Num caso fictício, um menino de 11 anos e dois amigos encontram um objeto metálico enferrujado na beira de um arrozal, numa região onde a guerra acabou antes de os pais deles nascerem. O objeto explode quando um deles o bate contra uma pedra. O menino perde a perna direita abaixo do joelho. Três anos depois, ele volta ao centro de reabilitação mancando: a prótese ficou curta, o encaixe aperta e a ponta do coto dói a cada passo.

A guerra que feriu esse menino terminou décadas antes. A mina, a granada ou a submunição que ficou no solo continua ativa, e a vítima típica é civil, pobre e, com frequência, criança. Este texto reúne o que a vigilância, as séries clínicas e os estudos de serviços de prótese mostram sobre quem é ferido, por que tantas vítimas são crianças e o que acontece entre a amputação e a volta à vida diária.

Principais pontos

• Numa revisão sistemática citada no Lancet, 22 a 55 por cento das vítimas de minas eram menores de 18 anos, com mediana de 38 por cento (Bendavid et al., 2021).
• Os registros oficiais de saúde subestimam essas mortes: em 2008, as estimativas globais registraram zero mortes no Laos e no Vietnã, enquanto as autoridades de ação contra minas contaram 99 e 36 (Durham et al., 2013).
• Na criança amputada, o coto cresce de modo irregular, e a prótese precisa de ajustes e trocas frequentes ao longo de toda a infância (Ghidini et al., 2025).
• A prótese entregue também precisa ser usada: num mutirão de adaptação no Camboja, 81 por cento dos clientes disseram usar pouco ou nunca o aparelho novo (Heang et al., 2026).

• O ferimento que sobrevive à guerra
• Por que tantas vítimas são crianças
• O que a vigilância deixa de contar
• Da explosão à amputação
• A criança que cresce dentro da prótese
• Do encaixe à reabilitação
• Quando a prótese fica no armário
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

O ferimento que sobrevive à guerra

Minas terrestres são artefatos feitos para explodir com a presença, a proximidade ou o contato de uma pessoa ou veículo. Restos explosivos de guerra são munições que não explodiram ou foram abandonadas: granadas, morteiros, foguetes, submunições de bombas de fragmentação. Os dois grupos têm algo em comum que os separa de quase todas as outras armas: continuam ferindo depois que os combatentes vão embora.

Uma arma que espera

Uma mina enterrada não distingue soldado de agricultor, nem a guerra da paz. No Camboja, as autoridades de ação contra minas registraram 63 815 vítimas de minas e restos explosivos desde 1979 (Durham et al., 2013). No Vietnã, a autoridade nacional contabilizou 104 701 vítimas entre 1975 e 2007, das quais 65 852 feridas e 38 849 mortas (Durham et al., 2013). Segundo Durham e colegas, a maior parte das mortes e incapacidades por minas e restos explosivos no Laos, no Camboja e no Vietnã cabe no código Y36.8 da CID-10, o das operações de guerra ocorridas depois do fim das hostilidades (Durham et al., 2013).

Quem pisa no artefato

A revisão sistemática citada por Bendavid e colegas no Lancet concluiu que a maioria dos ferimentos por restos de guerra acontece durante tarefas econômicas do dia a dia, como deslocamento para o trabalho e afazeres domésticos (Bendavid et al., 2021). A vítima, portanto, raramente é um combatente. É um civil que precisa voltar ao campo, e que muitas vezes vive longe do hospital mais próximo.

O tipo de artefato muda a lesão

Na análise de Pizzino e colegas, todos os outros tipos de artefato (mina antitanque, munição não explodida, outros restos explosivos e artefato improvisado) tiveram chance de morte maior que a da mina antipessoal (Pizzino et al., 2026).

A física da onda de choque e a fase hospitalar aguda estão descritas no texto sobre trauma por explosão e lesões que não aparecem logo. Aqui o interesse é o que vem depois.

Por que tantas vítimas são crianças

As crianças aparecem em proporção alta em quase todas as séries de vítimas civis. As razões combinam curiosidade, tarefas domésticas e o fato de que as crianças raramente estão sozinhas.

