Controle de hemorragia em campo: torniquete e MARCH

Uma médica que voltava para casa para no acostamento de uma estrada ao ver um acidente com uma máquina agrícola. Um homem de trinta e cinco anos está sentado no chão, pálido, com a calça encharcada de sangue na altura da coxa. Ele fala, mas está confuso e respira rápido. A ambulância está a vinte minutos dali, e a primeira vontade da médica é checar a via aérea, como aprendeu no curso de trauma. A cena é fictícia e foi escrita para ensino. Este texto usa esse momento como cenário de raciocínio clínico: por que, num sangramento grave de membro, a ordem das prioridades muda, o que a sequência MARCH organiza e o que os estudos mostram sobre o torniquete.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto não é um curso de atendimento pré-hospitalar nem substitui o treinamento prático. A aplicação de torniquete e as condutas de reanimação seguem os protocolos locais e a formação de quem atende. O interesse aqui é o raciocínio: como a causa mais provável de morte nos próximos minutos define o que fazer primeiro. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer a lógica: a ordem em que as pistas são usadas muda o resultado.

Principais pontos

• A hemorragia é uma das principais causas de morte no trauma, e uma parte importante dessas mortes acontece antes da chegada ao hospital.
• A sequência MARCH coloca o controle da hemorragia maciça antes da via aérea quando o sangramento ameaça a vida.
• O torniquete aplicado antes do choque se associou a uma sobrevida muito maior em estudos com feridos graves de membros.
• Estudos civis encontraram benefício de sobrevida e taxas baixas de complicação com o uso pré-hospitalar do torniquete.
• O tempo de torniquete importa: períodos curtos são comparativamente seguros, e períodos muito longos se associam a mais perda do membro.

Por que o sangramento é um cenário de raciocínio

O sangramento grave parece um problema óbvio, mas ele cria um conflito entre hábitos. Quem aprendeu a sequência que começa pela via aérea tende a segui-la mesmo quando a ameaça imediata é outra. Kauvar e colaboradores relatam que a hemorragia responde por 30 a 40 em cada 100 mortes por trauma, e que de 33 a 56 em cada 100 dessas mortes acontecem antes da chegada ao hospital (Kauvar e colaboradores, 2006).

O que a cena ensina

Na cena da abertura, o homem fala, o que mostra que a via aérea está pérvia naquele momento. A palidez, a confusão e a respiração rápida sugerem perda de sangue importante. O raciocínio começa quando a médica pergunta o que pode matar esse paciente nos próximos minutos. O post sobre tomada de decisão clínica mostra como pesar benefícios e riscos de cada conduta antes de escolher.

Uma pergunta que organiza

A pergunta "o que mata primeiro?" é uma forma de priorizar hipóteses pela gravidade e pelo tempo, e não só pela probabilidade. Num sangramento arterial de coxa, minutos fazem diferença. A pergunta ajuda a resistir à sequência automática quando o cenário pede outra ordem.

O que os dados mostram sobre mortes evitáveis

Eastridge e colaboradores analisaram 4596 mortes em combate ao longo de uma década e encontraram que 87,3 em cada 100 ocorreram antes da chegada a uma unidade de tratamento médico (Eastridge e colaboradores, 2012). Os autores consideraram potencialmente evitáveis 24,3 em cada 100 dessas mortes pré-hospitalares, e 90,9 em cada 100 das potencialmente evitáveis estiveram associadas à hemorragia (Eastridge e colaboradores, 2012).

Onde o sangramento acontece

Os mesmos autores descreveram o local da hemorragia nas mortes potencialmente evitáveis: 67,3 em cada 100 no tronco, 19,2 em cada 100 nas regiões juncionais, como virilha e axila, e 13,5 em cada 100 nos membros (Eastridge e colaboradores, 2012). O dado lembra que o torniquete resolve uma parte do problema, a dos membros, e que o sangramento no tronco e nas junções pede outras estratégias.

Por que esses dados importam fora do combate

Os números vêm de um contexto específico, mas a lógica vale para o trauma civil. Kauvar e colaboradores descrevem a mesma concentração de mortes por hemorragia nas primeiras horas, antes do tratamento definitivo (Kauvar e colaboradores, 2006). O que se faz nos primeiros minutos pesa mais que quase qualquer outra decisão.

