Dor torácica: o escore HEART na prática

Uma mulher de 52 anos chega ao pronto-socorro com dor no peito que começou há três horas, em aperto, sem irradiação. Tem hipertensão tratada e fuma. O ECG mostra alterações discretas da repolarização, e a primeira troponina está dentro do normal. O plantão está cheio, há outros cinco pacientes com dor torácica na sala de espera, e a pergunta é simples: ela pode ir para casa, precisa ficar em observação ou deve ser internada?

Esse dilema se repete todos os dias. A maioria das dores torácicas não é síndrome coronariana aguda, mas deixar passar um infarto tem consequências graves, e internar todos sobrecarrega o hospital e expõe pacientes a exames desnecessários. O escore HEART nasceu para organizar essa decisão com cinco itens que qualquer plantonista consegue avaliar à beira do leito. Este texto mostra como calculá-lo, o que os estudos de validação encontraram e onde estão seus limites.

Principais pontos

• O escore HEART soma história, ECG, idade, fatores de risco e troponina, cada um valendo de 0 a 2 pontos.
• Escore de 0 a 3 indica risco baixo de evento cardíaco maior; de 4 a 6, risco moderado; de 7 a 10, risco alto.
• Grandes estudos prospectivos confirmaram a capacidade do escore de separar os grupos de risco.
• Combinado com troponina seriada, o escore permite alta precoce com segurança em uma parte grande dos pacientes.
• O desempenho cai em contextos muito diferentes daquele em que foi criado, e o julgamento clínico continua necessário.

Por que a dor torácica é um desafio no pronto-socorro

A dor torácica responde por 9 a 10 a cada 100 atendimentos nos serviços de emergência (Alley e colaboradores, 2015). Nos Estados Unidos, o manejo dos pacientes de baixo risco com dor torácica envolve cerca de 8 milhões de atendimentos por ano (Amsterdam e colaboradores, 2010). A maioria desses pacientes não tem uma condição ameaçadora à vida, mas o médico precisa separar quem precisa de tratamento urgente de quem pode ir para casa (Amsterdam e colaboradores, 2010).

A síndrome coronariana aguda está presente em 10 a 20 a cada 100 dos pacientes que chegam com dor torácica (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017). Ao mesmo tempo, de 2 a 5 a cada 100 dos pacientes com síndrome coronariana aguda recebem alta de forma inadequada (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017). A alta inadvertida de um paciente com síndrome coronariana aguda está associada a mais mortalidade, enquanto a internação de quem não tem doença grave não é indicada nem custo-efetiva (Amsterdam e colaboradores, 2010).

Os sintomas da síndrome coronariana aguda muitas vezes são atípicos, e os fatores de risco tradicionais têm pouca utilidade diagnóstica no atendimento agudo (Alley e colaboradores, 2015). Por isso, a investigação costuma ser longa e cara (Alley e colaboradores, 2015). Quanto se aceita perder é tema de debate. Um estudo clássico relatou taxa de 2 a 4 a cada 100 de infarto e angina instável não diagnosticados, e outra análise calculou que 2 a cada 100 seria aceitável com base no limiar de teste (Alley e colaboradores, 2015). Ainda assim, a taxa aceitável mais citada é abaixo de 1 a cada 100, e por isso a maioria das ferramentas busca valor preditivo negativo acima de 99 a cada 100 (Alley e colaboradores, 2015). Há estimativas de que a chance de morte dobra quando o paciente com infarto recebe alta do pronto-socorro (Alley e colaboradores, 2015).

O julgamento clínico e as ferramentas básicas, como história, exame físico e ECG, continuam sendo a base para identificar os pacientes de baixo risco (Amsterdam e colaboradores, 2010). O escore HEART organiza exatamente esses elementos, somando a eles a troponina. Pensar em termos de probabilidade pré-teste ajuda a entender por que um escore desse tipo é útil.

