Afogamento: reanimar com ventilação e quem observar

Uma menina de sete anos é retirada da parte funda de uma piscina por um adulto que percebeu que ela não voltava à superfície. Ninguém sabe ao certo quanto tempo ela ficou embaixo da água, mas o adulto acha que foi menos de um minuto. Na borda, ela tosse muito, vomita um pouco de água e chora. Dez minutos depois, quando a equipe de saúde chega, ela está acordada, mas respira rápido e continua tossindo. A mãe pergunta se pode levá-la para casa, já que "agora ela está bem". A cena é fictícia e foi escrita para ensino. Este texto usa esse quadro como cenário de raciocínio clínico: por que o afogamento é, antes de tudo, um problema de oxigênio, por que a ventilação tem papel central na reanimação, quando pensar em lesão da coluna e quem precisa ser observado mesmo parecendo bem.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto não é um curso de salvamento aquático nem um protocolo de reanimação. Resgate, reanimação e suporte avançado seguem diretrizes próprias e treinamento prático. O interesse aqui é o raciocínio: como organizar a avaliação de quem saiu da água, quais pistas indicam gravidade e por que a aparência tranquila dos primeiros minutos pode enganar. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o movimento: um sintoma pequeno, como uma tosse que não passa, pode ser a pista mais importante do caso.

Principais pontos

• No afogamento, a parada cardíaca costuma ser consequência da falta de oxigênio, e não de um problema primário do coração.
• Por isso, a reanimação de uma vítima de afogamento deve dar atenção à ventilação, e não apenas às compressões.
• A duração da submersão é o fator mais ligado ao prognóstico, enquanto a temperatura da água e a idade não ajudaram a prever o resultado nas revisões citadas.
• Lesão da coluna cervical é rara em afogamento sem trauma e não justifica imobilização de rotina.
• Quem sai da água com tosse persistente, respiração rápida, alteração na ausculta ou queda da saturação precisa de avaliação e observação.

Por que o afogamento é um cenário de raciocínio

O afogamento costuma ser pensado como um evento de tudo ou nada: a pessoa ou morre ou sai bem. Na prática, existe um espectro amplo entre esses extremos. Há quem saia da água sem nenhum sintoma, quem tussa por alguns minutos, quem desenvolva insuficiência respiratória horas depois e quem chegue em parada cardíaca. A avaliação precisa reconhecer em que ponto desse espectro o paciente está e para onde ele pode ir.

A diretriz do European Resuscitation Council para situações especiais lembra que o afogamento está entre as principais causas de morte por lesão não intencional no mundo e que a consequência mais importante é a hipóxia, causada pela aspiração de líquido para os pulmões (Lott e colaboradores, 2021). Quando a hipóxia é grave ou prolongada, ela leva à parada cardíaca. Uma intervenção precoce e eficaz é o que mais muda a sobrevida e as sequelas.

O que a cena ensina

Na cena da abertura, a submersão curta, a tosse, o vômito, a respiração rápida e o tempo que já passou formam um padrão. A menina está acordada e chorando, o que tranquiliza, mas a tosse persistente e a respiração acelerada são pistas de que a água pode ter chegado aos pulmões. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como pequenos achados mudam o peso do quadro quando o contexto é levado em conta.

Imersão e submersão

Bierens e colaboradores descrevem a fisiologia do afogamento em dois momentos (Bierens e colaboradores, 2016). Na imersão, as vias aéreas ainda estão acima da água, e o corpo responde ao frio com o choque térmico inicial, a perda progressiva de força e alterações da circulação. Na submersão, as vias aéreas ficam embaixo da água, e entram em cena o medo, os reflexos das vias aéreas, a aspiração e a deglutição de água, o vômito e as alterações dos eletrólitos. O resultado final é determinado pela lesão do coração, dos pulmões e do cérebro.

