Simulação clínica: como treinar a avaliação do paciente

Num estudo com 421 residentes de clínica médica, observados em 1.228 atendimentos reais, a nota mais baixa entre as habilidades avaliadas foi a do exame físico (Norcini et al., 2003). A nota mais alta foi a de profissionalismo (Norcini et al., 2003). Avaliar um paciente junta várias habilidades diferentes, e cada uma melhora com prática observada e com retorno. A simulação de atendimento é um dos lugares mais seguros para começar essa prática.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto mostra como usar a simulação com gente, com paciente simulado, colegas ou manequim, para treinar a avaliação do paciente por partes: entrevista, exame físico, comunicação e organização. Ele trata do que a simulação é, do que os estudos mostram, de como dividir o atendimento em habilidades, do debriefing e de como treinar com colegas. O paciente virtual na tela tem um texto próprio sobre pacientes virtuais, e o estudo com casos, o texto sobre aprendizagem baseada em casos.

Principais pontos

• Simulação de atendimento é praticar o encontro com o paciente num ambiente controlado, com paciente simulado, colega ou manequim.
• Com prática deliberada, a simulação superou o ensino clínico tradicional para adquirir habilidades específicas numa meta-análise (McGaghie et al., 2011).
• O retorno e a prática repetida aparecem como os recursos mais citados da simulação eficaz.
• Dividir o atendimento em domínios, como entrevista, exame físico e organização, ajuda a treinar e a observar cada parte.
• O debriefing, a conversa depois da cena, é onde a simulação vira aprendizado.
• Role-play entre colegas também treina comunicação e pode ser feito com pouca estrutura.

Sumário

• O que é simulação de atendimento
• O que a evidência mostra
• Avaliar o paciente por partes
• Debriefing: a conversa depois da cena
• Como treinar com colegas
• Onde o NEXO entra
• Perguntas frequentes
• Checklist da simulação de atendimento

O que é simulação de atendimento

Simulação de atendimento é reproduzir o encontro com o paciente para praticar, errar e corrigir antes do atendimento real. O formato muda conforme o que se quer treinar.

Paciente simulado e paciente padronizado

O paciente simulado é, em geral, uma pessoa leiga treinada para representar um paciente com uma condição específica de forma realista (Cleland et al., 2009). Quando a apresentação é a mesma para todos os estudantes, sem variar de um para outro, fala-se em paciente padronizado (Cleland et al., 2009). O guia da AMEE sobre o tema descreve o uso para ensinar e avaliar a consulta e o exame clínico, tanto em ambientes de simulação quanto no próprio serviço (Cleland et al., 2009).

O mesmo guia lembra que o paciente simulado também pode dar retorno ao estudante e avaliar o desempenho dele (Cleland et al., 2009). Quem faz o papel do paciente participa do ensino, inclusive com o retorno sobre como foi ser atendido.

Quando a faculdade tem paciente simulado

O guia da AMEE detalha como recrutar, treinar e acompanhar pacientes simulados, inclusive como monitorar a validade e a confiabilidade da atuação e o impacto do papel sobre quem o representa (Cleland et al., 2009). Para o estudante, o recado prático é aproveitar o que esse paciente sabe fazer. Como sugestão prática, ao fim do atendimento, pergunte ao paciente simulado como foi ser atendido por você: em que momento se sentiu ouvido, em que momento ficou confuso, o que faltou explicar.

Role-play entre colegas

No role-play, um colega faz o papel do paciente, outro faz o atendimento e, muitas vezes, um terceiro observa. É o formato mais fácil de montar: pede um roteiro, um lugar tranquilo e tempo para conversar depois. Os estudos que comparam role-play e paciente simulado aparecem na próxima seção.

Manequins e simuladores

Manequins e simuladores de partes do corpo servem para treinar procedimentos e o exame físico, como a ausculta. O uso de simuladores na formação médica e a diferença entre os formatos aparecem no texto sobre aprendizagem baseada em casos. Este texto foca o encontro com o paciente, com gente dos dois lados.

