Cólera, sarampo e desnutrição em conflitos armados

Uma médica começa o turno numa unidade de saúde montada às pressas para atender famílias deslocadas. Na fila, uma mãe segura um menino de três anos com diarreia aquosa desde a madrugada, olhos fundos e sede intensa. Logo atrás, uma avó traz uma menina de dois anos com febre, tosse e manchas vermelhas que começaram atrás das orelhas. A médica nota que os dois têm braços finos para a idade. A cena é fictícia e foi escrita para ensino. Este texto usa esse momento como cenário de raciocínio clínico: por que doenças conhecidas e tratáveis ganham força quando os serviços de saúde se desorganizam, e como pensar a triagem quando cólera, sarampo e desnutrição chegam juntos.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto não é um manual de resposta humanitária nem um protocolo de tratamento. As condutas seguem as diretrizes da Organização Mundial da Saúde, os protocolos locais e o julgamento de quem atende. O interesse aqui é o raciocínio: como o contexto muda a probabilidade das hipóteses e a ordem das prioridades. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer a lógica: o cenário em que o paciente aparece também é uma pista.

Principais pontos

• Doenças transmissíveis, sozinhas ou combinadas com desnutrição, causam a maior parte das mortes em emergências complexas.
• A reidratação adequada reduziu a mortalidade da cólera de mais de 50 para bem menos de 1 em cada 100 doentes.
• O sarampo volta quando a cobertura vacinal cai, e a desnutrição aumenta o risco de complicações e morte.
• O perímetro do braço é uma medida simples que ajuda a identificar crianças desnutridas com risco alto de morte.
• A proteção de pacientes, profissionais e serviços de saúde é parte da resposta a essas doenças.

Por que essas doenças voltam

Cólera, sarampo e desnutrição são condições conhecidas, com tratamentos simples e eficazes. Mesmo assim, ganham força quando a vida de uma população se desorganiza. Connolly e colaboradores relatam que, em emergências complexas, as doenças transmissíveis, sozinhas ou combinadas com a desnutrição, causam a maior parte das mortes, com destaque para diarreia, infecção respiratória, malária e sarampo (Connolly e colaboradores, 2004).

Os fatores que se somam

Toole e Waldman descrevem os fatores que se combinam nessas situações: deslocamento de populações, falta de alimentos e colapso dos serviços de saúde (Toole e Waldman, 1997). Os mesmos autores apontam diarreia, sarampo, infecção respiratória aguda e malária como as principais causas de morte. Connolly e colaboradores acrescentam que esses fatores agem em conjunto e elevam a transmissão (Connolly e colaboradores, 2004).

O que a cena ensina

Na cena da abertura, a médica tem dois quadros que, isolados, levariam a hipóteses diferentes. O contexto, uma população deslocada, aumenta a probabilidade de cólera e de sarampo, e os braços finos sugerem uma terceira condição que muda o risco das outras duas. O post sobre probabilidade pré-teste explica como o contexto muda o valor de cada achado.

Os serviços que se desorganizam

A doença não volta só porque a população está mais exposta. Ela volta também porque os serviços que a controlavam deixam de funcionar. Connolly e colaboradores relatam que a entrega das intervenções fica comprometida pela perda de profissionais de saúde, pelo dano à infraestrutura e pela insegurança (Connolly e colaboradores, 2004).

O que funciona

Os mesmos autores listam as medidas que fazem diferença: abrigo, água, alimento e saneamento adequados, junto com tratamento efetivo dos doentes, vacinação, educação em saúde e vigilância das doenças (Connolly e colaboradores, 2004). Toole e Waldman chegam a uma lista parecida ao revisar a saúde pública nessas situações (Toole e Waldman, 1997).

O que mudou nas últimas décadas

Salama e colaboradores relatam que a resposta a doenças com potencial epidêmico melhorou, especialmente em acampamentos, e que a mortalidade de crianças com desnutrição grave caiu muito com protocolos e produtos melhores (Salama e colaboradores, 2004). Os autores lembram que as principais causas de morte, como infecção respiratória, diarreia, malária, sarampo, causas neonatais e desnutrição, continuam a pedir atenção fora dos acampamentos.