Por que a hipóxia vem primeiro

A atualização da American Heart Association e da American Academy of Pediatrics sobre afogamento lembra que o quadro costuma progredir de uma parada respiratória causada pela hipóxia da submersão para uma parada cardíaca (McCallin e colaboradores, 2024). Os autores explicam que pode ser difícil distinguir parada respiratória de parada cardíaca, porque o pulso é difícil de palpar com precisão no tempo curto recomendado. Por isso, a reanimação depois de um afogamento precisa se concentrar tanto em restaurar a respiração quanto em restaurar a circulação.

Uma sequência diferente da parada cardíaca comum

Na parada cardíaca súbita de um adulto, o problema inicial costuma ser um ritmo elétrico do coração, e o sangue ainda tem oxigênio nos primeiros minutos. No afogamento, o sangue já chega à parada com pouco oxigênio. A diretriz europeia lembra que a chance de um ritmo que responde ao choque é menor no afogamento que nas causas cardíacas primárias e, por isso, recomenda priorizar ventilações e compressões enquanto o desfibrilador é preparado (Lott e colaboradores, 2021). O desfibrilador continua útil, mas não deve atrasar a ventilação.

A fisiologia por trás da tosse

Bierens e colaboradores lembram que a aspiração de água e o vômito fazem parte da fisiologia da submersão e que a lesão pulmonar é um dos determinantes do resultado (Bierens e colaboradores, 2016). Na prática, a tosse que não passa, a respiração rápida e os ruídos na ausculta são sinais de que a água chegou às vias aéreas inferiores. Esses sinais podem ser discretos no início e piorar nas horas seguintes.

Reanimação: a ventilação no centro

A diretriz europeia recomenda iniciar a reanimação assim que for seguro e possível, começando com cinco ventilações, de preferência com oxigênio quando disponível, e seguindo com trinta compressões alternadas com duas ventilações se a vítima continuar inconsciente e sem respiração normal (Lott e colaboradores, 2021). A mesma diretriz recomenda conectar o desfibrilador quando disponível e seguir as instruções, e intubar apenas quando o profissional tiver alta taxa de sucesso no procedimento.

Compressões só ou reanimação com ventilação

Bierens e colaboradores, numa revisão sistemática para o comitê internacional de reanimação, encontraram dois estudos observacionais que compararam reanimação apenas com compressões e reanimação com compressões e ventilações depois de afogamento (Bierens e colaboradores, 2023). A maioria dos desfechos não mostrou diferença, mas um dos estudos encontrou sobrevida maior até a alta hospitalar no grupo que recebeu ventilação. A certeza da evidência foi muito baixa, e os autores concluíram que parece razoável que quem é treinado, capaz e disposto a ventilar o faça.

Ventilação ainda na água

Bierens e colaboradores encontraram um único estudo observacional sobre ventilação ainda dentro da água, feito com salva-vidas no litoral, em que as vítimas que receberam ventilações na água tiveram resultado melhor que as levadas diretamente para terra (Bierens e colaboradores, 2023). A evidência também foi de certeza muito baixa. A diretriz europeia reserva essa técnica a equipes altamente treinadas, com equipamento de resgate aquático, e orienta que, fora desse contexto, a vítima seja levada diretamente para terra ou para um barco antes de iniciar a reanimação (Lott e colaboradores, 2021).

No barco e quando a reanimação demora

A diretriz europeia considera a reanimação dentro de um barco possível e recomenda que quem reanima se concentre em compressões de boa qualidade, preste atenção ao cansaço e troque de socorrista com regularidade (Lott e colaboradores, 2021). Quando as medidas iniciais não funcionam, a mesma diretriz sugere considerar, conforme os protocolos locais, a oxigenação extracorpórea em pacientes selecionados, em serviços onde esse recurso existe. Para o clínico, o ponto é que a reanimação do afogado não termina na praia: ela continua no transporte e no hospital, com a mesma atenção à oxigenação.

Segurança de quem resgata

A diretriz europeia recomenda uma avaliação dinâmica do risco antes do resgate, que considere a viabilidade, as chances de sobrevivência e os riscos para quem resgata (Lott e colaboradores, 2021). Para o leigo, isso significa que entrar na água sem preparo pode criar uma segunda vítima. Jogar um objeto que flutue, estender uma vara ou chamar ajuda treinada costuma ser mais seguro que nadar até a vítima.