Onde cada formato rende mais

Formato	O que treina melhor	O que pede
Paciente simulado ou padronizado	Entrevista, exame físico, comunicação e retorno de quem foi atendido	Pessoa treinada e um roteiro de caso
Role-play entre colegas	Comunicação e estrutura da entrevista	Colegas, roteiro e tempo para o debriefing
Manequim ou simulador	Procedimentos e partes do exame físico	Laboratório de habilidades
Paciente virtual	Coleta de dados e decisões ao longo do caso	Um programa de casos, tratado no texto sobre pacientes virtuais

O que a evidência mostra

Os estudos sobre simulação são muitos e variados. Três perguntas ajudam a organizar o que eles mostram: a simulação funciona, o que a faz funcionar, e paciente simulado e colega dão o mesmo resultado?

Simulação com prática deliberada

Uma meta-análise comparou a educação baseada em simulação com prática deliberada com o ensino clínico tradicional para adquirir habilidades clínicas específicas (McGaghie et al., 2011). A busca cobriu 20 anos de publicações, de 1990 a 2010 (McGaghie et al., 2011). Dos 3.742 artigos encontrados, 14 entraram na análise, e o tamanho de efeito geral foi de 0,71 a favor da simulação (McGaghie et al., 2011). Os autores reconhecem que o número de estudos é pequeno e recomendam que a simulação seja introduzida com cuidado e avaliada com rigor (McGaghie et al., 2011).

Prática deliberada quer dizer prática com objetivo definido, repetição e retorno, e não só "fazer muitas vezes". O papel da prática com retorno no raciocínio aparece no texto sobre raciocínio clínico no ciclo clínico. A meta-análise mais ampla sobre simulação com tecnologia está resumida no texto sobre pacientes virtuais.

O que faz a simulação funcionar

Uma revisão sistemática da BEME analisou 109 estudos sobre simulação de alta fidelidade e procurou os recursos ligados ao aprendizado eficaz (Issenberg et al., 2005). O retorno foi apontado como o recurso mais importante em 47% dos artigos, e a prática repetida apareceu como recurso-chave em 39% (Issenberg et al., 2005). A integração ao currículo apareceu em 25%, e a variação no grau de dificuldade, em 14% (Issenberg et al., 2005).

Outros recursos citados foram um ambiente controlado, em que o estudante pode errar, perceber e corrigir o erro sem consequências, citado em 9% dos artigos, e objetivos claros, em 6% (Issenberg et al., 2005). Os autores avaliaram a qualidade geral da pesquisa como fraca, mas concluíram que a simulação de alta fidelidade é eficaz sob as condições certas e complementa o ensino com pacientes (Issenberg et al., 2005).

Recurso	Em quantos artigos foi destacado
Retorno	47% (Issenberg et al., 2005)
Prática repetida	39% (Issenberg et al., 2005)
Integração ao currículo	25% (Issenberg et al., 2005)
Variação de dificuldade	14% (Issenberg et al., 2005)
Ambiente controlado para errar e corrigir	9% (Issenberg et al., 2005)
Objetivos claros	6% (Issenberg et al., 2005)

Paciente simulado ou colega?

Uma revisão sobre paciente simulado e role-play no treino de comunicação concluiu que a maioria dos estudos indica resultados melhores quando o programa inclui prática das habilidades (Lane e Rollnick, 2007). A revisão encontrou só um estudo que comparava diretamente role-play e paciente simulado, sem diferença significativa entre os dois (Lane e Rollnick, 2007). Os autores apontam fraquezas de método que dificultam conclusões firmes (Lane e Rollnick, 2007).

