Resistência antimicrobiana e a lógica do AWaRe

Uma médica atende, no fim de um plantão longo, uma mulher de trinta e oito anos com dor de garganta, coriza e tosse há três dias. A paciente está sem febre alta, sem falta de ar e com o exame pulmonar normal. Ela conta que tem uma viagem marcada e pergunta se não seria melhor tomar um antibiótico, só para garantir. A médica sabe que o quadro sugere uma infecção viral, mas a fila está grande, a paciente insiste e a receita levaria um minuto. A cena é fictícia e foi escrita para ensino. Este texto usa esse momento como cenário de raciocínio clínico: o que entra na decisão de prescrever ou não um antibiótico, como a classificação AWaRe da Organização Mundial da Saúde organiza essa escolha e por que o "por via das dúvidas" tem custo.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto não é um guia de tratamento. A escolha de cada antibiótico segue diretrizes locais, o padrão de resistência da região e o julgamento de quem atende. O interesse aqui é o raciocínio: como a decisão de prescrever pode ser pensada como uma hipótese que se testa e se revisa, e não como um gesto automático. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer a lógica: cada pista nova pede uma revisão do palpite anterior.

Principais pontos

• A resistência antimicrobiana é um problema de saúde global, com uma carga maior em locais com menos recursos.
• Uma parte importante das prescrições de antibiótico em atendimento ambulatorial não tem indicação clara.
• A classificação AWaRe divide os antibióticos em três grupos, Access, Watch e Reserve, e orienta o uso do espectro mais estreito que resolva o problema.
• Cursos mais curtos funcionam tão bem quanto os longos em várias infecções comuns, e cada dia a mais acrescenta risco de efeitos adversos.
• A decisão de prescrever pode ser revista quando chegam culturas e a evolução clínica, e essa revisão é parte do raciocínio.

Por que a prescrição de antibiótico é um cenário de raciocínio

A prescrição de antibiótico parece uma decisão simples, mas reúne várias perguntas em uma só. Há infecção bacteriana? Em que lugar do corpo? Qual é o micro-organismo mais provável? Qual é o risco se eu não tratar agora? Qual é o risco se eu tratar? Cada uma dessas perguntas tem incerteza, e a resposta final costuma ser tomada em poucos minutos.

Uma decisão com dois pacientes

Toda prescrição de antibiótico tem um efeito no paciente à frente e outro na comunidade. Laxminarayan e colaboradores descrevem a resistência antimicrobiana como um problema global, que pede soluções construídas em conjunto pelos países (Laxminarayan e colaboradores, 2013). O paciente de hoje recebe o benefício ou o dano direto, e o efeito sobre a resistência se espalha para pacientes que o médico nunca vai ver.

O que a cena ensina

Na cena da abertura, a médica tem uma hipótese razoável, infecção viral, e uma pressão para agir. O antibiótico não mudaria o curso de uma infecção viral, mas traria riscos para a paciente e contribuiria para a resistência. O post sobre tomada de decisão clínica mostra como pesar benefícios e riscos de uma conduta antes de escolher.

O tamanho do problema

A colaboração sobre resistência antimicrobiana publicada no Lancet estimou que, em 2019, 4,95 milhões de mortes estiveram associadas a bactérias resistentes e 1,27 milhão foram diretamente atribuíveis à resistência (Antimicrobial Resistance Collaborators, 2022). O mesmo estudo encontrou a maior carga em regiões com menos recursos e apontou as infecções respiratórias baixas como responsáveis por mais de 1,5 milhão das mortes associadas.

Prescrições sem indicação

Fleming-Dutra e colaboradores analisaram consultas ambulatoriais nos Estados Unidos e estimaram 506 prescrições de antibiótico por 1000 habitantes por ano, das quais 353 seriam apropriadas (Fleming-Dutra e colaboradores, 2016). Nas condições respiratórias agudas, a diferença foi maior: 221 prescrições por 1000 habitantes por ano, contra 111 consideradas apropriadas, segundo o mesmo estudo.

