Exercícios de raciocínio clínico para pediatria

Uma criança de dois anos chega com febre há um dia. Ela está no colo da mãe, quieta, e a mãe diz: "ela nunca ficou assim". O exame não mostra nada que chame atenção. Um estudo com quase quatro mil crianças atendidas na atenção primária da Bélgica mostrou que a preocupação dos pais de que a doença era diferente das anteriores foi o fator de contexto mais ligado à intuição do médico de que algo estava errado (Van den Bruel et al., 2012).

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O raciocínio clínico na criança usa as mesmas ferramentas do adulto, mas os dados chegam de outro jeito: pela observação, pelo relato de quem cuida e por sinais que mudam com a idade. Este texto reúne exercícios para treinar essas diferenças, com vinhetas comentadas e um checklist no fim.

Principais pontos

• Em pediatria, boa parte da informação vem da observação da criança e do relato dos pais, e os dois entram no raciocínio como dados.
• O triângulo de avaliação pediátrica organiza a primeira impressão em aparência, esforço respiratório e circulação da pele.
• Sinais de alerta aumentam a probabilidade de doença grave, mas nenhum sinal isolado afasta doença grave com segurança.
• A intuição de que algo está errado tem valor e pede uma ação, como reavaliar, pedir opinião ou investigar.
• Roteiros de doença organizados por queixa ajudam a comparar hipóteses de forma rápida e são fáceis de treinar.

Sumário

• O que muda no raciocínio clínico da criança
• Exercício 1: a primeira impressão em poucos segundos
• Exercício 2: pesar sinais de alerta
• Exercício 3: ouvir os pais e a própria intuição
• Exercício 4: roteiros de doença por queixa
• Vinhetas comentadas
• Como treinar com casos curtos
• Perguntas frequentes
• Checklist de raciocínio clínico em pediatria

O que muda no raciocínio clínico da criança

O caminho geral é o mesmo de sempre: coletar dados, formar hipóteses, pesar a probabilidade de cada uma e decidir. Se você quer rever essa base, o texto sobre como desenvolver o raciocínio clínico no ciclo clínico explica as etapas. Aqui o foco está no que a pediatria acrescenta.

A história vem de outra pessoa

Na criança pequena, quem conta a história é um adulto. Isso traz duas tarefas: separar o que os pais viram do que eles interpretaram e valorizar a comparação que só eles conseguem fazer, a de como a criança costuma ser. O texto sobre sinais, sintomas e história mostra como ler o relato como dado clínico; na pediatria, o relato dos pais é um desses dados.

O comportamento é um sinal clínico

Brincar, sorrir, acompanhar com o olhar, chorar com força ou ficar largada no colo dizem muito sobre o estado da criança. No estudo belga, os achados mais ligados à intuição do médico foram a resposta geral da criança, como sonolência e não rir, a respiração alterada, a perda de peso e as convulsões (Van den Bruel et al., 2012).

A idade muda os valores normais e as hipóteses

Frequência respiratória, frequência cardíaca e as doenças mais prováveis mudam com a idade. Um mesmo número pode ser normal num lactente e alterado numa criança maior. Por isso, nos exercícios abaixo, a primeira pergunta é sempre: qual é a idade, e o que é esperado para ela?

Onde o erro costuma aparecer

Num inquérito respondido por 726 pediatras de três instituições terciárias e 109 clínicas afiliadas, o diagnóstico de doença viral que na verdade era bacteriana foi o erro diagnóstico mais citado, seguido por efeito adverso de medicamento, transtornos psiquiátricos e apendicite (Singh et al., 2010). A falha mais relatada no processo foi não coletar a informação pela história, pelo exame físico ou pela revisão do prontuário (Singh et al., 2010).

Mais da metade (54%) dos pediatras relatou errar um diagnóstico pelo menos uma ou duas vezes por mês, e entre os residentes essa proporção foi de 77% (Singh et al., 2010). Os números vêm da percepção dos próprios médicos, e não de uma auditoria, mas mostram onde vale treinar: coleta de dados completa e atenção à infecção bacteriana que se parece com uma virose.

