Infarto em mulheres: sintomas e atraso no diagnóstico

Uma professora de 48 anos acorda com um desconforto no peito que vai e volta, náusea e cansaço. Pensa que é estresse do fim de semestre. No dia seguinte, procura uma unidade de saúde, onde ouve que deve ser ansiedade e recebe orientação para descansar. Volta três dias depois, com falta de ar, e só então o ECG e a troponina mostram que ela teve um infarto. Ninguém fez nada absurdo, mas cada etapa somou horas, e depois dias, ao diagnóstico.

Histórias assim são comuns o bastante para terem sido estudadas em detalhe. O infarto nas mulheres não é uma doença diferente, mas há diferenças na forma como os sintomas são relatados, interpretados e valorizados, e há causas de infarto que aparecem mais nelas. Este texto revisa o que os estudos mostram sobre os sintomas, por que o rótulo de sintoma atípico atrapalha, onde surgem os atrasos e quais causas pedem atenção especial.

Principais pontos

• A dor torácica é o sintoma mais comum de infarto tanto em mulheres quanto em homens.
• As mulheres relatam com mais frequência sintomas associados, como náusea, falta de ar e dor entre as escápulas.
• Os rótulos de sintoma típico e atípico confundem e podem prejudicar as mulheres.
• O atraso aparece antes da chegada ao hospital e também dentro do serviço de saúde.
• MINOCA e dissecção espontânea de coronária são mais frequentes em mulheres e precisam ser lembradas.

O infarto também é uma doença das mulheres

O infarto agudo do miocárdio é a principal causa de morte entre as mulheres no mundo (Chandrasekhar e colaboradores, 2018). Nos Estados Unidos, mais de 30 mil mulheres com menos de 55 anos são internadas por infarto todos os anos (Chandrasekhar e colaboradores, 2018). Nas últimas décadas, a incidência vem aumentando entre mulheres jovens, no contexto de síndrome metabólica, diabetes e fatores não tradicionais como estresse, ansiedade e depressão (Chandrasekhar e colaboradores, 2018).

A frequência é menor que nos homens, mas está longe de ser rara. No estudo populacional holandês Lifelines, que acompanhou 97203 pessoas com ECG inicial normal, a incidência de infarto foi de 1,92 por 1000 pessoas-ano nas mulheres e de 3,30 nos homens (van der Ende e colaboradores, 2020). O dado mais chamativo foi outro: o infarto não foi reconhecido em 30 a cada 100 das mulheres, contra 16 a cada 100 dos homens (van der Ende e colaboradores, 2020). O ECG de seguimento foi feito após uma mediana de 3,8 anos (van der Ende e colaboradores, 2020). Quem teve infarto não reconhecido relatou com menos frequência sintomas cardíacos específicos, e os principais preditores foram hipertensão, tabagismo e glicemia mais alta (van der Ende e colaboradores, 2020).

A doença cardiovascular foi por muito tempo vista como uma doença de homem, e isso afetou o encaminhamento das mulheres para diagnóstico e tratamento (Al Hamid e colaboradores, 2024). As próprias mulheres tendem a se considerar em risco menor que os homens (Al Hamid e colaboradores, 2024). Essa percepção, somada à forma como os sintomas são interpretados, ajuda a entender os atrasos descritos adiante.

Os sintomas: mais parecidos do que se costuma dizer

O estudo VIRGO incluiu 2009 mulheres e 976 homens de 18 a 55 anos internados por infarto em 103 hospitais (Lichtman e colaboradores, 2018). A dor torácica, definida como dor, pressão, aperto ou desconforto, foi o sintoma de apresentação em 87,0 a cada 100 das mulheres e em 89,5 a cada 100 dos homens (Lichtman e colaboradores, 2018). A diferença aparece nos sintomas associados: 61,9 a cada 100 das mulheres tiveram 3 ou mais deles, contra 54,8 a cada 100 dos homens (Lichtman e colaboradores, 2018). Entre esses sintomas estavam desconforto epigástrico, palpitação e dor na mandíbula, no pescoço, nos braços ou entre as escápulas (Lichtman e colaboradores, 2018).