Cólera: a doença que mata pela desidratação

A cólera é causada pela bactéria Vibrio cholerae e se manifesta por diarreia aquosa que pode levar à desidratação grave em poucas horas. A OMS relata que a maioria dos casos é leve ou moderada e pode ser tratada com sais de reidratação oral (OMS, nota descritiva sobre cólera). A mesma fonte associa a doença a conflitos, deslocamento de populações e falta de acesso a água limpa e saneamento.

A reidratação como tratamento

Clemens e colaboradores relatam que a reidratação adequada reduziu a mortalidade da cólera de mais de 50 para bem menos de 1 em cada 100 doentes (Clemens e colaboradores, 2017). A OMS recomenda líquidos por via venosa, sais de reidratação oral e antibióticos nos casos graves (OMS, nota descritiva sobre cólera). A mesma fonte indica que a mortalidade nos centros de tratamento deve ficar abaixo de 1 em cada 100 doentes atendidos.

O que o raciocínio precisa priorizar

Na cena da abertura, o menino com diarreia aquosa, olhos fundos e sede intensa tem sinais de desidratação. A prioridade imediata é avaliar o grau de desidratação e começar a reidratação, antes de qualquer confirmação laboratorial. A OMS também relata que a quimioprofilaxia em massa não é recomendada (OMS, nota descritiva sobre cólera).

A avaliação da desidratação usa sinais que cabem no exame rápido: o estado de alerta, os olhos, a sede, a pele que volta devagar quando pinçada, a capacidade de beber (OMS, The treatment of diarrhoea, 2005). O manual da OMS usa esses sinais para escolher entre o plano de reidratação oral e o venoso. No soro oral, a criança é observada ao longo da reposição e reavaliada por completo ao fim de quatro horas. Na desidratação grave, a reavaliação é no mínimo a cada hora (OMS, The treatment of diarrhoea, 2005). O mesmo manual lembra que a prega cutânea é menos útil em crianças com desnutrição grave, o que pesa numa cena em que as crianças têm braços finos. Num serviço sobrecarregado, essa reavaliação é o que evita que uma criança que parecia estável piore sem que ninguém perceba.

A vacina oral

Clemens e colaboradores relatam que vacinas orais contra a cólera estão disponíveis em estoque para uso em surtos e emergências (Clemens e colaboradores, 2017). Os mesmos autores estimam cerca de 100 000 mortes por cólera por ano no mundo. A vacina complementa, mas não substitui, a água limpa, o saneamento e o tratamento rápido dos doentes.

Sarampo: quando a vacinação para

O sarampo é uma doença viral muito contagiosa. Moss e Griffin relatam que o sarampo volta a circular quando a cobertura vacinal cai (Moss e Griffin, 2012). A OMS relata que conflitos interrompem a vacinação e que a aglomeração em acampamentos aumenta o risco de transmissão (OMS, nota descritiva sobre sarampo).

A desnutrição como agravante

A OMS relata que as complicações do sarampo são mais prováveis em crianças desnutridas e com deficiência de vitamina A, e que as crianças desnutridas têm o maior risco de morte (OMS, nota descritiva sobre sarampo). Na cena da abertura, a menina com febre, tosse e manchas atrás das orelhas tem um quadro compatível com sarampo, e os braços finos aumentam a preocupação.

Vitamina A

A OMS recomenda duas doses de vitamina A para crianças menores de cinco anos com suspeita de sarampo, uma no primeiro dia e outra no dia seguinte, e uma terceira dose de quatro a seis semanas depois quando há sinais nos olhos (OMS, nota descritiva sobre sarampo). É uma medida simples que entra no raciocínio desde o momento da suspeita.

O isolamento num ambiente aglomerado

Num lugar com muitas pessoas próximas, cada caso de sarampo pode gerar muitos outros. A suspeita clínica precisa levar à notificação e às medidas de controle, junto com o tratamento da criança. O post sobre tomada de decisão clínica mostra como uma decisão individual pode ter efeitos que vão além do paciente.