O dano ao paciente

O antibiótico também faz mal a quem o recebe. Tamma e colaboradores acompanharam pacientes internados e encontraram pelo menos um evento adverso em 298 de 1488 pacientes que receberam antibiótico (Tamma e colaboradores, 2017). No mesmo estudo, cada 10 dias a mais de antibiótico aumentou o risco de evento adverso em 3 em cada 100, e 56 eventos adversos ocorreram em pacientes que receberam antibiótico sem indicação clínica.

O que é a classificação AWaRe

A Organização Mundial da Saúde criou a classificação AWaRe em 2017, por meio do comitê de especialistas da lista de medicamentos essenciais, e a atualiza a cada dois anos (OMS, classificação AWaRe 2023). Sharland e colaboradores apresentaram a proposta de agrupar os antibióticos em três categorias para orientar o uso e a vigilância (Sharland e colaboradores, 2018).

As três categorias

O nome vem das iniciais em inglês de três grupos. O grupo Access reúne antibióticos de primeira escolha para infecções comuns, em geral de espectro mais estreito. O grupo Watch reúne antibióticos com maior potencial de selecionar resistência, que pedem uso mais cuidadoso. O grupo Reserve reúne antibióticos de último recurso, guardados para infecções por micro-organismos multirresistentes.

Uma meta para o conjunto

A mesma publicação da OMS propõe que pelo menos 60 em cada 100 antibióticos consumidos num país pertençam ao grupo Access (OMS, classificação AWaRe 2023). A meta não diz o que dar a um paciente específico, mas dá uma referência para olhar o padrão de prescrição de um serviço ou de um país.

O livro de antibióticos

Em 2022, a OMS publicou o livro de antibióticos AWaRe, com orientações sobre a escolha do antibiótico, a dose e a duração para infecções comuns, e sobre situações em que o antibiótico não é necessário. Sharland e colaboradores apresentaram o livro como orientação para o uso adequado de antibióticos e para a formulação de políticas (Sharland e colaboradores, 2022).

A tabela abaixo resume, de forma didática, a lógica de cada grupo. Ela não substitui a lista oficial nem as diretrizes locais.

Grupo	Papel no raciocínio	Pergunta que ajuda
Access	Primeira escolha para infecções comuns, em geral com espectro mais estreito	Um antibiótico deste grupo resolve o problema provável?
Watch	Maior potencial de selecionar resistência, para indicações mais específicas	O que justifica sair do grupo Access neste paciente?
Reserve	Último recurso, para micro-organismos multirresistentes confirmados ou muito prováveis	Há dado de cultura ou contexto que torne isso necessário?

O que mostram os dados de consumo

Klein e colaboradores analisaram dados de vendas de antibióticos em vários países e encontraram aumento de 90,9 em cada 100 no consumo do grupo Watch entre 2000 e 2015, contra 26,2 em cada 100 no grupo Access (Klein e colaboradores, 2021). No mesmo estudo, a razão entre o consumo de Access e o de Watch caiu de 2,6 para 1,6.

Menos países dentro da meta

Klein e colaboradores relatam também que o número de países que atingiam a meta de 60 em cada 100 no grupo Access passou de 50 em 66 países para 42 em 76 países no período estudado (Klein e colaboradores, 2021). A tendência mostra que, no conjunto, o uso tem se deslocado para antibióticos de espectro mais amplo.

O que isso significa na consulta

Esses números parecem distantes do consultório, mas são a soma de decisões individuais. Cada vez que um antibiótico do grupo Watch é escolhido onde um do grupo Access bastaria, o padrão do serviço se move um pouco. O raciocínio clínico que pergunta "qual é o espectro mínimo que resolve" é a versão individual da meta populacional.

