Embolia pulmonar: Wells, PERC e D-dímero pela idade

Uma mulher de 72 anos chega à emergência com falta de ar há dois dias. Não tem dor na perna, não tossiu sangue e a frequência cardíaca está pouco acima do normal. O plantonista pede um D-dímero por hábito, o resultado volta em 640 e, como passou de 500, ela vai para a angiotomografia. O exame é normal. Ninguém perguntou antes qual era a probabilidade clínica de embolia, e ninguém lembrou que, aos 72 anos, o corte poderia ser outro.

Esse roteiro se repete em muitos prontos-socorros. A embolia pulmonar é grave, os sintomas são pouco específicos e o medo de deixar passar empurra para o exame de imagem. O resultado é um uso crescente de tomografia com rendimento baixo, contraste e radiação em quem não precisava, e achados pequenos que podem não ter importância clínica.

Este texto revisa a sequência que organiza o raciocínio: estimar a probabilidade clínica, aplicar o PERC quando ela é baixa, interpretar o D-dímero com o corte certo, incluindo o ajuste pela idade e a estratégia YEARS, e reservar a imagem para quem de fato precisa.

Principais pontos

• O primeiro passo é sempre a probabilidade clínica, por julgamento estruturado ou por escore como o de Wells.
• Com probabilidade baixa e os oito critérios do PERC negativos, não é preciso pedir nem o D-dímero.
• Com probabilidade alta, o caminho é a imagem direta, sem D-dímero.
• Acima de 50 anos, o corte do D-dímero ajustado pela idade aumenta a especificidade sem perder sensibilidade relevante.
• O YEARS e o PEGeD usam cortes de D-dímero que variam com a probabilidade clínica e reduzem a necessidade de imagem.
• A angiotomografia continua sendo o exame de escolha quando a imagem é indicada.

Por que a embolia pulmonar é difícil de diagnosticar

Os sintomas e sinais da embolia pulmonar são pouco específicos, e o diagnóstico às vezes é bem difícil (Glazier e colaboradores, 2024). Os sintomas incluem falta de ar, dor torácica, pré-síncope ou síncope e hemoptise (Glazier e colaboradores, 2024). Na análise do PIOPED II citada por Glazier, a falta de ar foi o sintoma mais frequente em pacientes sem doença cardiopulmonar prévia, presente em 73 a cada 100 (Glazier e colaboradores, 2024). A hemoptise aparece em cerca de 14 a cada 100, e a síncope ou pré-síncope em menos de 10 a cada 100 (Glazier e colaboradores, 2024).

A doença também tem um perfil etário claro. A incidência dobra a cada década após os 40 anos (Jarman e colaboradores, 2021). Entre 20 e 40 anos, as mulheres desenvolvem embolia em taxa que é aproximadamente o dobro da dos homens (Jarman e colaboradores, 2021).

Exames à beira do leito ajudam pouco

A gasometria arterial não parece especialmente útil no diagnóstico (Glazier e colaboradores, 2024). Em um grande estudo clínico citado na revisão, 42 a cada 100 dos pacientes com embolia não tinham hipoxemia (Glazier e colaboradores, 2024). A radiografia de tórax serve sobretudo para excluir diagnósticos que imitam a embolia, como insuficiência cardíaca ou pneumonia (Glazier e colaboradores, 2024). Em 2322 pacientes com embolia comprovada, a radiografia foi normal em 24 a cada 100 (Glazier e colaboradores, 2024). Os sinais radiológicos clássicos, como a corcova de Hampton, o sinal de Fleischner e o sinal de Westermark, foram maus preditores (Glazier e colaboradores, 2024).

O eletrocardiograma tem baixa sensibilidade e valor limitado para o diagnóstico (Glazier e colaboradores, 2024). A alteração mais comum é a taquicardia sinusal, presente em cerca de 30 a cada 100, e o padrão S1Q3T3 aparece em apenas 4 a cada 100 (Glazier e colaboradores, 2024). Seu papel principal é detectar outras doenças graves, como o infarto agudo do miocárdio (Glazier e colaboradores, 2024).

