Triagem em desastre com múltiplas vítimas: START e SALT

Um ônibus tomba numa estrada e a primeira ambulância chega com dois socorristas e um médico. Há cerca de trinta pessoas espalhadas pelo acostamento. Algumas andam e choram, uma jovem grita com um corte grande no couro cabeludo que sangra muito, um homem mais velho está sentado em silêncio, pálido, segurando o abdome. O médico sabe que não pode atender todos ao mesmo tempo e que os próximos minutos vão definir quem recebe ajuda primeiro. A cena é fictícia e foi escrita para ensino. Este texto usa esse quadro como cenário de raciocínio clínico: por que a triagem em desastre muda a pergunta de "o que este paciente precisa" para "como ajudar o maior número de pessoas", como funcionam os sistemas START e SALT, e onde o julgamento costuma errar.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto evita ser um protocolo. Cada serviço segue o sistema de triagem adotado na sua região e treina a equipe para usá-lo. O interesse aqui é o raciocínio: como decidir rápido com pouca informação, como evitar que a ferida mais chamativa roube a atenção e como conviver com decisões que pesam moralmente. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o movimento: com poucas pistas, a decisão precisa ser boa o suficiente e revista quando chega informação nova.

Principais pontos

• Na triagem em desastre, o objetivo deixa de ser o melhor cuidado para cada pessoa e passa a ser o maior bem para o maior número de pessoas.
• START e SALT são sistemas que organizam essa decisão em poucos passos e em poucos segundos por vítima.
• Os estudos disponíveis mostram que nenhum sistema tem acurácia alta o suficiente para dispensar a retriagem.
• A supertriagem sobrecarrega os recursos, e a subtriagem atrasa quem precisava de ajuda imediata.
• A categoria expectante é a decisão mais difícil da triagem, e preparar a equipe para ela faz parte do treino.

Por que a triagem em desastre muda a lógica

Lerner e colaboradores definem a triagem em incidentes com múltiplas vítimas como o processo de priorizar o atendimento quando os recursos não bastam para tratar todas as vítimas imediatamente (Lerner e colaboradores, 2011). Jenkins e colaboradores lembram que a triagem nasceu como necessidade em tempos de guerra e se tornou uma ferramenta civil cuja meta é fazer o maior bem para o maior número de pessoas (Jenkins e colaboradores, 2008).

No pronto-socorro comum, o médico pensa no paciente à sua frente e faz tudo o que estiver ao alcance por ele. Num desastre, essa lógica não se sustenta. Se o médico da cena passar vinte minutos com a primeira vítima que encontrar, outras podem piorar sem que ninguém perceba. O raciocínio passa a ser populacional: quem precisa de uma ação simples agora para sobreviver, quem pode esperar sem prejuízo e quem precisaria de tantos recursos que, naquele momento, a ajuda dada a ele faltaria a vários outros.

Do indivíduo para o grupo

Essa mudança é desconfortável. Profissionais de saúde são treinados para o cuidado individual, e passar a decidir pelo grupo exige um esforço consciente. Dadoun e colaboradores descrevem que, num desastre, o objetivo do atendimento passa a ser a sobrevivência da população, e que essa mudança de paradigma é difícil para quem presta o cuidado (Dadoun e colaboradores, 2017).

Um raciocínio feito em segundos

A triagem em massa não é um diagnóstico. Ela não pergunta qual é a doença ou a lesão, e sim qual é a prioridade. Para isso, troca a história detalhada e o exame completo por poucas observações rápidas. O raciocínio clínico continua presente, mas comprimido: cada vítima recebe uma avaliação curta, uma categoria e, quando cabível, uma intervenção simples, e o socorrista segue para a próxima. O post sobre tomada de decisão clínica mostra como escolher condutas pensando nos riscos de agir e de não agir.

O que muda na cena da abertura

Na cena do ônibus, a jovem com o corte no couro cabeludo é quem mais chama a atenção. O homem pálido e silencioso, segurando o abdome, chama menos. A triagem existe justamente para que a ordem do atendimento não seja definida por quem grita mais alto ou sangra de forma mais visível, e sim por critérios que a equipe aplica do mesmo modo a todos.