O viés do "por via das dúvidas"

Linder e colaboradores analisaram 21.867 consultas por infecção respiratória aguda e encontraram prescrição de antibiótico em 44 em cada 100 delas (Linder e colaboradores, 2014). No mesmo estudo, a chance de prescrição aumentou ao longo do turno, com razão de chances de 1,14 na terceira hora e 1,26 na quarta hora, em comparação com a primeira.

Fadiga de decisão

Os autores interpretam o achado como sinal de fadiga de decisão: com o cansaço, o médico tende a escolher a opção que parece fácil e segura, e a prescrição de antibiótico ocupa esse lugar (Linder e colaboradores, 2014). O artigo cita motivos como o medo de complicações e o desejo de fazer alguma coisa pelo paciente. A cena da abertura acontece justamente no fim de um plantão longo.

O viés de comissão

O "por via das dúvidas" é um exemplo do viés de comissão, a tendência a preferir agir a esperar, mesmo quando a ação não traz benefício. Croskerry descreve esse e outros vieses cognitivos como fontes frequentes de erro diagnóstico e de conduta, e propõe estratégias para reconhecê-los (Croskerry, 2003). O viés oposto, o de omissão, aparece quando o medo de causar dano leva a não agir quando a ação seria indicada. Os dois existem, e o raciocínio precisa considerar os dois lados.

Outras forças em jogo

Além do cansaço, várias forças empurram para a prescrição:

• A expectativa do paciente, real ou presumida, de sair com uma receita.
• O tempo curto da consulta, que torna a explicação mais trabalhosa que a receita.
• O medo de uma complicação rara e da responsabilidade por ela.
• A dificuldade de seguimento, quando o paciente não pode voltar com facilidade.
• A sensação de que o antibiótico é inofensivo.

O post sobre exemplos de heurísticas no raciocínio clínico mostra como atalhos mentais ajudam na maior parte do tempo e falham em situações previsíveis.

Espectro mínimo eficaz

A lógica do AWaRe parte de uma pergunta simples: qual é o antibiótico de espectro mais estreito que trata a infecção provável? Responder exige ter uma hipótese sobre o lugar da infecção e o micro-organismo mais provável, o que faz da prescrição um exercício de diagnóstico.

A hipótese vem antes da receita

Quando o médico não sabe onde está a infecção, a tendência é escolher um antibiótico de espectro amplo para cobrir todas as possibilidades. Essa escolha pode ser necessária num paciente grave, mas, em quem está estável, costuma refletir uma hipótese ainda vaga. O post sobre diagnóstico diferencial mostra como organizar as hipóteses antes de agir sobre elas.

O que a probabilidade muda

Em infecções respiratórias altas, a probabilidade de causa bacteriana costuma ser baixa, e a de benefício com antibiótico, pequena. O post sobre probabilidade pré-teste explica como a frequência esperada de uma condição muda o valor de cada pista. Num quadro como o da cena, a pergunta não é só "pode ser bacteriano?", e sim "qual é a chance, e o que muda se eu esperar?".

A prescrição adiada

Spurling e colaboradores reuniram ensaios sobre a prescrição adiada, em que o paciente recebe a receita com a orientação de usá-la só se os sintomas piorarem ou não melhorarem. O uso de antibiótico foi de 31 em cada 100 pacientes com prescrição adiada, contra 93 em cada 100 com prescrição imediata, com satisfação semelhante (Spurling e colaboradores, 2017). A estratégia é uma forma de tratar a incerteza sem ignorar a preocupação do paciente.

Duração curta

A duração do antibiótico é outra decisão em que o hábito pesa mais que os dados. Spellberg e Rice relatam que mais de 45 ensaios clínicos randomizados encontraram que cursos curtos não são inferiores aos longos em várias infecções comuns (Spellberg e Rice, 2019). Os autores citam, por exemplo, que de 3 a 5 dias de tratamento são tão eficazes quanto de 7 a 14 dias na pneumonia adquirida na comunidade.

