Infecção urinária complicada: a diretriz IDSA 2025

Num caso fictício, um homem de 67 anos chega ao pronto-socorro com febre, calafrios e dor lombar à direita há dois dias. Ele usou ciprofloxacino há quatro meses por uma infecção urinária e tem uma urocultura daquela época com Escherichia coli resistente a quinolonas. A pressão está baixa, a frequência respiratória está alta e ele parece confuso. O plantonista precisa escolher o antibiótico agora, sem cultura nova, e depois decidir quando passar para comprimido e quantos dias tratar.

A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) publicou em 2025 a primeira diretriz própria sobre infecção urinária complicada, dividida em quatro partes: classificação e métodos, escolha do antibiótico, troca da via intravenosa para a oral e duração do tratamento (Trautner et al., 2025). O texto saiu primeiro no site da sociedade, em julho de 2025, e depois na Clinical Infectious Diseases. As recomendações respondem às três perguntas do plantonista da abertura.

Este texto resume a nova classificação, os quatro passos para escolher o antibiótico empírico, as condições para a troca para via oral e os cursos curtos. A cistite não complicada fica para o texto sobre a gepotidacina; aqui o assunto é a infecção que já saiu da bexiga ou que ocorre em quem tem cateter.

Principais pontos

• A infecção urinária complicada passou a ser definida por sinais de que a infecção saiu da bexiga, como febre, calafrios, instabilidade ou dor no flanco, ou pela presença de cateter, e não pela anatomia (Trautner et al., 2025).
• A escolha empírica segue quatro passos: gravidade, risco de resistência, fatores do paciente e, na sepse, antibiograma local.
• Com sepse, a diretriz sugere cefalosporina de terceira ou quarta geração, carbapenêmico, piperacilina-tazobactam ou fluoroquinolona antes dos agentes novos.
• No paciente estável, a sugestão é poupar o carbapenêmico e os agentes novos.
• Com melhora clínica, a troca para via oral é sugerida mesmo quando há bacteremia por Gram-negativo.
• O curso sugerido é de 5 a 7 dias de fluoroquinolona ou 7 dias de outra classe, incluindo a bacteremia; a prostatite suspeita pode pedir 10 a 14 dias.

Sumário

• Por que a infecção urinária complicada é um problema de raciocínio
• A nova classificação: o que torna a infecção complicada
• Escolha empírica: os quatro passos
• Sepse ou sem sepse: as classes priorizadas
• Antibiograma, culturas anteriores e terapia definitiva
• Da veia para a boca
• Quanto tempo tratar
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

Por que a infecção urinária complicada é um problema de raciocínio

A infecção urinária é uma das infecções bacterianas mais comuns, e a urinária complicada está entre as causas mais frequentes de sepse e de bacteremia por Gram-negativo. A diretriz anterior da IDSA tratava só da cistite e da pielonefrite em mulheres e deixava de fora a infecção complicada e a infecção em homens (Trautner et al., 2025). Desde então, muitos ensaios randomizados testaram antibióticos novos em homens e mulheres com infecção complicada, e a resistência dos bacilos Gram-negativos urinários passou dos limites que a diretriz de 2010 usava para indicar tratamento empírico.

O problema de raciocínio está em equilibrar dois riscos. Errar o antibiótico inicial num paciente séptico aumenta a chance de morte. Usar sempre o antibiótico mais largo, em todos, seleciona bactérias resistentes, que voltam no próximo episódio do mesmo paciente e no hospital inteiro. O peso global da resistência antimicrobiana já foi estimado em mais de um milhão de mortes atribuíveis por ano, com projeção de alta até 2050 (Naghavi et al., 2024). A lógica do uso racional de antibióticos aparece no texto sobre resistência antimicrobiana e a lógica do AWaRe.

O que a diretriz tenta resolver

A diretriz organiza decisões que muitas vezes são tomadas no automático. Em vez de uma lista única de antibióticos, ela ordena as escolhas pela gravidade e pelo risco individual de resistência. Em vez de 10 a 14 dias por hábito, ela propõe cursos curtos quando há melhora. E em vez de manter o antibiótico na veia até a alta, ela sugere a troca para comprimido assim que o paciente melhora e pode engolir.