Um ensaio randomizado depois dessa revisão, com 103 estudantes do quinto ano na Alemanha, treinou a conversa com pais de crianças doentes com role-play entre colegas, com paciente padronizado ou sem treino (Bosse et al., 2012). Os dois treinos melhoraram a autoeficácia e a nota num OSCE de seis estações, comparados ao grupo sem treino (Bosse et al., 2012). O ganho foi maior com o role-play, por causa de uma nota mais alta em entender a perspectiva dos pais (Bosse et al., 2012).

Na avaliação dos próprios estudantes, os dois formatos foram bem aceitos e considerados muito realistas (Bosse et al., 2010). Os estudantes acharam o paciente padronizado mais útil e mais aplicável aos encontros futuros (Bosse et al., 2010).

Avaliação dos estudantes, escala de 1 a 6	Role-play	Paciente padronizado
Aceitação	5,32 (Bosse et al., 2010)	5,51 (Bosse et al., 2010)
Realismo	5,60 (Bosse et al., 2010)	5,53 (Bosse et al., 2010)
Utilidade para treinar comunicação	5,01 (Bosse et al., 2010)	5,34 (Bosse et al., 2010)
Aplicabilidade a encontros futuros	4,29 (Bosse et al., 2010)	5,00 (Bosse et al., 2010)

Aceitação e realismo não diferiram de forma significativa; utilidade e aplicabilidade foram maiores com o paciente padronizado (Bosse et al., 2010). Os dois estudos trataram de comunicação, e não de exame físico.

Avaliar o paciente por partes

Avaliar um paciente não é uma habilidade única. O mini-CEX, um método de observação de atendimentos reais, avalia separadamente entrevista, exame físico, profissionalismo, julgamento clínico, orientação ao paciente, organização e eficiência, e competência geral (Norcini et al., 2003). Separar o atendimento assim ajuda a treinar uma parte de cada vez na simulação.

Os domínios, um por um

Como sugestão prática, use os domínios do mini-CEX para escolher o foco de cada rodada de simulação:

Domínio avaliado	O que treinar na simulação	O que o observador anota
Entrevista	Abrir a consulta, deixar o paciente falar, perguntar o que falta	Perguntas que ficaram de fora e interrupções
Exame físico	Sequência, técnica e explicação ao paciente durante o exame	Partes puladas e manobras com técnica duvidosa
Profissionalismo	Apresentar-se, pedir permissão, respeitar o pudor	Momentos de desconforto do paciente
Julgamento clínico	Ligar os achados às hipóteses	Achados que não entraram no raciocínio
Orientação	Explicar o que vem a seguir em linguagem simples	Termos técnicos sem explicação
Organização e eficiência	Ordem do atendimento e uso do tempo	Idas e voltas e tempo gasto em cada parte

Os domínios vêm do mini-CEX (Norcini et al., 2003); as colunas sobre o que treinar e anotar são sugestão do Editorial.

Por que o exame físico merece atenção

No estudo do mini-CEX, os residentes tiveram as notas mais baixas no exame físico e melhoraram em todos os domínios ao longo do primeiro ano (Norcini et al., 2003). Os dados vieram de 21 programas de residência e 316 avaliadores (Norcini et al., 2003). O exame físico depende de técnica, de sequência e de saber o que procurar, e a simulação permite repetir cada parte com alguém observando. Como sugestão prática, reserve rodadas só para o exame físico de um sistema, com um colega observando a técnica.

Avaliar sem ser avaliado

O mini-CEX foi pensado como avaliação, mas os domínios também servem para o treino entre colegas. Os autores observaram que os avaliadores compensam um pouco a dificuldade dos pacientes e que cada residente atende vários pacientes, o que reduz o efeito de um caso mais difícil (Norcini et al., 2003). Como sugestão prática, na simulação com colegas, varie os casos e os observadores ao longo das rodadas, para que o retorno não dependa de uma só cena.

Do achado à hipótese

O domínio de julgamento clínico é a ponte com o raciocínio: o que fazer com o que você achou na entrevista e no exame. Como resumir o problema e priorizar hipóteses está no texto sobre raciocínio clínico no ciclo clínico. Como apresentar o caso depois do atendimento, no texto sobre raciocínio clínico no internato.

