Radiação na gestação: dose fetal e aconselhamento
Sumário
Uma professora de 29 anos, grávida de cerca de 11 semanas depois da concepção, chega ao pronto-socorro depois de ser derrubada pela multidão que fugia de uma explosão com material radioativo numa praça. Ela tem dor no flanco esquerdo, a pressão é de 104 por 66 mmHg e a frequência cardíaca de 104 batimentos por minuto. O detector mostra contaminação leve nos cabelos e nas mãos. Ela pergunta, chorando, se o bebê vai nascer com algum problema e se deveria interromper a gravidez. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.
O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.
Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema é a exposição à radiação na gestação: como estimar a dose do feto, quais são os limiares conhecidos para cada fase e como aconselhar sem aumentar o medo. O texto não discute radioterapia de câncer na gestação nem a radiação no espaço. A descontaminação e a triagem de muitas vítimas estão no post sobre bomba suja, triagem e descontaminação. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: o medo da tomografia pode custar a vida da mãe e, com ela, a do feto.
Principais pontos
- O desfecho do feto depende da estabilização da mãe, e a tomografia não deve ser negada por medo da radiação.
- Pelo CDC, efeitos não cancerígenos não são detectáveis com dose fetal abaixo de cerca de 0,1 Gy, ou 100 mGy, em qualquer fase.
- O risco depende da dose e da idade gestacional; entre a 8ª e a 15ª semana depois da concepção, o cérebro é mais vulnerável.
- A estimativa da dose do feto deve envolver física médica e considerar fontes externas e internas.
- O iodo radioativo atravessa a placenta, e a tireoide do feto começa a captá-lo por volta da 10ª à 12ª semana.
Por que este é um cenário de raciocínio
A cena junta três medos: o da explosão, o da radiação e o de prejudicar o bebê. Uma revisão sobre radiação na gestação lembra que uma percepção exagerada do dano da radiação pode aumentar o número de interrupções de gestações desejadas, e que o aconselhamento teratológico é um serviço simples e barato para aliviar a ansiedade e evitar interrupções desnecessárias depois de exames diagnósticos (Seven e colaboradores, 2022). O post sobre incerteza diagnóstica ajuda a conversar quando a dose ainda é desconhecida.
A exposição à radiação na gestação é mais comum do que parece. Uma revisão de 2023 cita um estudo multicêntrico com mais de 3 milhões de gestações em que o uso de tomografia subiu de 2 para 9,3 por 1000 gestações em 20 anos, e em que 5,3 por cento das gestantes fizeram algum exame com radiação ionizante (Mainprize e colaboradores, 2023). A mesma revisão defende recomendações que reduzam a ansiedade, tranquilizem quem tem preocupação excessiva e evitem interrupções sem justificativa ligadas a exames diagnósticos (Mainprize e colaboradores, 2023).
O que a cena ensina
A cena treina seis hábitos. O primeiro é tratar a mãe primeiro. O segundo é não negar o exame necessário. O terceiro é estimar a dose do feto com ajuda da física médica. O quarto é ler os limiares pela idade gestacional. O quinto é lembrar da contaminação interna e da tireoide fetal. O sexto é aconselhar com números honestos.
O que não está em jogo
O texto não discute doses de medicamentos para remover radionuclídeos na gestante, que dependem da bula e do especialista, nem a decisão de interromper a gestação, que é da mulher e envolve outros fatores além da radiação. O post sobre sinais, sintomas e história ajuda a datar a gestação com precisão, o que muda a leitura do risco.
A mãe primeiro
Estabilizar a mãe
Uma revisão sobre a imagem da gestante na sala de trauma afirma que, no trauma leve ou grave, o desfecho do feto depende da estabilização da mãe, que deve ser o foco do manejo inicial (MacDermott e colaboradores, 2024). Se a tomografia estiver indicada como em qualquer outro paciente de trauma, não deve haver hesitação, e o exame não deve ser negado por medo da radiação, porque o risco de perder uma lesão grave na mãe supera qualquer risco potencial para o feto (MacDermott e colaboradores, 2024). O post sobre deterioração clínica lembra que a taquicardia da gestante pode esconder um sangramento importante.
