Raciocínio prognóstico: o que vem depois do diagnóstico

A residente fecha o diagnóstico, escreve o código, e a filha do paciente pergunta no corredor: "E agora, doutora, quanto tempo ele tem?". O diagnóstico respondeu o que o paciente tem. A pergunta da filha é outra: o que vai acontecer. Essa segunda pergunta pede um raciocínio próprio, que a graduação costuma tratar de passagem: o raciocínio prognóstico.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este guia mostra o que é raciocínio prognóstico, por que ele ficou à sombra do diagnóstico, o que os estudos dizem sobre a precisão das previsões médicas e como treinar esse passo desde a faculdade.

Principais pontos

• Raciocínio prognóstico é estimar o curso provável de um quadro depois do diagnóstico e dizer essa estimativa com a incerteza que ela tem.
• Uma análise de edições de um livro-texto clássico mostra que o prognóstico perdeu espaço quando o diagnóstico e o tratamento ganharam peso.
• Num estudo com médicos que encaminhavam pacientes a cuidados paliativos, a maioria das previsões de sobrevida foi otimista demais.
• As previsões erram o tamanho, mas acompanham a ordem: quem o médico acha que viverá menos tende, de fato, a viver menos.
• Dizer a estimativa em probabilidade e em cenários ajuda a comunicar o que se sabe e o que não se sabe.

O que é raciocínio prognóstico

Três perguntas, três raciocínios

Diante de um paciente, o médico responde a três perguntas encadeadas. A primeira é diagnóstica: o que ele tem? A segunda é terapêutica: o que fazer? A terceira é prognóstica: o que vai acontecer, com e sem o que for feito? As três se apoiam umas nas outras, mas cada uma tem a sua lógica.

O raciocínio diagnóstico trabalha com hipóteses e com a forma como cada dado muda a lista. O guia de raciocínio clínico no ciclo clínico mostra esse caminho. O raciocínio terapêutico pesa benefícios e danos, tema do guia de tomada de decisão clínica. O raciocínio prognóstico olha para a frente: dado este diagnóstico, nesta pessoa, neste contexto, qual é o curso mais provável e quão larga é a faixa de possibilidades.

O que entra numa estimativa de prognóstico

Uma estimativa prognóstica junta três camadas. A primeira é a história natural da condição, o que costuma acontecer com quem tem aquele diagnóstico. A segunda é a pessoa: idade, funcionalidade, outras condições, apoio em casa. A terceira é o tempo: o prognóstico muda conforme o quadro evolui e precisa ser refeito.

O raciocínio prognóstico também tem um produto que o diagnóstico não tem: um intervalo. Dizer "seis meses" é menos honesto do que dizer "provavelmente entre alguns meses e um ano, com maior chance perto de seis". O intervalo é parte da resposta.

Prognóstico não é só sobrevida

A pergunta da filha no corredor é sobre tempo de vida, mas o prognóstico cobre muito mais: chance de recuperar a marcha depois de uma fratura, tempo até voltar ao trabalho, risco de nova internação, chance de um efeito adverso. Grande parte da pesquisa sobre precisão das previsões, porém, foi feita com sobrevida em cuidados paliativos, e por isso os números deste guia vêm desse contexto.

Por que o prognóstico sumiu dos livros

A elipse do prognóstico

Nicholas Christakis analisou como uma mesma doença, a pneumonia lobar, era descrita em edições de um livro-texto clássico de medicina interna, publicadas entre 1892 e 1988 (Christakis, 1997). O autor chamou de "elipse do prognóstico" o processo em que o tema foi perdendo espaço explícito nesses textos (Christakis, 1997).

Ele aponta duas forças. A primeira foi o surgimento de tratamento eficaz: quanto mais a terapia ganha peso no manejo de uma doença, menos o prognóstico aparece, numa relação inversa entre os dois atos clínicos (Christakis, 1997). A segunda foi uma mudança no próprio pensamento médico, que passou de uma visão centrada no indivíduo para uma visão centrada no diagnóstico, em que o prognóstico parecia vir embutido no nome da doença (Christakis, 1997).