De onde veio a mudança de ordem

Durante décadas, o ensino do trauma seguiu a sequência que começa pela via aérea. Butler e colaboradores questionaram, em 1996, se muitas das medidas ensinadas no curso de suporte avançado de vida no trauma eram apropriadas para o ambiente de combate, e propuseram um protocolo que organiza o atendimento em três fases (Butler e colaboradores, 1996). Esse trabalho deu origem ao que se chama de atendimento tático a feridos em combate.

A sequência MARCH

Textos de referência sobre reanimação pré-hospitalar descrevem a troca da sequência tradicional por uma que começa pela circulação, e a sigla MARCH como forma de lembrar a nova ordem (Fulton e Schwartfeger, StatPearls). As letras vêm do inglês e significam hemorragia maciça, via aérea, respiração, circulação e hipotermia.

A tabela abaixo resume, de forma didática, cada passo e a pergunta que ele sugere. Ela não substitui o treinamento nem os protocolos locais.

Letra	Passo	Pergunta que ajuda
M	Hemorragia maciça	Há um sangramento que pode matar em minutos?
A	Via aérea	O paciente fala e respira sem obstrução?
R	Respiração	Há sinais de lesão no tórax que comprometa a ventilação?
C	Circulação	Há sinais de choque e outros pontos de sangramento?
H	Hipotermia	O paciente está protegido do frio e do chão?

A ordem como hipótese

A sigla não é um ritual. Ela traduz uma hipótese sobre o que mata primeiro em feridos com sangramento grave. Num paciente sem sangramento importante e com a via aérea ameaçada, a prioridade muda. O post sobre exemplos de heurísticas no raciocínio clínico mostra como regras práticas funcionam bem na maior parte do tempo e falham quando o cenário foge do padrão.

O torniquete nos estudos com feridos graves

O torniquete foi, por muito tempo, visto com desconfiança por medo de perda do membro. Os estudos das últimas duas décadas mudaram essa visão. Kragh e colaboradores acompanharam, num hospital de apoio em zona de combate, 232 pacientes que receberam 428 torniquetes em membros com lesão grave (Kragh e colaboradores, 2008).

Complicações

No estudo de 2008, quatro pacientes tiveram paralisia nervosa transitória no nível do torniquete, e nenhuma amputação resultou apenas do uso do torniquete (Kragh e colaboradores, 2008). Os autores não encontraram associação entre o tempo total de torniquete e as complicações estudadas, e concluíram que o risco foi baixo diante do benefício de sobrevida.

Sobrevida e momento da aplicação

Na mesma população, Kragh e colaboradores encontraram sobrevida de 90 em cada 100 pacientes quando o torniquete foi aplicado antes do choque, contra 10 em cada 100 quando foi aplicado depois (Kragh e colaboradores, 2009). Entre os que receberam torniquete antes do hospital, morreram 22 de 194, e entre os que receberam só no pronto-socorro, morreram 9 de 38. Os cinco pacientes que tinham indicação de torniquete e não o receberam morreram, enquanto a sobrevida foi de 87 em cada 100 entre os que receberam.

O que o choque sinaliza

O dado mais forte desses estudos é o momento. O choque, definido nesse estudo pelo pulso radial fraco ou ausente, marca uma fase em que o benefício do torniquete caiu muito (Kragh e colaboradores, 2009). Na cena da abertura, a palidez, a confusão e a respiração rápida sugerem que o paciente já pode estar perto desse ponto, o que torna cada minuto mais importante.

O torniquete no trauma civil

A pergunta seguinte foi se os resultados se repetiam fora do combate. Inaba e colaboradores revisaram 87 pacientes civis com torniquete em lesões de membros e encontraram tempo mediano de uso de 75 minutos (Inaba e colaboradores, 2015). No mesmo estudo, houve 15 amputações, 14 delas atribuídas à própria lesão, e a taxa de complicações foi baixa.