Num estudo multicêntrico francês com gestantes politraumatizadas, a mediana de dose recebida pelo feto na avaliação inicial foi de 23 mGy (Abback e colaboradores, 2023). No mesmo estudo, só 31 por cento dos profissionais sabiam que a probabilidade de dano ao feto aumenta acima de um limiar de 100 mGy (Abback e colaboradores, 2023). O estudo lembra que o trauma na gestação pode causar aborto, parto prematuro, restrição de crescimento e morte fetal, e que uma dose acumulada abaixo de 100 mGy traz pouquíssimo risco em qualquer fase da gestação (Abback e colaboradores, 2023).
Reduzir a dose sem atrasar o diagnóstico
Uma revisão sobre estratégias de redução de dose na emergência lembra que ultrassonografia e ressonância têm vantagens sobre a tomografia na gestante, mas que, em muitas emergências, a tomografia continua sendo o exame de escolha (Picone e colaboradores, 2023). Todo exame com radiação deve seguir o princípio de manter a dose tão baixa quanto razoavelmente possível (MacDermott e colaboradores, 2024). Na cena, a ultrassonografia na sala de emergência mostra líquido livre, e a tomografia de abdome confirma uma lesão de baço, tratada com embolização. O post sobre tomada de decisão clínica ajuda a escolher a sequência de exames.
Estimar a dose do feto
As fontes da dose
O CDC lembra que a dose do feto tende a ser menor que a da mãe, pela proteção do útero e dos tecidos ao redor (CDC, radiação e gestação para clínicos). A estimativa precisa considerar a dose de uma fonte externa no abdome da mãe, a dose de substâncias inaladas ou ingeridas que chegam ao sangue e podem atravessar a placenta, e a dose de substâncias que se concentram em tecidos da mãe perto do útero, como a bexiga (CDC, radiação e gestação para clínicos). Físicos médicos e especialistas em proteção radiológica do hospital são bons recursos para estimar a dose do feto (CDC, radiação e gestação para clínicos).
O CDC cita como referências o relatório 174 do NCRP, sobre exposição antes da concepção e na gestação, e a publicação 84 da ICRP, sobre gestação e radiação médica (CDC, radiação e gestação para clínicos). Na cena, a física médica do hospital estima a dose fetal da tomografia e conclui que, somada à exposição na praça, ela fica bem abaixo de 100 mGy. O post sobre raciocínio clínico interprofissional lembra que esse cálculo é trabalho de equipe.
Quanto dá cada exame
A revisão sobre redução de dose afirma que fluoroscopia diagnóstica e tomografia de abdome e pelve dão doses mais altas que outros exames, mas que o limiar estimado para aborto espontâneo, de 50 a 100 mGy ou mais, é maior do que uma única tomografia deveria alcançar (Picone e colaboradores, 2023). A revisão sueca sobre imagem na gestação lembra que efeitos determinísticos de curto prazo não são esperados abaixo de 100 mGy, o que é importante para exames de raio X e de medicina nuclear (Mattsson e colaboradores, 2021).
Os limiares por idade gestacional
A tabela do CDC
O CDC resume os efeitos não cancerígenos da exposição aguda do feto numa tabela adaptada do relatório 174 do NCRP, que serve como guia e não como recomendação definitiva (CDC, radiação e gestação para clínicos). A tabela abaixo resume os principais pontos, com tempo contado a partir da concepção.
| Dose aguda no feto | Até 2 semanas | 3ª a 5ª semana | 6ª a 13ª semana | 14ª a 23ª semana | 24ª semana ao termo |
|---|---|---|---|---|---|
| Abaixo de 0,1 Gy | Efeitos não cancerígenos não detectáveis | Não detectáveis | Não detectáveis | Não detectáveis | Não detectáveis |
| 0,1 a 0,5 Gy | Falha de implantação pode aumentar um pouco | Restrição de crescimento possível | Restrição de crescimento possível | Efeitos improváveis | Efeitos improváveis |
| Acima de 0,5 Gy | Falha de implantação provavelmente alta | Aborto pode aumentar; malformações graves e restrição de crescimento mais prováveis | Aborto pode aumentar; restrição de crescimento provável | Aborto pode aumentar; restrição de crescimento possível | Aborto e morte neonatal podem ocorrer |
Fonte da tabela: (CDC, radiação e gestação para clínicos). Nas 2 primeiras semanas depois da concepção, a preocupação com dose de 0,1 Gy ou mais é a morte do embrião; os embriões que sobrevivem dificilmente terão anomalias congênitas, qualquer que seja a dose (CDC, radiação e gestação para clínicos). Uma revisão chama essa fase de período do tudo ou nada (Seven e colaboradores, 2022).