O que mostram as séries

• Na revisão sistemática citada por Bendavid, as crianças com menos de 18 anos foram 22 a 55 por cento das vítimas de minas, com mediana de 38 por cento (Bendavid et al., 2021).
• Na tabela de estudos da revisão de Milwood Hargrave, uma série retrospectiva de vigilância comunitária na Bósnia e Herzegovina, de 1991 a 2000, com 4064 vítimas civis de minas, aparece com 14 por cento de crianças (Milwood Hargrave et al., 2019).

A variação entre os países é grande, e depende do tipo de artefato, da fase do conflito e de quem trabalha no campo.

O que as vítimas faziam

Na análise de Pizzino e colegas, que reuniu vítimas de todas as idades, a atividade no momento do incidente foi registrada para a maior parte delas (Pizzino et al., 2026). A atividade mais frequente foi o conflito ativo (24 812 vítimas), seguida de deslocamento (15 330), agricultura (14 319), presença como espectador (9880), coleta de alimento, água ou lenha (6999), manipulação do artefato (5026) e brincadeira (4867); em 21 197 vítimas a atividade não foi especificada (Pizzino et al., 2026).

Um objeto metálico colorido desperta curiosidade, e quem o recolhe para brincar ou vender expõe também quem está por perto. Por isso a educação sobre o risco de manipular objetos suspeitos é parte da ação contra minas.

Grupos de crianças

Pizzino e colegas lembram que eventos explosivos com crianças são, com frequência, eventos de múltiplas vítimas, porque as crianças brincam juntas (Pizzino et al., 2026). Uma única detonação pode ferir três ou quatro irmãos e vizinhos de uma vez, o que sobrecarrega o posto de saúde local e a família.

Morrer menos no total, mais em certas situações

Na maior análise disponível, com 105 913 vítimas de minas e outros artefatos explosivos em 17 bancos de dados, cada um de um país ou território, a letalidade foi de 31,4 por cento nas crianças e de 42,0 por cento nos adultos (Pizzino et al., 2026). Em três situações, porém, a criança teve chance de morte maior que a do adulto: durante a fase de conflito ativo (OR 2,72; IC 95 2,38 a 3,11), enquanto brincava (OR 1,83; IC 95 1,47 a 2,29) e como espectadora (OR 1,69; IC 95 1,48 a 1,94) (Pizzino et al., 2026).

O dado mostra que a criança que sobrevive é muito frequente, e é ela quem vai precisar de reabilitação por décadas. A reanimação dessa criança na chegada ao hospital está descrita no texto sobre a criança ferida na guerra.

O que a vigilância deixa de contar

Para organizar serviços de prótese e reabilitação, é preciso saber quantas pessoas foram feridas, onde vivem e quantos anos têm. Os dados existem, mas estão espalhados entre setores que raramente conversam.

Dois sistemas que não se falam

Os programas de ação contra minas usam um banco de dados próprio, o Information Management System for Mine Action (IMSMA), que registra áreas perigosas, áreas limpas e vítimas (Durham et al., 2013). O sistema de informação em saúde, por sua vez, registra dados hospitalares e usa a CID-10. As vítimas que morrem no local ou não chegam ao hospital ficam fora das estatísticas de saúde.

Os números que não batem

Durham e colegas compararam as mortes registradas pelas autoridades de ação contra minas com as estimativas do estudo Global Burden of Disease, que usam o código Y36 da CID-10 (lesões por operações de guerra) (Durham et al., 2013).

País	Mortes em 2004, ação contra minas	Mortes em 2004, GBD (Durham et al., 2013)	Mortes em 2008, ação contra minas	Mortes em 2008, GBD (Durham et al., 2013)
Camboja	171	127	47	67
Laos	117	60	99	0
Vietnã	89	30	36	0

Fontes: Durham et al., 2013, tabela 1. Contagens absolutas de mortes por minas e restos explosivos registradas pelas autoridades nacionais de ação contra minas e de mortes codificadas como Y36 nas estimativas do Global Burden of Disease (Durham et al., 2013).