Exercício 1: a primeira impressão em poucos segundos

Antes de tocar na criança, dá para saber muito só olhando. O triângulo de avaliação pediátrica é uma ferramenta de observação rápida, pensada para a emergência e aplicável qualquer que seja a queixa ou o diagnóstico de base (Dieckmann et al., 2010).

Os três lados do triângulo

Uma revisão narrativa recente descreve os três componentes avaliados: aparência, esforço respiratório e circulação da pele (Rath et al., 2026). Segundo os autores, os estudos de validação relataram boa capacidade de identificar quadros de maior gravidade, como desconforto respiratório, choque e alteração do estado mental, com limitações como variação entre observadores e menor aplicabilidade em recém-nascidos (Rath et al., 2026).

Lado do triângulo	O que observar	Pergunta do exercício
Aparência	Tônus, interação, olhar, consolo, fala ou choro	Esta criança interage como esperado para a idade?
Esforço respiratório	Ruídos, retrações, posição, batimento de asa do nariz	Ela está fazendo força para respirar?
Circulação da pele	Cor, palidez, pele rendilhada, cianose	A pele sugere que o sangue está chegando bem?

Fonte da tabela: componentes do triângulo segundo Rath et al., 2026; os itens de observação e as perguntas são uma organização didática do Editorial.

Como fazer o exercício

1. Antes de ler a história de uma vinheta, leia só a descrição da criança.
2. Classifique cada lado do triângulo como normal ou alterado.
3. Diga qual lado mais preocupa e por quê.
4. Só então leia a queixa e a história, e veja se a sua impressão inicial mudou.

O objetivo é separar duas perguntas que costumam se misturar: "quão doente esta criança está?" e "o que ela tem?". A primeira vem antes e define a pressa; a segunda vem do raciocínio diagnóstico.

O que o exercício treina

Ele treina a observação estruturada e evita que a primeira impressão fique apenas no "parece bem" ou "parece mal". Com a prática, você passa a dizer qual dado sustenta a sua impressão, o que deixa a conversa com o preceptor mais objetiva.

Exercício 2: pesar sinais de alerta

Sinais de alerta são achados que aumentam muito a chance de doença grave. Para usá-los bem, vale pensar em razão de verossimilhança, o número que diz o quanto um achado mexe na probabilidade. O texto sobre probabilidade pré-teste explica o conceito; aqui ele é aplicado à criança com febre.

O que a revisão sistemática mostrou

Uma revisão sistemática reuniu 30 estudos sobre sinais clínicos de infecção grave em crianças atendidas fora do hospital em países desenvolvidos (Van den Bruel et al., 2010). Os autores consideraram sinal de alerta todo achado com razão de verossimilhança positiva acima de 5, e sinal de exclusão todo achado com razão negativa abaixo de 0,2 (Van den Bruel et al., 2010).

Cianose, respiração rápida, má perfusão periférica e manchas petequiais apareceram como sinais de alerta em vários estudos (Van den Bruel et al., 2010). A conclusão mais importante para o raciocínio foi outra: nenhum sinal isolado teve valor para excluir infecção grave, embora algumas combinações tenham ajudado (Van den Bruel et al., 2010).

O semáforo da diretriz britânica

A diretriz do NICE para febre em menores de 5 anos trata da avaliação e do manejo inicial da febre sem causa aparente e tem como objetivo ajudar a reconhecer doença grave na atenção primária e secundária (NICE, NG143). Ela organiza os sinais em cores, num sistema de semáforo, e os vermelhos são os mais graves (Kerkhof et al., 2014).

Um estudo validou 16 desses sinais vermelhos em sete cenários de atenção primária e emergência, com 6.260 crianças (Kerkhof et al., 2014). Quase todos aumentaram a probabilidade de infecção grave, mas só quatro elevaram a chance de forma importante em mais de um conjunto de dados: não acordar ou não se manter acordada, turgor da pele reduzido, manchas que não desaparecem à pressão e sinais neurológicos focais (Kerkhof et al., 2014).

Como fazer o exercício

1. Pegue uma vinheta de criança com febre e liste todos os achados.
2. Marque quais são sinais de alerta e quais são apenas compatíveis com doença leve.
3. Para cada sinal de alerta, diga se ele sozinho muda a sua conduta ou se precisa de outro dado junto.
4. Diga o que você precisaria ver para considerar a doença grave pouco provável, e repare que a resposta quase sempre envolve uma combinação de achados e uma reavaliação.