O que muda o prognóstico

Quan e colaboradores, numa revisão sistemática com metanálise, procuraram fatores disponíveis no local do afogamento que ajudassem a prever o resultado (Quan e colaboradores, 2016). O fator mais forte foi a duração da submersão: quanto mais curta, maior a chance de um bom resultado. Respostas mais rápidas do serviço de emergência também se associaram a melhores resultados, mas a idade da vítima, a temperatura da água e o fato de o afogamento ter sido presenciado ou não, não mostraram diferença.

O mito da água fria

Quan e colaboradores estudaram vítimas de afogamento em águas abertas numa região de águas frias e não encontraram efeito protetor da água fria (Quan e colaboradores, 2014). A duração estimada da submersão foi o fator mais forte, e a maioria dos que tiveram bom resultado ficou submersa por poucos minutos. A diretriz europeia, seguindo o comitê internacional, desaconselha usar idade, tempo de resposta, tipo de água, temperatura da água ou relatos de testemunhas para tomar decisões de prognóstico (Lott e colaboradores, 2021).

Por que temos poucas respostas

Koon e colaboradores revisaram os estudos sobre fatores de prognóstico no local e encontraram muitas lacunas (Koon e colaboradores, 2021). A maioria dos estudos veio de países de alta renda, usou uma única fonte de dados, incluiu apenas quem recebeu atendimento médico e mediu sobrevida ou morte, sem avaliar a função neurológica. Poucos estudos analisaram fatores do resgate e da reanimação. Para o clínico, isso significa que a decisão de iniciar e manter a reanimação deve se apoiar em poucos fatores sólidos, e não em impressões.

A coluna cervical: quando pensar em lesão

Watson e colaboradores estudaram vítimas de submersão numa região ao longo de mais de duas décadas e encontraram lesão da coluna cervical em uma parcela muito pequena delas (Watson e colaboradores, 2001). Todas as vítimas com lesão tinham se afogado em águas abertas, tinham sinais clínicos de lesão grave e tinham história de mergulho, acidente com veículo motorizado ou queda de altura. Nenhuma lesão da coluna foi encontrada nas submersões sem impacto.

O que isso muda na prática

Watson e colaboradores concluíram que a imobilização de rotina da coluna cervical não parece justificada apenas pela história de submersão (Watson e colaboradores, 2001). Para o raciocínio, a pergunta certa não é "afogou?", mas "houve trauma?". Mergulho em água rasa, queda de altura, acidente com barco ou veículo e sinais de lesão grave mudam a conduta. Na ausência dessas pistas, imobilizar a coluna pode atrasar a abertura das vias aéreas e a ventilação, que são a prioridade.

Quem saiu da água e parece bem

A diretriz europeia orienta avaliar consciência e respiração em toda vítima retirada da água (Lott e colaboradores, 2021). Se a pessoa está consciente ou respira normalmente, o objetivo passa a ser evitar a parada cardíaca. A avaliação inclui frequência respiratória, uso de musculatura acessória, capacidade de falar frases completas, saturação de oxigênio, percussão e ausculta do tórax, e a diretriz sugere pedir radiografia de tórax.

Oxigênio na medida certa

A diretriz europeia recomenda oxigênio em alta concentração para a hipóxia com risco de vida até que a saturação ou os gases do sangue possam ser medidos de forma confiável, e depois ajustar o oxigênio para manter a saturação numa faixa alvo (Lott e colaboradores, 2021). A mesma diretriz sugere considerar ventilação não invasiva quando há desconforto respiratório e o procedimento é seguro, e ventilação invasiva quando a não invasiva não for segura ou não puder ser iniciada.

