Diagnóstico com poucos recursos: o exame à beira do leito

Uma menina de 3 anos chega a um posto de saúde rural no fim da tarde. A mãe conta que a febre começou há dois dias e que hoje a filha respira rápido e quase não mama. Não há raio X, não há laboratório aberto, e a energia elétrica cai de vez em quando. Na sala há um estetoscópio, um relógio, uma caixa de testes rápidos de malária, um oxímetro de pulso e, há poucos meses, um aparelho portátil de ultrassom. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

Este texto trata do diagnóstico com poucos recursos. A proposta é olhar para o que os estudos mostram sobre o exame da criança doente, o teste rápido, o oxímetro e o ultrassom à beira do leito em países de renda baixa e média, e para o que cada ferramenta acrescenta ao raciocínio. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: as pistas chegam aos poucos e o raciocínio precisa andar com o que se tem.

Principais pontos

• A Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância organiza o exame da criança doente, mas em um estudo nacional foi aplicada em cerca de 30 em cada 100 itens.
• A frequência respiratória, central para o diagnóstico de pneumonia, foi contada em poucas consultas.
• A malária tem quadro clínico indistinguível de outras febres, e o teste rápido dá resultado em menos de 30 minutos.
• Somar o oxímetro à AIDPI aumentou o diagnóstico de pneumonia grave em postos rurais.
• O ultrassom à beira do leito foi feito por parteiras, enfermeiros, técnicos e agentes comunitários depois de treino curto.
• Carga de trabalho, falta de testes, energia instável e internet ruim aparecem como barreiras nos estudos.

O que muda quando faltam exames

Em um hospital bem equipado, a dúvida diagnóstica costuma virar um pedido de exame. Em um posto rural, a dúvida precisa ser resolvida com o que está na sala ou com uma decisão de transferir. Essa diferença muda a ordem do raciocínio. A probabilidade pré-teste deixa de ser um conceito de prova e passa a ser a ferramenta principal, porque quase nada vai ser confirmado depois.

Um estudo nacional no Malawi descreve bem essa situação. Os autores observaram que, quando a avaliação recomendada não é feita por inteiro, o relato de quem cuida da criança e a prevalência esperada da doença acabam formando boa parte da base do diagnóstico (Uwemedimo e colaboradores, 2018). Em outras palavras, a taxa básica entra no raciocínio queira o profissional ou não. A pergunta é se ela entra de forma consciente.

A transferência também é uma decisão diagnóstica

Mandar o paciente para um nível mais alto de cuidado responde a uma pergunta que o posto não consegue responder sozinho. A AIDPI foi desenhada pela Organização Mundial da Saúde e pelo Unicef justamente para guiar essa decisão, com algoritmos em etapas: avaliação, classificação, tratamento e aconselhamento (Uwemedimo e colaboradores, 2018). A classificação de gravidade é o ponto em que o algoritmo separa quem pode ser tratado no local de quem precisa ser encaminhado.

No ensaio feito no sul da Etiópia, a maior parte das crianças com pneumonia grave foi encaminhada ao hospital, 116 de 148 depois de ajustar o efeito dos conglomerados, e não houve diferença no número de encaminhamentos entre os postos com e sem oxímetro (Tesfaye e colaboradores, 2020). Encontrar mais crianças graves e conseguir levá-las ao hospital são etapas diferentes, e cada uma depende de coisas diferentes.

O que a cena ensina

A menina tem febre, respiração rápida e dificuldade para mamar. A primeira hipótese que costuma vir à mente em área endêmica é malária. Só que a infecção pelo parasita produz um quadro clínico indistinguível do causado por outros agentes que provocam febre, e por isso o diagnóstico rápido e preciso é parte central do manejo (Cunningham e colaboradores, 2019). A cena também é um lembrete de raciocínio: encontrar uma explicação para a febre não autoriza parar de examinar a respiração.

A história clínica como primeiro instrumento

No caso da menina, algumas perguntas mudam muito a classificação. A AIDPI considera sinais gerais de perigo a incapacidade de beber ou mamar, vomitar tudo o que ingere, convulsões e letargia ou inconsciência (Tesfaye e colaboradores, 2020). Dois desses sinais podem ser obtidos pela conversa com a mãe antes de qualquer exame. A menina que quase não mama já entra nessa lista.

