Criança que piora: escores de alerta pediátricos

São três da manhã na enfermaria de pediatria. Uma menina de seis anos, internada por pneumonia, está um pouco mais rápida para respirar do que no fim da tarde. A frequência cardíaca subiu, ela está mais quieta, e a mãe acha que a filha só está cansada. A técnica de enfermagem soma os pontos da folha de sinais vitais e o número passou do limite combinado. Ela chama o residente.

Esse momento resume o objetivo dos escores de alerta pediátricos. A piora de uma criança internada costuma dar sinais horas antes de uma parada ou de uma transferência de urgência para a terapia intensiva, mas esses sinais são discretos e se espalham entre vários profissionais e vários turnos. Os escores tentam juntar essas pistas em um número que dispare uma ação. Este texto mostra o que os estudos dizem sobre a acurácia, o impacto e os limites dessas ferramentas em hospitais de vários países.

Principais pontos

• Escores de alerta pediátricos somam alterações de sinais vitais, comportamento e suporte respiratório.
• A acurácia para prever piora é de moderada a boa nos estudos de validação.
• O grande ensaio internacional sobre o tema mudou pouco a mortalidade.
• Hospitais de vários países, inclusive com poucos recursos, implantaram escores com bons resultados de processo.
• O número só funciona quando existe um caminho claro de resposta e uma equipe que se escuta.

Por que a criança que piora engana

Crianças compensam bem a doença por muito tempo. A pressão arterial pode continuar normal enquanto a frequência cardíaca sobe e a perfusão periférica cai, e quando a pressão finalmente desaba a reserva já se esgotou. Por isso a piora pediátrica costuma parecer súbita para quem olha só o último registro, embora tenha sido gradual para quem acompanhou a curva.

Outro fator é a variação normal dos sinais vitais com a idade. Uma frequência respiratória aceitável em um lactente é alta para um adolescente, e uma frequência cardíaca normal em um bebê seria taquicardia em uma criança maior. Essa variação torna a interpretação mais difícil para profissionais que atendem crianças só de vez em quando, e é uma das razões para o uso de tabelas e escores.

Sinais espalhados entre pessoas e turnos

A informação sobre a piora raramente está em um só lugar. A enfermagem percebe a mudança de comportamento, a fisioterapia nota o aumento do esforço respiratório, a família diz que a criança está diferente, e o médico de plantão vê um registro isolado. Cada um tem um pedaço da história.

Garza e colaboradores, ao estudar a implantação de um escore, destacaram que o trabalho em equipe e a percepção precoce da piora foram centrais para o sucesso (Garza e colaboradores, 2021). O escore funciona como uma língua comum, que permite a um profissional chamar outro com um motivo objetivo. O texto sobre deterioração clínica na enfermaria discute a mesma lógica em adultos.

O papel da família

Pais e cuidadores passam muito mais tempo com a criança do que qualquer profissional. Eles percebem mudanças sutis, como um choro diferente, recusa em brincar, sonolência fora do habitual ou uma forma nova de respirar. Muitos hospitais incluíram a preocupação da família entre os itens que justificam uma reavaliação, independentemente da soma dos pontos.

Essa escuta tem um efeito duplo. Ela traz informação que o registro de sinais vitais deixa de fora e, ao mesmo tempo, fortalece a confiança da família na equipe. Quando a mãe diz que a filha está diferente, a resposta adequada é examinar a criança e registrar o que foi visto, e a frase deixa de ser apenas um desabafo de cansaço.

O que é um escore de alerta pediátrico

Os escores de alerta precoce pediátricos, conhecidos pela sigla em inglês PEWS, atribuem pontos a alterações em domínios como comportamento, sistema cardiovascular e sistema respiratório. A soma indica o grau de preocupação, e cada faixa de pontos corresponde a uma ação, como reavaliar mais cedo, chamar o médico ou acionar uma equipe de resposta rápida.

Uma revisão de Simon Junior e colaboradores reuniu 105 artigos de 12 países sobre escores de alerta pediátricos (Simon Junior e colaboradores, 2022). Os autores encontraram grande variedade de versões, com diferenças nos parâmetros, nos pontos de corte e nas ações associadas (Simon Junior e colaboradores, 2022). Essa variedade dificulta comparar estudos e escolher uma ferramenta única.

Um exemplo de ponto de corte

Em um estudo com 761 pacientes pediátricos internados, Solevåg e colaboradores usaram o escore igual ou acima de 3 como ponto de alerta para avaliação médica (Solevåg e colaboradores, 2013). O trabalho mostrou que o escore podia ser aplicado na rotina da enfermaria e que os valores mais altos se associavam à necessidade de mais cuidados (Solevåg e colaboradores, 2013).