Pergunta	Por que ela importa
Este achado aumenta muito a chance de doença grave?	Sinais de alerta servem para confirmar suspeita, e não para tranquilizar
A ausência deste achado tranquiliza?	Na revisão, um sinal isolado não bastou para excluir infecção grave
Que combinação de dados me deixaria mais seguro?	Algumas combinações ajudaram a afastar infecção grave
O que faço se a impressão mudar?	A reavaliação faz parte da decisão

Fonte da tabela: perguntas do Editorial a partir das conclusões de Van den Bruel et al., 2010 e Kerkhof et al., 2014.

Exames entram depois da avaliação clínica

Exames podem somar informação à avaliação clínica. Num estudo com 5.517 crianças atendidas em ambulatórios e emergências da Bélgica, os autores desenvolveram um algoritmo que combinava sinais clínicos com a proteína C reativa medida à beira do leito e apontaram a necessidade de validação prospectiva (Verbakel et al., 2018). Para o exercício, o ponto é a ordem: primeiro a avaliação clínica, depois a pergunta sobre qual exame mudaria a decisão. O texto sobre tomada de decisão clínica aprofunda essa escolha.

Exercício 3: ouvir os pais e a própria intuição

A sensação de que "tem alguma coisa errada" costuma ser tratada como pouco científica. Em pediatria, há estudos que mediram o valor dela.

O que dizem os números

Na revisão sistemática, a preocupação dos pais e a intuição do clínico apareceram como sinais de alerta fortes num estudo de atenção primária, com razões de verossimilhança positivas de 14,4 e 23,5 (Van den Bruel et al., 2010). A mesma revisão relatou que pneumonia ficou muito improvável quando a criança não tinha falta de ar e os pais não estavam preocupados, com razão negativa de 0,07 (Van den Bruel et al., 2010).

No estudo observacional belga, a intuição de que algo estava errado, mesmo com avaliação clínica de doença não grave, aumentou bastante o risco de doença grave, com razão de verossimilhança de 25,5 (Van den Bruel et al., 2012). Agir com base nessa intuição poderia ter evitado que dois dos seis quadros graves passassem despercebidos, com a contrapartida de 44 falsos alarmes (Van den Bruel et al., 2012).

A intuição pede uma ação

Os autores concluem que a intuição deve levar a uma ação, como buscar uma segunda opinião ou investigar mais (Van den Bruel et al., 2012). Eles também sugerem que, ao refletir sobre a origem dessa sensação, o clínico pode aprimorar as próprias habilidades (Van den Bruel et al., 2012).

Essa última frase é o exercício. A intuição tem uma origem, e quase sempre dá para nomeá-la: a criança não sorriu nenhuma vez, a respiração estava diferente, a mãe disse que nunca a viu assim.

Como fazer o exercício

1. Ao terminar uma vinheta, diga se você ficou tranquilo ou preocupado, antes de pensar no diagnóstico.
2. Escreva qual dado gerou essa sensação.
3. Se a preocupação veio de um relato dos pais, reescreva o relato como pergunta objetiva: o que exatamente está diferente das outras vezes?
4. Decida qual ação a preocupação pede: reavaliar em pouco tempo, chamar alguém mais experiente ou investigar.

Cuidado com o lado oposto

Pelos números do estudo belga, agir pela intuição traria 44 falsos alarmes para dois quadros graves identificados (Van den Bruel et al., 2012). Por isso a intuição funciona como gatilho para olhar de novo, e não como diagnóstico. Ela também pode vir de um caso marcante recente, um viés que o texto sobre diagnóstico diferencial com pistas ajuda a reconhecer.

Exercício 4: roteiros de doença por queixa

Roteiro de doença, ou illness script, é a forma como guardamos o que sabemos sobre cada doença: quem costuma ter, como ela começa, o que aparece no exame e como evolui. Na pediatria, organizar esses roteiros por queixa principal ajuda a comparar hipóteses rapidamente.

