Potássio intravenoso: erro de medicação e hipercalemia

Uma mulher de 72 anos com insuficiência cardíaca e doença renal crônica usa furosemida e está internada por descompensação. O potássio da manhã veio em 3,1 mmol/L, e o médico prescreveu reposição de cloreto de potássio intravenoso em infusão lenta. À noite, por um erro de programação da bomba, a solução corre muito mais rápido do que o prescrito. Duas horas depois, ela diz que as pernas estão fracas e que o coração está "falhando". O monitor mostra frequência de 48 batimentos por minuto, e o ECG tem ondas T altas e pontiagudas e QRS alargado. O potássio sérico volta em 7,2 mmol/L. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para a enfermagem. Ele junta dois temas que costumam ser ensinados separados: a segurança no preparo e na administração de potássio intravenoso e o reconhecimento da hipercalemia à beira do leito. O texto não substitui o protocolo da sua instituição nem a prescrição médica. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: ligar uma queixa vaga a uma causa concreta antes que ela fique grave.

Principais pontos

• O cloreto de potássio concentrado é um medicamento de alto alerta; erros de rótulo, diluição e velocidade já causaram mortes.
• Fraqueza, bradicardia ou palpitações em quem recebe potássio pedem ECG e potássio sérico na hora.
• O ECG ajuda, mas pode ser normal mesmo com potássio muito alto.
• O cálcio intravenoso protege o coração em minutos, mas não baixa o potássio.
• Insulina com glicose e salbutamol levam o potássio para dentro das células; diálise ou quelantes o retiram do corpo.
• Depois da insulina, a glicemia precisa ser vigiada por horas, porque a hipoglicemia é comum.

Por que este é um cenário de raciocínio

A hipercalemia é uma emergência porque pode causar arritmias fatais. Uma revisão sobre o tratamento da hipercalemia grave resume a exigência: monitorar o ECG e o potássio, iniciar terapias que agem juntas e em sequência e repetir doses no tempo certo (Abuelo, 2018). O cenário da cena acrescenta um elemento: a causa é um erro de medicação, e a enfermagem é quem está ao lado da bomba.

O cenário é bom para treino porque a apresentação é vaga. Fraqueza nas pernas numa idosa internada pode ser cansaço, efeito do diurético, queda de pressão ou simples ansiedade. O que muda a leitura é a pergunta sobre o que está entrando pela veia. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como ler queixas vagas, e o post sobre tomada de decisão clínica discute como escolher o exame que muda a conduta.

O que a cena ensina

A cena treina quatro hábitos. O primeiro é conferir a bomba quando o paciente muda: a velocidade programada, o volume que já correu e a solução pendurada. O segundo é saber que a hipercalemia afeta músculo e coração. O terceiro é conhecer a sequência do tratamento, para preparar o material antes da prescrição chegar. O quarto é vigiar a glicemia depois da insulina.

Potássio intravenoso: um medicamento de alto alerta

O cloreto de potássio concentrado está entre os medicamentos de alto alerta, ao lado de quimioterápicos, anticoagulantes, opioides e bloqueadores neuromusculares (Salman e colaboradores, 2020). Entre 1996 e 1998, a comissão americana de acreditação de hospitais encontrou 10 mortes por administração errada de cloreto de potássio, seis delas por rótulos idênticos, e recomendou que o produto concentrado não ficasse disponível fora da farmácia sem salvaguardas específicas (Kothari e colaboradores, 2012).

As causas apontadas são conhecidas da rotina: nomes parecidos, frascos e ampolas parecidos, rótulos da mesma cor, embalagens idênticas, manuseio inadequado, pressa e erro humano na administração (Kothari e colaboradores, 2012). Num estudo com 2.363 enfermeiros de 29 hospitais no Paquistão, motivado pela morte de um bebê de 9 meses após a aplicação rápida de cloreto de potássio a 15 por cento, cerca de 84 por cento dos participantes tiveram nota abaixo de 70 por cento num teste sobre medicamentos de alto alerta (Salman e colaboradores, 2020).