O texto sobre sinais, sintomas e história mostra como ouvir o relato sem perder o que o paciente traz de mais importante. Em lugares com poucos recursos, a história também precisa incluir o contexto, porque ele muda a decisão de liberar ou encaminhar.

Perguntas que mudam a conduta

As perguntas abaixo seguem os sinais gerais de perigo e os sintomas usados pela AIDPI para classificar a criança (Tesfaye e colaboradores, 2020; Uwemedimo e colaboradores, 2018).

Na prática, isso significa perguntar se a criança consegue beber ou mamar, se vomita tudo o que ingere, se teve convulsão, se está letárgica ou difícil de acordar, se há tosse ou dificuldade para respirar e há quanto tempo começou a febre.

O contexto também entra no raciocínio

Saber que a família mora longe pesa na decisão de liberar uma criança com dúvida. Saber que o posto ficou sem teste rápido ajuda a entender decisões anteriores. Em Gana, profissionais contaram que, quando faltavam testes, voltavam à abordagem sindrômica, tratando a febre como malária sem confirmação (Febir e colaboradores, 2015). Perguntar se a criança foi testada antes, e com qual resultado, faz parte da história.

O exame físico organizado por protocolo

A AIDPI é usada há mais de duas décadas em mais de 100 países como estratégia principal para melhorar o manejo da pneumonia infantil em lugares com poucos recursos (Uwemedimo e colaboradores, 2018). Entre os elementos da avaliação estão a frequência respiratória, quando há tosse, a busca de anemia, a temperatura e o nível de resposta da criança. Para reconhecer pneumonia, o algoritmo usa sinais clínicos como respiração rápida, incapacidade de beber ou mamar e balanço da cabeça (Tesfaye e colaboradores, 2020).

O problema é que o protocolo raramente é seguido por inteiro. No estudo nacional do Malawi, os profissionais completaram em média cerca de 30 em cada 100 itens da AIDPI em cada atendimento. Das 573 crianças que preenchiam os critérios de pneumonia, 118 receberam esse diagnóstico, o que dá cerca de 1 em cada 5 (Uwemedimo e colaboradores, 2018). O mesmo estudo associou melhor sensibilidade ao tipo de profissional e a uma adesão maior à AIDPI.

Por que o protocolo fica pela metade

Em Gana, os profissionais viam a AIDPI como importante, mas impossível de aplicar por inteiro por causa da carga de trabalho. Eles relataram que o seguro nacional de saúde aumentou a procura pelos serviços e, com ela, o volume de atendimentos (Febir e colaboradores, 2015). Os mesmos profissionais citaram falta de testes rápidos por longos períodos e desconfiança da qualidade do teste quando o resultado vinha negativo em uma criança com quadro que parecia malária.

Contar a respiração

No Malawi, a frequência respiratória foi avaliada em apenas 16 de cada 100 atendimentos (Uwemedimo e colaboradores, 2018). Os autores do estudo etíope acrescentam que profissionais de saúde costumam confundir pneumonia com pneumonia grave por dificuldade em interpretar os sinais de perigo (Tesfaye e colaboradores, 2020). Os dois achados ajudam a entender por que uma medida objetiva, como a saturação de oxigênio, foi testada como complemento.

Testes rápidos e oxímetro: malária e hipoxemia

Por muito tempo, a microscopia foi a base do diagnóstico parasitológico da malária, mas a maior parte dos diagnósticos se baseava em avaliação clínica imprecisa. Os testes rápidos ganharam espaço porque oferecem diagnóstico preciso e contornam os obstáculos da microscopia nos serviços periféricos: valor do equipamento, reagentes instáveis, necessidade de energia elétrica e de pessoal qualificado (Cunningham e colaboradores, 2019).