Temperatura, circulação e consciência

A diretriz europeia também orienta medir a frequência cardíaca e a pressão, colocar monitor cardíaco, obter acesso venoso, avaliar o nível de consciência e medir a temperatura central (Lott e colaboradores, 2021). Quando a temperatura central está abaixo de trinta e cinco graus, entra em cena o algoritmo de hipotermia. A diretriz de registro uniforme de dados sobre afogamento recomenda descrever a gravidade da lesão pulmonar, por exemplo se a ausculta é normal, se o paciente está tossindo e se há estertores de um ou dos dois lados (Idris e colaboradores, 2017).

Por que observar

A tosse persistente, a respiração rápida, os estertores e a saturação mais baixa são sinais de que a água chegou aos pulmões. Esses sinais podem ser discretos nos primeiros minutos e piorar depois. O tempo exato de observação de quem sai da água sem sintomas varia entre protocolos e é um ponto que a equipe local precisa definir. O que não varia é o princípio: quem tem qualquer sinal respiratório depois de um afogamento precisa ser avaliado por um profissional, e não liberado pela aparência. O post sobre incerteza diagnóstica mostra como lidar com quadros que podem mudar nas horas seguintes.

Depois da alta

Quem passou por um afogamento com lesão pulmonar pode ter alta com recomendações sobre sinais de alarme, como falta de ar, febre, tosse que piora ou sonolência. Bierens e colaboradores lembram que o resultado final depende da lesão do coração, dos pulmões e do cérebro (Bierens e colaboradores, 2016). Por isso, crianças e adultos que precisaram de reanimação merecem acompanhamento do desenvolvimento, da memória e do comportamento, além da avaliação respiratória. A família também costuma precisar de apoio depois de um evento tão assustador.

Gravidade e conduta: uma tabela para o atendimento

A tabela abaixo resume, de forma didática, situações comuns depois de um afogamento e o que costuma pesar na decisão. Ela simplifica um tema complexo e não substitui as diretrizes atuais, o treinamento prático nem os protocolos locais.

Situação	O que pesa na decisão	Conduta frequente
Sem tosse, respiração normal, ausculta normal	Baixo risco de lesão pulmonar	Avaliação por profissional e orientação sobre sinais de alarme
Tosse persistente ou respiração rápida	Possível aspiração de água	Avaliação com saturação, ausculta e observação
Estertores, saturação baixa ou desconforto	Lesão pulmonar	Oxigênio ajustado, radiografia, internação e suporte ventilatório
Inconsciente, sem respiração normal	Hipóxia grave	Reanimação com ventilações e compressões
Mergulho, queda de altura ou sinais de trauma	Possível lesão da coluna	Considerar proteção da coluna sem atrasar a ventilação
Temperatura central baixa	Hipotermia associada	Seguir o algoritmo de hipotermia

Prevenção: o tratamento que vem antes

A Organização Mundial da Saúde, em seu relatório global sobre afogamento, descreve o afogamento como uma das principais causas de morte de crianças e jovens e propõe medidas de prevenção baseadas em evidências (World Health Organization, 2014). Entre elas estão barreiras que controlam o acesso à água, locais seguros e supervisionados para crianças pequenas longe da água, ensino de natação e de segurança na água para crianças em idade escolar e treinamento de pessoas comuns em resgate seguro e reanimação.

O papel do clínico na prevenção

Para o clínico, a consulta depois de um afogamento é também um momento de prevenção. Perguntar quem estava supervisionando, se havia barreira em volta da piscina, se a criança sabe nadar e se alguém da família sabe fazer reanimação transforma o episódio em orientação. A atualização da American Heart Association e da American Academy of Pediatrics lembra que crianças estão entre as principais vítimas de afogamento (McCallin e colaboradores, 2024). O post sobre exercícios de raciocínio clínico em pediatria mostra como o contexto familiar entra na avaliação da criança.

Os vieses que atrapalham a avaliação

O afogamento raramente é mal conduzido por falta de conhecimento. Ele costuma ser mal conduzido por hábitos e vieses previsíveis:

1. Liberar a vítima porque está acordada e chorando, sem avaliar a respiração.
2. Focar só nas compressões e esquecer que o problema central é a falta de oxigênio.
3. Imobilizar a coluna de rotina e atrasar a ventilação quando não houve trauma.
4. Confiar na água fria como fator protetor para decidir sobre a reanimação.
5. Esquecer de medir a temperatura central e de pensar em hipotermia.