Como a diretriz foi feita

O painel reuniu infectologistas, microbiologistas, farmacêuticos e médicos de atenção primária, emergência, hospitalista, ginecologia e urologia. Cada pergunta teve revisão sistemática própria, com busca até setembro de 2024, e a força das recomendações seguiu o método GRADE (Trautner et al., 2025). Quase todas as recomendações são condicionais, com certeza da evidência entre muito baixa e moderada. Isso significa que a diretriz aponta um caminho preferido, mas deixa espaço para o julgamento clínico em cada paciente.

A nova classificação: o que torna a infecção complicada

A mudança mais visível está na definição. Antes, a infecção era chamada de complicada quando havia anormalidade anatômica ou funcional, como obstrução, retenção, cálculo ou doença de base. A IDSA trocou esse critério por algo visível à beira do leito: sinais de que a infecção passou da bexiga (Trautner et al., 2025).

Os sinais que definem a infecção complicada

Pela nova classificação, a infecção urinária é complicada quando há febre, outros sinais de doença sistêmica (calafrios, tremores ou instabilidade hemodinâmica), dor no flanco ou dor no ângulo costovertebral. A pielonefrite aguda entra nesse grupo. A infecção com sintomas sistêmicos em quem usa cateter vesical de demora, cateter suprapúbico ou cateterismo intermitente também é complicada, porque o dispositivo favorece biofilme, trauma e sedimento na bexiga.

Quem tem cateter vesical de longa permanência, stent ou nefrostomia e apresenta sintomas ligados à bactéria na urina também é classificado como infecção complicada. A diretriz reconhece uma exceção: o paciente com cateter colocado há pouco tempo e sem sinais de infecção além da bexiga pode ser tratado como cistite simples.

O que ficou de fora

Diabetes, imunossupressão, alteração urológica e infecção recorrente deixaram de bastar para chamar a infecção de complicada. Um homem com cistite sem febre e sem dor no flanco tem, pela nova classificação, infecção não complicada. A diretriz pede, porém, que a prostatite aguda seja considerada antes de classificar a infecção de um homem como não complicada, porque ela muda a escolha do antibiótico e a duração. Prostatite bacteriana, epididimite e orquite estão fora do escopo do documento.

Bacteriúria sem sintomas

Toda infecção urinária pressupõe sintomas ligados à bactéria na bexiga ou além dela. Sem sintomas, o paciente tem bacteriúria assintomática, que segue outra diretriz da IDSA e, na maioria dos casos, dispensa tratamento. Essa distinção pesa em quem usa cateter: o desconforto uretral causado pelo próprio dispositivo precisa ser separado da dor de uma cistite verdadeira. O cuidado com dispositivos também aparece no texto sobre flebite e infecção de cateter.

Escolha empírica: os quatro passos

A diretriz propõe uma sequência de quatro passos para escolher o antibiótico antes da cultura (Trautner et al., 2025). O primeiro é avaliar a gravidade. O segundo é procurar fatores de risco individuais para bactéria resistente. O terceiro é considerar outros fatores do paciente que aumentam o risco de evento adverso. O quarto, reservado ao paciente séptico, é consultar o antibiograma local.

Passo 1: gravidade

A pergunta inicial é se o paciente está em sepse. A IDSA usa a definição do Sepsis-3: disfunção orgânica com risco de vida causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção, identificada por aumento de 2 pontos ou mais no escore SOFA (Singer et al., 2016). Ferramentas de triagem como qSOFA e SIRS podem levantar a suspeita no pronto-socorro. O choque séptico é o subgrupo que precisa de vasopressor para manter a pressão e tem lactato acima de 2 mmol/L apesar da reposição de volume.

A triagem da sepse no pronto-socorro é tema do texto sobre sepse na triagem de enfermagem, e as mudanças nas metas de ressuscitação estão no texto sobre o Surviving Sepsis 2026.