Em 2008, a Organização Mundial da Saúde convidou fabricantes certificados para a primeira rodada do programa de testes de produtos, feita no CDC, que avaliou acurácia de detecção, confiabilidade e estabilidade ao calor. O programa seguiu por dez anos e ajudou a orientar compras e políticas (Cunningham e colaboradores, 2019). O texto sobre febre no viajante mostra o mesmo raciocínio do lado de quem volta de uma área endêmica.

O que limita o teste rápido na prática

Os profissionais ouvidos em Gana apontaram problemas concretos (Febir e colaboradores, 2015).

Eles relataram falta de testes por longos períodos e fornecimento irregular pela cadeia de suprimentos, com volta à abordagem sindrômica quando o estoque acabava. Também contaram que desconfiavam de resultados negativos quando o quadro parecia malária, que se preocupavam com a qualidade dos testes e com falsos negativos, e que percebiam que o seguro não reembolsaria o antimalárico sem teste positivo.

Febre, malária e o hábito de tratar sem testar

A falta de adesão a testes parasitológicos negativos foi descrita em vários lugares, inclusive em um hospital do distrito de Kintampo, em Gana, e virou foco de estudos sobre o diagnóstico de malária baseado em teste (Febir e colaboradores, 2015). Para o raciocínio, o ponto é simples: um teste negativo que não muda a conduta deixa de servir como teste. O texto sobre resistência antimicrobiana e a lógica do AWaRe discute um dilema parecido com antibióticos.

Oxímetro de pulso: medir o que o olho não vê

Os sinais clínicos usados pela AIDPI, como respiração rápida, incapacidade de beber ou mamar e balanço da cabeça, não identificam a criança com hipoxemia e pneumonia grave com a mesma precisão do oxímetro de pulso (Tesfaye e colaboradores, 2020). Antes do estudo etíope, nenhum dos centros e postos de saúde da área tinha oxímetro.

No ensaio randomizado por conglomerados, metade dos centros usou a AIDPI com um oxímetro pediátrico de dedo e a outra metade usou só a AIDPI. Acrescentar o oxímetro aumentou o diagnóstico de pneumonia grave, com razão de chances ajustada de 5,4 (Tesfaye e colaboradores, 2020). O aparelho não trata ninguém, mas mostra quem precisa de outro nível de cuidado.

No estudo, a saturação foi medida com a criança calma, com um oxímetro pediátrico de dedo, registrando o valor só quando a curva de pulso era regular e de boa amplitude e exigindo saturação estável por 1 minuto antes de anotar (Tesfaye e colaboradores, 2020).

Ultrassom à beira do leito e seus limites

Uma revisão sistemática sobre ultrassom à beira do leito em atenção primária de países de renda baixa e média encontrou uso em obstetrícia, ginecologia, emergência, doenças infecciosas e condições cardíacas, abdominais e pulmonares. Dez das publicações tratavam de obstetrícia (Abrokwa e colaboradores, 2022). Em lugares sem tomografia, o ultrassom pode ser a única forma de imagem para tuberculose extrapulmonar, e o protocolo FASH procura derrame pericárdico, derrame pleural, ascite e linfonodos abdominais (Tran e colaboradores, 2021).

Há também programas de formação específicos, como o PURLS, voltado ao uso do ultrassom em cenários com poucos recursos e em infecções tropicais (Burleson e colaboradores, 2020).

O que os estudos mostram

Uso	Cenário	Achado principal	Fonte
Pneumonia infantil	Emergência no Nepal, 366 crianças	Ultrassom pulmonar por clínicos com bom desempenho contra a radiografia	Amatya 2023
Causa do choque	Hospital na Índia, 130 pacientes	Protocolo RUSH rápido e com boa concordância, pior no choque distributivo	Rahulkumar 2019
Emergência geral	Adis Abeba, 118 pacientes	Conduta mudou em 53 pacientes depois do exame	Stachura 2017
Insuficiência cardíaca	Ruanda e cenários rurais	Ultrassom ajudou onde o exame físico falha para doença mitral não grave	Klassen 2022
Hepatite B	Malawi, 111 pacientes	Protocolo PUSH para apoiar o início de antiviral	Heller 2024