Sobrevida em vários centros

Teixeira e colaboradores estudaram 1026 pacientes com lesão vascular periférica em 11 centros de trauma. Depois de ajustar para a gravidade e outros fatores, o uso pré-hospitalar do torniquete se associou de forma independente à sobrevida, com razão de chances ajustada de 5,86 (Teixeira e colaboradores, 2018). A taxa de amputação tardia foi de 1,1 em cada 100 nos dois grupos, segundo o mesmo estudo (Teixeira e colaboradores, 2018).

Um estudo prospectivo

Schroll e colaboradores fizeram um estudo prospectivo em vários centros, com 1392 membros lesionados. O torniquete controlou o sangramento em 87,7 em cada 100 membros, e os pacientes com torniquete pré-hospitalar chegaram em choque com menos frequência, 13,0 contra 17,4 em cada 100 (Schroll e colaboradores, 2022). No mesmo estudo, as complicações do membro não foram significativamente maiores no grupo com torniquete.

Uma diretriz baseada em evidência

Bulger e colaboradores apresentaram, pelo Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões, uma diretriz para o controle pré-hospitalar da hemorragia externa, construída com revisão sistemática e o método GRADE (Bulger e colaboradores, 2014). A diretriz trata do uso de torniquetes e de agentes hemostáticos em sangramentos de membros e de regiões juncionais.

O tempo de torniquete

O tempo é a pergunta que mais preocupa quem aplica um torniquete. Joarder e colaboradores reuniram 86 estudos civis e militares e encontraram que tempos acima de quatro horas se associaram a menor preservação do membro e maior mortalidade, em comparação com tempos abaixo de duas horas (Joarder e colaboradores, 2023). Os autores descrevem o uso por menos de duas horas como comparativamente seguro e apontam que há pouca pesquisa sobre uso prolongado.

Anotar a hora

O tempo só pode entrar no raciocínio de quem recebe o paciente se for registrado. Anotar a hora da aplicação, de forma visível, transforma o torniquete numa informação para a próxima equipe. É um detalhe simples que muda decisões horas depois. A declaração conjunta de sociedades de trauma, emergência e atendimento pré-hospitalar recomenda anotar a hora da aplicação, de preferência no torniquete ou no paciente (declaração conjunta de hemorragia pré-hospitalar, 2023). As diretrizes TCCC de 2024 pedem que todo torniquete fique exposto e marcado com a hora, e que a hora seja repetida na ficha que acompanha o ferido (Deaton e colaboradores, 2024). Quando o paciente passa por várias equipes, essa anotação é a única memória confiável do momento em que o fluxo de sangue para o membro foi interrompido.

O que o tempo não muda

O medo do tempo longo não deve atrasar a aplicação quando há sangramento que ameaça a vida. Kragh e colaboradores não encontraram associação entre o tempo total de torniquete e as complicações na população que estudaram, na qual a evacuação era rápida (Kragh e colaboradores, 2008). O dado de Joarder e colaboradores sobre tempos muito longos fala de outra situação, a do transporte demorado, e pede planejamento, e não hesitação.

A pausa na transferência

Na transferência para a equipe seguinte, uma revisão curta ajuda: onde está o torniquete, há quanto tempo, se o sangramento parou e se há outros pontos de sangramento. O post sobre pausa diagnóstica descreve como um momento curto de verificação protege contra erros previsíveis.

Quando o torniquete não serve

O torniquete funciona nos membros. Eastridge e colaboradores lembram que a maior parte das hemorragias potencialmente evitáveis nas mortes que estudaram estava no tronco e nas regiões juncionais (Eastridge e colaboradores, 2012). Nessas regiões, as opções no local incluem a compressão direta e o tamponamento da ferida.

Curativos hemostáticos

Boulton e colaboradores revisaram 17 estudos sobre curativos hemostáticos usados antes do hospital, com 809 pacientes. A parada do sangramento variou de 67 a 100 em cada 100 pacientes, com mediana de 90,5 em cada 100 (Boulton e colaboradores, 2018). Os autores classificaram a qualidade da evidência como muito baixa a moderada, o que pede cautela na interpretação.

