Síndrome coronariana aguda: o raciocínio da ESC 2023

Uma mulher de 61 anos chega ao pronto atendimento com aperto no peito há 40 minutos, suor frio e náusea. O primeiro eletrocardiograma, feito em sete minutos, mostra infradesnivelamento de V1 a V4, sem elevação clara do segmento ST. A troponina de alta sensibilidade ainda está em coleta. O plantonista precisa decidir em poucos minutos se aciona a hemodinâmica agora, se espera a segunda troponina ou se trata como dor torácica comum.

A diretriz europeia de 2023 sobre síndromes coronarianas agudas foi escrita para esse tipo de momento (Byrne et al., 2023). Pela primeira vez, a Sociedade Europeia de Cardiologia reuniu num só documento o infarto com supradesnivelamento do ST e a síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento. A mudança vai além da forma: o texto pede que o clínico pense a síndrome como um espectro, com um diagnóstico de trabalho que pode mudar a cada exame.

Este texto segue o raciocínio da diretriz na ordem em que ele acontece no plantão: a suspeita, o eletrocardiograma, a troponina, o tempo até a reperfusão, a escolha da estratégia invasiva e os antiplaquetários. A definição e a classificação do infarto ficam para o texto sobre a quinta definição universal; aqui o foco é a conduta.

Principais pontos

• A ESC 2023 trata a síndrome coronariana aguda como um espectro único, do quadro sem supra ao infarto com supra (Byrne et al., 2023).
• O eletrocardiograma deve ser feito e lido em até 10 minutos do primeiro contato, e os equivalentes de supra contam como supra.
• Troponina de alta sensibilidade com algoritmo de 0 h e 1 h (ou 0 h e 2 h) é a forma recomendada de confirmar ou afastar o infarto sem supra.
• No infarto com supra, a angioplastia primária é preferida se puder ser feita em até 120 minutos do diagnóstico; se ela tardar mais, a fibrinólise entra em até 10 minutos.
• Na síndrome sem supra, a urgência do cateterismo depende do risco: imediato no risco muito alto e em até 24 horas no risco alto.
• O pré-tratamento de rotina com inibidor de P2Y12 saiu de cena quando o cateterismo nas primeiras 24 horas está previsto.
• A dupla antiagregação padrão dura 12 meses, com opções de encurtar conforme o risco de sangramento.

Sumário

• Um espectro em vez de duas doenças
• O eletrocardiograma: elevação, equivalentes e oclusão
• Troponina de alta sensibilidade e o algoritmo 0 h/1 h
• Reperfusão no infarto com supra: o relógio manda
• Síndrome sem supra: o risco define a hora do cateterismo
• Antiagregação: pré-tratamento e escolha do inibidor de P2Y12
• Depois do procedimento: duração, multiarterial e casos especiais
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

Um espectro em vez de duas doenças

As diretrizes anteriores da ESC separavam o infarto com supra e a síndrome sem supra em documentos diferentes, publicados em anos diferentes. Na prática, o mesmo paciente pode passar de um grupo para outro em minutos, quando o segmento ST sobe ou volta ao normal. A edição de 2023 assumiu isso: a síndrome coronariana aguda passou a ser descrita como um espectro, e as recomendações foram organizadas pelo diagnóstico de trabalho do momento (Byrne et al., 2023).

O diagnóstico de trabalho

A diretriz usa o termo diagnóstico de trabalho de infarto com supra ou de síndrome sem supra. A palavra trabalho importa: é uma hipótese que guia a primeira hora, e que deve ser revista quando chegam a troponina, o ecocardiograma e o cateterismo. Uma revisão do Lancet descreve o mesmo raciocínio, com a lembrança de que parte dos infartos tem causa diferente da ruptura de placa, como dissecção espontânea da coronária ou infarto sem obstrução coronariana, este mais frequente em mulheres (Bergmark et al., 2022). Essas causas mais frequentes nas mulheres, como MINOCA, dissecção e takotsubo, mudam a conduta depois do cateterismo e lembram que o diagnóstico de trabalho é provisório.

Os sintomas sem rótulos

A diretriz pede que a dor seja descrita como cardíaca, possivelmente cardíaca ou provavelmente não cardíaca, e recomenda abandonar o termo atípico. Falta de ar, dor epigástrica e dor no braço ou na mandíbula contam como equivalentes da dor torácica. O texto sobre os rótulos de típico e atípico no infarto em mulheres mostra como essa troca de vocabulário reduz atrasos.