De onde vem a semana

Spellberg e Rice lembram que a semana de sete dias, usada como referência para tantos cursos de antibiótico, tem origem histórica no imperador romano Constantino, e não em estudos sobre infecções (Spellberg e Rice, 2019). Os autores comentam o estudo de Vaughn e colaboradores, feito com pacientes internados por pneumonia, em que cada dia de antibiótico além do necessário aumentou em 5 em cada 100, em termos relativos, a chance de efeitos adversos relatados pelos pacientes depois da alta (Vaughn e colaboradores, 2019).

Parar quando o paciente melhora

Uranga e colaboradores randomizaram 312 pacientes internados com pneumonia adquirida na comunidade. No grupo de intervenção, o antibiótico era suspenso depois de um mínimo de 5 dias quando o paciente atingia critérios de estabilidade clínica, e o resultado não foi inferior ao do tratamento habitual (Uranga e colaboradores, 2016). O estudo mostra que a duração pode ser uma decisão baseada na evolução do paciente, e não um número fixo.

Revisar a conduta: o antibiótico como hipótese

Uma prescrição empírica é uma aposta feita com a informação disponível naquele momento. O guia do CDC para programas de gestão de antibióticos em hospitais descreve a pausa do antibiótico como uma reavaliação feita pela própria equipe, quando o quadro clínico está mais claro e há mais informação diagnóstica, sobretudo culturas e testes rápidos, e cita um estudo em que a pausa entre 48 e 72 horas de tratamento melhorou a escolha do antibiótico (CDC, 2019). O mesmo guia lembra que o momento ideal dessa revisão ainda não foi definido. A diretriz do NICE sobre gestão de antimicrobianos, voltada às prescrições por via intravenosa, também propõe revê-las entre 48 e 72 horas, olhando a resposta ao tratamento e os resultados microbiológicos (NICE, 2015). Ajustar o espectro, trocar a via de administração ou suspender o antibiótico são decisões tão importantes quanto a escolha inicial.

A pausa do antibiótico

Thom e colaboradores estudaram uma pausa estruturada para rever o antibiótico em 3470 cursos de tratamento em hospitais. A pausa não mudou o uso total de antibióticos, mas reduziu a terapia inadequada de 45 para 31 em cada 100 cursos (Thom e colaboradores, 2019). Os autores concluem que a pausa isolada, sem o apoio de uma equipe de gestão de antimicrobianos, não basta.

Programas que funcionam

Davey e colaboradores reuniram estudos sobre intervenções para melhorar a prescrição de antibióticos em pacientes internados. Com as intervenções, o tratamento de acordo com a política local passou de 43 para 58 em cada 100 pacientes, e a duração caiu 1,95 dia, a partir de uma média de 11,0 dias (Davey e colaboradores, 2017). No mesmo estudo, a mortalidade foi semelhante nos dois grupos, cerca de 11 em cada 100, e o tempo de internação caiu 1,12 dia.

Uma pausa no raciocínio

A revisão do antibiótico tem a mesma estrutura da pausa diagnóstica. O post sobre pausa diagnóstica descreve como um momento curto de verificação protege contra o fechamento prematuro. Na prescrição, as perguntas são parecidas:

1. A hipótese inicial de infecção bacteriana se confirmou?
2. As culturas permitem estreitar o espectro?
3. O paciente pode passar para a via oral?
4. Qual é a duração mínima adequada para este quadro?
5. O antibiótico ainda é necessário?

A conversa com o paciente

A pressão para prescrever muitas vezes vem de uma conversa difícil. Explicar por que o antibiótico não ajuda numa infecção viral leva mais tempo que escrever a receita, mas é parte do cuidado. A explicação funciona melhor quando reconhece o desconforto do paciente, diz o que esperar nos próximos dias e deixa claro quando voltar.