Há um subgrupo que merece atenção. Nas análises ajustadas do VIRGO, mulheres com infarto com supradesnivelamento do ST tiveram mais chance que os homens de chegar sem dor torácica, com razão de chances de 1,51 (Lichtman e colaboradores, 2018).

A tabela abaixo resume os principais números do VIRGO (Lichtman e colaboradores, 2018).

Achado no VIRGO	Mulheres (a cada 100)	Homens (a cada 100)
Dor torácica na apresentação	87,0 (Lichtman e colaboradores, 2018)	89,5 (Lichtman e colaboradores, 2018)
3 ou mais sintomas associados	61,9 (Lichtman e colaboradores, 2018)	54,8 (Lichtman e colaboradores, 2018)
Atribuíram os sintomas a estresse ou ansiedade	20,9 (Lichtman e colaboradores, 2018)	11,8 (Lichtman e colaboradores, 2018)
Atribuíram os sintomas a dor muscular	15,4 (Lichtman e colaboradores, 2018)	21,2 (Lichtman e colaboradores, 2018)
Procuraram atendimento antes pelos mesmos sintomas	29,5 (Lichtman e colaboradores, 2018)	22,1 (Lichtman e colaboradores, 2018)
Ouviram do profissional que não era do coração	53 (Lichtman e colaboradores, 2018)	37 (Lichtman e colaboradores, 2018)

Uma metanálise com 27 estudos confirmou o padrão (van Oosterhout e colaboradores, 2020). Comparadas aos homens, as mulheres com síndrome coronariana aguda tiveram mais chance de apresentar dor entre as escápulas, com razão de chances de 2,15, náusea ou vômito, com 1,64, e falta de ar, com 1,34 (van Oosterhout e colaboradores, 2020). Tiveram menos chance de apresentar dor torácica, com 0,70, e sudorese, com 0,84 (van Oosterhout e colaboradores, 2020). Ainda assim, a dor torácica foi o sintoma mais comum nos dois sexos, com prevalência de 79 a cada 100 nos homens e de 74 a cada 100 nas mulheres, e os demais sintomas também se sobrepuseram muito (van Oosterhout e colaboradores, 2020).

Os sintomas também mudam ao longo do tempo. No registro de Augsburg, na Alemanha, com 23905 pacientes internados por infarto entre 1985 e 2019, a dor torácica típica caiu de 83,5 para 80,0 a cada 100 entre o primeiro e o último período (Wolfermann e colaboradores, 2025). A falta de ar foi o único sintoma que aumentou, de 43,8 para 48,4 a cada 100, com razão de chances de 1,22 (Wolfermann e colaboradores, 2025). No mesmo período, a dor no ombro, no braço ou na mão esquerda caiu de 52,1 para 44,9 a cada 100, e a sensação de morte iminente, de 30,7 para 14,7 a cada 100 (Wolfermann e colaboradores, 2025). Os sintomas considerados atípicos foram mais frequentes em pacientes mais velhos e em mulheres (Wolfermann e colaboradores, 2025).

Por que os rótulos de típico e atípico atrapalham

Na prática, dor atípica costuma ser definida como dor epigástrica ou nas costas, ou dor em queimação, em pontada ou parecida com indigestão (DeVon e colaboradores, 2020). Os sintomas típicos costumam incluir dor no peito, no braço ou na mandíbula, descrita como surda, pesada, em aperto ou opressiva (DeVon e colaboradores, 2020). O problema é que esses rótulos foram construídos a partir de populações majoritariamente masculinas.

Um estudo escocês ajuda a ver o tamanho da confusão. Em 1941 pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda, 39 a cada 100 eram mulheres, e o infarto foi definido com troponina de alta sensibilidade e limiares específicos por sexo (Ferry e colaboradores, 2019). Critérios padronizados definiram a apresentação típica ou atípica com base na natureza, na localização e na irradiação da dor e nos sintomas associados (Ferry e colaboradores, 2019). A dor torácica foi o sintoma de apresentação em 91 a cada 100 dos homens e em 92 a cada 100 das mulheres (Ferry e colaboradores, 2019). Entre os pacientes com infarto, os sintomas típicos foram mais comuns nas mulheres, em 77 a cada 100, que nos homens, em 59 a cada 100 (Ferry e colaboradores, 2019). A presença de 3 ou mais características típicas teve razão de verossimilhança positiva de 1,18 nas mulheres e não teve valor significativo nos homens (Ferry e colaboradores, 2019).