Os números variam entre as fontes
Nem todas as fontes usam os mesmos limiares. A revisão sobre imagem na sala de trauma cita 50 a 100 mGy para falha de implantação nas 2 primeiras semanas, mais de 200 mGy para malformações entre a 3ª e a 8ª semana e mais de 100 mGy para perda de QI entre a 8ª e a 15ª semana (MacDermott e colaboradores, 2024). Ela acrescenta que várias diretrizes concluem que o risco para o feto é desprezível abaixo de 50 mGy (MacDermott e colaboradores, 2024). A revisão turca cita o NCRP considerando desprezível até 50 mGy e lembra que anomalias e abortos tendem a aumentar a partir de 100 a 150 mGy (Seven e colaboradores, 2022). O post sobre diagnóstico diferencial ajuda a lidar com fontes que não coincidem.
A mensagem comum é que exames diagnósticos isolados ficam abaixo desses limiares, e que a preocupação real começa com doses de acidente ou de exposição intencional acima dos limites regulatórios (CDC, radiação e gestação para clínicos). O CDC afirma que a maioria das formas de exposição da gestante, como exames diagnósticos ou exposição ocupacional dentro dos limites, provavelmente não causa efeitos no feto (CDC, radiação e gestação para clínicos).
A professora da cena
Com cerca de 11 semanas depois da concepção e dose estimada bem abaixo de 0,1 Gy, a professora está na faixa em que o CDC não espera efeitos não cancerígenos detectáveis. A conversa com ela pode começar por aí, com os números, e não com a lista de riscos possíveis em doses muito maiores.
O cérebro em formação e o risco de câncer
O cérebro entre a 8ª e a 15ª semana
Pelo CDC, o período mais vulnerável para deficiência intelectual é entre a 8ª e a 15ª semana depois da concepção, com deficiência grave possível acima de 0,5 Gy (CDC, radiação e gestação para clínicos). A prevalência de QI abaixo de 70 foi de 40 por cento depois de 1 Gy entre a 8ª e a 15ª semana e de 15 por cento depois de 1 Gy entre a 16ª e a 25ª semana (CDC, radiação e gestação para clínicos). Esses dados vêm dos sobreviventes das bombas atômicas expostos no útero.
Uma revisão sobre defeitos cerebrais depois da exposição pré-natal resume que, nesses sobreviventes, houve aumento de deficiência intelectual, de QI baixo, de pior desempenho escolar e de convulsões sem causa aparente (Verreet e colaboradores, 2016). Os efeitos foram aproximadamente proporcionais à dose, com aumento de 43 por cento no risco de deficiência intelectual e queda de 25 a 29 pontos de QI por Gy (Verreet e colaboradores, 2016). A revisão sueca acrescenta que todas as observações de queda importante de QI e deficiência grave se referem a doses fetais de 500 mGy ou mais, em altas taxas de dose (Mattsson e colaboradores, 2021).
Cabeça pequena e crescimento
Na coorte de expostos no útero às bombas atômicas, a frequência de cabeça pequena mostrou resposta à dose (Sugiyama e colaboradores, 2021). Num estudo de recém-nascidos expostos no útero à precipitação de Chernobyl, a dose fetal de iodo-131 na tireoide variou de 0 a 2263 mGy, com média de 61 mGy, e a redução do perímetro cefálico com a dose foi maior nos expostos no primeiro trimestre, embora a interação com o trimestre não tenha sido estatisticamente significativa (Hatch e colaboradores, 2017).
O risco de câncer
O CDC lembra que a exposição do embrião ou do feto pode aumentar o risco de câncer nos filhos, sobretudo acima de 0,1 Gy, bem acima das doses típicas da radiologia diagnóstica (CDC, radiação e gestação para clínicos). Pelos dados dos sobreviventes, o risco teórico de câncer na vida adulta até os 50 anos foi cerca de 10 vezes maior nos expostos na primeira infância que nos expostos antes de nascer, e não há dados confiáveis sobre qual fase da gestação é mais sensível (CDC, radiação e gestação para clínicos).
A revisão sueca estima o aumento do risco de câncer na infância em cerca de 1 em 10 mil por mGy depois da exposição no útero, e lembra que uma exposição fetal de 10 a 20 mGy pode aumentar o risco de leucemia em 1,5 a 2 vezes sobre um risco de base de cerca de 1 em 3000 (Mattsson e colaboradores, 2021). A revisão sobre redução de dose cita um risco de câncer ao longo da vida de cerca de 0,4 por cento por 10 mGy de dose fetal (Picone e colaboradores, 2023). Um estudo sobre aberrações cromossômicas nos expostos no útero lembra que a associação entre irradiação no útero e câncer posterior ainda é debatida, em parte por vieses e pelo tamanho pequeno dos estudos (Cologne e colaboradores, 2022).
