Num caso fictício, um menino de 6 anos chega a um hospital de campanha meia hora depois de um artefato explodir perto do lugar onde ele brincava com outras crianças. Ele tem queimaduras no rosto, no tórax e nos braços, um ferimento na coxa que sangra pouco e sangue saindo de um ouvido. A pressão arterial está normal, e a equipe, cansada depois de receber três adultos, quase o classifica como estável. A frequência cardíaca de 160 e o enchimento capilar lento contam outra história.

A explosão que fere um adulto e uma criança é a mesma. O corpo que recebe a energia é diferente, e por isso o padrão das lesões, a evolução da queimadura e a resposta ao choque também são. Este texto reúne o que as revisões e as séries de conflitos recentes mostram sobre essas diferenças e o que elas mudam na reanimação.

Principais pontos

• Numa revisão de 74 estudos, as crianças feridas por explosão tiveram mais lesões de cabeça, face e queimaduras graves que os adultos, e menos lesões dos membros inferiores (Milwood Hargrave et al., 2019).
• A queimadura grave da criança ferida em explosão foi fatal em 36 a 40 por cento das vezes, contra cerca de 5 por cento nos adultos militares (Milwood Hargrave et al., 2019).
• Em 105 913 vítimas de minas e outros artefatos explosivos, a criança morreu menos no total, mas teve chance de morte maior que a do adulto durante o conflito ativo, enquanto brincava e como espectadora (Pizzino et al., 2026).
• A criança mantém a pressão arterial até perder 25 a 30 por cento do volume de sangue, e a hipotensão é um sinal tardio (Abady et al., 2026).
• A hipotensão permissiva usada no adulto é considerada inadequada na criança, e o acesso intraósseo é a alternativa quando a veia falha (Layoun et al., 2026).

• Por que a criança ferida na guerra é um problema à parte
• O padrão de lesões na criança
• Séries de conflitos: quem chega e quem morre
• A queimadura que mata mais
• A via aérea pequena
• O choque que não aparece na pressão
• Volume, sangue e acesso
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

Por que a criança ferida na guerra é um problema à parte

Crianças são uma parte grande das vítimas civis dos conflitos. Numa revisão sistemática sobre civis feridos em guerras, elas representaram 23 por cento dos feridos descritos nos estudos (Chevalley et al., 2024). A mesma revisão, com 63 artigos, encontrou as extremidades como região mais atingida, seguidas da cabeça e do tórax.

A exposição também cresceu. Uma revisão publicada no Lancet estimou que o número de crianças não deslocadas vivendo a até 50 quilômetros de um conflito armado passou de cerca de 250 milhões em 2000 para 368 milhões em 2017, e que 36 milhões de crianças estavam deslocadas em 2017 (Bendavid et al., 2021). Muitas delas são atendidas por equipes treinadas sobretudo para adultos, em hospitais que perderam pessoal, material e energia. O post sobre ataques a serviços de saúde em conflitos armados descreve como essa perda acontece.

O que muda entre as guerras

As armas mudaram de perfil. Os artefatos explosivos usados em áreas povoadas, os restos de munição que ficam no chão depois dos combates e as minas terrestres produzem lesões diferentes das do projétil de arma de fogo. Na revisão do Lancet, entre 22 e 55 por cento das vítimas de minas terrestres, com mediana de 38 por cento, eram menores de 18 anos (Bendavid et al., 2021). A amputação de membro foi a lesão mais comum entre as vítimas de minas de todas as idades, descrita em 20 a 83 por cento delas (Bendavid et al., 2021).

Como este tema difere dos posts vizinhos

O post sobre trauma por explosão e as lesões que não aparecem logo trata do adulto e da física da onda de choque, com o pulmão, o tímpano e o abdome que piora depois. Aqui o foco é a criança: o padrão de lesões que muda com o tamanho e a proporção do corpo, a queimadura que mata mais e a fisiologia que muda a via aérea, o acesso e a reposição de volume. A lesão combinada por radiação e trauma é outro cenário de guerra, com raciocínio próprio.

O padrão de lesões na criança

A revisão de Milwood Hargrave e colaboradores reuniu 74 estudos sobre crianças feridas por explosão e comparou os achados com dados de adultos em combate (Milwood Hargrave et al., 2019). O desenho é uma revisão narrativa de métodos mistos, com registros, séries de um centro e estudos comunitários de qualidade variável. Os números devem ser lidos como faixas, e a comparação com o adulto vem de populações diferentes.

