Raciocínio clínico interprofissional: decidir em equipe
Sumário
- O que é raciocínio clínico interprofissional
- Cada profissão vê uma parte do paciente
- O que os estudos mostram sobre decidir em equipe
- Educação interprofissional: o que se sabe
- Como treinar na graduação
- O caso do dia em turma mista no NEXO
- Perguntas frequentes
- Checklist do raciocínio interprofissional
- Referências
Às três da manhã, a enfermeira liga para o plantonista: o paciente do leito 12 está diferente, mais sonolento, "não é ele". Na manhã seguinte, a farmacêutica percebe que um remédio novo, somado a outro antigo, pode explicar a sonolência. O diagnóstico final sai da soma das três observações. Nenhuma das três pessoas, sozinha, teria fechado o quadro tão cedo.
O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.
Este guia explica o que é raciocínio clínico interprofissional, o que os estudos mostram sobre decidir em equipe, por que a informação espalhada entre profissões muda o diagnóstico e como treinar isso ainda na graduação.
Principais pontos
- Raciocínio clínico interprofissional é o processo em que membros de profissões diferentes negociam o diagnóstico, o tratamento ou o prognóstico de um paciente.
- Uma revisão sistemática encontrou quatro fatores que pesam no desempenho: como a informação está distribuída, a experiência do médico, a troca de informação e a forma como cada um busca o que o outro sabe.
- Num estudo clássico em terapia intensiva, a presença de um farmacêutico na visita médica foi associada a menos eventos adversos evitáveis por erro de prescrição.
- Numa oficina com estudantes de medicina e de farmácia, quase todos disseram que o diagnóstico diferencial mudou ao trabalhar o caso juntos.
- A educação interprofissional melhora atitudes e conhecimento sobre colaboração; a evidência sobre resultado no paciente ainda é limitada.
O que é raciocínio clínico interprofissional
Uma definição de trabalho
Uma revisão sistemática alemã definiu raciocínio clínico colaborativo como o processo em que dois ou mais membros da equipe de saúde negociam questões diagnósticas, terapêuticas ou prognósticas de um paciente, chegando a uma conduta comum e reduzindo a incerteza (Kiesewetter et al., 2017). Quando esses membros são de profissões diferentes, o raciocínio é interprofissional.
A palavra que importa é "negociam". Não se trata de o médico decidir e os outros executarem, nem de cada profissão cuidar do seu pedaço em paralelo. Trata-se de juntar informações e interpretações diferentes até chegar a um quadro comum.
Multiprofissional e interprofissional
Uma equipe multiprofissional reúne profissões diferentes que trabalham lado a lado. Uma equipe interprofissional faz essas profissões aprenderem e decidirem umas com as outras. A diferença aparece no raciocínio: na primeira, cada um registra o que viu; na segunda, o que um viu muda a hipótese do outro.
Onde isso fica perto de outros temas do blog
O ensino entre colegas do mesmo curso está no guia de aprendizagem ativa, e a encenação de atendimentos com debriefing está no guia de simulação clínica. Aqui o foco é outro: o que muda no raciocínio quando a pessoa ao lado tem outra formação.
Cada profissão vê uma parte do paciente
A enfermagem vê a evolução
Quem passa o turno ao lado do paciente percebe mudanças pequenas e contínuas: o jeito de responder, a aceitação da dieta, a diurese da noite, a dor que piorou no banho. São dados que o médico, em visitas curtas, raramente colhe. Na prática, muitos diagnósticos começam com um "ele não está bem" vindo da enfermagem.
A farmácia vê os remédios por inteiro
O farmacêutico clínico olha a lista inteira de medicamentos, as doses, as interações e o tempo de uso. Isso traz para o diagnóstico diferencial uma pergunta que o estudante esquece com frequência: este achado pode ser efeito de um remédio? O guia de diagnóstico diferencial mostra como manter a lista aberta; o farmacêutico costuma ser quem acrescenta a hipótese medicamentosa.