START: um algoritmo simples e rápido

O START, sigla em inglês para triagem simples e tratamento rápido, é usado amplamente nos Estados Unidos desde a década de 1980 (Kahn e colaboradores, 2009). Jenkins e colaboradores listam o START ao lado de outros sistemas de triagem em massa, como o JumpSTART para crianças, o Care Flight, o Triage Sieve, o Sacco e o SAVE (Jenkins e colaboradores, 2008).

A ideia por trás do algoritmo

Sistemas como o START usam poucas perguntas, em sequência, para separar as vítimas em grupos de prioridade. No START, os parâmetros avaliados são a capacidade de andar, a presença ou ausência de respiração espontânea, a frequência respiratória acima ou abaixo de 30 por minuto, a perfusão, pelo pulso radial palpável ou pelo enchimento capilar visível, e o estado mental, pela capacidade de obedecer a comandos (REMM, algoritmo START). Bazyar e colaboradores listam os mesmos indicadores: andar, respiração e sua frequência, enchimento capilar e capacidade de seguir comandos (Bazyar e colaboradores, 2022). O método foi criado em 1983 pelo corpo de bombeiros de Newport Beach e pelo Hoag Hospital, na Califórnia (REMM, START para adultos), e em 1996 Benson e colaboradores propuseram usar o pulso radial no lugar do enchimento capilar (Benson e colaboradores, 1996). A vantagem é a velocidade e a reprodutibilidade: socorristas diferentes, aplicando os mesmos passos, tendem a chegar à mesma categoria. Os pontos de corte usados em cada serviço estão nos seus materiais de treino.

Quais sinais carregam mais informação

Garner e colaboradores analisaram 1144 pacientes de trauma para testar algoritmos de triagem. A resposta motora da escala de coma de Glasgow e a pressão sistólica foram as variáveis com associação mais forte com lesão grave (Garner e colaboradores, 2001). No mesmo estudo, a sensibilidade para identificar lesão grave foi de 82 em cada 100 para o CareFlight, 85 para o START e 84 para uma versão modificada do START, com especificidades de 96, 86 e 91 em cada 100, respectivamente. Os próprios autores lembram que esses resultados, obtidos com pacientes de trauma comum, podem não se repetir num incidente real com múltiplas vítimas.

O que o START faz bem

Kahn e colaboradores avaliaram o START depois de um acidente de trem em 2003 e concluíram que o sistema foi útil para garantir que os pacientes mais críticos fossem transportados primeiro: o tempo mediano de chegada ao hospital dos pacientes vermelhos foi mais de uma hora menor que o dos demais (Kahn e colaboradores, 2009). Esse resultado mostra o valor prático de um sistema simples: ele organiza o transporte quando a cena é caótica.

SALT: ordenar, avaliar, salvar, tratar

Lerner e colaboradores revisaram as evidências sobre triagem em massa e encontraram pouca base para afirmar que algum sistema existente estivesse validado. A partir da melhor ciência disponível e do consenso de especialistas, propuseram o SALT, sigla em inglês para ordenar, avaliar, intervenções que salvam vidas e tratamento ou transporte (Lerner e colaboradores, 2008). O SALT incorpora aspectos dos sistemas que já existiam.

Os passos do SALT

A primeira etapa é uma ordenação global, feita olhando o grupo inteiro, e não uma vítima de cada vez. A segunda é a avaliação individual, em que cada vítima é examinada rapidamente. Entre as duas, entram as intervenções simples que salvam vidas e que podem ser feitas em segundos. Por fim, cada vítima recebe uma categoria de tratamento ou de transporte.

Um padrão comum

Lerner e colaboradores relatam que, nos Estados Unidos, não havia acordo sobre categorias nem sobre as cores usadas na triagem (Lerner e colaboradores, 2008). Mais tarde, o mesmo grupo descreveu critérios centrais uniformes, organizados em quatro partes: considerações gerais, ordenação global, intervenções que salvam vidas e avaliação individual (Lerner e colaboradores, 2011). Os autores destacam que a variação de etiquetas e de nomes entre serviços pode gerar confusão quando equipes de lugares diferentes trabalham juntas.