Em 2008, o GBD registrou zero mortes no Laos e no Vietnã, enquanto as autoridades locais contaram 99 e 36. No Camboja, a relação se inverteu naquele ano, o que mostra que os dois sistemas medem coisas diferentes, de modos diferentes.

Códigos que escondem a causa

O próprio IMSMA tem falhas de classificação. No Laos, em 2004, foram registrados 294 incidentes; em 47 deles, o calor de uma fogueira detonou um artefato enterrado, e a causa foi registrada como fogo (Durham et al., 2013). A busca bibliográfica dos autores, de 1990 a 2011, encontrou apenas seis estudos sobre a frequência dessas lesões nos três países.

Para quem trabalha com codificação, vale lembrar que a CID-10 tem um código próprio para lesões de operações de guerra ocorridas depois do fim das hostilidades, o Y36.8, dentro da categoria Y36 (Durham et al., 2013). Usar o código certo no prontuário é o primeiro passo para que a vítima apareça nas estatísticas.

Ligar a ação contra minas à saúde

Durham e colegas recomendaram integrar os dados do IMSMA aos sistemas de informação em saúde (Durham et al., 2013). Uma revisão de escopo mais recente, com 138 relatos de intervenções em 47 países, propôs uma cadeia de cuidado ao civil ferido em que os programas de ação contra minas, que já têm equipes médicas no terreno, apoiem o atendimento de emergência local (Wild et al., 2024). Apenas 39 desses relatos mediram diferenças de mortalidade (Wild et al., 2024).

O controle do sangramento no local, que é o elo mais imediato dessa cadeia, está descrito no texto sobre controle de hemorragia em campo, torniquete e MARCH.

Da explosão à amputação

A amputação traumática por mina raramente é um corte limpo. O membro chega com tecidos destruídos, contaminados por terra e fragmentos, e com uma zona de lesão que se estende acima do ponto visível.

Quantos perdem um membro

Na revisão sistemática citada por Bendavid, a amputação foi o ferimento mais comum, relatada em 20 a 83 por cento das vítimas de minas de todas as idades (Bendavid et al., 2021). A faixa é ampla porque os estudos diferem no tipo de artefato e em quem chega a ser registrado.

Um coto pensado para a prótese

A primeira cirurgia é feita, muitas vezes, em condições de emergência, por equipes sobrecarregadas e com poucos recursos. Numa coorte de Aleppo, na Síria, os autores atribuíram as complicações do coto a amputações feitas nessas condições (Razzouk et al., 2026). Eles defenderam protocolos estruturados de amputação, preservação de um comprimento adequado do coto e manejo cuidadoso dos nervos.

Para a criança, a escolha do nível tem peso extra: preservar a cartilagem de crescimento e o joelho pode significar uma vida inteira com prótese abaixo do joelho; em adultos cambojanos, o uso de prótese acima do joelho se associou a pior mobilidade (Ramstrand et al., 2025).

Quando o coto precisa de nova cirurgia

Entre 2016 e 2020, 1450 amputados de membro inferior procuraram a clínica ortopédica do Crescente Vermelho em Aleppo (Razzouk et al., 2026). Desses, 110 pacientes, com 120 cotos transtibiais, não conseguiam usar prótese por complicações do coto e foram operados de novo. As principais indicações de revisão foram esporões ósseos (45,8 por cento) e neuromas sintomáticos (22,5 por cento) (Razzouk et al., 2026).

O comprimento do coto previu o tipo de problema: neuromas foram mais frequentes nos cotos muito curtos e curtos, e o crescimento ósseo excessivo, nos cotos longos e no nível de Syme. Depois da revisão, todos conseguiram adaptar a prótese, e a reintegração funcional levou em média de 95 a 140 dias (Razzouk et al., 2026).

A criança que cresce dentro da prótese

O adulto amputado recebe uma prótese que, com ajustes, pode durar alguns anos. A criança amputada cresce, e o coto cresce de um jeito diferente do membro do outro lado.