Como o escore HEART nasceu

O HEART foi proposto em 2008 por Six e colaboradores, na Holanda, a partir da observação de como os plantonistas decidiam sobre pacientes com dor torácica (Six e colaboradores, 2008). Os autores notaram que a decisão de internar se baseava em uma impressão geral, na história, nos fatores de risco, no ECG e nos marcadores de infarto (Six e colaboradores, 2008). A proposta foi transformar esse raciocínio em um escore simples (Six e colaboradores, 2008).

O estudo original incluiu 122 pacientes atendidos com dor torácica no primeiro trimestre de 2006 (Six e colaboradores, 2008). Vinte e nove tiveram um ou mais desfechos: 16 infartos agudos, 20 revascularizações e 2 mortes (Six e colaboradores, 2008). O escore médio foi de 6,51 entre os que tiveram desfecho e de 3,71 entre os que não tiveram (Six e colaboradores, 2008).

As faixas de risco nasceram nesse estudo. Com escore de 0 a 3, o risco de desfecho foi de 2,5 a cada 100, o que apoiaria a alta imediata (Six e colaboradores, 2008). Com 4 a 6 pontos, o risco foi de 20,3 a cada 100, o que indicaria observação (Six e colaboradores, 2008). Com 7 ou mais, o risco chegou a 72,7 a cada 100, o que apoiaria estratégia invasiva precoce (Six e colaboradores, 2008).

O escore não foi derivado por regressão logística nem por outra técnica multivariada; ele foi construído a partir da experiência clínica e da literatura, com a ideia de ser tão simples quanto o escore de Apgar (Alley e colaboradores, 2015). No estudo original, cerca de um terço dos pacientes foi classificado como de baixo risco, com apenas um desfecho perdido, mas não se avaliou o efeito do tratamento ou de exames adicionais nesse grupo (Alley e colaboradores, 2015). Os próprios autores descreveram o escore como um preditor fácil, rápido e confiável (Six e colaboradores, 2008). A amostra pequena, porém, exigia validação em populações maiores, o que veio nos anos seguintes (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017).

Os cinco componentes e a pontuação

Cada letra do nome corresponde a um componente, pontuado de 0 a 2 (Six e colaboradores, 2008). A tabela abaixo resume a pontuação proposta no estudo original (Six e colaboradores, 2008).

Componente	0 ponto	1 ponto	2 pontos
História	Pouco suspeita	Moderadamente suspeita	Muito suspeita
ECG	Normal	Alteração inespecífica da repolarização	Infradesnivelamento significativo do ST
Idade	Menos de 45 anos	45 a 65 anos	65 anos ou mais
Fatores de risco	Nenhum conhecido	1 ou 2 fatores	3 ou mais fatores, ou doença aterosclerótica conhecida
Troponina	Até o limite normal	1 a 2 vezes o limite	Mais de 2 vezes o limite

Como cada item vale 0, 1 ou 2, o escore é fácil de memorizar e de calcular sem computador (Alley e colaboradores, 2015). A história é o componente mais subjetivo, porque a tabela original só pede que ela seja classificada como pouco, moderadamente ou muito suspeita (Six e colaboradores, 2008). Duas pessoas podem dar notas diferentes ao mesmo relato, e isso é uma fonte conhecida de variação.

Os fatores de risco considerados incluem diabetes tratado, tabagismo atual ou recente, hipertensão diagnosticada ou tratada, hipercolesterolemia diagnosticada, história familiar de doença coronariana e obesidade (Alley e colaboradores, 2015). A história de aterosclerose significativa, como revascularização prévia, infarto, AVC ou doença arterial periférica, vale 2 pontos por si só (Alley e colaboradores, 2015).

A troponina é interpretada em relação ao limite de normalidade do teste usado (Six e colaboradores, 2008). Esse ponto ganhou importância com a chegada das troponinas de alta sensibilidade e dos protocolos de dosagem seriada.

Um detalhe que vale verificar: na versão publicada da tabela original, a faixa de 2 pontos para idade aparece impressa como "≤65", e a leitura coerente com as demais faixas é 65 anos ou mais (Six e colaboradores, 2008).