Na coorte de mortalidade dos expostos no útero às bombas atômicas, as mortes por doenças não cancerígenas entre 4 e 39 anos de idade foram maiores que o esperado nos expostos a 0,6 Gy ou mais, mas os autores lembram que a interpretação desses efeitos continua incerta (Sugiyama e colaboradores, 2021). O post sobre pausa diagnóstica ajuda a não transformar um risco pequeno numa certeza na conversa com a gestante.
Contaminação interna e a tireoide do feto
O que atravessa a placenta
O CDC lembra que a maioria das substâncias radioativas que chegam ao sangue da mãe pode ser detectada no sangue do feto, e que algumas, como o iodo, se concentram mais no feto que no tecido materno correspondente (CDC, radiação e gestação para clínicos). A dose em órgãos específicos do feto é importante para substâncias que se localizam neles: iodo-131 e iodo-123 na tireoide, ferro-59 no fígado, gálio-67 no baço e estrôncio-90 e ítrio-90 no esqueleto (CDC, radiação e gestação para clínicos).
A tireoide do feto
Um estudo de expostos no útero ao iodo-131 de Chernobyl explica que a placenta é livremente permeável aos iodos e que, com o início da função da tireoide por volta da 10ª à 12ª semana de gestação, a tireoide do feto passa a acumular iodo do sangue materno (Neta e colaboradores, 2014). Por isso, a dose de iodo-131 na tireoide fetal é mínima no início da gestação e máxima no terceiro trimestre (Neta e colaboradores, 2014). A descrição da coorte de Belarus acrescenta que o tamanho muito pequeno da glândula e a alta proliferação celular podem tornar a tireoide fetal especialmente sensível (Yauseyenka e colaboradores, 2020).
Nessa coorte de Belarus, os autores citam o estudo ucraniano que encontrou aumento significativo do risco de nódulos de tireoide relacionado ao iodo-131 e um aumento, sem significância estatística, do risco de câncer de tireoide (Yauseyenka e colaboradores, 2020). No estudo de adolescentes expostos no útero, não houve associação geral entre a dose de iodo-131 na tireoide e altura, peso ou índice de massa corporal (Neta e colaboradores, 2014).
A contaminação da professora
Na cena, a contaminação é externa e leve, nos cabelos e nas mãos, e sai com banho e lavagem. A equipe de proteção radiológica faz swab nasal e pede urina para excluir contaminação interna. Se o material fosse iodo radioativo, a idade gestacional de 11 semanas faria a equipe pensar na tireoide do feto e discutir com o especialista a proteção da tireoide materna e fetal. O post sobre simulação de atendimento ajuda a treinar a conversa com a gestante.
O aconselhamento
O CDC lembra que informar sobre radiação na gestação faz parte do cuidado pré-natal preventivo, e que o objetivo é sempre promover a saúde e a qualidade de vida da gestante e da criança (CDC, radiação e gestação para clínicos). Na revisão turca, o aconselhamento teratológico serviu para aliviar a ansiedade e evitar interrupções desnecessárias depois de exames diagnósticos (Seven e colaboradores, 2022). A revisão também lembra que, em condições normais, o feto pode receber até 5 mGy durante a gestação (Seven e colaboradores, 2022).
O desfecho da cena
A professora recebe por escrito a dose estimada, a idade gestacional e a explicação de que, nessa faixa, o CDC não espera efeitos não cancerígenos detectáveis. O pré-natal segue com ultrassonografia morfológica de rotina. A decisão sobre a gestação continua sendo dela, agora com números em vez de medo.
Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
No NEXO, cada caso começa com poucas pistas e você decide o que perguntar, o que pedir e quando fechar o raciocínio. A gestante exposta à radiação é um bom exercício porque obriga a pesar dois pacientes e a conversar sobre risco com honestidade. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos explica por que esse formato fixa o conhecimento.
Três exercícios com casos
Mude a idade gestacional. Diga como você leria o mesmo cenário se a professora estivesse com 1 semana depois da concepção.
Mude a dose. Diga o que mudaria se a física médica estimasse 0,7 Gy no feto às 11 semanas.
Mude o material. Diga o que você investigaria se a fonte fosse de iodo-131 e a gestação estivesse com 30 semanas.