Probabilidade clínica: o primeiro passo

Depois da história, do exame e dos testes iniciais, vêm três passos: estimar a probabilidade clínica em todos os pacientes, medir o D-dímero quando indicado e fazer a imagem quando indicada (Glazier e colaboradores, 2024). A probabilidade é classificada como baixa, moderada ou alta, com prevalência de embolia abaixo de 15 a cada 100, de 15 a 40 a cada 100 e acima de 40 a cada 100, respectivamente (Glazier e colaboradores, 2024). Esse é o mesmo raciocínio da probabilidade pré-teste aplicado a uma doença em que errar para os dois lados custa caro.

Julgamento clínico e escores

O julgamento clínico de médicos experientes, o chamado gestalt, foi não inferior aos escores padronizados, como os de Wells e de Genebra (Glazier e colaboradores, 2024). Os escores ainda assim são recomendados como apoio para selecionar quem precisa de mais testes (Glazier e colaboradores, 2024). Wells e Genebra revisado foram amplamente validados e mostraram acurácia preditiva comparável quando aplicados na mesma população (Glazier e colaboradores, 2024).

O escore de Wells

O escore de Wells soma pontos por características objetivas e por uma pergunta subjetiva: se a embolia é o diagnóstico mais provável (Corrigan e colaboradores, 2016). Na tabela reproduzida por Glazier, sinais clínicos de trombose venosa profunda valem 3 pontos, assim como a embolia ser mais provável que um diagnóstico alternativo (Glazier e colaboradores, 2024). Frequência cardíaca acima de 100, imobilização ou cirurgia nas 4 semanas anteriores e embolia ou trombose prévia valem 1,5 ponto cada; hemoptise e câncer nos últimos 6 meses valem 1 ponto cada (Glazier e colaboradores, 2024).

Com menos de 2 pontos, a probabilidade é baixa; de 2 a 6, intermediária; acima de 6, alta (Corrigan e colaboradores, 2016). Na forma dicotômica, até 4 pontos indicam embolia improvável e acima de 4, provável (Corrigan e colaboradores, 2016). Nessa versão modificada, a prevalência de embolia foi de 3 a cada 100 no grupo improvável e de 28 a cada 100 no provável (Glazier e colaboradores, 2024).

O peso da pergunta subjetiva é a força e a fraqueza do escore. Três pontos dependem de o médico achar que nenhum outro diagnóstico explica melhor o quadro (Glazier e colaboradores, 2024). O escore de Genebra revisado não usa esse julgamento subjetivo e inclui itens como idade acima de 65 anos, trombose ou embolia prévia e taquicardia (Glazier e colaboradores, 2024).

Quando a probabilidade é alta

Os critérios de probabilidade alta incluem gestalt acima de 40 a cada 100, Wells acima de 6 ou Genebra acima de 10 (Glazier e colaboradores, 2024). Nesses pacientes, a alta prevalência reduz o valor preditivo negativo do D-dímero e aumenta o risco de falha diagnóstica (Glazier e colaboradores, 2024). Por isso, eles devem seguir direto para a imagem do tórax, sem dosar o D-dímero (Glazier e colaboradores, 2024).

PERC: quando nem o D-dímero é necessário

O PERC foi desenhado para identificar pacientes em que o risco de testar supera o benefício, com um limiar de teste calculado em 2 a cada 100 de prevalência (Corrigan e colaboradores, 2016). A regra tem oito variáveis objetivas e só se aplica a pacientes com probabilidade clínica baixa (Corrigan e colaboradores, 2016).

Os oito critérios

O PERC é negativo quando todos estes itens estão ausentes: idade acima de 49 anos, pulso acima de 99 por minuto, saturação em ar ambiente abaixo de 95 a cada 100, edema unilateral de perna, hemoptise, trauma ou cirurgia recente, embolia ou trombose prévia e uso de hormônio (Glazier e colaboradores, 2024). Com probabilidade implícita baixa, abaixo de 15 a cada 100, e PERC zero, o valor preditivo negativo passa de 98,5 a cada 100 (Glazier e colaboradores, 2024).

A sensibilidade da regra fica entre 96 e 100 a cada 100, mas a especificidade fica entre 15 e 27 a cada 100 (Corrigan e colaboradores, 2016). Em um estudo multicêntrico de validação com 8138 pacientes, 1666 tinham probabilidade baixa e PERC negativo, e 15 deles tiveram tromboembolismo venoso em 45 dias, uma taxa de falso negativo abaixo de 1 a cada 100 (Corrigan e colaboradores, 2016).