Por que padronizar importa

Num grande desastre, equipes de várias cidades se encontram na mesma cena. Se uma usa uma cor para "imediato" e outra usa a mesma cor para outra categoria, a etiqueta deixa de comunicar. Padronizar não torna o sistema mais preciso, mas reduz um tipo de erro que nada tem a ver com o paciente: o erro de comunicação entre equipes.

Categorias e cores

A tabela abaixo resume, de forma didática, as categorias mais usadas na triagem em massa. Os nomes e as cores variam entre sistemas e países, e cada serviço segue o padrão que adota.

Categoria	Cor mais usada	Ideia central	Pergunta do raciocínio
Imediato	Vermelho	Precisa de ação rápida para sobreviver e tem boa chance com ela	O que fazer agora, em segundos?
Tardio	Amarelo	Lesão importante, mas pode esperar um pouco sem piora provável	Quanto tempo ele aguenta?
Mínimo	Verde	Lesões leves, geralmente consegue andar	Quem vai reavaliá-lo depois?
Expectante	Cinza ou outra cor, conforme o sistema	Chance de sobrevida baixa e grande necessidade de recursos	A situação mudou?
Morto	Preto	Óbito constatado na cena	A avaliação foi confirmada?

Nos critérios nacionais de triagem dos Estados Unidos, cada categoria tem uma cor: imediato vermelho, tardio amarelo, mínimo verde, expectante cinza e morto preto (FICEMS, 2011). No START, o expectante recebe a etiqueta preta, e a orientação é oferecer cuidado paliativo e alívio da dor (REMM, START para adultos).

A categoria como hipótese

Vale pensar em cada categoria como uma hipótese de trabalho, e não como um rótulo definitivo. Uma vítima verde pode ficar amarela, e uma amarela pode ficar vermelha. As etiquetas com partes destacáveis existem justamente para permitir que a categoria mude. O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como manter hipóteses abertas e revê-las a cada pista nova.

A retriagem

A triagem não acontece uma única vez. Ela se repete na cena, no posto de atendimento, no transporte e na chegada ao hospital. Cada nova avaliação é uma chance de corrigir a anterior. Para o raciocínio clínico, a retriagem é o equivalente da reavaliação no paciente individual: reconhece que a primeira impressão foi feita com pouca informação.

Supertriagem e subtriagem

Os erros de triagem têm duas direções. A supertriagem coloca uma vítima numa categoria mais grave do que ela tem. A subtriagem faz o contrário e coloca na categoria mais leve quem precisava de ajuda imediata. As duas têm consequências diferentes.

O que aconteceu no acidente de trem

No estudo de Kahn e colaboradores, com 148 prontuários revisados em 14 hospitais, a triagem de campo classificou 22 vítimas como vermelhas, 68 como amarelas e 58 como verdes. A classificação feita depois, com base no desfecho, encontrou 2 vermelhas, 26 amarelas e 120 verdes (Kahn e colaboradores, 2009). Setenta e nove vítimas foram supertriadas, 3 foram subtriadas e 66 ficaram na categoria correta. Os autores concluíram que o START manteve a subtriagem em nível aceitável, mas com uma quantidade substancial de supertriagem.

O peso de cada erro

A subtriagem é o erro mais grave para o indivíduo: alguém que precisava de ajuda rápida espera. A supertriagem parece mais segura, mas pesa sobre o grupo. Cada vítima colocada indevidamente como vermelha ocupa uma ambulância, uma equipe ou um leito que poderiam ser de outra pessoa. Num desastre, recursos gastos com quem não precisava faltam a quem precisava.

O raciocínio por trás da tendência

A tendência a supertriar é compreensível. Diante da incerteza, rotular para cima parece proteger. O post sobre incerteza diagnóstica discute como decidir quando errar para os dois lados traz consequências, e a triagem é um exemplo claro dessa tensão. Saber qual erro o sistema tende a cometer ajuda a equipe a compensar com a retriagem.

