende também do que importa para o paciente. A decisão compartilhada é o processo em que médico e paciente olham juntos as opções, os benefícios, os danos e as preferências antes de escolher.

O modelo em três conversas

Elwyn e colegas propuseram um modelo prático de decisão compartilhada em três passos: apresentar a escolha, descrever as opções e ajudar o paciente a explorar as preferências e decidir (Elwyn et al., 2012). Em inglês, os passos são chamados de choice talk, option talk e decision talk (Elwyn et al., 2012). O modelo depende de uma boa relação no atendimento, para que a informação seja compartilhada e o paciente consiga deliberar e dizer o que prefere (Elwyn et al., 2012).

Passo	O que acontece	Exemplo de fala (sugestão do Editorial)
Conversa sobre a escolha	O médico deixa claro que há uma decisão a tomar (Elwyn et al., 2012)	"Para isso, existe mais de um caminho razoável, e a sua opinião conta."
Conversa sobre as opções	As opções são descritas, muitas vezes com uma ferramenta de apoio (Elwyn et al., 2012)	"Vou explicar o que cada caminho traz de bom e de ruim."
Conversa sobre a decisão	O paciente explora as preferências e decide (Elwyn et al., 2012)	"Pensando no que é mais importante para você, qual parece melhor?"

O que as ferramentas de apoio mostram

A revisão Cochrane de 2024 sobre ferramentas de apoio à decisão reuniu 209 ensaios com 107.698 participantes adultos diante de decisões de tratamento ou rastreamento (Stacey et al., 2024). Comparadas ao cuidado habitual, as ferramentas aumentaram o conhecimento dos participantes e a precisão da percepção de risco, com evidência de alta certeza (Stacey et al., 2024). Elas provavelmente aumentaram a coerência entre os valores informados e a escolha feita, com evidência de certeza moderada (Stacey et al., 2024).

A revisão não encontrou diferença no arrependimento com a decisão entre os grupos (Stacey et al., 2024). Quando a ferramenta foi usada durante a consulta, o atendimento durou 1,5 minuto a mais; quando foi usada antes, não houve diferença na duração (Stacey et al., 2024). A proporção de pacientes que ficaram passivos na decisão também caiu com as ferramentas (Stacey et al., 2024).

Decisão compartilhada no estágio

No internato, a decisão final é do médico responsável, mas o estudante participa da conversa. Como sugestão prática, ao acompanhar uma decisão com mais de uma opção razoável, observe se os três passos aparecem e anote como o preceptor apresentou os benefícios e os danos. Depois, treine a mesma conversa com colegas, em formato de role-play, como descrito no texto sobre simulação de atendimento.

Números que o paciente entende

As revisões de Hoffmann e Del Mar mostram que tanto pacientes quanto médicos estimam mal benefícios e danos (Hoffmann e Del Mar, 2015; Hoffmann e Del Mar, 2017). Como sugestão prática, na conversa, fale de números absolutos, em frequências, e mostre o benefício e o dano lado a lado. O texto sobre probabilidade pré-teste explica por que frequências naturais costumam ser mais fáceis de entender.

Como treinar a decisão clínica

Uma forma de treinar a decisão clínica é decidir e receber retorno sobre a escolha. Cada formato de treino cuida de uma parte dela.

No estágio, com o preceptor

Um bom momento é a apresentação do caso, quando o estudante propõe uma conduta e o preceptor comenta. Os modelos para conduzir essa conversa, como o SNAPPS e o preceptor de um minuto, estão no texto sobre raciocínio clínico no internato. Leve junto as quatro perguntas deste texto: o motivo do exame, o que ele muda, o dano possível e o que o paciente quer.

Treinar a decisão em três passos

Como sugestão prática para estudar sozinho ou em dupla:

1. Escolha uma conduta do dia. Um exame pedido ou um tratamento iniciado num paciente que você acompanhou.
2. Ache a recomendação na fonte. Na diretriz do serviço ou da sociedade, procure a força da recomendação e o nível de evidência.
3. Escreva o balanço. Em três linhas: o benefício esperado, o dano possível e a preferência do paciente, cada um com a fonte.

Com casos de conduta e simulação

Casos em que o estudante escolhe exames e condutas e recebe retorno sobre a escolha treinam essa etapa de forma direta; os tipos de jogo e o que cada um treina estão no texto sobre jogos de raciocínio clínico. A conversa com o paciente sobre as opções se treina bem com paciente simulado ou colegas, com um debriefing no fim.

Onde o NEXO entra

A decisão de exame e conduta se treina no estágio, com casos de conduta e na simulação. O NEXO cuida da etapa que vem antes: a hipótese. Cada caso chega em até seis pistas, uma de cada vez, e cada palpite mostra a proximidade na CID-10, o que treina ligar os dados a uma lista de hipóteses que se ajusta a cada pista.