O ponto de corte é sempre uma escolha. Um limite baixo dispara mais chamados e pega mais crianças que pioram, mas cansa a equipe com alarmes falsos. Um limite alto reduz os chamados, mas deixa passar parte das pioras. O texto sobre probabilidade pré-teste ajuda a entender por que o mesmo limite funciona de forma diferente em enfermarias com perfis distintos.

Frequência das medidas

Um escore só é tão bom quanto os dados que o alimentam. Em muitas enfermarias, os sinais vitais são medidos em intervalos fixos, e uma piora que começa logo depois de uma medida pode passar horas sem registro. Por isso muitos protocolos ligam a pontuação à frequência da próxima medida: quanto maior o escore, mais curto o intervalo até a reavaliação.

A qualidade da medida também conta. Frequência respiratória contada por poucos segundos, oximetria com o sensor mal posicionado ou pressão medida com manguito do tamanho errado produzem números enganosos. Treinar a equipe para medir bem é parte da implantação de qualquer escore.

Quanto os escores acertam

Uma revisão de Brown e colaboradores analisou a acurácia dos escores de alerta pediátricos para prever piora clínica (Brown e colaboradores, 2018). A área sob a curva variou de 0,73 a 0,91 nos estudos incluídos (Brown e colaboradores, 2018). A revisão encontrou 8 estudos feitos em países de baixa e média renda (Brown e colaboradores, 2018).

Esses valores indicam discriminação de moderada a boa. O escore separa razoavelmente as crianças que vão piorar das que vão continuar estáveis, mas erra em parte dos casos nos dois sentidos. A acurácia também depende de quem preenche, da frequência das medidas e da população da enfermaria.

O problema do cálculo manual

Somar pontos de memória, no meio de um plantão cheio, abre espaço para erro. Sefton e colaboradores compararam o cálculo do escore feito por um sistema eletrônico com o cálculo manual da equipe (Sefton e colaboradores, 2017). A acurácia do cálculo foi de 98,5 a cada 100 com o sistema eletrônico e de 85,6 a cada 100 com o cálculo manual (Sefton e colaboradores, 2017). O tempo para calcular caiu de 98 para 68 segundos com o apoio eletrônico (Sefton e colaboradores, 2017).

O resultado lembra que uma ferramenta de decisão pode falhar antes mesmo de ser interpretada. Um escore somado errado leva a decisões erradas, e uma diferença de poucos pontos pode separar a criança que é reavaliada da que espera até a próxima ronda. O texto sobre organizar o raciocínio no prontuário discute como o registro estruturado reduz esse tipo de falha.

O que os estudos de impacto mostram

Acertar a previsão é diferente de melhorar o desfecho. Chong e colaboradores fizeram uma revisão sistemática de 15 estudos sobre o impacto dos escores de alerta pediátricos (Chong e colaboradores, 2022). Na análise conjunta, a falta do escore se associou a risco maior de morte, com risco relativo de 1,18, e de eventos de código, com risco relativo de 1,73 (Chong e colaboradores, 2022). A parada cardíaca, isoladamente, apareceu sem associação clara com o uso do escore (Chong e colaboradores, 2022).

O estudo de maior peso foi o ensaio EPOCH, conduzido em 21 hospitais de 7 países (Chong e colaboradores, 2022). Nesse ensaio, a implantação do escore mudou pouco a mortalidade hospitalar (Chong e colaboradores, 2022). O resultado é um lembrete de que um escore isolado tem efeito limitado quando o sistema ao redor continua igual.

Por que o impacto é menor do que a acurácia sugere

Vários motivos explicam a distância entre prever e mudar o desfecho. A mortalidade em enfermarias pediátricas de países de alta renda já é baixa, o que torna difícil mostrar diferença. Os hospitais de comparação muitas vezes já tinham equipes de resposta rápida e outras melhorias. E o escore depende de uma cadeia inteira de ações, da medida dos sinais vitais ao chamado e à resposta do médico.

Quando qualquer elo dessa cadeia falha, o escore perde valor. Um número alto que ninguém lê, ou um chamado que demora a ser atendido, produz o mesmo resultado que a falta do escore. O texto sobre tomada de decisão clínica lembra que a decisão é um processo, e um teste bom não salva um processo ruim.

Há ainda um efeito difícil de medir. Em muitos serviços, a implantação do escore veio junto com mudanças de cultura, como a autorização explícita para a enfermagem chamar o médico sem medo de repreensão e a revisão sistemática dos eventos de piora. Esses ganhos aparecem pouco nas taxas de mortalidade, mas podem mudar a forma como a equipe conversa sobre a criança que preocupa. Para avaliar um escore no próprio hospital, vale olhar também indicadores de processo, como o tempo entre o alerta e a avaliação médica, a proporção de transferências para a terapia intensiva que foram precedidas de alerta e a frequência de medidas completas de sinais vitais.