O eletrocardiograma: elevação, equivalentes e oclusão

O eletrocardiograma de 12 derivações deve ser feito e interpretado em até 10 minutos do primeiro contato médico (Byrne et al., 2023). Ele separa o paciente em dois caminhos: suspeita de oclusão coronariana aguda, que pede reperfusão imediata, e síndrome sem supra, que pede estratificação de risco.

Equivalentes de supradesnivelamento

A diretriz reconhece que algumas oclusões aparecem sem o supra clássico. Bloqueio de ramo esquerdo, bloqueio de ramo direito ou ritmo de marca-passo impedem a leitura do segmento ST; nesses casos, sintomas muito sugestivos de isquemia em curso pedem o mesmo manejo do supra, mesmo quando o bloqueio é antigo. Infradesnivelamento de V1 a V3 sugere infarto posterior, e elevação em aVR com infradesnivelamento difuso sugere doença de tronco ou multiarterial. Padrões como o de de Winter, com infradesnivelamento ascendente do ponto J seguido de onda T alta e simétrica nas derivações torácicas, indicam oclusão da descendente anterior e pedem cateterismo urgente (Asatryan et al., 2019).

A ideia de infarto por oclusão

Um grupo de emergencistas e cardiologistas propõe ir além: classificar o infarto pela presença de oclusão coronariana, e menos pela elevação do ST. Segundo essa revisão, cerca de um quarto dos infartos chamados sem supra tem a artéria ocluída, recebe reperfusão mais tarde e morre mais (McLaren et al., 2024). Os autores listam sinais como ondas T hiperagudas, o infradesnivelamento máximo de V1 a V4 no infarto posterior e o padrão da bandeira sul-africana na oclusão da primeira diagonal. Um modelo de aprendizado de máquina, testado em 3287 pacientes de validação externa, aumentou em cerca de 28 pontos a sensibilidade para detectar oclusão em relação aos critérios clássicos (Al-Zaiti et al., 2023). A ESC 2023 ainda trabalha com o supra e seus equivalentes, mas o conceito de oclusão aparece no texto como a razão de ser do atendimento imediato.

Troponina de alta sensibilidade e o algoritmo 0 h/1 h

Na suspeita de síndrome sem supra, a diretriz recomenda troponina de alta sensibilidade, com resultado em até 60 minutos da coleta, e um algoritmo de medidas seriadas em 0 h e 1 h, ou 0 h e 2 h, para confirmar ou afastar o infarto (classe I, nível B). Os cortes de cada algoritmo dependem do ensaio usado, e o algoritmo de 0 h e 1 h é descrito como a melhor opção (Byrne et al., 2023).

Três zonas

O algoritmo distribui os pacientes em três grupos: exclusão, confirmação e observação. Quem cai na zona de observação precisa de uma terceira troponina em 3 horas, com ou sem ecocardiograma, e de uma reavaliação do risco clínico. A diretriz brasileira de 2021 segue a mesma lógica de medidas seriadas e reforça que a troponina deve ser lida junto da clínica e do eletrocardiograma (Nicolau et al., 2021).

Troponina e escores juntos

A troponina mede lesão do miocárdio, e lesão também aparece em sepse, embolia pulmonar, insuficiência renal e miocardite. Por isso o algoritmo deve ser integrado à história, ao exame e ao eletrocardiograma. Quem atende dor torácica indiferenciada pode combinar essa leitura com o escore HEART e a troponina seriada, e lembrar da probabilidade clínica de embolia pulmonar quando a falta de ar domina o quadro.

Reperfusão no infarto com supra: o relógio manda

Com diagnóstico de trabalho de infarto com supra e sintomas há até 12 horas, a reperfusão é recomendada. A angioplastia primária é preferida à fibrinólise quando o tempo previsto do diagnóstico até a intervenção é menor que 120 minutos (classe I, nível A). As metas são cruzar o fio-guia em menos de 60 minutos quando o paciente já está num centro com hemodinâmica e em menos de 90 minutos quando ele precisa ser transferido (Byrne et al., 2023).

Os primeiros minutos

Enquanto a reperfusão é organizada, a diretriz trata do básico com recomendações claras. Oxigênio é recomendado quando a saturação está abaixo de 90 (classe I), e o oxigênio de rotina em quem tem saturação acima disso recebeu classe III, nível A. Opioides intravenosos podem aliviar a dor (classe IIa), com a ressalva de que retardam a absorção dos antiplaquetários orais. Um betabloqueador intravenoso, de preferência metoprolol, deve ser considerado na chegada de quem vai para angioplastia primária, desde que não haja sinais de insuficiência cardíaca aguda e a pressão sistólica esteja acima de 120 mmHg (classe IIa, nível A) (Byrne et al., 2023).