O bolo de potássio

Potássio concentrado em bolo intravenoso pode parar o coração. Um relato francês descreve uma estudante de enfermagem de 20 anos encontrada em assistolia depois de injetar cloreto de potássio em si mesma; ao lado dela havia seringas de 50 mL e ampolas vazias de 20 mL a 10 por cento (Battefort e colaboradores, 2012). O caso é extremo, mas mostra por que o potássio nunca deve ser empurrado em bolo.

Extravasamento

Velocidade não é o único risco. Um relato chinês descreve um paciente com potássio de 2,4 mmol/L que deveria receber cloreto de potássio diluído pelo cateter venoso central, mas a solução correu por uma veia periférica a 12 mEq por hora durante cerca de uma hora, até a enfermeira notar a pele vermelho-escura ao longo do trajeto (Yan, 2021). O autor lembra que as soluções de potássio são hipertônicas e tóxicas para os tecidos e que a prescrição deveria dizer claramente se a via é periférica ou só central (Yan, 2021).

Barreiras que funcionam

Kothari e colaboradores reúnem recomendações para farmacêuticos e equipes multiprofissionais sobre o cloreto de potássio (Kothari e colaboradores, 2012). Na prática da enfermagem, elas se traduzem em perguntas simples antes de pendurar a bolsa. A solução é a prescrita e está diluída? A via é a indicada? A bomba foi programada e conferida por uma segunda pessoa, se o protocolo pedir? O paciente está monitorizado, se a dose ou a velocidade exigirem? A tabela organiza esses pontos de checagem.

Momento	Pergunta	Por que importa
Armazenamento	O concentrado fica fora da enfermaria?	Rótulos e ampolas parecidos já causaram mortes
Preparo	A diluição e o volume são os prescritos?	Solução concentrada é tóxica para a veia
Via	Periférica ou só central?	Extravasamento pode causar necrose
Bomba	Velocidade e volume conferidos?	Erro de programação muda a dose por hora
Durante a infusão	Há sintomas, bradicardia ou dor no acesso?	Sinais precoces de hipercalemia ou infiltração

Fontes da tabela: (Kothari e colaboradores, 2012) e (Yan, 2021).

Como a hipercalemia aparece no ECG

O potássio alto muda a eletricidade do coração. Uma revisão descreve a progressão: aumento da amplitude da onda T (T apiculada), prolongamento do PR e do QRS, perda da onda P, atraso da condução atrioventricular, fusão do QRS com a onda T num padrão de onda senoidal e, por fim, assistolia (Mushiyakh e colaboradores, 2011). Clinicamente, o paciente pode ter palpitações, síncope e morte súbita (Mushiyakh e colaboradores, 2011).

A revisão de Lindner e colaboradores lembra que ondas T altas e apiculadas podem ser sinais precoces, mas que o ECG é pouco sensível para detectar hipercalemia, e que hipercalemia grave pode existir sem alterações no traçado (Lindner e colaboradores, 2020).

O ECG pode ser normal

Um caso japonês ilustra o alerta. Um homem de 77 anos com doença renal tinha potássio de 8,5 mEq/L com ECG normal; dias depois, com potássio de 8,6 mEq/L, apresentou taquicardia ventricular em onda senoidal (Ryuge e colaboradores, 2017). Os autores sugerem que as alterações do ECG dependem não só do nível do potássio, mas também da velocidade com que ele sobe (Ryuge e colaboradores, 2017). Isso é importante no cenário da cena, em que o potássio sobe depressa por causa da infusão rápida.

Num estudo húngaro de pronto-socorro, 46 por cento dos pacientes com potássio elevado e 24 por cento dos pacientes com potássio normal tinham alguma alteração do ECG sugestiva de hipercalemia (Varga e colaboradores, 2019). QRS largo, T apiculada, bloqueio atrioventricular de primeiro grau e bradicardia foram mais frequentes na hipercalemia grave (Varga e colaboradores, 2019). A lição é dupla: o ECG normal não afasta, e o ECG alterado não confirma. O exame de sangue continua necessário.