Cabeça e face

A proporção de lesões de cabeça nas crianças variou de 6 a 54 por cento entre os estudos, contra 16 a 29 por cento nos dados de adultos em combate (Milwood Hargrave et al., 2019). As lesões de face apareceram em 27 a 48 por cento das crianças, contra cerca de 10 por cento dos adultos (Milwood Hargrave et al., 2019). A cabeça proporcionalmente maior, a altura da criança em relação à explosão e a falta de capacete e colete explicam parte dessa diferença.

Membros, tórax e abdome

As lesões dos membros inferiores foram menos frequentes nas crianças que nos adultos, segundo a mesma revisão. Num estudo da guerra civil síria citado por ela, a contusão pulmonar apareceu em 51 por cento das crianças com lesão de tronco, contra 35 por cento dos adultos, e o abdome foi atingido com menos frequência, 12 contra 20 por cento (Milwood Hargrave et al., 2019). A parede torácica mais complacente da criança transmite energia ao pulmão sem fraturar costelas, e a ausência de fratura engana quem procura sinais externos.

Olhos e ouvidos

Uma revisão de 2026 reuniu dados que comparam crianças e adultos em órgãos menores. A ruptura do ouvido médio foi descrita em 17 por cento das crianças, contra 3 por cento dos adultos, e a perfuração do globo ocular em 28 contra 14 por cento (Layoun et al., 2026). A cegueira apareceu em 21 a 28 por cento das crianças, contra cerca de 10 por cento dos adultos (Layoun et al., 2026). O exame dos olhos entra na avaliação secundária de toda criança ferida em explosão, mesmo quando ela chora e coopera pouco.

Séries de conflitos: quem chega e quem morre

A explosão em área civil costuma ferir várias pessoas de uma vez. Na revisão de Milwood Hargrave, eventos com crianças tiveram vítimas múltiplas em 45 a 63 por cento dos casos descritos, contra 30 a 40 por cento nos eventos com adultos (Milwood Hargrave et al., 2019). Uma escola, um mercado ou um grupo brincando perto de um artefato produzem um grupo inteiro de pacientes pequenos.

O que dizem as séries de conflitos recentes

Em Kharkiv, na Ucrânia, um estudo transversal descreveu 64 crianças com lesões ligadas à guerra. Os membros superiores foram atingidos em 31 por cento, os membros inferiores em 28 por cento e o tórax em 28 por cento, e 36 por cento tiveram lesão grave ou crítica (Sennersten et al., 2025). Na alta, 52 por cento tiveram boa recuperação, 41 por cento ficaram com incapacidade moderada, 3 por cento com incapacidade grave e 5 por cento morreram (Sennersten et al., 2025).

Em Mogadíscio, na Somália, uma série de cinco anos reuniu 54 crianças com lesões vasculares em zona de conflito. A artéria braquial foi o vaso mais atingido, em 25,9 por cento, o membro foi preservado em 53 das 54 crianças e houve 1 óbito (Ali et al., 2025). A chegada mais de 6 horas depois da lesão se associou a desfechos piores na mesma série, o que pesa em regiões onde o transporte é lento.

A criança na UTI de um hospital militar

Em Camp Bastion, no Afeganistão, 112 das 811 internações na UTI do hospital militar, ou 14 por cento, foram de crianças, com mediana de idade de 8 anos (Inwald et al., 2014). A explosão de artefato improvisado foi o mecanismo mais comum, 73 por cento das crianças precisaram de ventilação mecânica e 11 por cento morreram (Inwald et al., 2014). Nenhuma das 8 crianças com escore de gravidade de lesão acima de 60 teve sobrevida conhecida: cinco morreram no hospital e três foram transferidas para outros centros, segundo o mesmo estudo. A UTI dispunha de ventiladores capazes de ventilar crianças a partir de 5 kg e uma calculadora de medicamentos pediátricos. Em outra série citada na revisão de Milwood Hargrave, as crianças eram 12 por cento das internações e ocupavam 35 por cento dos leitos de terapia intensiva (Milwood Hargrave et al., 2019).

Quem morre e quando

A mortalidade varia muito com o contexto. Num registro citado pela revisão de Milwood Hargrave, com 4913 crianças, a mortalidade foi de 8 por cento (Milwood Hargrave et al., 2019). A mesma revisão descreve mortalidade maior nas crianças com menos de 8 anos: em duas séries, 10 a 18 por cento, contra 4 a 7 por cento entre 8 e 16 anos.