A logística também virou recomendação. Redes regionais de reperfusão, centros com hemodinâmica funcionando 24 horas por dia e transferência direta para a sala de cateterismo, sem passar pela emergência nem pela unidade coronariana, receberam classe I. A equipe de atendimento pré-hospitalar deve levar o paciente com suspeita de supra direto a um centro com angioplastia, sem paradas em hospitais que não oferecem o procedimento.

Quando a fibrinólise entra

Se a angioplastia em até 120 minutos é inviável, a fibrinólise é recomendada em até 12 horas do início dos sintomas, com meta de 10 minutos até o bolo do trombolítico. Depois dela, o paciente segue para um centro com hemodinâmica: cateterismo entre 2 e 24 horas se a fibrinólise funcionou, e angioplastia de resgate se a resolução do ST ficar abaixo da metade em 60 a 90 minutos ou se surgir instabilidade. Uma metanálise em rede de 31 ensaios mostrou a angioplastia primária com a menor mortalidade, razão de chances de 0,73 em relação à fibrinólise isolada, seguida pela estratégia farmacoinvasiva, com razão de chances de 0,79 (Fazel et al., 2020).

A realidade de cada país

Em muitos lugares, a hemodinâmica fica longe. Um registro da Cidade do México com 579 pacientes comparou a estratégia farmacoinvasiva com a angioplastia primária e encontrou desfecho composto parecido, com razão de risco de 0,76 e intervalo que cruzou a unidade, e sangramento maior semelhante (Araiza-Garaygordobil et al., 2021). A mensagem da diretriz é organizar redes regionais, levar o paciente direto à sala de hemodinâmica e usar a fibrinólise sem hesitar quando a angioplastia vai demorar.

Apresentação tardia

Entre 12 e 48 horas do início dos sintomas, a angioplastia primária de rotina deve ser considerada (classe IIa). Depois de 12 horas, ela é recomendada se houver sintomas persistentes, instabilidade hemodinâmica ou arritmia grave (Byrne et al., 2023).

Síndrome sem supra: o risco define a hora do cateterismo

Para quem tem diagnóstico de trabalho de síndrome sem supra, a diretriz recomenda estratégia invasiva durante a internação, com o momento definido pelo risco (Byrne et al., 2023).

Risco muito alto: cateterismo imediato

O cateterismo imediato é recomendado (classe I, nível C) quando existe pelo menos um destes critérios: instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, dor recorrente ou refratária apesar do tratamento, arritmia com risco de vida durante a internação, complicação mecânica do infarto, insuficiência cardíaca aguda atribuída à isquemia, ou alterações dinâmicas recorrentes do ST ou da onda T, em especial supra intermitente. Na prática, esses pacientes são tratados como se tivessem supra.

Risco alto: em até 24 horas

A estratégia invasiva em até 24 horas deve ser considerada (classe IIa, nível A) quando há infarto confirmado pelo algoritmo de troponina, alterações dinâmicas do ST ou da onda T, supra transitório ou escore GRACE acima de 140. Na edição de 2020, essa recomendação tinha classe I; a mudança para IIa reflete ensaios e metanálises em que o benefício do cateterismo antecipado sobre o tardio apareceu sobretudo nos pacientes de risco mais alto.

Risco menor: estratégia seletiva

Para quem tem troponina normal e suspeita baixa, a diretriz aceita uma estratégia seletiva, com teste não invasivo ou angiotomografia de coronárias antes de decidir pelo cateterismo. Essa escolha poupa procedimentos em quem tem probabilidade baixa de doença obstrutiva, mas exige seguimento: dor que volta, troponina que sobe numa nova medida ou alteração dinâmica do ST tiram o paciente desse grupo na mesma hora. A diretriz brasileira de 2021 segue um caminho parecido, com estratificação por escores de risco e decisão compartilhada com o paciente (Nicolau et al., 2021).