O coto que cresce devagar

Num estudo de 19 crianças cambojanas com amputação transtibial traumática unilateral, a epífise proximal do membro amputado cresceu 33,3 por cento mais devagar que o esperado para uma epífise sem lesão (Ghidini et al., 2026). Os autores atribuíram o atraso à lesão da cartilagem de crescimento e à mecânica alterada do membro. O crescimento do coto pôde ser previsto a partir do crescimento do membro do outro lado.

O resultado prático é uma diferença de comprimento entre as pernas que aumenta com a idade, e que a prótese precisa compensar a cada fase.

Volume que muda entre as trocas

No mesmo estudo, a variação de volume do coto entre uma prótese e a seguinte passou do limiar de 10 por cento, usado para indicar troca em adultos, em mais de 60 por cento das trocas (Ghidini et al., 2026). O encaixe que serviu bem em janeiro pode estar apertado ou frouxo no fim do ano.

O osso que cresce para fora

O crescimento ósseo excessivo é a formação anormal de osso novo na ponta do coto. Ele pode causar dor intensa e impedir o uso da prótese (Ghidini et al., 2025). Os protesistas entrevistados no Camboja descreveram espaço extra na ponta do encaixe e almofadas removíveis como recursos para lidar com o crescimento e com esse problema.

Um ponto de vista publicado em 2026 lembrou que lesões da cartilagem de crescimento, diferença de comprimento entre os membros e crescimento ósseo anormal podem exigir revisões cirúrgicas repetidas, e cada revisão reinicia o ciclo de reabilitação (Ghidini et al., 2026).

Ajustes e trocas no ritmo do crescimento

A análise de 62 prontuários de crianças com prótese de membro inferior no Camboja, feita com entrevistas de protesistas, mediu os intervalos reais: ajustes de encaixe ou de comprimento ocorreram em média a cada 8,3 meses (desvio padrão de 6,6), e trocas completas por crescimento, a cada 16,4 meses (desvio padrão de 9,9) (Ghidini et al., 2025). A literatura citada pelos autores recomenda ajustes a cada 3 a 6 meses e trocas a cada 12 a 18 meses.

Os aparelhos estudados usavam a tecnologia de polipropileno desenvolvida pelo Comitê Internacional da Cruz Vermelha, a mais disponível em lugares com poucos recursos e zonas de conflito (Ghidini et al., 2025). Na mesma série, a idade média na amputação adquirida foi de 10,1 anos, com desvio padrão de 4,5 (Ghidini et al., 2025).

Do encaixe à reabilitação

A prótese é uma parte do processo. A reabilitação começa antes dela, com o cuidado do coto, a força muscular e o equilíbrio, e continua depois, com treino de marcha, retorno à escola ou ao trabalho e acompanhamento da saúde mental.

As etapas do caminho

As fontes reunidas aqui descrevem uma sequência que se repete em muitos serviços: a amputação com cuidado do comprimento do coto e dos nervos, a cicatrização e o preparo do coto, o molde e a prova do encaixe, o treino de marcha, os retornos para ajuste, reparo e troca, mais frequentes na criança, e a revisão cirúrgica quando o coto impede o uso da prótese.

Uma lacuna no atendimento à criança

Uma em cada seis crianças no mundo vive numa área afetada por conflito, segundo o ponto de vista de Ghidini e colegas (Ghidini et al., 2026). Os autores afirmam que quase nenhum dos elementos necessários para uma resposta profissional de reabilitação pediátrica em crises está em funcionamento. Eles defendem metas de reabilitação que considerem idade, sexo, gênero e desenvolvimento psicossocial.