O que um escore deixa de fora

Escores somam o que é fácil de medir. Outros sinais importantes ficam de fora ou entram de forma grosseira, como a evolução do quadro desde a internação, o diagnóstico de base, o uso de medicamentos que alteram os sinais vitais e o contexto clínico de cada criança. Uma criança com doença cardíaca congênita pode ter saturação basal baixa e pontuar alto sem estar piorando, enquanto outra pode estar em choque inicial com pontuação modesta.

Por isso o escore precisa ser lido junto com a história. Ele organiza a atenção e dá um motivo objetivo para chamar, mas a interpretação final depende de quem conhece o caso. O texto sobre taxa básica no diagnóstico lembra que o mesmo número significa coisas diferentes em grupos diferentes.

Estudo	População	Achado principal	Fonte
Revisão de impacto	15 estudos	Risco relativo de morte de 1,18 na falta do escore	(Chong e colaboradores, 2022)
Ensaio EPOCH	21 hospitais em 7 países	Mortalidade hospitalar com pouca mudança	(Chong e colaboradores, 2022)
Revisão de acurácia	Estudos de validação	Área sob a curva de 0,73 a 0,91	(Brown e colaboradores, 2018)
Cálculo eletrônico	Comparação com cálculo manual	Acurácia de 98,5 contra 85,6 a cada 100	(Sefton e colaboradores, 2017)
Colaboração EVAT	36 hospitais em 13 países	Implantação em centros de oncologia pediátrica	(Agulnik e colaboradores, 2022)

Escores em hospitais com poucos recursos

Boa parte da pesquisa recente sobre escores pediátricos vem de hospitais de oncologia pediátrica na América Latina e em outras regiões. A colaboração conhecida como EVAT reuniu 36 hospitais de 13 países para implantar escores de alerta em crianças com câncer (Agulnik e colaboradores, 2022). Em outro estudo, Agulnik e colaboradores acompanharam 16 centros de 10 países, com 553 eventos de deterioração e mortalidade de 29 a cada 100 entre as crianças que pioraram (Agulnik e colaboradores, 2021).

Esses números mostram o tamanho do problema nesses serviços. Em um estudo anterior, Agulnik e colaboradores revisaram as transferências não planejadas para a terapia intensiva e as paradas na enfermaria de um hospital norte-americano dedicado à hemato-oncologia pediátrica, de agosto de 2014 a julho de 2016 (Agulnik e colaboradores, 2020). Foram 220 eventos de deterioração em 35 945 pacientes-dia, e 107 deles foram deteriorações críticas, uma taxa de 2,98 por 1000 pacientes-dia (Agulnik e colaboradores, 2020). Acompanhar essas taxas permite que cada hospital veja o próprio progresso ao longo do tempo.

Barreiras para implantar

Agulnik e colaboradores estudaram as barreiras de implantação em 5 centros de 4 países (Agulnik e colaboradores, 2022). As dificuldades incluíram falta de pessoal, rotatividade das equipes, hierarquia rígida entre enfermagem e medicina e dificuldade de manter o treinamento ao longo do tempo (Agulnik e colaboradores, 2022). Os centros que avançaram tinham lideranças locais engajadas e apoio institucional (Agulnik e colaboradores, 2022).

Graetz e colaboradores entrevistaram 83 profissionais, 41 na Guatemala e 42 nos Estados Unidos, sobre o uso do escore (Graetz e colaboradores, 2020). Os participantes dos dois países descreveram o escore como uma forma de dar voz à enfermagem e de organizar a comunicação com os médicos (Graetz e colaboradores, 2020).

Lições para qualquer hospital

As experiências dos hospitais com poucos recursos trazem lições que valem para qualquer serviço. O escore tende a funcionar melhor quando vem acompanhado de treinamento contínuo, de um fluxo de resposta definido e de acompanhamento dos eventos de piora. Lideranças de enfermagem e de medicina trabalhando juntas aparecem como um fator comum nos centros que tiveram sucesso.

Outra lição é a adaptação local. Uma ferramenta desenhada para um hospital universitário com terapia intensiva no mesmo andar precisa de ajustes em um serviço em que a transferência demora horas. O ponto de corte, as ações associadas a cada faixa e o tempo esperado de resposta devem refletir a realidade de cada lugar.

O lado emocional do escore

Graetz e colaboradores também estudaram as emoções da equipe diante da criança que piora (Graetz e colaboradores, 2021). Os profissionais relataram ansiedade, medo de errar e, em alguns casos, uma falsa sensação de alívio quando o escore seguia alto por muito tempo sem piora evidente (Graetz e colaboradores, 2021). Essa acomodação a um número persistentemente alto é um risco, porque a criança pode estar compensando até o momento em que deixa de compensar.