DeVon e colaboradores, comentando esse estudo, propõem abandonar os termos típico e atípico ou, pelo menos, sempre dizer qual é o grupo de referência (DeVon e colaboradores, 2020). Em um estudo prospectivo dos mesmos autores, só 3 de 13 sintomas comuns previram o diagnóstico de síndrome coronariana aguda (DeVon e colaboradores, 2020). A dor no ombro teve razão de chances de 2,53 nas mulheres e de 1,11 nos homens, e a dor no braço, de 2,15 e 1,21 (DeVon e colaboradores, 2020).

Os autores lembram um ponto central: só 10 a 15 a cada 100 dos pacientes atendidos com sintomas sugestivos têm de fato síndrome coronariana aguda, e os demais se parecem tanto que exigem a mesma investigação (DeVon e colaboradores, 2020). A sobreposição de sintomas entre quem tem e quem não tem a doença pesa mais que as diferenças entre os sexos (DeVon e colaboradores, 2020). Pensar em probabilidade pré-teste ajuda a não descartar uma mulher só porque o relato não parece o de um homem.

O atraso começa antes de chegar ao hospital

Uma revisão sistemática com 44 artigos, de 42 estudos publicados entre 1960 e 2008, analisou o tempo entre o início dos sintomas e a chegada ao hospital (Nguyen e colaboradores, 2010). A maioria dos estudos mostrou que mulheres e pessoas mais velhas chegam mais tarde que homens e pessoas mais jovens (Nguyen e colaboradores, 2010). Vários fatores associados ao atraso, como características sociodemográficas, história médica e contexto, variaram conforme o sexo (Nguyen e colaboradores, 2010). Os autores concluem que ainda faltam pesquisas para entender por que esses grupos vulneráveis demoram mais a procurar atendimento (Nguyen e colaboradores, 2010).

A forma de início dos sintomas também pesa. Em 474 pacientes com sintomas de síndrome coronariana aguda, o atraso mediano até a chegada foi de 4 horas (Mirzaei e colaboradores, 2020). Quem teve início abrupto chegou em 2,57 horas, contra 8 horas para quem teve início gradual (Mirzaei e colaboradores, 2020). Não ter plano de saúde e o início gradual se associaram a mais atraso, enquanto infarto com supradesnivelamento do ST e chegada de ambulância se associaram a menos atraso (Mirzaei e colaboradores, 2020). Entre os homens com início abrupto e infarto com supradesnivelamento do ST, 54 a cada 100 relataram que os sintomas começaram durante esforço (Mirzaei e colaboradores, 2020). Os autores recomendam orientar os pacientes de que sintomas de início gradual também são uma emergência (Mirzaei e colaboradores, 2020).

A interpretação dos sintomas pela própria paciente é outra peça. No VIRGO, 20,9 a cada 100 das mulheres atribuíram os sintomas a estresse ou ansiedade, contra 11,8 a cada 100 dos homens (Lichtman e colaboradores, 2018). Uma revisão com 19 estudos também descreve sintomas de mulheres confundidos com problemas gastrointestinais ou com ansiedade (Al Hamid e colaboradores, 2024).

O atraso dentro do serviço de saúde

O atraso não termina quando a mulher procura atendimento. No VIRGO, 29,5 a cada 100 das mulheres e 22,1 a cada 100 dos homens já tinham procurado atendimento pelos mesmos sintomas antes da internação (Lichtman e colaboradores, 2018). Entre elas, 53 a cada 100 relataram que o profissional não achou que os sintomas eram do coração, contra 37 a cada 100 dos homens (Lichtman e colaboradores, 2018).