O que mostrou o PROPER

O ensaio PROPER testou o PERC em 14 centros na França entre 2015 e 2016, incluindo pacientes com probabilidade clínica abaixo de 15 a cada 100 pelo julgamento do médico (Glazier e colaboradores, 2024). A taxa de falso negativo foi de apenas 1 a cada 100, e o uso do PERC se associou a uma redução de 8 a cada 100 nas tomografias desnecessárias (Glazier e colaboradores, 2024).

As coortes de derivação e validação do PERC tinham cerca de dois terços de mulheres, e o sexo foi avaliado, mas não entrou na regra por não ser significativo (Jarman e colaboradores, 2021). Os critérios valem para o paciente com probabilidade baixa. Aplicados a quem tem probabilidade intermediária, eles não bastam e o D-dímero segue necessário (Jarman e colaboradores, 2021).

D-dímero: um teste de exclusão

O D-dímero é um produto da degradação da fibrina por fibrinólise endógena, e o teste é muito sensível para trombose aguda (Glazier e colaboradores, 2024). Tradicionalmente, valores a partir de 500 ng/mL são considerados anormais, e a sensibilidade dos ensaios atuais fica em torno de 95 a cada 100 (Glazier e colaboradores, 2024). Um D-dímero negativo exclui a embolia com probabilidade pós-teste abaixo de 2 a cada 100 em pacientes sem probabilidade alta (Corrigan e colaboradores, 2016).

O problema da especificidade

A especificidade, porém, é baixa, tipicamente de 40 a 50 a cada 100, e muitos pacientes com teste positivo precisam de mais exames (Corrigan e colaboradores, 2016). O D-dímero se eleva com frequência em idosos acima de 80 anos, gestantes, sobretudo no terceiro trimestre, pessoas com doença falciforme e quem teve trauma ou cirurgia grande no último mês (Corrigan e colaboradores, 2016).

A idade pesa muito. Até 40 anos, a especificidade fica em torno de 67 a cada 100; a partir de 80, cai para 10 a cada 100, com grande proporção de falsos positivos (Glazier e colaboradores, 2024). Antes do ajuste, o teste conseguia excluir embolia em 60 a cada 100 dos pacientes abaixo de 40 anos, mas em apenas 5 a cada 100 acima de 80 (Douma e colaboradores, 2010).

D-dímero ajustado pela idade e YEARS

De onde veio o corte pela idade

Douma e colaboradores definiram o novo corte como idade multiplicada por 10, em µg/L, para pacientes acima de 50 anos (Douma e colaboradores, 2010). Em 1331 pacientes com escore improvável, a embolia pôde ser excluída em 42 a cada 100 com o novo corte, contra 36 a cada 100 com o corte antigo (Douma e colaboradores, 2010). O ganho absoluto foi maior acima de 70 anos, entre 13 e 16 a cada 100 nos três conjuntos de dados (Douma e colaboradores, 2010). As taxas de falha foram de 0,2 a cada 100 na derivação e de 0,6 e 0,3 a cada 100 nas duas validações (Douma e colaboradores, 2010).

Uma metanálise de 13 coortes com 12.497 pacientes sem probabilidade alta confirmou o efeito (Schouten e colaboradores, 2013). Com o corte convencional, a especificidade caiu de 57,6 a cada 100 entre 51 e 60 anos para 14,7 a cada 100 acima de 80 (Schouten e colaboradores, 2013). Com o corte ajustado, foi de 62,3 e 35,2 a cada 100 nas mesmas faixas, e a sensibilidade ficou acima de 97 a cada 100 em todas elas (Schouten e colaboradores, 2013).

ADJUST-PE

No ADJUST-PE, o corte foi de 500 ng/mL até 50 anos e de idade multiplicada por 10 acima disso (Glazier e colaboradores, 2024). Acima de 50 anos, a taxa de embolia entre os pacientes com D-dímero acima de 500, mas abaixo do corte ajustado, foi de apenas 0,3 a cada 100 (Glazier e colaboradores, 2024). O ajuste se associou a uma redução absoluta calculada de 23 a cada 100 nos exames de imagem (Glazier e colaboradores, 2024).

Na paciente da cena de abertura, com 72 anos, o corte ajustado seria 720. Um D-dímero de 640 ficaria abaixo dele, e, se a probabilidade clínica não fosse alta, a embolia poderia ser excluída sem tomografia, como prevê esse tipo de estratégia (Glazier e colaboradores, 2024).