O que um currículo com roteiros encontrou

Um currículo chamado CRISP usou conceitos de raciocínio clínico e comparação de roteiros de doença para ensinar quatro queixas pediátricas comuns a residentes de medicina de família em enfermaria pediátrica (Madduri et al., 2024). As queixas foram desconforto respiratório, dor abdominal, claudicação febril aguda e lactente febril com bom estado geral (Madduri et al., 2024).

Os residentes e os hospitalistas preferiram o formato às aulas expositivas tradicionais, e as notas antes e depois aumentaram nas quatro sessões; em desconforto respiratório, por exemplo, passaram de 72% para 92% (Madduri et al., 2024). O desenho antes e depois, sem grupo de comparação, limita o que dá para concluir sobre a causa da melhora.

Outro currículo piloto, com cinco sessões de uma hora para residentes de pediatria, aumentou a autoavaliação de competência e o conforto com habilidades de raciocínio clínico (Bowen et al., 2024). Entre os que participaram de pelo menos uma sessão, 97% acharam as sessões úteis (Bowen et al., 2024). Aqui também os resultados são de autoavaliação, e não de desempenho medido com pacientes.

Como montar o seu roteiro

Escolha uma queixa e monte uma tabela com três ou quatro hipóteses lado a lado. Use as colunas abaixo e preencha com o que você aprendeu nas aulas e nos livros de referência.

Coluna	O que escrever
Quem costuma ter	Faixa etária, fatores de risco, contexto
Como começa	Tempo de evolução, sintoma inicial
O que mais chama atenção	O achado que mais aproxima desta hipótese
O que separa das outras	O dado que diferencia esta hipótese da vizinha na tabela
O que não pode passar	Se esta é a hipótese grave, que sinal pede ação imediata

Fonte da tabela: estrutura didática do Editorial inspirada na comparação de roteiros descrita por Madduri et al., 2024; o conteúdo de cada roteiro deve vir das referências clínicas da sua faculdade.

Como fazer o exercício

1. Escolha uma queixa comum, como febre, tosse, dor abdominal ou mancar.
2. Monte a tabela com as hipóteses mais prováveis para a idade e pelo menos uma grave.
3. Leia uma vinheta e marque, linha a linha, qual roteiro cada dado favorece.
4. No fim, diga qual dado foi decisivo e qual estava faltando.

Esse exercício treina a comparação, que é o centro do diagnóstico diferencial. A ideia é a mesma do texto sobre aprendizagem baseada em casos clínicos, aplicada a uma queixa por vez.

Vinhetas comentadas

As vinhetas abaixo foram escritas pelo Editorial para treinar os quatro exercícios. Elas são curtas de propósito e não substituem diretrizes nem a avaliação de quem atende. Leia a vinheta, tente responder às perguntas e só depois leia o comentário.

Vinheta 1: a lactente quieta demais

Uma lactente de oito meses tem febre desde ontem. Ela está no colo, pálida, olha pouco para o examinador e não sorri. A respiração parece tranquila. O pai conta que ela costuma ser agitada e hoje "não quer nada".

Perguntas: como está o triângulo? Que dado da história pesa mais? Qual ação a sua impressão pede?

Comentário: a aparência é o lado alterado do triângulo, com pouca interação e ausência de sorriso, e a pele pálida pede atenção à circulação. O relato do pai traz a comparação com o comportamento habitual, o tipo de preocupação que os estudos associaram a maior risco de doença grave (Van den Bruel et al., 2012). Mesmo sem um foco claro de infecção, a impressão pede avaliação cuidadosa e reavaliação próxima, e não alta apressada.

Vinheta 2: o menino que tosse e brinca

Um menino de quatro anos tem tosse e coriza há três dias, com febre baixa. Ele entra no consultório andando, mexe nos brinquedos e conversa. Não há esforço para respirar, e a cor da pele está normal. A mãe está tranquila e só quer saber se ele pode ir à escola.

Perguntas: como está o triângulo? Quais hipóteses entram no roteiro de tosse? O que mudaria a sua conduta?