O fenômeno lembra o cansaço de alarmes em terapia intensiva. Quando um sinal toca o tempo todo, a equipe passa a ignorá-lo. O texto sobre viés afetivo mostra como medo, cansaço e simpatia entram na decisão clínica, muitas vezes sem que o profissional perceba.

O que muda para o clínico

Os estudos permitem montar um roteiro de raciocínio para a criança internada que preocupa. A sequência abaixo resume os pontos mais consistentes da literatura revisada.

• Olhar a tendência dos sinais vitais ao longo das horas, e não só o último registro.
• Conferir a soma do escore, porque o cálculo manual erra com frequência (Sefton e colaboradores, 2017).
• Tratar o escore alto e persistente como sinal de alerta, e não como novo normal (Graetz e colaboradores, 2021).
• Valorizar a preocupação da enfermagem e da família, mesmo com o escore abaixo do limite.
• Conhecer o caminho de escalonamento do serviço, com nomes e prazos de resposta.

O escore é um apoio ao julgamento, e a avaliação à beira do leito continua central. Uma criança com escore baixo e aspecto ruim precisa de avaliação, e uma criança com escore alto e explicação benigna também precisa de reavaliação programada. O texto sobre incerteza diagnóstica discute como planejar essa reavaliação.

Onde o raciocínio costuma falhar

Três falhas aparecem com frequência. A primeira é atribuir a taquicardia à febre, à dor ou ao choro sem reavaliar depois que essas causas foram tratadas. A segunda é normalizar o escore alto de uma criança que está assim há horas. A terceira é demorar a chamar ajuda por receio de incomodar um colega mais experiente.

A sepse é um exemplo comum de piora que dá sinais antes. O texto sobre sepse na triagem de enfermagem mostra como reconhecer esses sinais cedo. Discutir os casos de piora em sessões de morbimortalidade ajuda a equipe a encontrar os elos frágeis da cadeia de resposta.

Como comunicar a piora

Quando o escore passa do limite, a forma de comunicar influencia a resposta. Estruturas de passagem de informação, como a sequência situação, contexto, avaliação e recomendação, ajudam a enfermagem a apresentar o caso de forma objetiva e a pedir uma ação concreta. Dizer o valor do escore, a tendência das últimas horas e o que preocupa à beira do leito costuma levar a uma resposta mais rápida do que um relato vago.

Do lado médico, a resposta também precisa ser clara. Combinar quando a criança será reavaliada, o que fazer se o escore subir mais e quem chamar se a resposta demorar fecha o ciclo. Registrar essa combinação no prontuário evita que a informação se perca na troca de turno.

A troca de turno, aliás, é um dos momentos de maior risco. A criança que estava sendo observada de perto pelo plantão anterior pode virar apenas mais um nome na lista do plantão seguinte. Mencionar na passagem quais crianças tiveram escore alto, qual foi a resposta e o que ficou combinado mantém a atenção sobre elas e evita que a tendência de piora se perca entre uma equipe e outra.

Treinar com casos

A leitura da curva de sinais vitais e a decisão de escalonar são habilidades que se treinam. Casos fictícios com sinais vitais em sequência permitem praticar a pergunta central: esta criança está melhorando, estável ou piorando? O texto com exercícios de raciocínio clínico para pediatria traz cenários para esse treino, e o diagnóstico diferencial com pistas ajuda a pensar nas causas da piora.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar com diagnóstico diferencial e pistas e lidar com a incerteza diagnóstica completam esse treino.

Perguntas frequentes

O que é um escore de alerta pediátrico?

É uma soma de pontos atribuídos a alterações de comportamento, circulação e respiração, e uma revisão encontrou 105 artigos de 12 países sobre essas ferramentas (Simon Junior e colaboradores, 2022).

Os escores acertam a previsão de piora?

A área sob a curva variou de 0,73 a 0,91 nos estudos de validação revisados por Brown e colaboradores (Brown e colaboradores, 2018).

O escore reduz a mortalidade?

O ensaio EPOCH, em 21 hospitais de 7 países, mostrou pouca mudança na mortalidade (Chong e colaboradores, 2022), e o efeito depende da resposta da equipe.

Funciona em hospitais com poucos recursos?

Funciona como ferramenta de processo, e a colaboração EVAT implantou escores em 36 hospitais de 13 países (Agulnik e colaboradores, 2022).

Vale usar cálculo eletrônico?

Vale. Em um estudo, a acurácia do cálculo foi de 98,5 a cada 100 com sistema eletrônico e de 85,6 a cada 100 com cálculo manual (Sefton e colaboradores, 2017).

Take-home messages

• A piora da criança internada costuma dar sinais horas antes.
• Escores de alerta juntam pistas espalhadas em um número que dispara uma ação.
• A acurácia é de moderada a boa, e o impacto depende da resposta da equipe.
• Escore alto e persistente é sinal de alerta, e não novo normal.
• A preocupação da enfermagem e da família merece resposta.

Referências

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