Menos mortes no total, mais risco em certas situações

A maior análise disponível reuniu 105 913 vítimas de minas terrestres e outros artefatos explosivos, com dados de 17 países ou territórios (Pizzino et al., 2026). A letalidade bruta foi de 31,4 por cento nas crianças e de 42,0 por cento nos adultos (Pizzino et al., 2026). A direção se inverte quando a análise separa a situação em que a vítima estava.

Durante a fase de conflito ativo, as crianças tiveram razão de chances de morte de 2,72 em relação aos adultos (IC 95: 2,38 a 3,11) (Pizzino et al., 2026). Enquanto brincavam, a razão foi de 1,83 (IC 95: 1,47 a 2,29), e como espectadoras foi de 1,69 (IC 95: 1,48 a 1,94), segundo a mesma análise (Pizzino et al., 2026). A criança que pega um objeto desconhecido para brincar está perto demais dele no momento da explosão.

A queimadura que mata mais

A queimadura é onde a diferença entre criança e adulto mais pesa. Na revisão de Milwood Hargrave, as queimaduras por explosivos foram menos frequentes nas crianças que nos adultos em combate, mas as queimaduras graves após explosão atingiram cerca de 30 por cento das crianças e foram fatais em 36 a 40 por cento (Milwood Hargrave et al., 2019). Nos adultos militares feridos por explosão, a mortalidade por queimadura descrita foi de cerca de 5 por cento (Milwood Hargrave et al., 2019). A mesma revisão encontrou mortalidade de 47 por cento nas crianças queimadas em conflito, contra 3 por cento nas queimadas fora de conflito (Milwood Hargrave et al., 2019).

Por que a criança queimada piora mais

A criança tem mais superfície corporal em relação ao peso, perde calor e água pela queimadura com mais rapidez e tem reservas menores. A lesão por inalação teve mortalidade de 39 por cento nas crianças, contra 4 por cento nos adultos, numa revisão de 2026 (Layoun et al., 2026). A via aérea menor e mais reativa explica parte dessa diferença. Crianças de 6 meses a 3 anos tiveram até 14 vezes mais chance que adultos de precisar de cirurgia, como escarotomia e fasciotomia, segundo a mesma revisão.

Medir a área queimada

A regra dos nove do adulto erra na criança, porque a cabeça é proporcionalmente maior e as pernas menores. A revisão de Layoun recomenda a tabela de Lund e Browder, ajustada à idade, e lembra que a palma da mão da criança corresponde a cerca de 1 por cento da superfície corporal (Layoun et al., 2026). Os cuidados com fumaça, monóxido de carbono e cianeto seguem o raciocínio do post sobre queimaduras e fumaça na via aérea.

A via aérea pequena

A anatomia da via aérea pediátrica muda a técnica desde o primeiro minuto. A revisão de Milwood Hargrave lembra que a parte mais estreita da via aérea da criança fica abaixo das cordas vocais, na região subglótica (Milwood Hargrave et al., 2019). O edema por queimadura ou inalação fecha mais rápido um tubo de calibre pequeno.

Posição e proteção da coluna

O occipital proeminente flexiona o pescoço da criança deitada. A revisão de Layoun recomenda um coxim sob os ombros nas crianças com menos de 8 anos, a manobra de anteriorização da mandíbula e cautela com colares cervicais rígidos, que podem não servir no pescoço curto (Layoun et al., 2026). O alinhamento correto vale mais que o colar de tamanho errado.

O tórax que precisa de descompressão

A parede torácica da criança é mais fina. Dados de ultrassonografia e tomografia mostraram parede mais fina em menores de 13 anos, e a revisão de Layoun recomenda agulhas mais curtas para a descompressão do pneumotórax hipertensivo nessa faixa de idade (Layoun et al., 2026). A agulha de adulto pode atravessar estruturas além da pleura.

O choque que não aparece na pressão

A fisiologia circulatória da criança é a maior armadilha na reanimação. Ela compensa a perda de sangue com taquicardia e vasoconstrição e mantém a pressão arterial até perder 25 a 30 por cento do volume circulante, o que torna a hipotensão um sinal tardio e grave (Abady et al., 2026). Quando a pressão cai, a reserva acabou.

Sinais que valem mais que a pressão

A revisão de Abady sobre trauma pediátrico em serviços com poucos recursos lista os marcadores precoces que devem acionar a reanimação antes da queda da pressão (Abady et al., 2026):

• taquicardia, sinal precoce e sensível de choque na criança;
• enchimento capilar acima de 2 segundos;
• pulsos periféricos fracos ou finos.