O que os estudos de validação mostram

A primeira grande validação veio de Backus e colaboradores. Em um estudo retrospectivo com 880 pacientes de quatro hospitais holandeses, eventos em 6 semanas cardíacos maiores ocorreram em 17,95 a cada 100, e entre os 303 pacientes de risco baixo a taxa foi de 0,99 a cada 100 (Alley e colaboradores, 2015). Huis in 't Veld e colaboradores resumem esse resultado como 34 a cada 100 dos pacientes classificados como de baixo risco, com eventos em 0,99 a cada 100 (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017). Outros estudos de validação mostraram resultados consistentes, com taxas de eventos abaixo de 2 a cada 100 no escore de 0 a 3 (Alley e colaboradores, 2015). Em muitos serviços, porém, uma taxa de evento acima de 1 a cada 100 é considerada inaceitável (Alley e colaboradores, 2015).

O estudo prospectivo seguinte incluiu 2440 pacientes em 10 hospitais holandeses (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017). A estatística C do HEART foi de 0,83, contra 0,75 do TIMI e 0,70 do GRACE (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017). No grupo de risco baixo, a taxa de eventos cardíacos maiores foi de 1,7 a cada 100 (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017).

Estudos posteriores testaram o escore em outras populações. Em um estudo com 809 pacientes na coorte de derivação e 298 na de validação, a área sob a curva do HEART para eventos em 3 meses foi de 0,88 nos dois grupos (Kim e colaboradores, 2021). Nesse estudo, a idade não teve significância estatística na análise multivariada, e uma versão modificada sem o componente de idade chegou a 0,91 (Kim e colaboradores, 2021). O TIMI ficou em 0,83 na derivação e 0,81 na validação (Kim e colaboradores, 2021). Com corte escolhido para manter o valor preditivo negativo acima de 99 a cada 100, a versão modificada teve sensibilidade de 97,4 e valor preditivo negativo de 99,3 a cada 100 (Kim e colaboradores, 2021).

O contexto importa muito. Em um pronto-socorro da Tanzânia, 927 pacientes com dor torácica foram acompanhados por 30 dias (Grisel e colaboradores, 2024). Eventos cardíacos maiores ocorreram em 23,3 a cada 100, e as mortes responderam por 17,6 a cada 100 (Grisel e colaboradores, 2024). O corte recomendado de 4 pontos teve sensibilidade de 59,4 a cada 100, especificidade de 52,8 a cada 100 e valor preditivo negativo de 74,7 a cada 100, com área sob a curva de 0,61 (Grisel e colaboradores, 2024). A razão de verossimilhança positiva variou de 1,023 no corte de 1 ponto a 3,556 no corte de 7 pontos (Grisel e colaboradores, 2024). Os autores concluíram que o escore não teve o mesmo desempenho observado em países de alta renda (Grisel e colaboradores, 2024).

Esse contraste ensina algo central sobre escores: o desempenho depende da população. Onde a prevalência de doença grave é alta e o acesso a exames é diferente, os mesmos cortes podem não proteger o paciente. É um lembrete de que a tomada de decisão clínica não se resume a aplicar um número.

O HEART Pathway e a troponina seriada

O escore sozinho usa uma única troponina, e o HEART Pathway foi criado justamente para enfrentar a taxa de eventos perdidos acima de 1 a cada 100 (Alley e colaboradores, 2015). Ele combina o escore com troponinas dosadas na chegada e após 3 horas (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017). Nesse modelo, o paciente com escore baixo e troponinas negativas pode ter alta precoce (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017).