Diagnóstico diferencial

Fraqueza e bradicardia numa idosa internada têm várias causas. A tabela organiza as hipóteses da cena.

Hipótese	Pistas	O que a enfermagem verifica
Hipercalemia	Potássio intravenoso em curso, doença renal	Bomba, ECG, potássio sérico
Efeito de betabloqueador ou digital	Lista de medicamentos	Prescrição, horário das doses
Hipotensão	Diurético, desidratação	Pressão arterial, perfusão
Hipoglicemia	Diabetes, insulina	Glicemia capilar
Síndrome coronariana	Dor torácica, fatores de risco	ECG, comunicação imediata

O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como organizar essa lista sem perder a hipótese mais perigosa.

Primeiros minutos: o que a enfermagem faz

Quando a enfermeira suspeita que o potássio entrou rápido demais, a primeira medida é parar a infusão de potássio. Depois vêm as medidas de segurança que o protocolo local definir: chamar ajuda, colocar a paciente no monitor, fazer o ECG, coletar o potássio sérico e manter um acesso venoso funcionando para os medicamentos de emergência. A revisão de Abuelo lembra que o manejo exige monitorar o ECG e o potássio ao longo de todo o tratamento (Abuelo, 2018).

Comunicar com clareza

Uma mensagem estruturada ajuda: "Paciente de 72 anos com insuficiência cardíaca e doença renal, recebendo cloreto de potássio intravenoso. A bomba correu acima do prescrito por cerca de duas horas. Agora fraqueza nas pernas, frequência de 48, ECG com T apiculada e QRS largo. Parei a infusão, ela está no monitor, coletei potássio. Peço avaliação imediata." Essa frase coloca causa, gravidade e o que já foi feito em segundos.

Preparar o material

Enquanto o médico chega, a enfermagem pode separar o que costuma ser usado nas primeiras horas: cálcio intravenoso, insulina regular, glicose hipertônica, salbutamol para nebulização e glicosímetro. Separar não é administrar. Cada medicamento depende da prescrição e do protocolo local, mas ter tudo à mão economiza minutos.

O tratamento em três frentes

O tratamento agudo da hipercalemia segue três frentes: proteger o coração, levar o potássio para dentro das células e retirar o potássio do corpo (Celebi Yamanoglu e Yamanoglu, 2022). A revisão de Lindner e colaboradores traz um algoritmo para o pronto-socorro baseado numa revisão sistemática de 2010 e num estudo observacional; os autores avisam que os limiares para cada ação são baseados em opinião (Lindner e colaboradores, 2020).

Proteger o coração: cálcio

O cálcio estabiliza a membrana das células do coração e age em 1 a 3 minutos; outra dose pode ser dada em 5 a 10 minutos se não houver efeito (Lindner e colaboradores, 2020). O algoritmo traz duas opções: 3 vezes 1 g de gluconato de cálcio (3 vezes 10 mL da solução a 10 por cento) ou 1 g de cloreto de cálcio (10 mL da solução a 10 por cento), que contém cerca de três vezes mais cálcio por mililitro (Lindner e colaboradores, 2020). O Conselho Europeu de Ressuscitação recomenda 10 mL de cloreto de cálcio a 10 por cento em 2 a 5 minutos na hipercalemia com alterações do ECG (Lindner e colaboradores, 2020). Quando o potássio é conhecido e não há ECG ou monitor disponível de imediato, os autores sugerem dar cálcio a todos os pacientes com potássio acima de 6,5 mmol/L (Lindner e colaboradores, 2020).

Dois limites importam. O cálcio não baixa o potássio, e seu efeito dura de 30 a 60 minutos (Lindner e colaboradores, 2020). Num estudo prospectivo turco com 111 pacientes, o gluconato de cálcio melhorou uma parte dos distúrbios de ritmo, mas não as outras alterações do ECG (Celebi Yamanoglu e Yamanoglu, 2022). Por isso, o cálcio compra tempo; ele não resolve.