Desnutrição: a condição que agrava as outras

A desnutrição aguda grave muda o risco de quase todas as outras doenças. Collins e colaboradores descrevem como critérios de desnutrição aguda grave o peso muito baixo para a altura, o edema bilateral de origem nutricional e o perímetro do braço muito reduzido (Collins e colaboradores, 2006).

O perímetro do braço

A declaração conjunta da OMS e do UNICEF define a desnutrição aguda grave, em crianças de 6 a 60 meses, por um perímetro do braço menor que 115 mm, entre outros critérios (OMS e UNICEF, 2009). Briend e colaboradores relatam que a OMS e o UNICEF definem a desnutrição aguda grave sem edema por um perímetro do braço menor que 115 mm ou por um escore z de peso para altura menor que menos 3 (Briend e colaboradores, 2012). No mesmo estudo, o perímetro do braço identificou melhor as crianças com risco alto de morte, e os autores concluíram que usá-lo sozinho é preferível.

Tratamento perto de casa

Collins e colaboradores descrevem programas de tratamento na comunidade, com alimentos terapêuticos prontos para uso, que permitem tratar em casa as crianças com desnutrição grave sem complicações (Collins e colaboradores, 2006). As crianças com complicações continuam a precisar de internação, e a triagem serve para separar os dois grupos. A pergunta prática é se a criança consegue comer, se está alerta e se tem alguma infecção ou desidratação que pede cuidado mais próximo. A resposta define se ela volta para casa com o alimento terapêutico e um retorno marcado, ou se fica em observação. Num cenário com poucos leitos, essa separação permite concentrar a internação nas crianças que mais precisam dela.

Uma medida que cabe na fila

Na cena da abertura, a médica nota que as duas crianças têm braços finos. Uma fita de medida do braço transforma essa impressão em número em poucos segundos. O post sobre diagnóstico diferencial mostra como uma pista discreta pode mudar a hipótese principal e a conduta.

Triagem quando tudo chega junto

A tabela abaixo resume, de forma didática, as três condições do texto e a pergunta que cada uma sugere. Ela não substitui as diretrizes da OMS nem os protocolos locais.

Condição	Pista que chama atenção	Primeira prioridade	Pergunta que ajuda
Cólera	Diarreia aquosa abundante, sinais de desidratação	Avaliar o grau de desidratação e reidratar	Quanto líquido essa criança perdeu e por que via repor?
Sarampo	Febre, tosse, manchas que começam no rosto ou atrás das orelhas	Tratar, dar vitamina A e notificar	Há sinais de complicação e quem mais está exposto?
Desnutrição aguda grave	Braços finos, edema nos dois pés, perda de peso	Medir o braço e procurar complicações	Essa criança pode ser tratada em casa ou precisa internar?

As condições se somam

O ponto mais útil da tabela é lembrar que a mesma criança pode ter mais de uma condição. Salama e colaboradores lembram que diarreia, sarampo e desnutrição aparecem juntas entre as principais causas de morte nessas situações (Salama e colaboradores, 2004). Uma criança desnutrida com diarreia ou sarampo tem risco maior que uma criança com uma condição só.

A ordem das prioridades

Na fila, a ordem do atendimento depende da gravidade. A desidratação grave pode matar em horas e vem primeiro. O sarampo com complicação respiratória também pede atenção rápida. A medida do braço deve acompanhar todas as avaliações, porque muda o risco de tudo o mais. O post sobre pausa diagnóstica descreve como um momento curto de verificação evita que a pressa esconda uma segunda condição.

Calibrar a confiança na sobrecarga

Na fila longa, a tentação é reconhecer o padrão rápido e seguir para o próximo paciente. Na maior parte das vezes, o padrão está certo. O risco está em deixar passar a segunda condição, como a desnutrição por trás da diarreia ou a complicação por trás do sarampo.

O contexto aumenta a probabilidade de certas doenças, mas não elimina as outras. Uma criança com diarreia num surto de cólera pode ter outra causa de diarreia, e uma criança com febre e manchas pode ter outra doença exantemática. O post sobre calibração da confiança no diagnóstico explica como comparar a certeza que sentimos com a frequência com que acertamos.