O que a evidência diz sobre a acurácia

Jenkins e colaboradores concluíram que a evidência sobre triagem em massa é limitada e que os algoritmos mais conhecidos não foram construídos com base em evidência. Eles também notaram a ausência de estudos em cenários químicos, biológicos ou radiológicos (Jenkins e colaboradores, 2008).

START e SALT lado a lado

Bhalla e colaboradores aplicaram os dois sistemas a 100 prontuários. Com o SALT, 65 vítimas ficaram na categoria correta, 5 foram supertriadas e 30 foram subtriadas. Com o START, 55 ficaram corretas, 12 foram supertriadas e 33 foram subtriadas. Os autores concluíram que nenhum dos dois sistemas foi sensível ou específico o bastante (Bhalla e colaboradores, 2015).

Um estudo grande com registros de trauma

Cross e Cicero compararam métodos de triagem em 530695 registros de pacientes pediátricos, adultos e idosos. O método Sacco teve o melhor desempenho, e a escala de coma de Glasgow isolada teve desempenho semelhante ao dos métodos dedicados (Cross e Cicero, 2013). O CareFlight colocou na categoria de mortos (preta) pacientes que poderiam ser salvos: 41 em cada 100 desses pacientes sobreviveram, contra cerca de 10 em cada 100 com os outros métodos.

A revisão sistemática

Bazyar e colaboradores reuniram 13 estudos sobre a acurácia de sistemas de triagem em desastres. START, START modificado, SALT e outros sistemas ficaram abaixo de 90 em cada 100 em acurácia, sensibilidade e especificidade, e apenas um sistema, o Smart, superou esse limite (Bazyar e colaboradores, 2022).

Como ler esses números

Esses estudos usam métodos diferentes, desfechos diferentes e populações diferentes, e por isso não permitem eleger um sistema vencedor. A mensagem comum é outra: nenhum sistema dispensa o julgamento clínico e a retriagem. O post sobre probabilidade pré-teste ajuda a entender por que sensibilidade e especificidade dependem do contexto em que o teste é aplicado.

A categoria expectante e o peso moral

A categoria expectante é a decisão mais difícil da triagem. Dadoun e colaboradores descrevem que ela se aplica à vítima com baixa chance de sobrevida e grande necessidade de recursos, e que invocar essa categoria exige uma mudança de paradigma difícil para os profissionais (Dadoun e colaboradores, 2017).

Expectante não é abandono

Classificar alguém como expectante não significa deixar de cuidar. Significa que, naquele momento, com aqueles recursos, a prioridade de intervenções complexas vai para quem tem mais chance de se beneficiar delas. A vítima expectante continua merecendo conforto, alívio da dor e reavaliação, e pode mudar de categoria quando chegam mais recursos ou quando o número de vítimas diminui.

Uma decisão que depende do contexto

A mesma vítima pode ser expectante num desastre com centenas de feridos e imediata num acidente com poucas pessoas e muitos recursos. A categoria não descreve só o paciente, mas a relação entre o paciente e o que está disponível. Por isso, a decisão precisa ser revista quando o contexto muda.

Preparar a equipe

No trabalho de Dadoun e colaboradores, uma sessão de ensino sobre ética melhorou a confiança dos participantes para usar a categoria expectante (Dadoun e colaboradores, 2017). Discutir essas decisões antes do desastre, em treino, ajuda a equipe a tomá-las com mais clareza quando elas acontecem de verdade. A Organização Mundial da Saúde mantém material sobre a organização de sistemas de atendimento a múltiplas vítimas, que trata do planejamento em nível de serviço.

O viés da ferida que impressiona

Croskerry descreveu como erros cognitivos levam a erros diagnósticos e propôs estratégias para reduzi-los (Croskerry, 2003). Graber e colaboradores mostraram que fatores cognitivos, como o fechamento prematuro, estão presentes em boa parte dos erros diagnósticos em medicina interna (Graber e colaboradores, 2005). Na triagem em massa, um viés se destaca: julgar a gravidade pela aparência da ferida.