Tabela: do diagnóstico de trabalho à conduta

Situação	Conduta na ESC 2023	Classe
Supra ou equivalente, angioplastia possível em até 120 minutos	Angioplastia primária	I
Supra ou equivalente, angioplastia inviável em 120 minutos	Fibrinólise em até 12 horas, depois transferência	I
Fibrinólise que falhou	Angioplastia de resgate	I
Quadro sem supra, risco muito alto	Cateterismo imediato	I
Quadro sem supra, risco alto	Cateterismo em até 24 horas	IIa
Quadro sem supra, risco menor	Estratégia seletiva	Conforme avaliação
Pré-tratamento com P2Y12 sem anatomia, cateterismo em menos de 24 horas	Evitar como rotina	III

Fontes da tabela: Byrne et al., 2023 e Fazel et al., 2020.

Antiagregação: pré-tratamento e escolha do inibidor de P2Y12

A dupla antiagregação, com ácido acetilsalicílico e um inibidor potente de P2Y12, prasugrel ou ticagrelor, é a estratégia padrão. O clopidogrel fica para quando os potentes são contraindicados ou indisponíveis, para pacientes com alto risco de sangramento e, como opção, para pacientes mais velhos (Byrne et al., 2023).

Prasugrel antes de ticagrelor

Para quem segue para angioplastia, o prasugrel deve ser considerado em preferência ao ticagrelor (classe IIa). A diretriz se apoia no ensaio ISAR-REACT 5, em que a estratégia com prasugrel reduziu o desfecho composto de morte, infarto ou acidente vascular cerebral sem aumentar o sangramento, com a limitação de ser um ensaio aberto.

O fim do pré-tratamento de rotina

Pré-tratamento é dar o inibidor de P2Y12 antes de conhecer a anatomia coronariana. Na síndrome sem supra com cateterismo previsto em menos de 24 horas, o pré-tratamento de rotina deixou de ser recomendado (classe III). Pelo resumo da diretriz, o ensaio ACCOAST mostrou mais sangramento sem ganho isquêmico com prasugrel antecipado, e o DUBIUS foi interrompido por futilidade. Se o cateterismo vai passar de 24 horas, o pré-tratamento pode ser considerado conforme o risco de sangramento; no infarto com supra encaminhado para angioplastia primária, ele também pode ser considerado (classe IIb).

Depois do procedimento: duração, multiarterial e casos especiais

A dupla antiagregação continua recomendada por 12 meses como padrão. A grande mudança de 2023 está nas alternativas: para quem está sem eventos depois de 3 a 6 meses e tem risco isquêmico que deixa de ser alto, a monoterapia, de preferência com o inibidor de P2Y12, deve ser considerada (classe IIa, nível A). Em alto risco de sangramento, a monoterapia depois de 1 mês pode ser considerada (classe IIb). A desescalada nos primeiros 30 dias depois do evento recebeu classe III (Byrne et al., 2023).

O que sustenta a monoterapia

Uma metanálise com dados individuais de seis ensaios e 24096 pacientes comparou monoterapia com inibidor de P2Y12 e dupla antiagregação depois da angioplastia. O desfecho isquêmico foi semelhante, com razão de risco de 0,93, e o sangramento caiu pela metade, com razão de risco de 0,49 (Valgimigli et al., 2021).

Quem tem alto risco de sangramento

O consórcio que padronizou o conceito define alto risco de sangramento como risco de sangramento grave de pelo menos 4 em 100 em um ano ou de hemorragia intracraniana de pelo menos 1 em 100 em um ano, com critérios maiores e menores (Urban et al., 2019). A idade avançada foi o critério mais frequente nos ensaios que deram origem à definição.

Doença multiarterial

No infarto com supra e estabilidade hemodinâmica, a revascularização completa é recomendada, na mesma intervenção ou em até 45 dias, com a decisão sobre as lesões não culpadas baseada na gravidade angiográfica. No choque cardiogênico, a angioplastia fica restrita à artéria culpada no primeiro momento, e as demais podem ser tratadas em etapas (classe IIa) (Byrne et al., 2023).

Parada cardíaca, câncer e idosos frágeis

A diretriz traz seções novas. Depois de uma parada fora do hospital com circulação recuperada, estabilidade e ausência de supra persistente, o cateterismo imediato de rotina deixou de ser recomendado. A avaliação do prognóstico neurológico, em todos os sobreviventes em coma, deve esperar pelo menos 72 horas, e o transporte para um centro de referência em parada cardíaca deve ser considerado. Quando a parada tem outra causa, como hipóxia, a lógica muda, como mostra o texto sobre reanimação no afogamento. Em pacientes com câncer e síndrome de alto risco, a estratégia invasiva é recomendada se a expectativa de vida for de pelo menos 6 meses. Em idosos frágeis, a diretriz pede uma abordagem global, que pese riscos e benefícios de cada tratamento. O reforço da medicação para colesterol começa ainda na internação. Esse cuidado com o contexto é o mesmo que se treina ao incluir as causas graves cedo no diagnóstico diferencial.