Alley e colaboradores descrevem uma validação do HEART Pathway com 1070 pacientes (Alley e colaboradores, 2015). Esses pacientes ficaram em unidade de observação para teste de estresse, e quase todos fizeram algum exame objetivo, um terço deles angiotomografia de coronárias (Alley e colaboradores, 2015). A estratégia teve sensibilidade de 100 a cada 100 para eventos cardíacos maiores, e 82 a cada 100 dos pacientes seriam elegíveis para alta precoce (Alley e colaboradores, 2015). O escore HEART sozinho, sem a troponina seriada, deixaria passar 5 pacientes, o equivalente a 0,6 a cada 100 (Alley e colaboradores, 2015). Uma validação retrospectiva em uma coorte multicêntrica de 1107 pacientes de 18 serviços americanos, com síndrome coronariana aguda em 22 a cada 100, encontrou sensibilidade de 99 a cada 100 e identificou 20 a cada 100 dos pacientes como elegíveis para alta precoce (Alley e colaboradores, 2015).

Um ensaio randomizado com 282 pacientes comparou o HEART Pathway com o cuidado usual (Alley e colaboradores, 2015). A alta precoce ocorreu em 39,7 a cada 100 no grupo do protocolo, contra 18,4 a cada 100 no cuidado usual, e a permanência hospitalar mediana caiu cerca de 12 horas (Alley e colaboradores, 2015). Nenhum paciente classificado como de baixo risco pelo protocolo teve evento cardíaco maior em 30 dias (Alley e colaboradores, 2015). O protocolo foi usado como apoio à decisão, e não como substituto do julgamento clínico (Alley e colaboradores, 2015). Em 30 dias, 8 pacientes do grupo de baixo risco, o equivalente a 12 a cada 100, fizeram teste de estresse, e outros 19 considerados de baixo risco foram testados ainda na visita inicial (Alley e colaboradores, 2015). Desses dois grupos, 2 pacientes tiveram isquemia induzível (Alley e colaboradores, 2015).

A tendência atual é ir além e reduzir o número de dosagens. O protocolo francês eCARE, um ensaio em 10 serviços de emergência, testa uma estratégia em que o médico não pede troponina quando o escore HEAR, sem a troponina, é menor que 2 (Moumneh e colaboradores, 2022). Quando o HEAR é 2 ou mais e o HEART é menor que 4, a estratégia dispensa a segunda dosagem (Moumneh e colaboradores, 2022). O desfecho principal é a não inferioridade na taxa de eventos cardíacos maiores entre a alta e 30 dias (Moumneh e colaboradores, 2022).

Outra frente é o paciente de risco moderado. Em um estudo retrospectivo, 333 de 547 pacientes com HEART de 4 a 6 foram encaminhados para casa com consulta rápida na cardiologia, após decisão compartilhada (Pawlikowski e colaboradores, 2023). O tempo mediano até a consulta foi de 2,9 dias úteis, e 264 pacientes, ou 79 a cada 100, compareceram (Pawlikowski e colaboradores, 2023). Houve 1 morte em 30 dias, antes da consulta, e nenhum infarto (Pawlikowski e colaboradores, 2023).

Impacto na prática e limites do escore

A adoção de um protocolo baseado no HEART muda o fluxo do pronto-socorro. Em um hospital, a comparação de 900 prontuários antes e 900 depois da adoção mostrou aumento das altas do pronto-socorro, com razão de chances de 1,56 (Bylund e colaboradores, 2021). As internações para investigação cardíaca caíram, com razão de chances de 0,46, e a permanência no pronto-socorro ficou 17 minutos menor (Bylund e colaboradores, 2021). Os testes de estresse também diminuíram, com razão de chances de 0,47 (Bylund e colaboradores, 2021). O estudo incluiu pacientes com dor torácica e pacientes com apenas sintomas atípicos (Bylund e colaboradores, 2021).

O escore se encaixa em um modelo mais antigo de organização. Pacientes de baixo risco com dor torácica são cada vez mais atendidos em unidades de dor torácica, com protocolos acelerados de ECG e marcadores de lesão cardíaca seriados para excluir síndrome coronariana aguda (Amsterdam e colaboradores, 2010). Quando esses resultados são negativos, o protocolo costuma terminar com um teste confirmatório para excluir isquemia, em geral teste ergométrico ou exame de imagem cardíaca (Amsterdam e colaboradores, 2010). Foi esse tipo de teste que diminuiu após a adoção do protocolo baseado no HEART descrito acima (Bylund e colaboradores, 2021).