O médico junta as peças e decide
O médico costuma integrar história, exame e exames complementares, e responde pela decisão final. Integrar bem, porém, depende de receber bem. Se a informação da enfermagem e da farmácia não chega, ou chega sem ser ouvida, o raciocínio médico trabalha com um paciente incompleto.
O que os estudos mostram sobre decidir em equipe
Quatro fatores que pesam
A revisão de Kiesewetter e colegas incluiu nove estudos feitos em hospitais, sempre com pelo menos um médico na equipe (Kiesewetter et al., 2017). Os autores identificaram quatro fatores que influenciam o desempenho do raciocínio colaborativo: a distribuição inicial da informação entre os membros, a experiência clínica dos médicos da equipe, a troca de informação dentro do grupo e a forma como cada um busca e representa a informação que está com os outros (Kiesewetter et al., 2017). Eles também ressaltam que a evidência empírica sobre o tema ainda é escassa (Kiesewetter et al., 2017).
O primeiro fator explica a cena do leito 12. Quando a informação começa espalhada, o diagnóstico depende de alguém juntar as partes. Uma equipe que não troca informação decide como se cada um tivesse visto um paciente diferente.
O farmacêutico na visita
Num estudo antes e depois numa unidade de terapia intensiva clínica, um farmacêutico sênior passou a acompanhar a visita médica e a ficar disponível para consulta (Leape et al., 1999). A taxa de eventos adversos evitáveis por erro de prescrição caiu 66%, de 10,4 para 3,5 por mil pacientes-dia, enquanto na unidade coronariana usada como controle ficou praticamente igual, de 10,9 para 12,4 (Leape et al., 1999). O farmacêutico fez 366 recomendações sobre prescrição, e 362 delas, ou 99%, foram aceitas pelos médicos (Leape et al., 1999).
O estudo mede prescrição, e não diagnóstico, e tem desenho antes e depois, o que limita a conclusão. Mesmo assim, mostra um ponto que vale para o raciocínio: a outra profissão presente no momento da decisão muda a decisão.
O que dizem os ensaios sobre colaboração
Uma revisão Cochrane reuniu nove ensaios randomizados, com 6.540 participantes, sobre intervenções para melhorar a colaboração interprofissional na prática, como visitas, reuniões e listas de verificação conjuntas (Reeves et al., 2017). Os autores encontraram sinais de pequena melhora na adesão a práticas recomendadas e no uso de recursos, mas com certeza baixa ou muito baixa, e concluíram que a evidência é insuficiente para conclusões firmes (Reeves et al., 2017).
Para quem estuda, a leitura honesta é esta: a colaboração faz sentido pela forma como a informação se distribui, e há estudos animadores, mas o efeito sobre o desfecho do paciente ainda está sendo medido.
Educação interprofissional: o que se sabe
Estudar com, de e sobre outras profissões
Educação interprofissional é quando estudantes de duas ou mais profissões aprendem uns com os outros, uns dos outros e uns sobre os outros, para colaborar melhor no cuidado (Ni et al., 2024). A ideia é treinar a colaboração antes que os hábitos de cada profissão se fechem.
A revisão BEME
Uma revisão da série BEME reuniu 46 estudos de alta qualidade sobre educação interprofissional (Reeves et al., 2016). Usando uma versão modificada do modelo de Kirkpatrick para classificar os resultados, os autores concluíram que os estudantes respondem bem, que as atitudes e percepções de uma profissão sobre a outra melhoram e que os participantes relatam mais conhecimento e habilidade de colaboração (Reeves et al., 2016). A evidência sobre mudança de comportamento, prática da instituição e benefício ao paciente é mais limitada, embora crescente (Reeves et al., 2016).
Medicina e enfermagem
Uma revisão sistemática sobre educação interprofissional entre medicina e enfermagem incluiu 15 estudos com 1.185 participantes, entre profissionais e estudantes (Shuyi et al., 2024). Todos os tipos de resultado avaliados melhoraram depois das intervenções, e simulação com vários cenários, ferramentas padronizadas de comunicação e sessões de debriefing apareceram entre os elementos associados a melhores resultados (Shuyi et al., 2024). Os autores pedem cautela, porque a certeza da evidência foi classificada como muito baixa (Shuyi et al., 2024).