Comentário: os três lados do triângulo estão normais, e a combinação de ausência de falta de ar com pais sem preocupação foi associada a pneumonia muito improvável na revisão sistemática (Van den Bruel et al., 2010). O roteiro de tosse inclui as infecções virais das vias aéreas e outras hipóteses que dependem da idade e da história. O que muda a conduta é a evolução: explicar aos pais quais sinais pedem retorno faz parte da decisão.

Vinheta 3: a febre com manchas

Uma menina de três anos tem febre há poucas horas e está sonolenta. Na pele das pernas aparecem pequenas manchas arroxeadas que não somem quando pressionadas com um copo de vidro. A mãe diz que ela estava bem de manhã.

Perguntas: que sinais de alerta você encontra? Algum deles, sozinho, já muda a conduta?

Comentário: a dificuldade de se manter acordada e as manchas que não desaparecem à pressão estão entre os sinais vermelhos que mais elevaram a probabilidade de infecção grave no estudo de validação (Kerkhof et al., 2014). Diante de sinais assim, a prioridade é a avaliação imediata segundo os protocolos do serviço. O exercício aqui é reconhecer rapidamente que a pergunta "o que ela tem?" fica para depois da pergunta "quão grave ela está?".

Vinheta 4: o garoto que começou a mancar

Um garoto de seis anos começou a mancar ontem. Ele tem febre baixa e não quer apoiar uma das pernas. Teve um resfriado na semana anterior. A mãe não lembra de nenhuma queda.

Perguntas: quais hipóteses entram no roteiro de claudicação febril? Que dado separaria a hipótese mais tranquila da mais grave?

Comentário: claudicação febril aguda foi uma das queixas usadas no currículo de roteiros de doença (Madduri et al., 2024). O exercício é montar a tabela com as causas inflamatórias benignas e as infecciosas de articulação e osso, e escrever qual achado e qual exame ajudariam a separar umas das outras. O conteúdo exato de cada roteiro deve ser conferido nas referências clínicas e com o preceptor.

Como treinar com casos curtos

Os exercícios acima ficam mais fortes com volume: muitas decisões, cada uma seguida de retorno. Casos curtos com dados que chegam aos poucos reproduzem bem a forma como a informação aparece na consulta pediátrica.

Um roteiro de estudo semanal

1. Escolha uma queixa pediátrica por semana e monte o roteiro de doença dela.
2. Resolva vinhetas da queixa usando o triângulo antes de ler a história.
3. Em cada vinheta, marque sinais de alerta e diga qual ação a sua impressão pede.
4. Anote os erros e o dado que faltou, e revise no fim da semana.

Treinar no NEXO

No NEXO, cada caso chega em até seis pistas, uma de cada vez, e você decide quando dar o palpite pelo nome do diagnóstico ou pelo código da CID-10. A cada palpite errado, o jogo mostra a proximidade em cinco níveis, do capítulo diferente ao CID exato, e abre a próxima pista. Isso treina o mesmo movimento dos exercícios: formar uma hipótese com informação incompleta e ajustar com o dado seguinte.

O Diário traz um caso por dia, e o Arquivo reúne os casos diários anteriores para praticar mais. O Multimídia traz casos com imagem, áudio e outros exames, o que ajuda a treinar a observação. O Adrenalina acrescenta tempo, e o Continentes muda a epidemiologia de fundo. Como cada modo é liberado está explicado na página de economia do NEXO.

Guardar e discutir

Quando um caso mostrar um sinal de alerta que você não valorizou, o botão do Anki cria o card direto do NEXO e abre no app do Anki. Com a turma, a aba Grupo do ranking, que reúne colegas convidados, permite comparar em que pista cada um acertou e discutir o porquê. Se você coordena uma liga de pediatria, uma faculdade ou uma residência e quer usar casos assim no ensino, conheça o NEXO Closer. Pediatras que queiram revisar casos da especialidade podem participar pelo NEXO Curator, e pesquisadores interessados em raciocínio clínico podem propor estudos pelo NEXO Researcher. Quem produz conteúdo de medicina pode conhecer o NEXO Creators.

Perguntas frequentes

O que muda no raciocínio clínico da criança?

As etapas são as mesmas, mas a história costuma vir dos pais, o comportamento da criança funciona como sinal clínico e os valores normais mudam com a idade. A falha de processo mais relatada por pediatras foi não coletar a informação pela história, pelo exame ou pelo prontuário (Singh et al., 2010).