Croskerry descreve a ancoragem e o fechamento prematuro entre os erros cognitivos mais frequentes no diagnóstico (Croskerry, 2003). O post sobre pausa diagnóstica mostra como um momento curto de verificação ajuda a perceber o que ficou de fora. O post sobre heurísticas no raciocínio clínico ajuda a reconhecer quando a primeira impressão está decidindo no lugar da avaliação.

O que perguntar e observar

Algumas perguntas e observações organizam o atendimento:

• Quanto tempo a vítima ficou embaixo da água, segundo quem viu?
• Houve mergulho, queda de altura, acidente com barco ou outro trauma?
• Está tossindo, respirando rápido ou com esforço para respirar?
• Como estão a saturação, a ausculta e o nível de consciência?
• Qual é a temperatura central?
• Quem estava supervisionando e que medidas de prevenção existem no local?

De volta à cena

Na cena da abertura, a profissional que organiza o raciocínio não se deixa levar pelo choro tranquilizador. Ela observa a respiração rápida, ouve a tosse, mede a saturação, ausculta o tórax e mede a temperatura. Explica à mãe que a tosse persistente pode indicar que a água chegou aos pulmões e que, por isso, a menina precisa ser avaliada e observada num serviço de saúde, mesmo parecendo bem. Ela pergunta se houve mergulho ou queda e, como não houve trauma, não imobiliza a coluna. No fim, conversa sobre supervisão e barreiras em volta da piscina. O raciocínio começa na respiração, e não na aparência.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: um sintoma discreto, como uma tosse que não passa, pode mudar a leitura de um paciente que parecia bem.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, pergunte qual órgão está sofrendo primeiro. Quando aparecer uma pista tranquilizadora, pergunte o que ela não explica. Depois do resultado, anote qual pista teria antecipado o diagnóstico.

Três exercícios com casos

Procure o mecanismo. Em cada caso, pergunte se o problema começou no coração, nos pulmões ou em outro lugar.

Desconfie da melhora. Releia um caso perguntando o que poderia piorar nas horas seguintes.

Separe trauma de não trauma. Diante de um acidente, pergunte que pistas justificam proteger a coluna.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar padrões que raramente aparecem na prática diária.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Por que a ventilação é tão importante no afogamento?

Porque a parada cardíaca no afogamento costuma ser consequência da falta de oxigênio. Sem ventilação, as compressões circulam um sangue com pouco oxigênio.

Deve-se tentar tirar a água dos pulmões antes de reanimar?

As diretrizes citadas não incluem manobras para retirar água dos pulmões. A recomendação é iniciar a reanimação com ventilações e compressões assim que for seguro.

Toda vítima de afogamento precisa de imobilização da coluna?

Não. O estudo citado encontrou lesão da coluna apenas em vítimas com trauma, como mergulho, queda de altura ou acidente com veículo.

A água fria protege a vítima?

As revisões citadas não encontraram efeito protetor da temperatura da água. A duração da submersão foi o fator mais ligado ao resultado.

Quem saiu da água tossindo pode ir para casa?

Tosse persistente, respiração rápida, alteração na ausculta ou saturação baixa pedem avaliação e observação num serviço de saúde.

O desfibrilador ajuda no afogamento?

Ajuda e é seguro, mas ritmos que respondem ao choque são menos comuns no afogamento. Ventilações e compressões não devem ser atrasadas enquanto o aparelho é preparado.

Checklist final

• Avaliei a segurança antes do resgate.
• Iniciei a reanimação com ventilações quando a vítima não respirava normalmente.
• Perguntei sobre trauma antes de decidir pela proteção da coluna.
• Avaliei respiração, saturação, ausculta, consciência e temperatura central.
• Encaminhei para observação quem tinha qualquer sinal respiratório.
• Conversei sobre supervisão, barreiras e reanimação como prevenção.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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