Passo 2: risco de resistência

A diretriz faz duas sugestões objetivas. A primeira é evitar o antibiótico ao qual o paciente já teve bactéria resistente isolada na urina. Culturas mais recentes valem mais que culturas antigas; nos estudos, o intervalo mediano entre as culturas pareadas ficou entre 3 e 6 meses. A segunda é evitar fluoroquinolona se o paciente usou essa classe nos últimos 12 meses (Trautner et al., 2025).

No paciente da abertura, as duas regras apontam na mesma direção. Ele usou ciprofloxacino há quatro meses e teve E. coli resistente a quinolona. A fluoroquinolona sai da lista empírica.

Passo 3: fatores do paciente

O terceiro passo é uma declaração de boa prática: considerar alergias, contraindicações e interações medicamentosas antes de escolher. A diretriz lembra os efeitos adversos graves das fluoroquinolonas, como tendinite, ruptura de tendão, aneurisma ou dissecção de aorta, neuropatia periférica, efeitos no sistema nervoso central, hipoglicemia, prolongamento do intervalo QT e colite por Clostridioides difficile. Os aminoglicosídeos antigos, como gentamicina, amicacina e tobramicina, entram com cautela pela nefrotoxicidade.

Passo 4: antibiograma, só na sepse

O antibiograma ajuda a ajustar a escolha no paciente séptico, desde que seja local, recente e relevante. Local quer dizer do mesmo serviço. Recente quer dizer baseado nos 12 meses anteriores. Relevante quer dizer feito com bactérias de pacientes parecidos (Trautner et al., 2025). A diretriz sugere escolher um antibiótico ao qual pelo menos 90 em cada 100 isolados relevantes sejam sensíveis no choque séptico, e pelo menos 80 em cada 100 na sepse sem choque (Trautner et al., 2025). Esses cortes saíram de modelos do aumento de mortalidade ligado ao antibiótico inicial inadequado.

Para o paciente sem sepse, a diretriz não faz recomendação sobre o antibiograma. A mortalidade é baixa nesse grupo, e o erro inicial pesa pouco no desfecho, enquanto o uso rotineiro de agentes largos alimenta a resistência sem ganho claro.

Sepse ou sem sepse: as classes priorizadas

Com a gravidade definida, a diretriz separa as opções em preferidas e alternativas. A lógica é dar prioridade ao acerto inicial no séptico e à preservação de antibióticos de reserva em quem está estável.

Com sepse

Para o paciente séptico com infecção urinária complicada, a diretriz sugere escolher inicialmente entre cefalosporinas de terceira ou quarta geração, carbapenêmicos, piperacilina-tazobactam e fluoroquinolonas (Trautner et al., 2025). Os agentes novos, como as combinações recentes de betalactâmico com inibidor de betalactamase, o cefiderocol e a plazomicina, ficam para depois, assim como os aminoglicosídeos antigos. A recomendação é condicional, com certeza de muito baixa a moderada.

Agentes com cobertura além das enterobactérias, contra Pseudomonas aeruginosa, enterococos ou Staphylococcus aureus resistente à meticilina, podem ser considerados quando o diagnóstico de infecção urinária não está claro ou quando há suspeita desses agentes.

Sem sepse

Para o paciente sem sepse, a sugestão é escolher entre cefalosporinas de terceira ou quarta geração, piperacilina-tazobactam e fluoroquinolonas, poupando os carbapenêmicos, os agentes novos e os aminoglicosídeos antigos (Trautner et al., 2025). Sulfametoxazol-trimetoprima, amoxicilina-clavulanato e cefalosporinas de primeira ou segunda geração foram menos estudados, mas podem servir em situações selecionadas para tratamento oral empírico.

A nitrofurantoína e a fosfomicina oral costumam ser inadequadas na infecção complicada, porque podem não alcançar níveis suficientes no parênquima renal e no sangue. Essa limitação explica por que a cistite e a infecção complicada exigem listas diferentes. A resistência crescente da E. coli pesa também na cistite, onde a escolha depende da droga, da bactéria e do hospedeiro (Cantón et al., 2026), um ponto discutido também no texto sobre a gepotidacina na infecção urinária não complicada.