O que isso deixa para o estudante

Se o prognóstico parece vir junto com o diagnóstico, ninguém o ensina como raciocínio separado. O estudante aprende a chegar ao nome da doença e encontra o prognóstico numa linha do resumo, como um dado a decorar. Na prática, o paciente quer saber o que vai acontecer com ele, e não com a média de quem tem a mesma doença.

Quanto os médicos acertam ao prever

Previsões otimistas demais

Num estudo prospectivo em cinco serviços de cuidados paliativos ambulatoriais de Chicago, 343 médicos estimaram a sobrevida de 468 pacientes no momento do encaminhamento (Christakis e Lamont, 2000). Só 20% das previsões ficaram dentro de uma margem de 33% da sobrevida real, 63% foram otimistas demais e 17% pessimistas demais (Christakis e Lamont, 2000). Em média, os médicos superestimaram a sobrevida por um fator de 5,3 (Christakis e Lamont, 2000).

Dois achados do mesmo estudo interessam a quem está em formação. Os médicos no quartil mais alto de experiência foram os mais precisos (Christakis e Lamont, 2000). E a precisão caiu à medida que a relação com o paciente ficava mais longa e o último contato mais recente, sinal de que a proximidade afetiva puxa a estimativa para o lado otimista (Christakis e Lamont, 2000).

Erram o tamanho, acertam a ordem

Uma revisão sistemática reuniu 1.563 pares de previsão e sobrevida real em pacientes com câncer terminal (Glare et al., 2003). A mediana prevista foi de 42 dias, e a real, de 29 dias; a previsão acertou dentro de uma semana em 25% dos pares e superestimou em pelo menos quatro semanas em 27% (Glare et al., 2003).

Mesmo assim, a previsão e a sobrevida real andaram juntas: depois de transformadas, as duas tiveram correlação de 0,60 (Glare et al., 2003). Os autores resumem assim: as previsões discriminam, mas estão descalibradas (Glare et al., 2003). Em outras palavras, o médico costuma saber quem está pior, mas erra quanto tempo cada um tem.

Essa distinção entre discriminar e calibrar aparece também no diagnóstico. O guia de calibração da confiança mostra como ela se aplica ao acerto da própria hipótese.

Nenhum grupo de especialistas se destacou

Uma revisão mais recente incluiu 42 estudos de previsão de sobrevida em cuidados paliativos, com pacientes com e sem câncer (White et al., 2016). A precisão das estimativas por categoria variou de 23% a 78% entre os estudos (White et al., 2016). Os quatro estudos que pediram estimativas em forma de probabilidade, como "chance de estar vivo em um mês", mostraram desempenho melhor, com estatística C entre 0,74 e 0,78 (White et al., 2016). E nenhum grupo profissional foi consistentemente mais preciso do que os outros (White et al., 2016).

A lição prática é de formato: pensar em probabilidade de um desfecho num prazo definido tende a funcionar melhor do que tentar adivinhar um número exato de dias.

Ferramentas simples de previsão

A pergunta surpresa

A pergunta surpresa é uma das ferramentas mais simples: "eu ficaria surpreso se este paciente morresse nos próximos doze meses?". Ela foi pensada para apontar quem pode precisar de cuidados paliativos. Uma revisão sistemática com meta-análise reuniu 16 estudos e 11.621 pacientes que responderam a essa pergunta (Downar et al., 2017).

Para morte entre seis e dezoito meses, a sensibilidade foi de 67,0% e a especificidade de 80,2% (Downar et al., 2017). O valor preditivo positivo ficou em 37,1% e o negativo em 93,1% (Downar et al., 2017). O desempenho foi pior em doenças fora do câncer, e os autores classificaram a pergunta como um preditor fraco a modesto (Downar et al., 2017).