Farmácia
Na farmácia, uma revisão incluiu sete ensaios randomizados e sete estudos de coorte que compararam estudantes em atividades interprofissionais com estudantes em aulas tradicionais (Ni et al., 2024). Oito estudos mostraram efeito positivo sobre a competência interprofissional, mas o efeito sobre o conhecimento técnico da própria profissão variou entre os estudos (Ni et al., 2024).
Diagnóstico produzido a quatro mãos
Uma oficina on-line de duas horas reuniu 154 estudantes do segundo ano de medicina e do terceiro ano de farmácia em pequenos grupos (Lang et al., 2024). Cada profissão recebeu informações diferentes e complementares do mesmo caso, que se revelava em duas etapas, e os grupos precisavam conversar para montar o diagnóstico diferencial (Lang et al., 2024).
Quase todos os estudantes, 99%, disseram que a coleta de dados e o diagnóstico diferencial mudaram por terem trabalhado juntos (Lang et al., 2024). Os estudantes de farmácia contaram que os de medicina ampliaram o diferencial (71%) e acrescentaram informação (72%), e os de medicina contaram que os de farmácia ajudaram a justificar (54%) e a esclarecer (22%) as hipóteses, muitas vezes ligando o mecanismo dos remédios aos achados (Lang et al., 2024). O desenho mede percepção, e não acerto, mas mostra como dividir a informação obriga a conversa.
Visita simulada com várias profissões
Na Alemanha, 29 estudantes do último ano de medicina, de enfermagem e de fisioterapia participaram de uma visita simulada com pacientes padronizados (Nikendei et al., 2016). Nos grupos focais, os participantes elogiaram a preparação e o clima de aprendizagem, e apontaram como dificuldade a distância entre a visita treinada e a visita do dia a dia, em que a colaboração costuma ser mais frágil (Nikendei et al., 2016).
Como treinar na graduação
Pergunte o que a outra profissão viu
No estágio, antes de apresentar um paciente, pergunte à enfermagem como foi a noite e à farmácia se há algo na prescrição que chame a atenção. Leve essas respostas para a apresentação. O guia de raciocínio clínico no internato mostra como estruturar essa apresentação ao preceptor.
Inclua o remédio na lista de hipóteses
Em todo diagnóstico diferencial, reserve uma linha para "efeito de medicamento". Se não souber avaliar, pergunte ao farmacêutico. O hábito treina exatamente o que os estudantes de medicina valorizaram na oficina de Lang e colegas (Lang et al., 2024).
Escreva para ser lido por outras profissões
Uma evolução clara, com a hipótese principal e o que você espera que aconteça, permite que a enfermagem saiba o que vigiar. O guia de raciocínio no prontuário mostra como deixar o raciocínio visível no texto.
Monte casos com informação dividida
Se a sua liga ou faculdade organiza discussões, divida as informações do caso entre estudantes de cursos diferentes, como na oficina descrita acima. Ninguém tem o quadro inteiro, e a conversa passa a ser necessária. O guia de aprendizagem baseada em casos traz outras formas de conduzir a discussão.
Cuidado com a hierarquia
Quando a outra profissão discorda, a tendência é defender a hipótese que já se tem. O guia de heurísticas mostra como a primeira impressão resiste a dados novos. Trate a discordância como um dado, e não como um ataque.
O caso do dia em turma mista no NEXO
No NEXO, o caso chega em até seis pistas, e cada palpite recebe a proximidade na CID-10 em cinco níveis. Os casos são fictícios com apresentação clínica real, o que permite que estudantes de medicina, enfermagem e farmácia joguem o mesmo caso do dia e depois comparem em que pista cada um mudou de hipótese.