Tabela: as recomendações em uma página

Situação	Sugestão da IDSA 2025	Força e certeza
Sepse por infecção complicada	Cefalosporina de terceira ou quarta geração, carbapenêmico, piperacilina-tazobactam ou fluoroquinolona antes dos agentes novos	Condicional; muito baixa a moderada
Infecção complicada sem sepse	Cefalosporina de terceira ou quarta geração, piperacilina-tazobactam ou fluoroquinolona, poupando carbapenêmico	Condicional; muito baixa a moderada
Bactéria resistente em urocultura anterior	Evitar o antibiótico ao qual ela era resistente	Condicional; muito baixa
Fluoroquinolona nos últimos 12 meses	Evitar fluoroquinolona empírica	Condicional; muito baixa
Antibiograma na sepse	Usar só se for local, recente e relevante	Condicional; muito baixa
Cultura com sensibilidade disponível	Ajustar para antibiótico de espectro dirigido	Condicional; baixa
Melhora clínica, via oral possível	Trocar para via oral, com ou sem bacteremia	Condicional; baixa ou muito baixa
Duração com melhora	Fluoroquinolona por 5 a 7 dias ou outra classe por 7 dias	Condicional; moderada ou muito baixa
Bacteremia por Gram-negativo com melhora	Curso de 7 dias em vez de 14	Condicional; baixa

Antibiograma, culturas anteriores e terapia definitiva

O antibiótico empírico é uma aposta inicial. A diretriz sugere ajustar para um antibiótico eficaz e de espectro dirigido assim que a urocultura trouxer identificação e sensibilidade, em vez de manter o esquema largo até o fim (Trautner et al., 2025). A recomendação é condicional, com certeza baixa, e dá peso à redução do espectro sem perder eficácia.

O que é um antibiótico eficaz

A diretriz define antibiótico eficaz como aquele que alcança níveis terapêuticos na urina e no tecido relevante e que é ativo contra a bactéria causadora. Na bacteremia, ele também precisa alcançar níveis adequados no sangue. A contagem dos dias de tratamento começa no primeiro dia de terapia eficaz, e não no primeiro dia de qualquer antibiótico.

Voltando ao paciente da abertura

O homem da abertura está séptico e tem dois fatores de risco para resistência a quinolona. Pela diretriz, a escolha inicial cairia entre cefalosporina de terceira ou quarta geração, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico. Se a antiga E. coli produzia betalactamase de espectro estendido, o carbapenêmico ganha peso na escolha empírica. Quando a cultura nova chegar, a meta é reduzir o espectro para o antibiótico eficaz mais estreito disponível. O raciocínio de retirar o que deixou de ser necessário é o mesmo da desprescrição.

Culturas antes do antibiótico

O valor da cultura anterior depende de ela existir. Por isso, a urocultura e, no séptico, a hemocultura colhidas antes da primeira aplicação do antibiótico são parte do mesmo raciocínio. Uma cultura bem colhida hoje é o dado que guiará o ajuste de amanhã e a escolha empírica do próximo episódio.

Da veia para a boca

A segunda parte da diretriz trata da troca da via intravenosa para a oral (Trautner et al., 2025). Do ponto de vista farmacológico, o efeito do antibiótico depende dos níveis no sangue e nos tecidos, e não da via. A troca reduz complicações do acesso venoso, tempo de enfermagem, volume de líquido e sódio, tempo de internação e gastos.

A recomendação

No paciente com infecção complicada, inclusive pielonefrite, tratado inicialmente pela veia, que está melhorando, consegue tomar medicação oral e tem opção oral eficaz, a diretriz sugere trocar para via oral em vez de manter a via intravenosa até o fim (condicional, certeza baixa). A mesma sugestão vale para quem tem bacteremia por Gram-negativo associada (condicional, certeza muito baixa). Nos ensaios com bacteremia, a troca ocorreu em pacientes sem febre, estáveis e com a fonte controlada, ou seja, com qualquer obstrução urinária já desfeita.