A estratificação pode até começar antes do hospital. Uma avaliação econômica no estado de Victoria, na Austrália, modelou o atendimento de 188551 pacientes levados por ambulância com dor torácica (Dawson e colaboradores, 2023). A estratificação de risco feita por paramédicos com troponina no local resultou em custo anual menor que o cuidado atual, tanto sem quanto com alta pré-hospitalar (Dawson e colaboradores, 2023). Os autores ressaltam que a segurança desse modelo ainda precisa ser confirmada em estudos prospectivos (Dawson e colaboradores, 2023).

Os limites também aparecem em grupos específicos. Segundo a diretriz americana de 2021, resumida por Riley e colaboradores, as mulheres procuram mais o pronto-socorro com dor torácica, mas recebem cuidado menos oportuno e adequado que os homens (Riley e colaboradores, 2022). Por isso, a diretriz recomenda, nas mulheres, uma história que valorize os sintomas associados mais comuns nelas (Riley e colaboradores, 2022). Em pacientes acima de 75 anos, a diretriz recomenda considerar que queda, síncope ou delirium agudo podem ser manifestações de síndrome coronariana aguda (Riley e colaboradores, 2022).

Vieses conscientes e inconscientes ligados a sexo, idade, etnia e cultura podem influenciar a forma como os sintomas são classificados (Riley e colaboradores, 2022). Como o componente de história do HEART é subjetivo, esses vieses podem entrar diretamente no escore. Um escore baixo calculado a partir de uma história mal colhida não protege o paciente.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Escore HEART baixo garante que não é infarto?

Não garante. No estudo prospectivo holandês, o grupo de risco baixo teve eventos cardíacos maiores em 1,7 a cada 100 (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017). Combinar o escore com troponina seriada aumenta a segurança (Alley e colaboradores, 2015).

Qual a diferença entre o escore HEART e o HEART Pathway?

O HEART Pathway acrescenta ao escore troponinas dosadas na chegada e após 3 horas (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017).

O escore funciona em qualquer país?

Não necessariamente. Em um pronto-socorro da Tanzânia, a área sob a curva foi de 0,61 (Grisel e colaboradores, 2024).

Paciente de risco moderado sempre precisa ser internado?

Nem sempre. Em um estudo, pacientes com escore de 4 a 6 que foram para casa com consulta rápida na cardiologia tiveram 1 morte e nenhum infarto em 30 dias (Pawlikowski e colaboradores, 2023).

É possível dispensar a troponina em alguns pacientes?

Essa é a pergunta do ensaio eCARE, em 10 serviços de emergência: não dosar troponina quando o escore HEAR é menor que 2 e dosar só uma vez quando o HEART é menor que 4 (Moumneh e colaboradores, 2022). O resultado ainda depende da conclusão do estudo.

Quanto se aceita deixar passar?

A taxa de evento perdido aceitável mais citada é abaixo de 1 a cada 100 (Alley e colaboradores, 2015).

O escore serve para idosos e mulheres?

Serve, mas exige atenção à história. A diretriz recomenda valorizar os sintomas associados nas mulheres e considerar queda, síncope ou delirium acima de 75 anos (Riley e colaboradores, 2022).

Take-home messages

• O HEART soma cinco componentes de 0 a 2 pontos: história, ECG, idade, fatores de risco e troponina.
• Escore de 0 a 3 indica risco baixo, de 4 a 6 moderado e de 7 a 10 alto.
• Combinado com troponina seriada, permite alta precoce com segurança em muitos pacientes.
• Protocolos baseados no HEART aumentam altas e reduzem internações e testes.
• O desempenho depende da população, e a história mal colhida compromete o escore.

Referências

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