Simulação e atendimento real

O mini-CEX foi criado para atendimentos reais, e os autores observam que ele tem mais fidelidade do que formatos como o paciente padronizado e cobre uma variedade maior de situações e problemas (Norcini et al., 2003). A simulação e o atendimento supervisionado se completam: na simulação, você repete e erra com segurança; no serviço, você encontra a variedade dos pacientes.

Debriefing: a conversa depois da cena

O debriefing é a conversa estruturada depois da simulação, em que quem atendeu e quem observou revisam o que aconteceu e por quê. É nele que a cena vira aprendizado.

Debriefing com bom julgamento

Uma proposta influente de debriefing parte de uma ideia: as ações do estudante vêm dos seus "quadros", como conhecimentos, suposições e sentimentos (Rudolph et al., 2006). O instrutor age como um "detetive cognitivo", com curiosidade genuína sobre esses quadros, e trata os erros como enigmas a resolver (Rudolph et al., 2006). A técnica junta afirmação e pergunta: uma observação objetiva com o julgamento do instrutor, seguida de uma pergunta curiosa sobre o raciocínio do estudante (Rudolph et al., 2006).

Um exemplo de como isso pode soar: "Vi que você examinou o abdome antes de perguntar sobre a dor, e fiquei preocupado que a dor tenha atrapalhado o exame. O que você estava pensando naquele momento?". Os autores relatam que a abordagem ajuda o instrutor a dar julgamentos críticos mantendo uma relação de confiança (Rudolph et al., 2006).

O que os estudos dizem sobre debriefing

Uma revisão sistemática identificou 177 estudos, com 11.511 participantes, que usaram debriefing em simulação com tecnologia (Cheng et al., 2014). Em comparação com nenhuma intervenção, a simulação com debriefing teve efeitos favoráveis em todos os desfechos, com tamanhos de efeito entre 0,28 e 2,16 (Cheng et al., 2014). O debriefing com vídeo teve efeito desprezível e não significativo, de 0,10, em comparação com o debriefing sem vídeo (Cheng et al., 2014). A demonstração por um especialista seguida de debriefing curto teve efeitos não significativos a favor, entre 0,21 e 0,74, em comparação com o debriefing longo (Cheng et al., 2014). Debriefing ao fim da cena ou durante a cena teve resultados variáveis, conforme o desfecho e o tipo de treino (Cheng et al., 2014).

Os autores observam que as características do debriefing, como duração, presença do instrutor, conteúdo e estrutura, costumam ser descritas de forma incompleta nos estudos (Cheng et al., 2014). Outros recursos de desenho do debriefing tiveram resultados mistos ou não significativos (Cheng et al., 2014). Se você pesquisa esse tipo de pergunta, o NEXO Researcher é o programa para propor estudos com o NEXO.

Um roteiro simples de debriefing

Como sugestão prática, use três momentos:

1. Reação: como foi para quem atendeu e para quem fez o paciente?
2. Análise: o que aconteceu em cada domínio, com observações concretas do observador, seguidas de uma pergunta sobre o raciocínio.
3. Resumo: uma ou duas coisas para manter e uma para mudar na próxima rodada.

Como treinar com colegas

Laboratórios de simulação e pacientes padronizados dependem da faculdade. O role-play entre colegas você organiza com a sua turma, e ele também treinou comunicação no ensaio com estudantes (Bosse et al., 2012).

O trio: paciente, médico e observador

Como sugestão prática, treine em trio:

Papel	O que faz
Paciente	Lê o roteiro do caso antes e responde só o que for perguntado, com as emoções do personagem
Quem atende	Conduz a entrevista e, quando fizer sentido, o exame físico de um sistema
Observador	Anota observações concretas por domínio e conduz o debriefing

Depois de cada rodada, os papéis trocam. Assim, cada um treina atender, observar e sentir o atendimento do lado do paciente. No ensaio com estudantes, o role-play teve ganho maior justamente em entender a perspectiva de quem é atendido (Bosse et al., 2012).