No Nepal, o ultrassom pulmonar feito por clínicos em crianças com suspeita de pneumonia mostrou bom desempenho quando comparado à radiografia de tórax (Amatya e colaboradores, 2023). O padrão de comparação foi a pneumonia radiográfica, definida por um painel de radiologistas com a metodologia da OMS para radiografias em estudos epidemiológicos. Os clínicos faziam o ultrassom antes da radiografia, sem ver as imagens nem o laudo. Os próprios autores lembram o limite principal: a radiografia, usada como referência, tem sensibilidade limitada para pneumonia. Mesmo assim, ela é o padrão usado na prática para diagnosticar pneumonia em crianças, e muitos serviços remotos não contam com raio X.

Em uma emergência com poucos recursos na Índia, o protocolo RUSH ajudou a separar tipos de choque, com boa concordância e desempenho menor no choque distributivo (Rahulkumar e colaboradores, 2019). Em Adis Abeba, uma lista fixa de exames de ultrassom na emergência levou a mudança de conduta em 53 dos 118 pacientes avaliados, com 338 exames feitos ao todo (Stachura e colaboradores, 2017). Em insuficiência cardíaca, o ultrassom feito sem cardiologista ajudou em lugares rurais onde o exame físico é pouco sensível para doença mitral não grave (Klassen e colaboradores, 2022). No Malawi, o protocolo PUSH usou o ultrassom para apoiar a decisão de iniciar antiviral na hepatite B crônica (Heller e colaboradores, 2024).

Quem faz o exame

A revisão de 36 publicações encontrou ultrassom à beira do leito feito por parteiras, enfermeiros, clinical officers, médicos, técnicos e agentes comunitários de saúde, em geral depois de treino curto (Abrokwa e colaboradores, 2022). O treino incluía aulas teóricas, prática com as mãos e sessões de exames supervisionados e não supervisionados. Em um dos estudos, na Guatemala, enfermeiras de comunidades rurais aprenderam a usar uma sonda ligada a um laptop em uma semana de aulas e prática supervisionada com gestantes.

Barreiras que vão além da técnica

A mesma revisão lista as barreiras que mais aparecem (Abrokwa e colaboradores, 2022), e o estudo de Gana acrescenta as do dia a dia do posto (Febir e colaboradores, 2015).

As barreiras citadas incluem o gasto alto com o treino presencial, a internet ruim que atrapalha o apoio a distância, a energia elétrica instável, a falta de profissionais locais para liderar e manter os programas e a rotatividade alta da equipe de apoio. No posto, somam-se a carga de trabalho que impede o exame completo e a falta de testes rápidos por longos períodos.

Essas barreiras ajudam a ler os resultados com cuidado. Uma ferramenta que funciona bem em um estudo, com treino e supervisão, pode render menos na rotina se o programa não tiver quem o sustente. O texto sobre tomada de decisão clínica discute como escolher exames pensando no que vai mudar depois do resultado, e o texto sobre sobrediagnóstico lembra o risco oposto, o de procurar demais.

Raciocínio passo a passo no caso

Voltando à menina de 3 anos, uma sequência didática, montada a partir dos elementos da AIDPI e do estudo etíope citados acima, pode ser esta:

1. Sinais gerais de perigo. Pergunte se ela bebe ou mama, se vomita tudo, se teve convulsão e se está letárgica. Ela quase não mama.
2. Respiração. Conte a frequência respiratória e procure os sinais que o algoritmo usa para pneumonia.
3. Saturação. Meça com a criança calma e anote o valor só com curva estável por 1 minuto.
4. Febre. Faça o teste rápido de malária e registre o resultado.
5. Ultrassom, se houver alguém treinado. Use para a pergunta específica que motivou o exame.
6. Classificação. Siga a classificação de gravidade da AIDPI e o encaminhamento que ela indica.
7. Registro. Anote o que foi visto, o resultado de cada teste e o horário.

O passo 4 merece atenção. Um teste positivo responde à pergunta sobre malária, mas a pergunta sobre a respiração continua aberta até os passos 2 e 3 serem feitos. O texto sobre incerteza diagnóstica trata desse momento em que uma resposta parcial pode parecer suficiente.