O ranking de grupo ajuda a organizar essa turma. A conversa depois do caso é onde o raciocínio interprofissional aparece: o que a pista três significava para cada profissão e qual hipótese medicamentosa entrou ou ficou de fora. Como os modos são liberados está na página de economia do NEXO, e o guia o que é o NEXO explica a partida.
Se você coordena um curso, uma liga ou uma residência e quer reunir profissões diferentes em torno do mesmo caso, conheça o NEXO Closer. Pesquisadores que estudam raciocínio colaborativo podem propor estudos pelo NEXO Researcher. Médicos que revisam casos participam pelo NEXO Curator, e quem cria conteúdo de saúde nas redes pode participar pelo NEXO Creators.
Perguntas frequentes
O que é raciocínio clínico interprofissional?
É o processo em que profissionais de áreas diferentes negociam juntos o diagnóstico, o tratamento ou o prognóstico de um paciente (Kiesewetter et al., 2017).
Qual a diferença entre equipe multiprofissional e interprofissional?
Na equipe multiprofissional, as profissões trabalham lado a lado. Na interprofissional, aprendem e decidem umas com as outras, e o que uma vê muda a hipótese da outra.
A educação interprofissional funciona?
Ela melhora atitudes e conhecimento sobre colaboração; a evidência sobre comportamento e benefício ao paciente ainda é limitada (Reeves et al., 2016).
O farmacêutico ajuda no diagnóstico?
Numa oficina com estudantes, os de medicina relataram que os de farmácia ajudaram a justificar e a esclarecer o diagnóstico diferencial (Lang et al., 2024).
Como treinar isso sendo estudante de medicina?
Pergunte à enfermagem e à farmácia antes de apresentar o paciente, reserve uma hipótese para efeito de medicamento e participe de discussões de caso com outros cursos.
Como o NEXO pode entrar numa atividade interprofissional?
Estudantes de cursos diferentes jogam o mesmo caso do dia, em até seis pistas, e comparam depois em que pista cada um mudou de hipótese.
Checklist do raciocínio interprofissional
- Pergunte à enfermagem como foi a evolução.
- Pergunte à farmácia sobre a prescrição inteira.
- Reserve uma hipótese para efeito de medicamento.
- Junte as informações antes de fechar o quadro.
- Escreva a evolução para ser lida por outras profissões.
- Trate a discordância como dado.
- Treine com casos de informação dividida entre cursos.
Quer treinar com a sua turma? Jogue o caso do dia no NEXO.
Referências
- Kiesewetter J, Fischer F, Fischer MR. Collaborative Clinical Reasoning-A Systematic Review of Empirical Studies. J Contin Educ Health Prof. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28562501/
- Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ, Erickson JI, Bates DW. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10422996/
- Reeves S, Pelone F, Harrison R, Goldman J, Zwarenstein M. Interprofessional collaboration to improve professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28639262/
- Reeves S, Fletcher S, Barr H, Birch I, Boet S, Davies N, McFadyen A, Rivera J, Kitto S. A BEME systematic review of the effects of interprofessional education: BEME Guide No. 39. Med Teach. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27146438/
- Shuyi AT, Zikki LYT, Mei Qi A, Koh Siew Lin S. Effectiveness of interprofessional education for medical and nursing professionals and students on interprofessional educational outcomes: A systematic review. Nurse Educ Pract. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38101092/
- Ni J, Liu Q, Li X, Chen M. Outcomes of interprofessional education for pharmacy students: a systematic review. BMC Med Educ. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39563306/
- Lang VJ, Symoniak MR, Williams SP. Interprofessional Coproduction of Diagnosis with Medical and Pharmacy Students: An Interactive Case-Based Workshop. MedEdPORTAL. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39318830/
- Nikendei C, Huhn D, Pittius G, Trost Y, Bugaj TJ, Koechel A, Schultz JH. Students' Perceptions on an Interprofessional Ward Round Training - A Qualitative Pilot Study. GMS J Med Educ. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27280125/