O que esses números ensinam

A pergunta surpresa é melhor para afastar do que para confirmar: quando o médico responde "ficaria surpreso", o paciente quase sempre segue vivo no prazo. Quando responde "não ficaria surpreso", a chance de morte aumenta, mas a maior parte dos pacientes ainda está viva no fim do período. Ler sensibilidade, especificidade e valores preditivos é o mesmo trabalho do diagnóstico, aplicado a um desfecho futuro. O guia de probabilidade pré-teste explica essas medidas.

Escores e modelos

Existem escores prognósticos para muitos contextos, de terapia intensiva a oncologia. Eles ajudam porque trazem uma âncora de população, parecida com a taxa básica no diagnóstico. Mas a revisão de Glare e colegas mostrou que somar dados como funcionalidade e sintomas à impressão clínica melhorou a precisão só um pouco (Glare et al., 2003). O escore é ponto de partida, e o raciocínio sobre a pessoa continua necessário.

Como comunicar um prognóstico incerto

Tornar a incerteza explícita

Um artigo sobre o ensino da incerteza observa que ela costuma aparecer de forma implícita, mais sugerida do que dita, e defende discuti-la de forma aberta em todos os níveis da formação (Moulder et al., 2023). Os autores lembram que falar com o paciente sobre a incerteza diagnóstica e prognóstica é parte central da decisão compartilhada (Moulder et al., 2023).

A incerteza antes do diagnóstico tem guia próprio: incerteza diagnóstica. No prognóstico, ela se soma a outra: mesmo com o diagnóstico certo, o futuro de cada pessoa varia.

Melhor caso, pior caso, caso mais provável

Uma revisão sobre prognóstico em oncologia cirúrgica descreve duas técnicas para situações de incerteza: apresentar o melhor caso, o pior caso e o caso mais provável, e propor um período de tratamento com prazo definido para reavaliar (Fahy, 2019). As duas trocam um número único por um mapa de possibilidades, o que combina com o que os estudos mostram sobre a precisão das previsões.

Um exemplo de frase

Compare duas respostas à pergunta da filha. A primeira: "Ele tem uns seis meses." A segunda: "Pelo que vejo hoje, o mais provável é que ele tenha alguns meses. Pode ser menos, se as próximas semanas forem difíceis, ou mais, se ele responder bem. Vamos reavaliar juntos a cada consulta." A segunda é mais longa, mas é mais fiel ao que o médico sabe.

Como treinar o raciocínio prognóstico

Feche o diagnóstico e faça a terceira pergunta

Em todo caso que você estudar, depois de chegar ao diagnóstico, escreva uma linha: "o que eu espero que aconteça com esta pessoa em um mês e em um ano?". O hábito é simples e traz o prognóstico de volta para o raciocínio.

Escreva a previsão em probabilidade

Prefira "chance alta de estar em casa em duas semanas" a "vai ter alta logo". Os estudos com estimativas em probabilidade tiveram desempenho melhor (White et al., 2016), e o formato obriga você a pensar num prazo.

Confira a previsão depois

No estágio, anote previsões sobre pacientes que você acompanha: tempo de internação, resposta ao tratamento, necessidade de reinternação. Volte a elas depois. É o mesmo princípio do caderno de erros: sem comparar a previsão com o que aconteceu, ninguém descobre para que lado erra.

Desconfie do otimismo de quem conhece o paciente

A precisão caiu quanto mais longa era a relação entre médico e paciente (Christakis e Lamont, 2000). Quando você se apegar a um paciente, peça a estimativa de um colega que o conhece menos. O guia de metacognição traz outras formas de vigiar o próprio julgamento.

Discuta o prognóstico com o preceptor

Ao apresentar um caso, inclua uma frase de prognóstico e peça a opinião do preceptor. A conversa revela o que a experiência acrescenta, já que os médicos mais experientes foram os mais precisos no estudo de Christakis e Lamont (Christakis e Lamont, 2000).