Comparação entre as fontes

Fonte e desenho	Quem foi estudado	Desfecho	Resultado como relatado
Pizzino 2026, análise de 17 bancos de dados de países ou territórios	105 913 vítimas de todas as idades	Letalidade por idade	31,4 nas crianças e 42,0 nos adultos (Pizzino et al., 2026)
Ghidini 2026, coorte retrospectiva, Camboja	19 crianças com amputação transtibial traumática	Crescimento da epífise proximal do coto	33,3 mais lento que o esperado (Ghidini et al., 2026)
Ghidini 2025, prontuários e entrevistas, Camboja	62 prontuários de crianças com prótese	Intervalo entre ajustes e entre trocas	8,3 e 16,4 meses em média (Ghidini et al., 2025)
Razzouk 2026, coorte, Aleppo	110 pacientes, 120 cotos transtibiais revisados	Indicação da revisão	Esporão ósseo 45,8; neuroma 22,5 (Razzouk et al., 2026)
Heang 2026, coorte observacional, Camboja	Clientes de um mutirão de adaptação	Uso do aparelho novo aos 3 meses	81 usaram pouco ou nunca (253 de 313)
Dickinson 2025, estudo retrospectivo, Camboja	14 822 entregas para 6986 clientes	Tempo até reparo e até troca	Medianas de 237 e 727 dias

Fontes: Pizzino et al., 2026; Ghidini et al., 2026; Ghidini et al., 2025; Razzouk et al., 2026; Heang et al., 2026; Dickinson et al., 2025. Proporções da tabela em por cento, exceto contagens, meses e dias (Heang et al., 2026; Dickinson et al., 2025).

Voltando ao caso

O menino do caso fictício tinha passado três anos com a mesma prótese, mais que o intervalo médio de 16,4 meses entre trocas observado nas crianças cambojanas (Ghidini et al., 2025). A perna artificial ficou curta porque o membro do outro lado cresceu, e o encaixe apertou porque o volume do coto mudou. A dor na ponta levou a uma radiografia, que mostrou crescimento ósseo excessivo. A equipe indicou revisão cirúrgica do coto, encaixe novo com espaço na ponta e retornos mais curtos, combinados com a escola para que ele perdesse o mínimo de aulas.

Quando a prótese fica no armário

Entregar uma prótese é diferente de devolver a mobilidade. Estudos de serviços no Camboja, um dos países mais contaminados por minas, mostram onde o caminho se perde.

Um mutirão que não convenceu

Num mutirão intensivo de adaptação conduzido por uma organização internacional no Camboja, muitas próteses não atenderam aos padrões da Sociedade Internacional de Próteses e Órteses (Heang et al., 2026). Na alta, os clientes relataram insatisfação com a qualidade do trabalho (33 por cento; 175 de 525), com o ajuste (57 por cento; 297 de 525) e com a função (26 por cento; 139 de 525) (Heang et al., 2026).

No contato telefônico após 3 meses:

• 36 por cento (115 de 321) relataram desconforto ou dor (Heang et al., 2026);
• 78 por cento (238 de 305) preferiam, no futuro, um aparelho produzido no próprio país (Heang et al., 2026);
• 81 por cento (253 de 313) usavam o aparelho novo pouco, raramente ou nunca (Heang et al., 2026);
• pelo menos 29 por cento (93 de 321) continuavam a usar um aparelho antigo que eles mesmos tinham descrito como quebrado, doloroso ou mal ajustado (Heang et al., 2026).

Reparos, trocas e quem volta antes

Um estudo de três décadas de dados de rotina no Camboja reuniu 14 822 entregas de aparelhos para 6986 clientes e 22 878 reparos (Dickinson et al., 2025). A mediana de tempo até o primeiro reparo foi de 237 dias, e até a troca, de 727 dias. Os aparelhos usados por crianças e por pessoas com ocupações mais ativas foram trocados mais cedo, e as trocas por mudança de volume do coto ocorreram antes das trocas por desgaste (Dickinson et al., 2025).

Os autores lembram que uma troca rápida pode indicar má qualidade ou, ao contrário, um aparelho tão bem ajustado que foi muito usado. O dado de rotina serve, sobretudo, para mostrar quais grupos estão sendo mal atendidos.