O post sobre a síndrome aguda da radiação ajuda quando a dose da mãe também é alta.
Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.
Perguntas frequentes
Posso fazer tomografia numa gestante traumatizada?
Sim, se estiver indicada. O risco de perder uma lesão grave na mãe supera o risco para o feto (MacDermott e colaboradores, 2024).
Abaixo de que dose não se esperam malformações?
Pelo CDC, efeitos não cancerígenos não são detectáveis abaixo de cerca de 0,1 Gy em qualquer fase (CDC, radiação e gestação para clínicos).
Qual é a fase mais sensível para o cérebro?
Entre a 8ª e a 15ª semana depois da concepção (CDC, radiação e gestação para clínicos).
Uma tomografia justifica interromper a gestação?
Uma única tomografia não deveria chegar ao limiar estimado para aborto espontâneo (Picone e colaboradores, 2023); o aconselhamento ajuda a evitar interrupções desnecessárias (Seven e colaboradores, 2022).
O iodo radioativo chega ao feto?
Sim. A placenta é permeável aos iodos, e a tireoide fetal capta iodo a partir da 10ª à 12ª semana (Neta e colaboradores, 2014).
Checklist final
- Estabilizei a mãe antes de tudo.
- Não neguei o exame necessário por medo da radiação.
- Datei a gestação em semanas depois da concepção.
- Pedi à física médica a estimativa da dose fetal.
- Considerei fontes externas e contaminação interna.
- Li o risco na tabela pela dose e pela idade gestacional.
- Pensei na tireoide fetal se havia iodo radioativo.
- Aconselhei com números e por escrito.
- Combinei o seguimento pré-natal.
Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.
Referências
- Abback PS, Benchetrit A, Delhaye N, et al. Multiple trauma in pregnant women: injury assessment, fetal radiation exposure and mortality. A multicentre observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2023. PMID 37131266.
- Centers for Disease Control and Prevention. Radiation and Pregnancy: Information for Clinicians. Página de 31/01/2025, consultada em 24/10/2026. Fonte oficial.
- Cologne J, Sugiyama H, Hamasaki K, et al. Chromosome aberrations among atomic-bomb survivors exposed in utero: updated analysis accounting for revised radiation doses and smoking. Radiat Environ Biophys. 2022. PMID 35175360.
- Hatch M, Little MP, Brenner AV, et al. Neonatal outcomes following exposure in utero to fallout from Chernobyl. Eur J Epidemiol. 2017. PMID 28856527.
- MacDermott R, Berger FH, Phillips A, et al. Initial Imaging of Pregnant Patients in the Trauma Bay-Discussion and Review of Presentations at a Level-1 Trauma Centre. Diagnostics (Basel). 2024. PMID 38337792.
- Mainprize JG, Yaffe MJ, Chawla T, et al. Effects of ionizing radiation exposure during pregnancy. Abdom Radiol (NY). 2023. PMID 36933026.
- Mattsson S, Leide-Svegborn S, Andersson M. X-RAY AND MOLECULAR IMAGING DURING PREGNANCY AND BREASTFEEDING-WHEN SHOULD WE BE WORRIED? Radiat Prot Dosimetry. 2021. PMID 33855370.
- Neta G, Hatch M, Kitahara CM, et al. In utero exposure to iodine-131 from Chernobyl fallout and anthropometric characteristics in adolescence. Radiat Res. 2014. PMID 24611659.
- Picone C, Fusco R, Tonerini M, et al. Dose Reduction Strategies for Pregnant Women in Emergency Settings. J Clin Med. 2023. PMID 36902633.
- Seven M, Yigin AK, Agirbasli D, et al. Radiation exposure in pregnancy: outcomes, perceptions and teratological counseling in Turkish women. Ann Saudi Med. 2022. PMID 35229664.
- Sugiyama H, Misumi M, Sakata R, et al. Mortality among individuals exposed to atomic bomb radiation in utero: 1950-2012. Eur J Epidemiol. 2021. PMID 33492551.
- Verreet T, Verslegers M, Quintens R, et al. Current Evidence for Developmental, Structural, and Functional Brain Defects following Prenatal Radiation Exposure. Neural Plast. 2016. PMID 27382490.
- Yauseyenka V, Drozdovitch V, Ostroumova E, et al. Belarusian in utero cohort: A new opportunity to evaluate the health effects of prenatal and early-life exposure to ionising radiation. J Radiol Prot. 2020. PMID 31770737.