O Diário traz um caso por dia, o mesmo para todo mundo; o Arquivo reúne os casos anteriores, e o Multimídia traz casos com imagem, áudio e outros exames. Como sugestão prática, depois de acertar o caso do Diário, faça a si mesmo as quatro perguntas deste texto: que exame confirmaria a hipótese, o que ele mudaria, que dano poderia causar e que conduta a diretriz recomenda, com a força e o nível da recomendação. A sequência, o ranking e as conquistas acompanham a constância, e o botão do Anki leva a um card o que faltou, como descrito no guia de repetição espaçada.

Para pesquisar, levar à turma e criar

Se você pesquisa decisão clínica e educação médica e quer propor estudos com o NEXO, conheça o NEXO Researcher. Para levar o NEXO à faculdade, à liga ou à residência, há o NEXO Closer. Médicos que revisam os casos da sua especialidade participam pelo NEXO Curator, e quem cria conteúdo de saúde nas redes pode participar pelo NEXO Creators.

Perguntas frequentes

O que é tomada de decisão clínica?

É escolher, diante de um paciente, o que fazer em seguida: pedir um exame, tratar, observar ou encaminhar. A escolha junta três coisas: os dados do paciente, a evidência sobre as opções e o que importa para a pessoa atendida.

Quando vale a pena pedir um exame?

Quando o resultado pode mudar a conduta e o benefício esperado supera o dano possível. A versão com probabilidades, com os limiares de teste e de tratamento, está no texto sobre probabilidade pré-teste.

O que é o sistema GRADE?

É um sistema para classificar a qualidade da evidência, em alta, moderada, baixa e muito baixa, e a força das recomendações, em forte e fraca (Guyatt et al., 2008). Ele separa o quanto se confia no efeito estimado do quanto se recomenda a conduta.

Qual a diferença entre força da recomendação e nível de evidência?

O nível de evidência diz quanto se confia nos estudos por trás da recomendação. A força diz quão claro é o balanço entre benefício e dano; uma recomendação fraca indica que esse balanço é incerto ou equilibrado (Guyatt et al., 2008).

As diretrizes são baseadas em ensaios clínicos?

Em parte. Nas diretrizes de cardiologia estudadas por Fanaroff e colegas, 8,5% das recomendações americanas e 14,2% das europeias tinham nível A, apoiadas em ensaios randomizados (Fanaroff et al., 2019). O restante vinha de estudos observacionais, de um único ensaio ou só de opinião de especialistas (Fanaroff et al., 2019).

O que é um exame de baixo valor?

É um exame que, na situação em questão, traz pouco ou nenhum benefício e pode causar dano. A revisão da Lancet define uso excessivo como a oferta de serviços com mais chance de causar dano do que benefício (Brownlee et al., 2017).

Pedir mais exames deixa o diagnóstico mais seguro?

Depende de cada exame. Serviços desnecessários podem causar dano físico e psicológico (Brownlee et al., 2017), e um pedido sem hipótese clara pode trazer achados incidentais e novos exames. Como orientação editorial, a segurança vem de pedir o exame certo para a pergunta certa.

O que é decisão compartilhada?

É o processo em que médico e paciente olham juntos as opções, os benefícios e os danos e escolhem levando em conta as preferências do paciente. O modelo de Elwyn tem três passos: apresentar a escolha, descrever as opções e ajudar a decidir (Elwyn et al., 2012).

Ferramentas de apoio à decisão funcionam?

Na revisão Cochrane de 2024, elas aumentaram o conhecimento e a precisão da percepção de risco dos pacientes, com evidência de alta certeza, sem diferença no arrependimento com a decisão (Stacey et al., 2024).

Como o NEXO ajuda na decisão clínica?

O NEXO treina a hipótese, a etapa que vem antes do pedido de exame: cada caso chega em pistas e cada palpite mostra a proximidade na CID-10. A escolha de exames e condutas se treina no estágio, em casos de conduta e na simulação, e as quatro perguntas deste texto ligam uma etapa à outra.

Checklist da decisão clínica

1. Sei qual hipótese este exame testa ou qual problema esta conduta trata?
2. Sei o que muda se o resultado vier positivo ou negativo?
3. Pensei no dano possível, incluindo achados incidentais e novos exames?
4. Achei a recomendação na fonte, na diretriz do serviço ou da sociedade?
5. Anotei a força e o nível da recomendação?
6. Conferi se o exame aparece numa lista de baixo valor para esta situação?
7. Estimei benefício e dano em números, com a fonte de cada um?
8. Vi se há mais de uma opção razoável e se cabe decisão compartilhada?
9. Expliquei as opções em frequências, com benefício e dano lado a lado?
10. Levei o motivo do pedido ao preceptor e registrei o retorno?

Referências

1. Hoffmann TC, Del Mar C. Clinicians' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28097303/
2. Hoffmann TC, Del Mar C. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25531451/
3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436948/
4. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC Jr. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19244190/
5. Fanaroff AC, Califf RM, Windecker S, Smith SC Jr, Lopes RD. Levels of evidence supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology guidelines, 2008-2018. JAMA. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30874755/
6. Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28077234/
7. Schwartz AL, Landon BE, Elshaug AG, Chernew ME, McWilliams JM. Measuring low-value care in Medicare. JAMA Intern Med. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24819824/
8. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22618581/
9. Stacey D, Lewis KB, Smith M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38284415/