Os dados do pronto-socorro apontam na mesma direção. Uma análise nacional americana de atendimentos de adultos de 18 a 55 anos com dor torácica, entre 2014 e 2018, encontrou diferenças em várias etapas (Banco e colaboradores, 2022). As mulheres foram triadas como emergentes em 19,1 a cada 100, contra 23,3 a cada 100 dos homens, fizeram ECG em 74,2 contra 78,8 a cada 100, e foram internadas ou observadas em 12,4 contra 17,9 a cada 100 (Banco e colaboradores, 2022). Após ajuste, os homens foram atendidos mais rápido pelo médico, com razão de risco de 1,15, e tiveram mais chance de internação, com razão de chances de 1,40 (Banco e colaboradores, 2022). O pedido de biomarcadores cardíacos foi semelhante, e o infarto foi diagnosticado em 1,4 a cada 100 desses adultos no pronto-socorro e em 6,5 a cada 100 dos internados (Banco e colaboradores, 2022). Pessoas não brancas também esperaram mais pela avaliação médica, com razão de risco de 0,82 (Banco e colaboradores, 2022). Os autores concluem que essas diferenças independem das características clínicas e podem afetar o tratamento e o desfecho (Banco e colaboradores, 2022).

A revisão com 19 estudos resume o efeito em cadeia (Al Hamid e colaboradores, 2024). Os fatores de risco das mulheres foram menos considerados pelos médicos, elas receberam menos exames, como angiografia, teste ergométrico, ECG e enzimas cardíacas, e foram menos encaminhadas ao cardiologista ou à internação (Al Hamid e colaboradores, 2024). Quando internadas, tiveram menos chance de receber intervenção coronária (Al Hamid e colaboradores, 2024).

O próprio exame pode contribuir. No estudo escocês, quando se usou troponina de alta sensibilidade com limiares por sexo, de 16 ng/L para mulheres e 34 ng/L para homens, 27 mulheres foram reclassificadas como infarto, contra 9 homens (Ferry e colaboradores, 2019). Essas mulheres representaram 30 a cada 100 dos infartos tipo 1 femininos, contra 5 a cada 100 entre os homens (Ferry e colaboradores, 2019). Um limiar único, mais alto, deixava de reconhecer uma parte relevante dos infartos nas mulheres (Ferry e colaboradores, 2019).

Causas mais frequentes nas mulheres: MINOCA, dissecção e takotsubo

Parte dos infartos em mulheres não vem da placa aterosclerótica clássica. Na classificação do VIRGO, a lesão culpada mediada por placa respondeu por 82,5 a cada 100 dos infartos em mulheres jovens, contra 94,9 a cada 100 nos homens (Bullock-Palmer e colaboradores, 2019).

O infarto com coronárias sem obstrução significativa, com estenose abaixo de 50 a cada 100 do diâmetro do vaso, é conhecido como MINOCA e responde por cerca de 5 a 10 a cada 100 dos infartos (Alder e colaboradores, 2024). Depois de afastada a dissecção, as causas incluem vasoespasmo coronário, disfunção microvascular, embolia coronária e ruptura de placa não obstrutiva (Alder e colaboradores, 2024). Em uma grande revisão sistemática, as mulheres eram quase metade dos pacientes com MINOCA, contra 25 a cada 100 no infarto por aterosclerose (Alder e colaboradores, 2024). O prognóstico não é benigno: no registro sueco SWEDEHEART, a taxa de eventos cardiovasculares maiores em 4 anos foi de 24 a cada 100, e a mortalidade em 5 anos chegou a 11 a cada 100 (Alder e colaboradores, 2024). Em outra revisão sistemática, a prevalência de MINOCA foi de 6 a cada 100, e a mortalidade em 1 ano foi de 4,7 a cada 100, contra 6,7 a cada 100 no infarto com doença coronariana obstrutiva (Chandrasekhar e colaboradores, 2018).

A ressonância tem papel importante nesse grupo. Em pacientes com MINOCA, ela mostrou infarto em 24 a cada 100, miocardite em 33 a cada 100 e nenhuma alteração em 26 a cada 100 (Chandrasekhar e colaboradores, 2018). Alder e colaboradores defendem que o uso de imagem multimodal melhora a precisão diagnóstica e permite tratamento direcionado (Alder e colaboradores, 2024).