O prognóstico e o caso do dia no NEXO

No NEXO, cada caso leva ao diagnóstico em até seis pistas, e a proximidade na CID-10 em cinco níveis mostra a que distância cada palpite ficou da resposta. É um bom ponto de partida para a terceira pergunta: depois de resolver o caso do dia, escreva em uma linha o curso que você espera para aquela pessoa e discuta com a turma.

Os casos são fictícios com apresentação clínica real, e o Arquivo, na tela de Modos, reúne os casos anteriores para quem quer repetir o exercício. Como os modos são liberados está na página de economia do NEXO, e o guia o que é o NEXO explica a partida inteira.

Se você coordena uma faculdade, uma liga ou uma residência e quer usar o mesmo caso para discutir diagnóstico e prognóstico com a turma, conheça o NEXO Closer. Pesquisadores interessados em raciocínio clínico podem propor estudos pelo NEXO Researcher. Médicos que revisam casos participam pelo NEXO Curator, e quem cria conteúdo de saúde nas redes pode participar pelo NEXO Creators.

Perguntas frequentes

O que é raciocínio prognóstico?

É estimar o curso provável de um quadro depois do diagnóstico, com e sem tratamento, e expressar essa estimativa com a incerteza que ela tem.

Os médicos costumam acertar o prognóstico?

Em cuidados paliativos, a maioria das previsões de sobrevida foi otimista demais, e só uma em cada cinco ficou perto da sobrevida real (Christakis e Lamont, 2000).

Se as previsões erram, para que servem?

Elas acompanham a ordem: quem o médico acha que viverá menos tende a viver menos, mesmo que o número de dias esteja errado (Glare et al., 2003).

O que é a pergunta surpresa?

É perguntar a si mesmo se ficaria surpreso caso o paciente morresse nos próximos doze meses. Uma meta-análise a classificou como preditor fraco a modesto (Downar et al., 2017).

Como dizer um prognóstico sem prometer demais?

Use cenários: melhor caso, pior caso e caso mais provável, com uma data para reavaliar (Fahy, 2019).

Como o NEXO pode entrar no treino do prognóstico?

O caso do dia termina no diagnóstico, com até seis pistas e a proximidade na CID-10. Use esse fim como ponto de partida e escreva a sua previsão para o curso do caso.

Checklist do raciocínio prognóstico

1. Feche o diagnóstico e faça a terceira pergunta: o que vai acontecer?
2. Separe as camadas: história natural, pessoa e tempo.
3. Escreva em probabilidade e com prazo definido.
4. Dê um intervalo, e não um número único.
5. Use a população como âncora e ajuste para a pessoa.
6. Desconfie do otimismo quando conhecer bem o paciente.
7. Comunique em cenários e marque quando reavaliar.
8. Confira depois o que aconteceu e anote para que lado errou.

Quer começar pela primeira pergunta? Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

1. Christakis NA. The ellipsis of prognosis in modern medical thought. Soc Sci Med. 1997. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9004366/
2. Christakis NA, Lamont EB. Extent and determinants of error in doctors' prognoses in terminally ill patients: prospective cohort study. BMJ. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10678857/
3. Glare P, Virik K, Jones M, Hudson M, Eychmuller S, Simes J, Christakis N. A systematic review of physicians' survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12881260/
4. White N, Reid F, Harris A, Harries P, Stone P. A Systematic Review of Predictions of Survival in Palliative Care: How Accurate Are Clinicians and Who Are the Experts? PLoS One. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27560380/
5. Downar J, Goldman R, Pinto R, Englesakis M, Adhikari NK. The "surprise question" for predicting death in seriously ill patients: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28385893/
6. Moulder G, Harris E, Santhosh L. Teaching the science of uncertainty. Diagnosis (Berl). 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36087299/
7. Fahy BN. Prognostication in oncology. J Surg Oncol. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30883779/