O roteiro do paciente

Como sugestão prática, o roteiro cabe numa página: quem é o paciente, a queixa com as palavras dele, o que ele conta se perguntado, o que ele só conta se a pergunta for boa, o que o preocupa e os achados do exame que o observador revela quando o exame for feito. Casos de livros, de questões e de sessões clínicas servem de base.

Uma rodada de simulação

Como sugestão prática:

1. Escolha o foco: um ou dois domínios, como entrevista e organização.
2. Atenda: com tempo combinado antes.
3. Faça o debriefing: reação, análise por domínio e resumo.
4. Repita: a mesma situação ou uma parecida, com o que mudou.
5. Registre: o que manter e o que mudar, para a próxima rodada.

Erros comuns

• Pular o debriefing: o retorno é o recurso mais citado da simulação eficaz (Issenberg et al., 2005).
• Treinar tudo de uma vez: separar domínios permite observar cada parte (Norcini et al., 2003).
• Fazer uma rodada só: a prática repetida aparece entre os recursos mais citados (Issenberg et al., 2005).
• Observador que só elogia ou só critica: observação concreta seguida de pergunta sobre o raciocínio rende mais conversa (Rudolph et al., 2006).
• Paciente que entrega tudo de uma vez: o roteiro deve responder só ao que for perguntado.

Onde o NEXO entra

A simulação treina o encontro com o paciente; o NEXO treina a hipótese a partir dos dados, todos os dias. Os dois se encontram no momento em que os achados viram diagnóstico.

O caso do dia como aquecimento

O Diário traz um caso por dia, o mesmo para todo mundo, e renova à meia-noite. Cada caso chega em pistas, uma de cada vez, e cada palpite mostra a proximidade na CID-10. É um treino curto do domínio de julgamento clínico: ligar os achados às hipóteses.

Do caso à cena

Como sugestão prática, depois de jogar o caso do Diário com a turma, transforme a explicação do caso num roteiro de paciente para o role-play. Quem jogou já conhece a doença; o desafio agora é colher a história e explicar o exame como se fosse a primeira vez. O Arquivo reúne os casos diários anteriores, e o Multimídia traz casos com imagem, áudio e outros exames, bons para treinar a descrição de achados.

Sequência, ranking e conquistas

A sequência registra os dias em que você jogou, o ranking permite comparar o caso do dia com a turma, e as conquistas marcam o caminho. Para levar a um card o que faltou no caso, o botão do Anki é descrito no guia de repetição espaçada.

Para pesquisar, levar à turma e criar

Se você pesquisa simulação e aprendizagem e quer propor estudos com o NEXO, conheça o NEXO Researcher. Para levar o NEXO à faculdade, à liga ou à residência, há o NEXO Closer. Médicos que revisam os casos da sua especialidade participam pelo NEXO Curator, e quem cria conteúdo de saúde nas redes pode participar pelo NEXO Creators.

Perguntas frequentes

O que é simulação clínica na Medicina?

É a prática do atendimento num ambiente controlado, com paciente simulado, colegas, manequins ou programas de computador. O paciente simulado é, em geral, uma pessoa leiga treinada para representar um paciente de forma realista (Cleland et al., 2009).

Simulação funciona?

Com prática deliberada, a simulação superou o ensino clínico tradicional para adquirir habilidades específicas, com tamanho de efeito de 0,71 numa meta-análise de 14 estudos (McGaghie et al., 2011). A qualidade geral da pesquisa ainda é considerada fraca (Issenberg et al., 2005).

Qual a diferença entre paciente simulado e paciente padronizado?