A dissecção espontânea de coronária é uma separação das camadas da parede da artéria, sem origem aterosclerótica (Chandrasekhar e colaboradores, 2018). Ela já foi descrita como rara, vista em apenas 0,2 a 1,1 a cada 100 das angiografias (Bullock-Palmer e colaboradores, 2019). Uma revisão de angiografias de mulheres com menos de 50 anos, porém, encontrou dissecção em 24 a cada 100 dos infartos, e ela chega a responder por 43 a cada 100 dos infartos associados à gestação (Bullock-Palmer e colaboradores, 2019). Outras séries apontam a dissecção como causa de até 35 a cada 100 das síndromes coronarianas agudas em mulheres com menos de 50 anos (Bullock-Palmer e colaboradores, 2019). A apresentação costuma ser de infarto com supradesnivelamento do ST, às vezes com arritmia ventricular ou morte súbita (Chandrasekhar e colaboradores, 2018). Em mulheres com displasia fibromuscular, a prevalência de dissecção vai de 25 a 86 a cada 100 (Chandrasekhar e colaboradores, 2018). Como o retalho da dissecção nem sempre aparece na angiografia, parte desses casos acaba classificada como MINOCA (Bullock-Palmer e colaboradores, 2019).

A cardiomiopatia de takotsubo, ou cardiomiopatia de estresse, é desencadeada por estresse emocional ou físico e aparece mais em mulheres mais velhas, depois da menopausa (Chandrasekhar e colaboradores, 2018). Em um grande registro internacional, a idade média das mulheres com takotsubo foi de 66,8 anos (Chandrasekhar e colaboradores, 2018). Ela costuma se apresentar como síndrome coronariana aguda, sem doença coronariana obstrutiva (Chandrasekhar e colaboradores, 2018). Diante desses diagnósticos, a tomada de decisão clínica depende de não encerrar a investigação quando a angiografia não mostra obstrução.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Mulheres sentem dor no peito no infarto?

Sim, na maioria das vezes. No VIRGO, 87,0 a cada 100 das mulheres jovens com infarto tiveram dor torácica (Lichtman e colaboradores, 2018).

Quais sintomas são mais comuns nas mulheres?

Na metanálise de van Oosterhout, as mulheres tiveram mais chance de dor entre as escápulas, náusea ou vômito e falta de ar (van Oosterhout e colaboradores, 2020).

Por que não usar o termo sintoma atípico?

Porque ele foi construído com base em populações masculinas e pode levar à desvalorização dos sintomas das mulheres; DeVon e colaboradores propõem abandoná-lo ou indicar o grupo de referência (DeVon e colaboradores, 2020).

O que é MINOCA?

É o infarto sem obstrução significativa das coronárias, que responde por 5 a 10 a cada 100 dos infartos e afeta proporcionalmente mais mulheres (Alder e colaboradores, 2024).

Por que a troponina com limiar por sexo faz diferença?

Porque o limiar único, mais alto, deixa de reconhecer infartos em mulheres. No estudo escocês, os limiares de 16 ng/L para mulheres e 34 ng/L para homens reclassificaram como infarto 27 mulheres e 9 homens (Ferry e colaboradores, 2019).

Takotsubo é coisa de mulher jovem?

Não. Ela aparece mais em mulheres mais velhas, depois da menopausa, e a idade média em um grande registro foi de 66,8 anos (Chandrasekhar e colaboradores, 2018).

Infarto pode passar despercebido?

Pode. No estudo Lifelines, 30 a cada 100 dos infartos em mulheres não foram reconhecidos (van der Ende e colaboradores, 2020).

Take-home messages

• A dor torácica é o sintoma mais comum de infarto nas mulheres, assim como nos homens.
• Sintomas associados, como náusea, falta de ar e dor entre as escápulas, são mais frequentes nelas.
• Os rótulos de típico e atípico confundem e devem ser evitados ou contextualizados.
• O atraso ocorre antes do hospital e dentro do serviço, com menos ECG, triagem e internação.
• MINOCA, dissecção espontânea e takotsubo são mais frequentes em mulheres e não são benignos.

Referências

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