O que é o triângulo de avaliação pediátrica?

É uma ferramenta de observação rápida que avalia aparência, esforço respiratório e circulação da pele para identificar crianças em estado grave (Rath et al., 2026). Ela pode ser usada qualquer que seja a queixa (Dieckmann et al., 2010).

A preocupação dos pais deve entrar no raciocínio?

Deve. Na revisão sistemática, a preocupação dos pais apareceu como sinal de alerta forte num estudo de atenção primária (Van den Bruel et al., 2010). Vale traduzir a preocupação em perguntas objetivas sobre o que mudou.

Um sinal de alerta ausente tranquiliza?

Só em combinação com outros dados. A revisão sistemática concluiu que nenhum sinal isolado teve valor para excluir infecção grave, embora algumas combinações tenham ajudado (Van den Bruel et al., 2010).

Intuição clínica vale alguma coisa?

Os estudos indicam que sim, como gatilho para agir. A intuição de que algo estava errado aumentou o risco de doença grave mesmo quando a avaliação clínica parecia tranquila, e os autores recomendam que ela leve a uma ação, como pedir opinião ou investigar (Van den Bruel et al., 2012).

Como montar roteiros de doença para pediatria?

Organize por queixa principal e compare hipóteses lado a lado: quem costuma ter, como começa, o que chama atenção e o que separa uma da outra. Um currículo com esse formato aumentou as notas de residentes em quatro queixas comuns (Madduri et al., 2024).

Como o NEXO ajuda a treinar raciocínio clínico?

No NEXO, você recebe o caso em até seis pistas e vê a proximidade do palpite na CID-10 a cada tentativa, o que treina formar e ajustar hipóteses com informação incompleta. Para conhecer o jogo, leia o que é o NEXO.

Checklist de raciocínio clínico em pediatria

1. Comece pela idade e pelo que é esperado para ela.
2. Olhe antes de tocar: aparência, esforço respiratório e circulação da pele.
3. Separe gravidade de diagnóstico: primeiro quão doente, depois o quê.
4. Trate o relato dos pais como dado e pergunte o que mudou.
5. Procure sinais de alerta e lembre que a ausência de um sinal não exclui doença grave.
6. Nomeie a origem da sua intuição e decida que ação ela pede.
7. Compare roteiros de doença lado a lado para a queixa principal.
8. Mantenha na lista a hipótese grave até afastá-la.
9. Escolha exames pela pergunta que eles respondem.
10. Combine a reavaliação e explique aos pais quando voltar.

Quer treinar hipóteses com informação incompleta hoje? Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

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2. Van den Bruel A, Thompson M, Buntinx F, Mant D. Clinicians' gut feeling about serious infections in children: observational study. BMJ. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23015034/
3. Kerkhof E, Lakhanpaul M, Ray S, et al. The predictive value of the NICE "red traffic lights" in acutely ill children. PLoS One. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24633015/
4. National Institute for Health and Care Excellence. Fever in under 5s: assessment and initial management (NG143). https://www.nice.org.uk/guidance/ng143
5. Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, et al. Point-of-care C reactive protein to identify serious infection in acutely ill children presenting to hospital: prospective cohort study. Arch Dis Child. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29269559/
6. Singh H, Thomas EJ, Wilson L, et al. Errors of diagnosis in pediatric practice: a multisite survey. Pediatrics. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20566604/
7. Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The pediatric assessment triangle: a novel approach for the rapid evaluation of children. Pediatr Emerg Care. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20386420/
8. Rath S, Alsabri M, Alhaddad J, et al. Clinical accuracy and applications of the Pediatric Assessment Triangle in emergency care: a narrative review. Int J Emerg Med. 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41975271/
9. Madduri GB, Torwekar EL, Demirel S, et al. CRISP: An Inpatient Pediatric Curriculum for Family Medicine Residents Using Clinical Reasoning and Illness Scripts. MedEdPORTAL. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38524942/
10. Bowen J, Polak C, Thomson J, Herrmann L. A Pilot Longitudinal Clinical Reasoning Curriculum for Pediatric Residents. MedEdPORTAL. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39323975/