A mesma revisão inclui o estado mental na avaliação circulatória e recomenda a escala AVDN (alerta, voz, dor, não responde) para a avaliação neurológica rápida.

Pressão normal não é estabilidade

A pressão normal da criança do caso inicial não descarta choque. A revisão de Layoun considera inadequada para crianças a hipotensão permissiva usada em adultos com hemorragia, porque a criança tem pouca reserva para tolerar perfusão baixa (Layoun et al., 2026). Na suspeita de lesão cerebral traumática, a diretriz do grupo EXTRACCT recomenda evitar hipotensão e manter a pressão arterial média adequada para a idade (Wooldridge et al., 2026). O post sobre escores de alerta pediátricos mostra como a deterioração da criança aparece antes nos sinais vitais combinados.

Volume, sangue e acesso

As fontes concordam sobre a urgência da reposição e divergem no detalhe. As revisões de Layoun e de Abady citam bolus de cristaloide de 20 mL/kg com reavaliação a cada infusão (Layoun et al., 2026). A diretriz EXTRACCT, feita por consenso de especialistas para serviços com poucos recursos, recomenda limitar o cristaloide e dar sangue total ou componentes na proporção 1:1:1 assim que possível na hemorragia (Wooldridge et al., 2026). Na prática, a disponibilidade de sangue define qual caminho é viável.

O peso que guia tudo

Na criança, quase tudo é calculado pelo peso, e o peso raramente é conhecido na chegada. A diretriz EXTRACCT recomenda a fita de Broselow, que estima o peso pela altura, mas alerta que ela pode superestimar o peso em países de renda baixa e média (Wooldridge et al., 2026). Em crianças desnutridas, como as descritas no post sobre cólera, sarampo e desnutrição em conflitos armados, o erro de estimativa pode levar a volumes e medicamentos acima do necessário.

Ácido tranexâmico

A diretriz EXTRACCT descreve duas posologias de ácido tranexâmico na hemorragia pediátrica, dentro de 3 horas da lesão (Wooldridge et al., 2026). A primeira é 15 mg/kg, com máximo de 1 g, seguida de infusão contínua de 2 mg/kg por hora por pelo menos 8 horas ou até o sangramento parar. A segunda é uma quantidade única de 25 mg/kg, com máximo de 2 g, sem infusão. A escolha depende do que o serviço consegue manter.

Quando a veia falha

A criança chocada tem veias finas e colabadas. A revisão de Layoun indica o acesso intraósseo quando o venoso não é obtido rapidamente (Layoun et al., 2026). Pelo osso passam cristaloide, sangue e medicamentos. Os princípios de controle da hemorragia externa, como torniquete e compressão, seguem o post sobre controle de hemorragia em campo, com material do tamanho da criança.

Temperatura

Dois detalhes metabólicos separam a reanimação pediátrica da do adulto. A criança perde calor rapidamente, ainda mais quando queimada, despida para o exame e reanimada com líquidos frios. A diretriz EXTRACCT lembra que a hipotermia piora a coagulopatia e recomenda evitá-la desde a chegada (Wooldridge et al., 2026). O post sobre hipotermia acidental detalha os estágios e o reaquecimento.

A glicemia esquecida

A criança tem reserva pequena de glicogênio e pode ficar hipoglicêmica durante uma reanimação longa. A revisão de Layoun recomenda checar a glicemia e, se estiver abaixo de 3 mmol/L, corrigir com 2 mL/kg de glicose a 10 (Layoun et al., 2026). A diretriz EXTRACCT também inclui a glicemia na avaliação inicial (Wooldridge et al., 2026).

Uma checagem prática para a chegada

As fontes reunidas aqui convergem em alguns passos para a criança ferida por explosão:

1. Estimar o peso, sabendo que a fita pode superestimar em crianças desnutridas.
2. Posicionar a via aérea com coxim sob os ombros e escolher material do tamanho certo.
3. Procurar choque pela frequência cardíaca, pelo enchimento capilar e pelos pulsos, antes da pressão.
4. Obter acesso intraósseo se a veia falhar.
5. Repor volume com reavaliação a cada infusão e priorizar sangue na hemorragia, se disponível.
6. Aquecer a criança e medir a glicemia.
7. Examinar olhos e ouvidos na avaliação secundária.