As cinco condições para trocar

A diretriz lista cinco pontos a checar antes da troca (Trautner et al., 2025). O paciente está melhorando. A fonte foi controlada, quando isso se aplica. O intestino absorve o comprimido. Existe um esquema oral ativo contra a bactéria que alcança níveis adequados onde precisa, inclusive no sangue se houver bacteremia. E nenhum fator psicossocial ou econômico favorece a via venosa.

Má absorção, intestino curto, íleo, diarreia grave, vômitos, esvaziamento gástrico lento e hipoperfusão intestinal por choque podem impedir a troca. Suplementos de cálcio, ferro e magnésio e o sucralfato reduzem a absorção de alguns antibióticos, como as fluoroquinolonas, e pedem atenção ao horário.

O que as metanálises mostram

Duas metanálises recentes apoiam a troca antecipada na bacteremia por Gram-negativo. Uma reuniu 13 estudos e cerca de 10 mil pacientes e encontrou mortalidade semelhante ou menor no grupo que trocou para via oral nos primeiros dias, sem diferença na falha clínica (Onorato et al., 2026). A outra reuniu 16 estudos e encontrou mortalidade e falha de tratamento semelhantes entre a terapia oral escalonada e a intravenosa contínua, com certeza da evidência de muito baixa a moderada pelo GRADE (Honda et al., 2026). Os dois grupos de autores lembram que a maioria dos dados vem de estudos observacionais.

Quanto tempo tratar

A terceira recomendação trata da duração (Trautner et al., 2025). A diretriz parte de um dado incômodo: infecções costumam ser tratadas por mais tempo do que as diretrizes sugerem, e cada dia extra de antibiótico aumenta o risco de efeito adverso e a seleção de bactérias multirresistentes. A preferência pelo curso mais curto e eficaz também está nas recomendações de programas de uso racional de antimicrobianos (Sheppard, 2022).

A recomendação para a infecção complicada

No paciente com infecção complicada, inclusive pielonefrite, que melhora com terapia eficaz, a diretriz sugere curso curto: 5 a 7 dias de fluoroquinolona (condicional, certeza moderada) ou 7 dias de antibiótico de outra classe (condicional, certeza muito baixa), em vez de 10 a 14 dias (Trautner et al., 2025). Grande parte dos estudos usou fluoroquinolona numa época de menos resistência. Com betalactâmico oral, a evidência para cursos curtos é mais limitada, e esquemas mais altos podem ser necessários.

A recomendação para a bacteremia

Na infecção complicada com bacteremia por Gram-negativo e melhora clínica, a sugestão é de 7 dias em vez de 14 (condicional, certeza baixa). Uma metanálise de seis estudos com 4448 pacientes com bacteremia de origem urinária não encontrou diferença de mortalidade nem de recorrência da bacteremia entre os dois cursos (Luna et al., 2026). Os autores concluem que 7 dias podem bastar para a maioria dos pacientes estáveis, com a ressalva de que os dados de 30 dias não atingiram o limite formal de não inferioridade.

Quem pode precisar de mais tempo

A maioria dos estudos excluiu pacientes com cateter vesical de demora, sepse grave, imunossupressão, abscesso urinário, doença renal crônica, prostatite bacteriana, obstrução completa ou cirurgia urológica. Esses grupos podem precisar de conduta individual. No homem com infecção febril e suspeita de prostatite aguda, a diretriz admite 10 a 14 dias, embora a evidência para esse subgrupo seja escassa. Quando a melhora demora, a pergunta seguinte é se existe um foco que precisa de drenagem ou desobstrução.

O tempo e a transição de cuidado

Um curso de 7 dias muitas vezes termina em casa. Isso torna a receita de alta, a data de término escrita e o retorno combinado parte do tratamento. As falhas mais comuns nesse momento estão descritas no texto sobre a transição da alta hospitalar para a atenção primária.

Pressa, ancoragem e a urina turva

A infecção urinária é um diagnóstico de conveniência no plantão. Urina turva, fita reagente positiva e febre parecem fechar o quadro, e a busca para por ali. A própria diretriz lembra que, sem sintomas ligados à bexiga ou ao rim, a bactéria na urina é bacteriúria, e não infecção. Num paciente idoso e confuso, rotular a febre como urinária cedo demais pode esconder pneumonia, abscesso ou outra causa de sepse, como a melioidose em zona endêmica. O cansaço e a irritação com casos repetidos também pesam, como mostra o texto sobre viés afetivo no diagnóstico.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Buscar o código certo na CID-10 completa esse treino.