Levar o potássio para dentro das células

A insulina leva o potássio para dentro das células. Uma revisão sistemática concluiu que 10 unidades de insulina baixam o potássio tanto quanto 20 unidades, com menos hipoglicemia, e que 25 a 50 g de glicose devem ser dados por via intravenosa junto com a insulina (Lindner e colaboradores, 2020). Estudos com 5 unidades de insulina não mostraram diferença na queda do potássio em relação a 10 unidades, com menos hipoglicemia (Lindner e colaboradores, 2020). No algoritmo, 5 unidades de insulina regular intravenosa com 25 g de glicose (50 mL de glicose a 50 por cento) são tão eficazes quanto 10 mg de salbutamol nebulizado, e os dois podem ter efeito somado (Lindner e colaboradores, 2020). Com glicemia acima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L), a insulina pode ser dada sem glicose adicional (Lindner e colaboradores, 2020).

A hipoglicemia depois da insulina

Aqui a enfermagem tem papel central. Uma revisão de escopo com 62 estudos encontrou hipoglicemia em 17,2 por cento dos adultos internados tratados com insulina para hipercalemia, com mediana de 124 minutos depois da insulina (Chothia e colaboradores, 2022). Os autores lembram que a hipoglicemia pode surgir até seis horas depois do tratamento e que a glicose precisa ser medida com frequência (Chothia e colaboradores, 2022). Num estudo australiano, a incidência foi de 21 por cento com o esquema de 10 unidades de insulina e 25 g de glicose; a taxa de filtração abaixo de 60 se associou a mais risco (razão de chances de 2,47), e os episódios se concentraram entre 60 e 150 minutos (Crnobrnja e colaboradores, 2020). Num estudo com pacientes em hemodiálise, 13 por cento dos episódios tratados com insulina terminaram em hipoglicemia, mais em quem não tinha diabetes e em quem tinha glicemia mais baixa antes do tratamento (Apel e colaboradores, 2014).

A paciente da cena tem doença renal, o que aumenta o risco. Medir a glicemia em horários definidos nas horas seguintes é uma tarefa da enfermagem que muda desfecho.

Retirar o potássio do corpo

As medidas que retiram o potássio incluem diuréticos, quelantes de potássio e diálise (Celebi Yamanoglu e Yamanoglu, 2022). O algoritmo de Lindner cita como quelantes o poliestirenossulfonato de sódio e o ciclossilicato de zircônio sódico e aponta a hemodiálise como a modalidade preferida quando a remoção é necessária (Lindner e colaboradores, 2020). Abuelo defende que bicarbonato, poliestirenossulfonato e hemodiálise com dialisato pobre em potássio continuam úteis no tratamento da hipercalemia grave (Abuelo, 2018). Uma revisão de prontuários num hospital mostrou que, em 71 por cento dos pacientes, a resina de troca foi dada sem indicação adequada, sem outras medidas ou quando contraindicada (Mushiyakh e colaboradores, 2011).

Raciocínio passo a passo no caso

Primeiro, a suspeita: idosa com doença renal recebendo potássio intravenoso, com fraqueza e bradicardia. A primeira pergunta é o que está correndo na bomba.

Segundo, a ação imediata: parar a infusão de potássio, chamar ajuda, monitorizar, ECG e potássio sérico.

Terceiro, a gravidade: T apiculada e QRS largo, potássio de 7,2 mmol/L. É hipercalemia grave, acima de 7 mmol/L (Crnobrnja e colaboradores, 2020).

Quarto, a sequência: cálcio para proteger o coração, insulina com glicose e salbutamol para levar o potássio para dentro, e uma estratégia para retirá-lo, conforme prescrição.

Quinto, a vigilância: ECG contínuo, potássio repetido e glicemia nas horas seguintes.

Sexto, a causa e o registro: erro de programação da bomba, notificado como evento com medicamento de alto alerta.

Erros comuns

O primeiro erro é atribuir a fraqueza ao cansaço sem olhar a bomba.