De volta ao plantão

No caso da abertura, o infradesnivelamento de V1 a V4 com dor em curso levanta a hipótese de infarto posterior por oclusão. Derivações V7 a V9 e um ecocardiograma à beira do leito ajudam, mas a dor persistente já basta para colocar a paciente no grupo de risco muito alto, com cateterismo imediato e sem pré-tratamento de rotina antes da anatomia. A síncope de causa cardíaca e a hipercalemia no ECG são outros cenários em que o traçado decide a velocidade.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Buscar o código certo na CID-10 completa esse treino.

Perguntas frequentes

Por que a ESC juntou o infarto com e sem supra numa só diretriz?

Porque o mesmo paciente transita entre os dois quadros, e as decisões iniciais dependem do diagnóstico de trabalho do momento (Byrne et al., 2023). O documento único organiza a conduta como um espectro.

Bloqueio de ramo antigo afasta infarto com supra?

A diretriz manda tratar como supra o bloqueio de ramo esquerdo, o de ramo direito ou o ritmo de marca-passo quando os sintomas sugerem isquemia em curso, seja o bloqueio novo ou antigo (Byrne et al., 2023).

Quanto tempo posso esperar pela angioplastia antes de trombolisar?

O limite é 120 minutos do diagnóstico até a intervenção. Se esse tempo não for possível, a fibrinólise deve ser feita em até 10 minutos, seguida de transferência para um centro com hemodinâmica (Byrne et al., 2023).

Todo infarto sem supra precisa de cateterismo em 24 horas?

O prazo de 24 horas vale para o risco alto e tem classe IIa. O risco muito alto pede cateterismo imediato, e o risco menor pode seguir uma estratégia seletiva (Byrne et al., 2023).

Devo dar o inibidor de P2Y12 no pronto atendimento?

No infarto sem supra com cateterismo previsto em menos de 24 horas, o pré-tratamento de rotina recebeu classe III. No infarto com supra encaminhado para angioplastia primária, ele pode ser considerado (Byrne et al., 2023).

Dá para encurtar a dupla antiagregação?

Sim, em pacientes selecionados. Depois de 3 a 6 meses sem eventos, a monoterapia deve ser considerada, e a metanálise de dados individuais mostrou metade do sangramento com proteção isquêmica semelhante (Valgimigli et al., 2021).

Take-home messages

• A síndrome coronariana aguda é um espectro, e o diagnóstico de trabalho muda com cada exame.
• Eletrocardiograma em até 10 minutos, com atenção aos equivalentes de supra e à ideia de oclusão.
• Troponina de alta sensibilidade em 0 h e 1 h, lida junto da clínica.
• No supra, angioplastia em até 120 minutos ou fibrinólise sem demora.
• Na síndrome sem supra, o risco define a hora do cateterismo: imediato, em 24 horas ou seletivo.
• Pré-tratamento com inibidor de P2Y12 deixou de ser rotina antes da anatomia.
• Dupla antiagregação de 12 meses como padrão, com saídas planejadas pelo risco de sangramento.

Milestone inventory

• 2019: consórcio acadêmico padroniza a definição de alto risco de sangramento na angioplastia.
• 2021: metanálise de dados individuais sustenta a monoterapia com inibidor de P2Y12 depois de dupla antiagregação curta.
• 2023: ESC publica a primeira diretriz única para todo o espectro da síndrome coronariana aguda.
• 2024: revisão propõe trocar o paradigma do supra pelo do infarto por oclusão.

Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID 37622654. DOI 10.1093/eurheartj/ehad191. Lido pelo PDF integral da versão do editor no repositório ORBi.
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3. Nicolau JC, Feitosa Filho GS, Petriz JL, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on Unstable Angina and Acute Myocardial Infarction without ST-Segment Elevation - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(1):181-264. PMID 34320090.
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7. Al-Zaiti SS, Martin-Gill C, Zègre-Hemsey JK, et al. Machine learning for ECG diagnosis and risk stratification of occlusion myocardial infarction. Nat Med. 2023;29(7):1804-1813. PMID 37386246.
8. Asatryan B, Vaisnora L, Manavifar N. Electrocardiographic Diagnosis of Life-Threatening STEMI Equivalents: When Every Minute Counts. JACC Case Rep. 2019;1(4):666-668. PMID 34316902.
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