O que os estudos comparam

Fonte e desenho	Quem foi estudado	Desfecho	Resultado como relatado	Leitura
Milwood Hargrave 2019, revisão narrativa de métodos mistos	74 estudos sobre crianças feridas por explosão	Lesões de cabeça	6 a 54, contra 16 a 29 em adultos em combate	Faixas amplas, populações diferentes
Milwood Hargrave 2019, mesma revisão	Crianças com queimadura grave	Mortalidade	36 a 40, contra cerca de 5 em adultos militares	A queimadura pesa mais na criança
Layoun 2026, revisão	Dados comparados de crianças e adultos	Ruptura do ouvido médio; perfuração ocular	17 contra 3; 28 contra 14	Olho e ouvido merecem exame ativo
Pizzino 2026, análise de bancos de dados de 17 países ou territórios	105 913 vítimas de minas e artefatos explosivos	Morte	Letalidade de 31,4 na criança e 42,0 no adulto; OR 2,72 no conflito ativo (Pizzino et al., 2026)	Menor no total, maior em certas situações
Inwald 2014, série de UTI militar	112 crianças internadas em Camp Bastion	Morte	11 morreram; nenhuma das 8 com escore acima de 60 teve sobrevida conhecida	Gravidade anatômica prediz o desfecho
Sennersten 2025, estudo transversal	64 crianças feridas em Kharkiv	Situação na alta	52 com boa recuperação; 5 morreram	Incapacidade frequente nos sobreviventes

Fontes: Milwood Hargrave et al., 2019; Layoun et al., 2026; Pizzino et al., 2026; Inwald et al., 2014; Sennersten et al., 2025. Valores da tabela em por cento, exceto as contagens e a razão de chances (Milwood Hargrave et al., 2019). OR: razão de chances em relação ao adulto (Pizzino et al., 2026).

Voltando ao caso

O menino do caso tinha pressão normal, mas frequência cardíaca de 160 e enchimento capilar lento, sinais de choque compensado. Com o peso estimado pela fita e corrigido para a magreza, a equipe obteve acesso intraósseo, iniciou sangue, aqueceu a criança e mediu a glicemia. O exame do ouvido mostrou tímpano perfurado, e o dos olhos encontrou um corpo estranho na córnea. A queimadura, medida pela tabela de Lund e Browder, foi coberta com filme plástico para o transporte.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10. Ler o choque da criança na frequência cardíaca e no enchimento capilar, e não só na pressão, é o mesmo exercício de juntar pistas e revisar a hipótese que aparece nos exercícios de raciocínio clínico para pediatria.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

A explosão fere a criança da mesma forma que o adulto?

O mecanismo é o mesmo, mas o padrão muda. Numa revisão de 74 estudos, as crianças tiveram proporcionalmente mais lesões de cabeça, face e queimaduras graves e menos lesões dos membros inferiores que os adultos em combate (Milwood Hargrave et al., 2019).

Pressão arterial normal afasta choque na criança ferida?

Afasta pouco. A criança mantém a pressão até perder 25 a 30 por cento do volume de sangue, e a taquicardia, o enchimento capilar lento e os pulsos fracos aparecem antes (Abady et al., 2026).

A hipotensão permissiva serve para a criança?

A revisão de Layoun a considera inadequada na criança, que tem pouca reserva fisiológica (Layoun et al., 2026). Na suspeita de lesão cerebral, a diretriz EXTRACCT recomenda evitar a hipotensão e manter a pressão média adequada para a idade.

Por que a queimadura é tão grave na criança ferida em explosão?

A criança tem mais superfície corporal em relação ao peso, perde calor e líquido mais rápido e tem via aérea menor. Numa revisão, a queimadura grave por explosão foi fatal em 36 a 40 por cento das crianças (Milwood Hargrave et al., 2019).

Take-home messages

• A criança ferida por explosão tem mais lesões de cabeça, face, olhos e ouvidos que o adulto, e menos lesões dos membros inferiores.
• A queimadura por explosão é mais letal na criança, e a lesão por inalação também.
• A pressão arterial cai tarde: taquicardia, enchimento capilar lento e pulsos fracos indicam choque antes.
• A hipotensão permissiva do adulto é considerada inadequada na criança, e o acesso intraósseo resolve a veia que falha.
• Peso estimado, temperatura e glicemia fazem parte da reanimação desde o primeiro minuto.

Jogue o caso do dia no NEXO e treine o raciocínio com pistas progressivas.

Referências

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