YEARS e PEGeD

O YEARS usa três itens do escore de Wells: sinais clínicos de trombose venosa profunda, hemoptise e embolia como diagnóstico mais provável (Glazier e colaboradores, 2024). Sem nenhum item, o corte do D-dímero é 1000 ng/mL; com um ou mais, é 500 ng/mL (Glazier e colaboradores, 2024). Aplicado a 3465 pacientes, o algoritmo deixou 2946 sem tratamento, e 18 deles, 0,6 a cada 100, tiveram tromboembolismo sintomático em 3 meses (Glazier e colaboradores, 2024). Comparado ao Wells, o YEARS reduziu as angiotomografias em 14 a cada 100 em termos absolutos (Glazier e colaboradores, 2024).

O PEGeD definiu probabilidade baixa como Wells de 0 a 4,0 e excluiu da imagem quem tinha essa probabilidade e D-dímero abaixo de 1000 ng/mL (Glazier e colaboradores, 2024). O algoritmo teve taxa de diagnósticos perdidos de 0,05 a cada 100 e reduziu a imagem de 52 para 34 a cada 100 (Glazier e colaboradores, 2024).

A tabela resume os cortes de cada estratégia.

Estratégia	Para quem	Regra de exclusão sem imagem
PERC	Probabilidade baixa, abaixo de 15 a cada 100	Os oito critérios ausentes, sem D-dímero (Glazier e colaboradores, 2024)
D-dímero convencional	Probabilidade não alta	Abaixo de 500 ng/mL (Glazier e colaboradores, 2024)
Ajuste pela idade	Acima de 50 anos, probabilidade não alta	Abaixo de idade vezes 10 (Douma e colaboradores, 2010)
YEARS	Suspeita de embolia	Zero item e abaixo de 1000, ou um item ou mais e abaixo de 500 (Glazier e colaboradores, 2024)
PEGeD	Wells de 0 a 4,0 (Glazier e colaboradores, 2024)	Abaixo de 1000 ng/mL (Glazier e colaboradores, 2024)
Probabilidade alta	Wells acima de 6 ou gestalt acima de 40 a cada 100	Nenhuma; imagem direta (Glazier e colaboradores, 2024)

Imagem, gestação e erros comuns

Angiotomografia como padrão

A angiotomografia de artérias pulmonares é a modalidade de escolha para o diagnóstico de embolia aguda (Glazier e colaboradores, 2024). Uma metanálise recente citada por Glazier relatou sensibilidade de 94 a cada 100 e especificidade de 98 a cada 100 (Glazier e colaboradores, 2024). O exame também pode mostrar outras causas para os sintomas, como pneumonia, fraturas de costela e pneumotórax (Glazier e colaboradores, 2024). O consenso do PERT recomenda usar a angiotomografia quando a probabilidade é baixa ou intermediária com D-dímero positivo, ou quando é alta (Rivera-Lebron e colaboradores, 2019).

O custo de pedir demais

A angiotomografia expõe o paciente a radiação e contraste (Corrigan e colaboradores, 2016). Em sete sistemas de saúde dos Estados Unidos, com 52.343.517 pessoas-ano de seguimento, o uso de angiotomografia para suspeita de embolia cresceu 450 a cada 100 entre 2004 e 2016 (Wang e colaboradores, 2020). No mesmo período, o uso de cintilografia de ventilação e perfusão caiu 47,1 a cada 100 (Wang e colaboradores, 2020). Os autores concluíram que os esforços contra o excesso de uso não tiveram sucesso completo (Wang e colaboradores, 2020).

Em um centro acadêmico, 268 de 4048 angiotomografias da emergência, 6,6 a cada 100, foram positivas para embolia aguda (Schissler e colaboradores, 2013). O uso subiu sem mudança correspondente no rendimento diagnóstico, e aumentou a chance de diagnosticar embolias menos graves, sem disfunção do ventrículo direito ou lesão miocárdica (Schissler e colaboradores, 2013). Exames mais sensíveis detectam cada vez mais êmbolos pequenos, potencialmente sem significado clínico (Jarman e colaboradores, 2021), o que é o cenário do sobrediagnóstico.