Reconhecer padrões é indispensável quando muitos pacientes chegam ao mesmo tempo. O post sobre exemplos de heurísticas no raciocínio clínico mostra como esses atalhos funcionam e onde falham. Uma pergunta extra, como "o que mais essa criança tem?", ajuda a usar o atalho sem ficar preso a ele.

De volta à cena

Na cena da abertura, a médica tem duas crianças e três hipóteses. O menino com diarreia aquosa, olhos fundos e sede intensa vem primeiro, porque a desidratação pode piorar em poucas horas. Ela avalia o grau de desidratação, começa a reidratação pela via adequada e, enquanto isso, mede o braço dele. Se a medida indicar desnutrição grave, a conduta muda: a criança passa a ter um risco maior, e a reidratação e a alimentação seguem os cuidados específicos para crianças desnutridas descritos nos protocolos da OMS.

A menina com febre, tosse e manchas atrás das orelhas recebe o diagnóstico clínico de suspeita de sarampo. A médica procura sinais de complicação, como dificuldade para respirar, diarreia ou alterações nos olhos, dá a vitamina A e mede o braço. A suspeita também pede notificação e uma pergunta sobre quem dorme na mesma tenda, porque os irmãos e vizinhos podem precisar de vacinação.

Nos dois casos, a pergunta que mais muda a conduta não é a do diagnóstico principal, e sim a da segunda condição. A desnutrição, percebida pelos braços finos, aumenta o risco das outras duas doenças e muda o lugar do tratamento. A médica também pergunta como estão a mãe e a avó, porque são elas que vão continuar o cuidado em casa.

A saúde mental também entra

As doenças infecciosas e a desnutrição não são as únicas consequências para a saúde. Charlson e colaboradores estimaram, numa revisão sistemática, que transtornos mentais afetam 22,1 em cada 100 pessoas em populações afetadas por conflitos, com formas graves em 5,1 em cada 100 (Charlson e colaboradores, 2019).

O que isso significa no atendimento

Para quem atende, o dado lembra que o sofrimento mental faz parte do quadro de muitos pacientes, inclusive dos cuidadores. A mãe que traz o filho com diarreia pode estar exausta, com medo e sem dormir. Perguntar como ela está faz parte do cuidado, e a resposta pode mudar a capacidade de seguir o tratamento em casa. Quando há serviços de apoio psicossocial disponíveis, saber encaminhar para eles também é parte do atendimento, mesmo numa consulta curta.

A incerteza no cenário

Em contextos de grande sobrecarga, a informação costuma ser incompleta, os exames são poucos e o seguimento é difícil. O post sobre incerteza diagnóstica mostra como tomar decisões razoáveis quando a informação ainda é incompleta.

Proteger quem cuida

Todas essas medidas dependem de serviços de saúde que consigam trabalhar. Rubenstein e Bittle relatam que ataques a pacientes, profissionais, unidades e transportes de saúde se tornaram uma característica de conflitos armados, apesar de proibidos pelas leis da guerra, e que o registro dessas violações é deficiente (Rubenstein e Bittle, 2010). Os mesmos autores lembram o dever ético dos profissionais de saúde de tratar os pacientes independentemente de sua filiação.

A iniciativa Health Care in Danger

O Comitê Internacional da Cruz Vermelha descreve a iniciativa Health Care in Danger, do Movimento Internacional da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho, lançada depois de resoluções da 31ª Conferência Internacional, em 2011, e reforçada em 2015 (CICV, Health Care in Danger). A mesma página relata que, quando a assistência à saúde é comprometida, crianças deixam de ser vacinadas e pessoas morrem de lesões tratáveis.

Por que isso entra no raciocínio clínico

Para o clínico, a proteção da assistência à saúde não é um tema distante. A falta de profissionais, de unidades e de insumos muda o que é possível fazer em cada atendimento, e o retorno do sarampo e da cólera é, em parte, consequência da interrupção desses serviços (Connolly e colaboradores, 2004). O tratamento imparcial de todos os pacientes, descrito por Rubenstein e Bittle como dever ético, é parte do mesmo raciocínio.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: o contexto em que o paciente aparece muda a probabilidade de cada capítulo da CID-10.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, pergunte o que o contexto do caso torna mais provável. Quando uma pista nova aparecer, pergunte se ela indica uma segunda condição. Depois do resultado, anote qual pista sobre o contexto você deixou de usar.