O que passar para quem recebe

Quando a criança é transferida, a nota de encaminhamento leva o raciocínio de um serviço para outro. O texto sobre como organizar o raciocínio no prontuário mostra um formato que também serve aqui. Escrever a dúvida, e não só o diagnóstico provável, ajuda o colega a continuar de onde você parou.

Uma boa nota registra os sinais gerais de perigo presentes e ausentes, a frequência respiratória, a saturação e o horário da medida, o resultado do teste rápido e do ultrassom, se feito, o tratamento inicial com horário e a hipótese principal junto com o que ainda não foi descartado.

Onde o raciocínio costuma falhar

Os estudos citados apontam alguns tropeços que se repetem:

• Tratar a febre como malária sem testar, sobretudo quando faltam testes (Febir e colaboradores, 2015).
• Desconsiderar um teste negativo porque o quadro parecia malária (Febir e colaboradores, 2015).
• Deixar de contar a frequência respiratória (Uwemedimo e colaboradores, 2018).
• Confundir pneumonia com pneumonia grave por dificuldade com os sinais de perigo (Tesfaye e colaboradores, 2020).
• Aplicar só uma parte dos itens do protocolo (Uwemedimo e colaboradores, 2018).

Aprender com o que se tem

O exame à beira do leito com poucos recursos deixa o raciocínio à vista, porque há pouco onde esconder a dúvida. O oxímetro, o teste rápido e o ultrassom portátil ampliam o que o exame físico consegue mostrar, e os estudos acima indicam o que cada um respondeu em cenários reais e com quais limites. O texto sobre telemedicina e raciocínio sem exame presencial traz uma discussão parecida sobre limites e compensações.

Para quem estuda, treinar com diagnóstico diferencial e pistas ajuda a lembrar que cada informação nova deve mudar a lista de hipóteses. E saber encontrar o código certo na CID-10 ajuda a registrar o diagnóstico de forma que outros possam usar o dado.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O exame físico ainda é útil quando faltam exames?

A AIDPI usa sinais clínicos, como respiração rápida, incapacidade de beber ou mamar e balanço da cabeça, para reconhecer pneumonia (Tesfaye e colaboradores, 2020).

O teste rápido de malária dá resultado em poucos minutos?

O resultado sai em menos de 30 minutos e contorna os obstáculos da microscopia nos serviços periféricos (Cunningham e colaboradores, 2019).

O oxímetro ajuda a encontrar pneumonia grave?

Em postos rurais da Etiópia, somar o oxímetro à AIDPI aumentou o diagnóstico de pneumonia grave (Tesfaye e colaboradores, 2020).

Profissionais não médicos podem fazer ultrassom à beira do leito?

Parteiras, enfermeiros, técnicos e agentes comunitários fizeram o exame depois de treino curto em vários países (Abrokwa e colaboradores, 2022).

O ultrassom pulmonar serve para pneumonia em crianças?

Feito por clínicos em uma emergência no Nepal, teve bom desempenho contra a radiografia (Amatya e colaboradores, 2023).

Take-home messages

• Quando a avaliação fica incompleta, o relato do cuidador e a prevalência esperada passam a guiar o diagnóstico.
• Os sinais gerais de perigo da AIDPI podem ser obtidos já na conversa com a mãe.
• A frequência respiratória foi contada em poucas consultas no Malawi.
• A malária tem quadro clínico indistinguível de outras febres, e o teste rápido dá resultado em menos de 30 minutos.
• Falta de testes e desconfiança do resultado negativo levam a tratar sem confirmação.
• O oxímetro somado à AIDPI aumentou o diagnóstico de pneumonia grave.
• Profissionais não médicos fizeram ultrassom à beira do leito depois de treino curto.
• Energia, internet, treino e rotatividade limitam os programas de ultrassom.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Abrokwa SK, Ruby LC, Heuvelings CC, et al. Task shifting for point of care ultrasound in primary healthcare in low- and middle-income countries-a systematic review. EClinicalMedicine. 2022. PMID 35284806.
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