Mobilidade e saúde mental

Num inquérito com 347 adultos usuários de prótese de membro inferior em três centros urbanos e rurais do Camboja, a mobilidade foi pior nas mulheres, nos amputados por doença vascular, nos usuários de prótese acima do joelho e em quem relatava mais sofrimento psicológico (Ramstrand et al., 2025). Os autores sugeriram intervenções voltadas a mulheres e cuidados de saúde mental para quem tem ansiedade e depressão.

Durham e colegas também descrevem, entre os sobreviventes, dor crônica, exclusão social, sofrimento psicológico e gastos de saúde que podem empobrecer a família (Durham et al., 2013).

A prótese ao longo da história

A prótese de membro inferior é uma tecnologia antiga. A tecnologia assistiva, em sentido amplo, inclui também os recursos que permitem a profissionais com deficiência continuar trabalhando, como descrito no texto sobre tecnologia assistiva para médicos com deficiência visual.

Outras ameaças no mesmo território

As regiões contaminadas por minas costumam ser as mesmas que perderam hospitais, vacinação e saneamento. Os ataques a unidades de saúde e as epidemias de guerra estão descritos nos textos sobre ataques a serviços de saúde em conflitos armados e sobre cólera, sarampo e desnutrição em conflitos armados. Para a contaminação radiológica, há o texto sobre bomba suja, triagem e descontaminação.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10. Reconhecer que a dor no coto de uma criança amputada pode vir do crescimento ósseo, e não só de um encaixe apertado, é o mesmo exercício de juntar pistas e revisar a hipótese que aparece no texto sobre a criança que piora e os escores de alerta pediátricos.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Por que minas continuam ferindo depois que a guerra acaba?

Porque ficam enterradas e ativas por décadas. No Camboja, as autoridades de ação contra minas registraram 63 815 vítimas desde 1979, muitas delas depois do fim das hostilidades (Durham et al., 2013).

Por que as crianças são tão atingidas?

Elas brincam juntas, recolhem objetos e ajudam no campo e em casa. Numa revisão sistemática citada no Lancet, 22 a 55 por cento das vítimas de minas eram menores de 18 anos (Bendavid et al., 2021). Eventos com crianças costumam ter várias vítimas ao mesmo tempo (Pizzino et al., 2026).

A criança morre mais que o adulto depois de uma explosão de mina?

No total, morre menos: a letalidade foi de 31,4 por cento nas crianças e 42,0 por cento nos adultos (Pizzino et al., 2026). Durante o conflito ativo, brincando ou como espectadora, porém, a chance de morte da criança foi maior.

Com que frequência a prótese de uma criança precisa ser trocada?

No Camboja, as trocas por crescimento ocorreram em média a cada 16,4 meses, e os ajustes, a cada 8,3 meses (Ghidini et al., 2025). Cada criança tem seu ritmo, e o acompanhamento precisa seguir o crescimento.

Take-home messages

• Minas e restos explosivos ferem civis décadas depois do fim do conflito, sobretudo durante atividades de sustento e brincadeiras.
• As crianças são uma parte grande das vítimas e, em certas situações, têm chance de morte maior que a dos adultos.
• Os sistemas de saúde e de ação contra minas contam as vítimas de modos diferentes, e integrá-los é necessário para organizar a reabilitação.
• Na criança amputada, o coto cresce de modo irregular, e a prótese exige ajustes, trocas e às vezes nova cirurgia ao longo de toda a infância.
• Entregar a prótese é só uma etapa: qualidade, ajuste, dor e saúde mental decidem se ela será usada.

Jogue o caso do dia no NEXO e treine o raciocínio com pistas progressivas.

Referências

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6. Razzouk Q, Chachati S, Alloush H, et al. Surgical revision for transtibial stump problems following war traumatic amputations: a 2016-2020 cohort from Aleppo, Syria. BMC Surg. 2026;26(1):215. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41699577/).
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12. Ramstrand N, Maddock A, Heang T, et al. Levels and determinants of ambulatory mobility in lower-limb prosthesis users from urban and rural Cambodia: a cross-sectional survey study. BMJ Open. 2025;15(7):e101187. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40713036/).