Alternativas à tomografia

Quando há contraindicação à angiotomografia, como doença renal avançada ou alergia ao contraste, a cintilografia de ventilação e perfusão é uma alternativa (Glazier e colaboradores, 2024). Ela tem dose de radiação na mama 50 vezes menor do que a tomografia de 64 cortes e pode ser considerada em mulheres jovens, inclusive gestantes (Glazier e colaboradores, 2024). A diretriz europeia de medicina nuclear afirma que o SPECT de ventilação e perfusão não tem contraindicações e estabelece o diagnóstico mesmo na presença de DPOC, insuficiência cardíaca ou pneumonia (Bajc e colaboradores, 2019). O consenso do PERT sugere considerar ecocardiograma ou cintilografia portátil quando a angiotomografia não é possível (Rivera-Lebron e colaboradores, 2019).

Gestação

Na gestação, a necessidade de evitar radiação excessiva fez da cintilografia de ventilação e perfusão o exame preferido para avaliar embolia (Patel e colaboradores, 2020). Uma metanálise de quatro estudos encontrou 1 evento em 312 gestantes não tratadas após D-dímero negativo, 0,32 a cada 100 (Bellesini e colaboradores, 2021). A sensibilidade combinada foi de 99,5 a cada 100 e o valor preditivo negativo, de 100 a cada 100 (Bellesini e colaboradores, 2021). O rendimento do teste, a proporção de D-dímero negativo, foi de 34,2 a cada 100 (Bellesini e colaboradores, 2021). Em um dos estudos, a proporção de resultados negativos caiu de 25 para 11 e 4 a cada 100 do primeiro ao terceiro trimestre (Bellesini e colaboradores, 2021).

Erros que se repetem

• Pedir D-dímero sem estimar a probabilidade clínica, o que inverte a lógica do teste de exclusão (Glazier e colaboradores, 2024).
• Dosar D-dímero quando a probabilidade é alta, situação em que a imagem deve ser direta (Glazier e colaboradores, 2024).
• Aplicar o PERC a quem não tem probabilidade baixa (Corrigan e colaboradores, 2016).
• Usar o corte de 500 em pacientes acima de 50 anos e mandar para a tomografia quem estaria abaixo do corte pela idade (Douma e colaboradores, 2010).
• Confiar na gasometria ou na radiografia normal para afastar embolia (Glazier e colaboradores, 2024).

Cada um desses passos é uma decisão sobre exames que deveria depender da pergunta clínica, e não do hábito.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Posso usar o PERC em qualquer paciente com suspeita de embolia?

Não. O PERC só se aplica a pacientes com probabilidade clínica baixa (Corrigan e colaboradores, 2016). Com probabilidade intermediária ou PERC positivo, o próximo passo é o D-dímero (Jarman e colaboradores, 2021).

O D-dímero ajustado pela idade é seguro?

Nos estudos de derivação e validação, as taxas de falha ficaram entre 0,2 e 0,6 a cada 100 (Douma e colaboradores, 2010). Na metanálise, a sensibilidade do corte ajustado permaneceu acima de 97 a cada 100 em todas as faixas etárias (Schouten e colaboradores, 2013).

Qual a diferença entre YEARS e ajuste pela idade?

O YEARS muda o corte conforme a presença de três itens clínicos; o ajuste pela idade muda o corte conforme a idade (Glazier e colaboradores, 2024). No YEARS, só 0,6 a cada 100 dos pacientes deixados sem tratamento tiveram tromboembolismo em 3 meses (Glazier e colaboradores, 2024). Glazier resume a lição dos dois: com probabilidade baixa, D-dímero abaixo de 1000 ng/mL exclui sem imagem; sem probabilidade baixa, vale o corte ajustado pela idade (Glazier e colaboradores, 2024).

Quando pular o D-dímero e ir direto para a tomografia?

Quando a probabilidade clínica é alta, porque nessa situação o valor preditivo negativo do D-dímero cai (Glazier e colaboradores, 2024).

O D-dímero serve na gestação?

Uma metanálise sugere que ele permite excluir tromboembolismo com segurança em gestantes com probabilidade baixa ou intermediária, mas o rendimento cai ao longo da gestação (Bellesini e colaboradores, 2021).

Take-home messages

• Estime a probabilidade clínica antes de pedir qualquer exame.
• PERC negativo com probabilidade baixa dispensa o D-dímero.
• Probabilidade alta vai direto para a imagem.
• Acima de 50 anos, use o corte de D-dímero ajustado pela idade.
• YEARS e PEGeD reduzem a imagem com segurança nos estudos.
• Angiotomografia é o padrão quando indicada, mas pedir demais tem custo.

Referências

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