Sangue visível, risco escondido

Na cena da abertura, a jovem com o corte no couro cabeludo sangra muito e grita. A ferida impressiona. O homem calado, pálido e segurando o abdome não tem nada visível. Um sistema estruturado de triagem obriga a equipe a olhar para os mesmos sinais em todas as vítimas, e não apenas para o que chama a atenção. O post sobre heurísticas no raciocínio clínico mostra como achados chamativos distorcem o julgamento.

O silêncio como pista

Uma vítima que não fala, não se queixa e não se move pode estar mais grave do que outra que pede ajuda em voz alta. Na triagem, a ausência de queixa não é um sinal tranquilizador por si só. O post sobre sinais, sintomas e história discute como interpretar o que o paciente traz, inclusive quando ele traz pouco.

Pausar entre vítimas

Uma pausa breve antes de passar à próxima vítima ajuda a conferir se a categoria faz sentido: a vítima foi avaliada pelos mesmos critérios das outras? Algo além da ferida visível foi checado? O post sobre pausa diagnóstica mostra como um momento curto de verificação melhora a decisão.

Perguntas que protegem

Algumas perguntas ajudam a manter o foco durante a triagem:

1. Estou aplicando os mesmos critérios a todas as vítimas?
2. A ferida mais visível é de fato a mais grave?
3. Quem está calado e ainda não foi avaliado?
4. Quem vai fazer a retriagem e quando?
5. A categoria expectante ainda faz sentido com os recursos de agora?

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: a triagem também decide com poucas pistas, e o retorno mostra o quanto a decisão ficou perto do alvo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, pergunte qual pista é a mais chamativa e se ela é de fato a mais importante. Quando uma pista nova chegar, trate o palpite anterior como uma categoria que pode mudar. Depois do resultado, anote se você errou para cima ou para baixo.

Três exercícios com casos

Separe o chamativo do importante. Em cada caso, liste a pista que mais chamou sua atenção e a que mais mudou a probabilidade.

Pratique a retriagem. A cada nova pista, revise seu palpite como se estivesse retriando uma vítima.

Pense no grupo. Imagine que o mesmo caso aparece em dez pacientes ao mesmo tempo e decida quem você veria primeiro.

O post sobre raciocínio prognóstico ajuda a pensar em quem tende a piorar e em quanto tempo.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O que é triagem em desastre?

É o processo de priorizar o atendimento quando os recursos não bastam para tratar todas as vítimas ao mesmo tempo. O objetivo passa a ser fazer o maior bem para o maior número de pessoas.

Qual é a diferença entre START e SALT?

O START é um algoritmo simples, usado amplamente desde a década de 1980. O SALT foi proposto depois, a partir de uma revisão das evidências e de consenso de especialistas, e começa com uma ordenação global do grupo antes da avaliação individual.

Qual sistema de triagem é o mais preciso?

Os estudos disponíveis mostram desempenho variável e, em geral, abaixo do ideal para todos os sistemas mais usados. Por isso, a retriagem e o julgamento clínico continuam essenciais, qualquer que seja o sistema adotado.

O que são supertriagem e subtriagem?

Supertriagem é colocar uma vítima numa categoria mais grave do que ela tem. Subtriagem é colocá-la numa categoria mais leve do que precisava. A primeira consome recursos, e a segunda atrasa o atendimento de quem precisava dele.

O que significa a categoria expectante?

É a categoria da vítima com baixa chance de sobrevida e grande necessidade de recursos naquele momento. Ela continua recebendo conforto e reavaliação, e pode mudar de categoria quando o contexto muda.

Por que a triagem precisa ser repetida?

Porque a condição das vítimas muda e porque a primeira avaliação é feita com pouca informação. Repetir a triagem permite corrigir erros e acompanhar quem piora.

Checklist final

• Lembrei que, no desastre, o objetivo é o maior bem para o maior número de pessoas.
• Apliquei os mesmos critérios a todas as vítimas.
• Procurei quem estava calado, e não só quem chamava a atenção.
• Considerei o risco de supertriagem e de subtriagem.
• Tratei cada categoria como uma hipótese que pode mudar.
• Planejei a retriagem e revi a categoria expectante quando o contexto mudou.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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