O paciente padronizado é um paciente simulado que dá a mesma apresentação a todos os estudantes (Cleland et al., 2009). Isso permite comparar o desempenho de estudantes diferentes, como num OSCE.

Role-play entre colegas vale a pena?

Vale para comunicação. Num ensaio com estudantes do quinto ano, role-play e paciente padronizado melhoraram a nota no OSCE de comunicação, e o role-play teve ganho maior em entender a perspectiva dos pais (Bosse et al., 2012). Os estudantes acharam o paciente padronizado mais útil (Bosse et al., 2010).

O que é debriefing?

É a conversa estruturada depois da simulação. Uma abordagem conhecida junta uma observação objetiva com uma pergunta curiosa sobre o raciocínio de quem atendeu (Rudolph et al., 2006).

Gravar a simulação em vídeo ajuda?

Numa meta-análise, o debriefing com vídeo teve efeito desprezível em comparação com o debriefing sem vídeo (Cheng et al., 2014).

Como treinar exame físico fora do laboratório?

Em trio, com um colega como paciente, foco num sistema e um observador anotando a técnica e a sequência. O exame físico foi o domínio com notas mais baixas entre residentes no estudo do mini-CEX (Norcini et al., 2003).

Simulação ajuda no OSCE?

O OSCE avalia o atendimento em estações com tempo definido, e o paciente padronizado é parte comum dele. A comparação entre OSCE, paciente virtual e jogo de diagnóstico está no texto sobre pacientes virtuais. Como sugestão prática, treine com o mesmo tempo da estação e com um observador usando os domínios do atendimento.

Quanto tempo deve durar uma rodada?

Depende do foco. Como sugestão prática, combine o tempo antes, reserve para o debriefing um tempo parecido com o do atendimento e prefira várias rodadas curtas a uma longa.

Como o NEXO ajuda na simulação de atendimento?

O caso do Diário treina ligar achados a hipóteses, e a explicação do caso pode virar roteiro de paciente para o role-play com a turma. O Multimídia traz casos com imagem, áudio e outros exames para treinar a descrição de achados.

Checklist da simulação de atendimento

1. Você escolheu o foco da rodada, um ou dois domínios?
2. Tem um roteiro de paciente que responde só ao que for perguntado?
3. Tem um observador com papel de anotar por domínio?
4. Combinou o tempo do atendimento antes?
5. Fez o debriefing com reação, análise e resumo?
6. O observador usou observação concreta seguida de pergunta?
7. Repetiu a situação com o que mudou?
8. Trocou os papéis para todos atenderem e observarem?
9. Reservou rodadas para o exame físico de um sistema?
10. Registrou o que manter e o que mudar para a próxima vez?

Referências

1. Norcini JJ, Blank LL, Duffy FD, Fortna GS. The mini-CEX: a method for assessing clinical skills. Ann Intern Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12639081/
2. Cleland JA, Abe K, Rethans JJ. The use of simulated patients in medical education: AMEE Guide No 42. Med Teach. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19811162/
3. McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21512370/
4. Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Lee Gordon D, Scalese RJ. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16147767/
5. Lane C, Rollnick S. The use of simulated patients and role-play in communication skills training: a review of the literature to August 2005. Patient Educ Couns. 2007. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17493780/
6. Bosse HM, Schultz JH, Nickel M, et al. The effect of using standardized patients or peer role play on ratings of undergraduate communication training: a randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22137189/
7. Bosse HM, Nickel M, Huwendiek S, et al. Peer role-play and standardised patients in communication training: a comparative study on the student perspective on acceptability, realism, and perceived effect. BMC Med Educ. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20353612/
8. Rudolph JW, Simon R, Dufresne RL, Raemer DB. There's no such thing as "nonjudgmental" debriefing: a theory and method for debriefing with good judgment. Simul Healthc. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19088574/
9. Cheng A, Eppich W, Grant V, et al. Debriefing for technology-enhanced simulation: a systematic review and meta-analysis. Med Educ. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24909527/