Perguntas frequentes

O que torna uma infecção urinária complicada na IDSA 2025?

Sinais de que a infecção saiu da bexiga, como febre, calafrios, instabilidade hemodinâmica ou dor no flanco, e a presença de cateter vesical, stent ou nefrostomia com sintomas. Diabetes, imunossupressão e alteração anatômica deixaram de bastar sozinhos.

Homem com infecção urinária sempre tem infecção complicada?

A nova classificação permite cistite não complicada em homens, desde que sem febre, sem sinais sistêmicos e sem dor no flanco. A diretriz pede que a prostatite aguda seja considerada antes, porque ela muda a escolha e a duração do tratamento.

Qual antibiótico usar no paciente séptico?

A diretriz sugere escolher entre cefalosporina de terceira ou quarta geração, carbapenêmico, piperacilina-tazobactam e fluoroquinolona, ajustando pela cultura anterior, pelo uso recente de antibiótico, pelos fatores do paciente e pelo antibiograma local. Os agentes novos ficam como reserva.

Por que poupar o carbapenêmico no paciente estável?

No paciente estável, a mortalidade da infecção complicada é baixa e o erro inicial pesa pouco no desfecho. O uso rotineiro de carbapenêmico nesse grupo seleciona bactérias resistentes sem benefício claro para o paciente.

A bacteremia impede a troca para comprimido?

A diretriz sugere a troca também na bacteremia por Gram-negativo, desde que o paciente esteja melhorando, sem febre, estável, com a fonte controlada e com um antibiótico oral que alcance bons níveis no sangue (Trautner et al., 2025).

Sete dias bastam na pielonefrite?

Com melhora clínica, a diretriz sugere 5 a 7 dias de fluoroquinolona ou 7 dias de outra classe, inclusive na bacteremia. Abscesso, obstrução, prostatite suspeita e imunossupressão pedem conduta individual.

Take-home messages

• A infecção urinária complicada agora se define pelos sinais sistêmicos ou pelo cateter, e não pela anatomia.
• A escolha empírica segue quatro passos: gravidade, risco de resistência, fatores do paciente e antibiograma local na sepse.
• Cultura anterior com resistência e fluoroquinolona nos últimos 12 meses mudam a escolha.
• No séptico, o acerto inicial vem primeiro; no estável, a diretriz pede poupar carbapenêmico e agentes novos.
• A cultura com sensibilidade é o momento de estreitar o espectro.
• Com melhora, a troca para via oral é sugerida, inclusive na bacteremia.
• Fluoroquinolona por 5 a 7 dias ou outra classe por 7 dias, com conduta individual para prostatite, abscesso e obstrução (Trautner et al., 2025).

Milestone inventory

• 2010: a IDSA publica a diretriz de cistite e pielonefrite não complicadas em mulheres, sem tratar da infecção complicada.
• 2016: o Sepsis-3 define sepse como disfunção orgânica causada por resposta desregulada à infecção (Singer et al., 2016), e a FDA restringe as fluoroquinolonas na infecção urinária não complicada.
• 2019 e 2020: ensaios randomizados mostram que 7 dias não são inferiores a 14 na bacteremia por Gram-negativo, a maioria de origem urinária (Luna et al., 2026).
• 2024: a estimativa global do peso da resistência antimicrobiana projeta alta das mortes até 2050 (Naghavi et al., 2024).
• 2025: o ensaio BALANCE amplia o curso de 7 dias para bacteremias de várias origens, e a IDSA divulga em julho a primeira diretriz de infecção urinária complicada.
• 2026: as metanálises de troca antecipada para via oral na bacteremia por Gram-negativo reforçam a recomendação (Onorato et al., 2026; Honda et al., 2026), e a diretriz sai na Clinical Infectious Diseases.

Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

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