Três exercícios com casos

Use o contexto. Diante de um caso, escreva em uma linha como o lugar e a situação do paciente mudam a lista de hipóteses.

Procure a segunda condição. A cada pista, pergunte se há algo que a hipótese principal não explica.

Ordene pela gravidade. Liste as condições do caso pela rapidez com que podem matar.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar padrões de decisão.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Por que a cólera aparece em situações de conflito e deslocamento?

Porque a transmissão está ligada à falta de água limpa e de saneamento, que costuma acompanhar o deslocamento de populações e o dano aos serviços básicos.

Como se trata a cólera?

A maioria dos casos é leve ou moderada e se trata com sais de reidratação oral. Nos casos graves, a OMS recomenda líquidos por via venosa, sais de reidratação oral e antibióticos.

Por que o sarampo volta em situações de crise?

Porque a vacinação é interrompida e a aglomeração facilita a transmissão. A doença circula de novo quando a cobertura vacinal cai.

Para que serve a vitamina A no sarampo?

A OMS recomenda vitamina A para crianças menores de cinco anos com suspeita de sarampo, porque a deficiência dessa vitamina aumenta o risco de complicações.

Como se mede o perímetro do braço?

Com uma fita colocada no meio do braço, entre o ombro e o cotovelo. Em crianças de 6 a 60 meses, um valor abaixo de 115 mm indica desnutrição aguda grave, segundo a declaração conjunta da OMS e do UNICEF de 2009.

Quais crianças desnutridas podem ser tratadas em casa?

As que têm desnutrição grave sem complicações e conseguem comer, com alimentos terapêuticos prontos para uso e acompanhamento. As que têm complicações precisam de internação.

Checklist final

• Considerei como o contexto muda a probabilidade das hipóteses.
• Avaliei o grau de desidratação em toda criança com diarreia.
• Pensei em sarampo diante de febre, tosse e manchas, e lembrei da vitamina A.
• Medi o perímetro do braço das crianças atendidas.
• Procurei uma segunda condição por trás do quadro principal.
• Notifiquei as doenças de notificação e pensei em quem mais estava exposto.
• Perguntei como estavam os cuidadores.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Briend A, Maire B, Fontaine O, Garenne M. Mid-upper arm circumference and weight-for-height to identify high-risk malnourished under-five children. Matern Child Nutr. 2012. PMID 21951349.
2. Charlson F, van Ommeren M, Flaxman A, et al. New WHO prevalence estimates of mental disorders in conflict settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2019. PMID 31200992.
3. Clemens JD, Nair GB, Ahmed T, et al. Cholera. Lancet. 2017. PMID 28302312.
4. Collins S, Dent N, Binns P, et al. Management of severe acute malnutrition in children. Lancet. 2006. PMID 17141707.
5. Comitê Internacional da Cruz Vermelha. Protection of health care: the Health Care in Danger initiative. Página da iniciativa.
6. Connolly MA, Gayer M, Ryan MJ, et al. Communicable diseases in complex emergencies: impact and challenges. Lancet. 2004. PMID 15567014.
7. Moss WJ, Griffin DE. Measles. Lancet. 2012. PMID 21855993.
8. Rubenstein LS, Bittle MD. Responsibility for protection of medical workers and facilities in armed conflict. Lancet. 2010. PMID 20109960.
9. Salama P, Spiegel P, Talley L, Waldman R. Lessons learned from complex emergencies over past decade. Lancet. 2004. PMID 15541455.
10. Toole MJ, Waldman RJ. The public health aspects of complex emergencies and refugee situations. Annu Rev Public Health. 1997. PMID 9143721.
11. World Health Organization. Cholera: fact sheet. 2026. Página da nota descritiva.
12. World Health Organization. Measles: fact sheet. 2026. Página da nota descritiva.
13. World Health Organization. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. 2005. PDF do manual.
14. World Health Organization, UNICEF. WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children: a joint statement. 2009. Página da publicação.