O segundo erro é confiar num ECG normal para afastar hipercalemia (Ryuge e colaboradores, 2017).

O terceiro erro é achar que o cálcio resolveu, quando ele só protege por 30 a 60 minutos (Lindner e colaboradores, 2020).

O quarto erro é esquecer a glicemia depois da insulina, sobretudo na doença renal (Crnobrnja e colaboradores, 2020).

O quinto erro é tratar o episódio e não notificar o erro de medicação, o que deixa a mesma falha pronta para o próximo paciente.

Depois do episódio

A notificação não serve para culpar a colega que programou a bomba. Serve para entender o que facilitou o erro: a bomba sem biblioteca de medicamentos, a dupla checagem que não aconteceu, a prescrição que não dizia a velocidade máxima. As recomendações sobre cloreto de potássio insistem em salvaguardas no armazenamento, no preparo e na administração (Kothari e colaboradores, 2012). O post sobre pausa diagnóstica mostra como parar e rever o quadro antes de seguir.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato combina com o tema deste texto: hipercalemia, efeito de medicamento, hipotensão e síndrome coronariana ficam em capítulos diferentes da classificação, mas podem começar com a mesma fraqueza e a mesma bradicardia. O post sobre CID-10 mostra como achar o código certo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes do primeiro palpite, pergunte o que o paciente está recebendo e se isso explicaria o quadro. A cada pista, pergunte se ela fala de causa ou de gravidade. Depois do resultado, anote a pista que você ignorou por parecer banal.

Três exercícios com casos

Ligue o remédio ao sintoma. Em cada caso, liste os medicamentos e soluções que poderiam explicar o quadro.

Ordene o tratamento. Escreva a sequência de medidas e o motivo de cada uma.

Planeje a vigilância. Diga o que você vai medir, e quando, nas seis horas seguintes.

O post sobre simulação de atendimento mostra como treinar a avaliação do paciente, e o post sobre raciocínio clínico interprofissional discute como enfermagem, medicina e farmácia decidem juntas. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar esses hábitos, e o post sobre incerteza diagnóstica discute como decidir quando os dados ainda não fecham.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O ECG normal afasta hipercalemia?

Não. O ECG é pouco sensível, e há casos de potássio acima de 8 com traçado normal (Lindner e colaboradores, 2020) (Ryuge e colaboradores, 2017).

Qual é a dose de cálcio?

O algoritmo de Lindner traz 3 vezes 10 mL de gluconato de cálcio a 10 por cento ou 10 mL de cloreto de cálcio a 10 por cento, com nova dose em 5 a 10 minutos se não houver efeito (Lindner e colaboradores, 2020). Siga a prescrição.

Qual é a dose de insulina e glicose?

O algoritmo traz 5 unidades de insulina regular intravenosa com 25 g de glicose; a revisão citada pelos autores usa 10 unidades com 25 a 50 g de glicose (Lindner e colaboradores, 2020).

Por quanto tempo vigiar a glicemia?

A hipoglicemia aparece com mais frequência por volta de duas horas depois da insulina e pode surgir até seis horas depois (Chothia e colaboradores, 2022).

Potássio pode ser dado em bolo?

Não. O potássio concentrado em bolo pode causar parada cardíaca (Battefort e colaboradores, 2012).

Checklist final

• Conferi solução, diluição, via e velocidade antes de iniciar o potássio.
• Diante de fraqueza, bradicardia ou palpitações, olhei a bomba primeiro.
• Parei a infusão, chamei ajuda, monitorizei e fiz ECG e potássio sérico.
• Não confiei num ECG normal para afastar hipercalemia.
• Preparei cálcio, insulina, glicose e salbutamol conforme protocolo.
• Vigiei a glicemia nas horas seguintes à insulina.
• Repeti o potássio e mantive o monitor.
• Notifiquei o erro de medicação.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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4. Celebi Yamanoglu NG, Yamanoglu A. The effect of calcium gluconate in the treatment of hyperkalemia. Turk J Emerg Med. 2022. PMID 35529029.
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