Na cena da abertura, a médica poderia dizer à paciente que o quadro tem cara de infecção viral, que os sintomas costumam melhorar em alguns dias e que o antibiótico não encurtaria esse caminho. Poderia também oferecer medidas para aliviar a dor de garganta e a tosse, combinar um prazo para reavaliação e explicar quais mudanças justificariam voltar antes da viagem. A paciente sai com uma explicação e um plano, e a decisão continua aberta para revisão se o quadro mudar. Essa conversa transforma o "não" em uma conduta.

Sinais de alerta

Uma conversa bem feita inclui os sinais que pedem reavaliação: febre que persiste ou volta, falta de ar, piora depois de uma melhora inicial, dor que se intensifica. O paciente sai com um plano, e não com a sensação de ter sido dispensado. O post sobre incerteza diagnóstica mostra como tomar decisões razoáveis quando a informação ainda é incompleta.

Calibrar a confiança

O medo de errar ao não prescrever costuma ser maior que o risco real. Saber quanto confiar na própria hipótese, nem mais nem menos, é uma habilidade que se treina. O post sobre calibração da confiança no diagnóstico explica como comparar a certeza que sentimos com a frequência com que acertamos.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: localizar a infecção no capítulo e na categoria certos é o primeiro passo para escolher o espectro certo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, pergunte onde está o problema e qual é a causa mais provável. Quando uma pista nova aparecer, pergunte se ela muda a hipótese ou só a confirma. Depois do resultado, anote qual pista teria permitido estreitar a hipótese mais cedo.

Três exercícios com casos

Localize antes de tratar. Diante de um caso com febre, escreva em uma linha qual órgão você acha que está envolvido antes de pensar em conduta.

Revise na pista seguinte. A cada nova pista, pergunte se a hipótese de infecção bacteriana ficou mais forte ou mais fraca.

Nomeie a pressão. Quando sentir vontade de agir só para garantir, escreva qual é o medo por trás dessa vontade.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar padrões de decisão.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O que é resistência antimicrobiana?

É a capacidade de bactérias e outros micro-organismos de sobreviver a medicamentos que antes os eliminavam. O uso de antibióticos, necessário ou não, favorece a seleção de micro-organismos resistentes.

O que significa AWaRe?

É a classificação da Organização Mundial da Saúde que divide os antibióticos em três grupos, Access, Watch e Reserve, de acordo com o espectro e o potencial de selecionar resistência. Ela ajuda a orientar a escolha e a vigilância do consumo.

Antibiótico ajuda em resfriado?

Resfriados e a maioria das infecções respiratórias altas são causados por vírus, e o antibiótico atua sobre bactérias. Nesses casos, o tratamento é voltado para aliviar os sintomas, com orientação sobre sinais que pedem reavaliação.

O que é prescrição adiada?

É uma estratégia em que o paciente recebe a receita com a orientação de usá-la apenas se os sintomas piorarem ou não melhorarem num prazo combinado. Estudos mostram menor uso de antibiótico com satisfação semelhante.

Cursos curtos de antibiótico funcionam?

Em várias infecções comuns, ensaios clínicos mostraram que cursos mais curtos funcionam tão bem quanto os longos. A duração adequada depende da infecção e da evolução do paciente, e segue as diretrizes de cada local.

Por que revisar o antibiótico depois de alguns dias?

Porque a prescrição inicial é feita com informação incompleta. Guias de gestão de antibióticos propõem uma revisão entre 48 e 72 horas de tratamento. Quando chegam as culturas e a evolução fica mais clara, é possível estreitar o espectro, trocar a via ou suspender o tratamento.

Checklist final

• Formulei uma hipótese sobre o local da infecção e o micro-organismo mais provável.
• Estimei a chance de causa bacteriana antes de decidir prescrever.
• Considerei o antibiótico de espectro mais estreito que resolve o problema.
• Pensei na duração mínima adequada, e não só no número habitual de dias.
• Planejei rever a conduta quando chegarem culturas e a evolução clínica.
• Expliquei ao paciente o que esperar e quando voltar.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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