O sangramento que não se vê

O sangramento interno, no tórax, no abdome e na pelve, não tem solução no local. Nesse caso, o raciocínio muda de "como parar" para "como chegar rápido a quem pode parar". O post sobre incerteza diagnóstica mostra como agir de forma proporcional quando a informação ainda é incompleta.

Do campo para a comunidade

A experiência com torniquetes saiu do ambiente militar e chegou ao público geral. O Colégio Americano de Cirurgiões relata que o Consenso de Hartford adotou o princípio de que ninguém deveria morrer por um sangramento não controlado, e que a campanha Stop the Bleed foi lançada em outubro de 2015 para ensinar o controle de sangramento à população (ACS Bulletin, 2021). O mesmo texto descreve a semelhança entre essa formação e os princípios do atendimento tático a feridos.

Na cena da abertura, a médica é a primeira pessoa no local, mas poderia ser qualquer passante. A lógica da campanha é que os minutos antes da chegada da ambulância são os que mais pesam no sangramento grave. Compressão direta, tamponamento e torniquete são gestos que podem ser ensinados em pouco tempo.

Saber a ordem das prioridades é diferente de conseguir aplicá-la sob estresse. O treinamento prático transforma a regra em gesto. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como a repetição de casos ajuda a fixar padrões de decisão que precisam ser rápidos.

O raciocínio depois do torniquete

Parar o sangramento é o começo, e não o fim. Depois do M da sequência, vêm a via aérea, a respiração, a circulação e a hipotermia. Fulton e Schwartfeger descrevem os riscos de uma via aérea avançada feita cedo demais em pacientes em choque hemorrágico, o que reforça a ordem que começa pelo controle do sangramento (Fulton e Schwartfeger, StatPearls).

Reavaliar sempre

Cada passo pede reavaliação. O torniquete pode afrouxar durante o transporte, um segundo ponto de sangramento pode aparecer, a respiração pode piorar. A sequência não é uma lista que se completa uma vez, e sim um ciclo que se repete enquanto o paciente está sob cuidado.

Calibrar a confiança

A sensação de que o problema está resolvido depois do torniquete pode ser enganosa. O post sobre calibração da confiança no diagnóstico explica como comparar a certeza que sentimos com a frequência com que acertamos. No trauma, a confiança precisa acompanhar a reavaliação, e não substituí-la.

Pistas que mudam a hipótese

O post sobre diagnóstico diferencial mostra como uma pista nova pode mudar a hipótese principal. Se o paciente continua piorando depois que o sangramento do membro parou, a pergunta passa a ser onde mais ele está perdendo sangue. O post sobre probabilidade pré-teste ajuda a pensar quanto cada sinal muda essa estimativa.

De volta à cena

Na cena da abertura, a sequência MARCH sugere um caminho. A médica confirma que o homem fala, o que indica via aérea pérvia naquele momento, e vai direto ao sangramento da coxa. Se a compressão direta não basta, um torniquete aplicado acima da ferida, bem apertado, com a hora anotada, é a medida que os estudos associam a maior sobrevida quando aplicada antes do choque (Kragh e colaboradores, 2009). Depois disso, ela volta à respiração, procura outros pontos de sangramento, protege o paciente do frio do chão e acompanha a consciência até a chegada da ambulância.

A cena também mostra o que a sequência não resolve. Se o homem tivesse um sangramento na virilha ou no abdome, o torniquete não ajudaria, e a prioridade passaria a ser a compressão, o tamponamento e o transporte rápido. A mesma regra, aplicada sem pensar no local da lesão, levaria a uma conduta inútil. O raciocínio está em saber por que a regra existe, e não só em decorá-la.

Na passagem do caso para a equipe da ambulância, as informações mais úteis cabem em poucas frases: o mecanismo do acidente, o local do sangramento, a hora do torniquete, o estado de consciência e a evolução desde a chegada. Essa passagem organizada é parte do cuidado, porque permite que a próxima equipe continue o raciocínio de onde ele parou.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: priorizar a hipótese que mata primeiro é tão importante quanto acertar a mais provável.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, pergunte qual hipótese seria a mais grave se fosse verdadeira. Quando uma pista nova aparecer, pergunte se ela muda a urgência ou só confirma o que você já pensava. Depois do resultado, anote qual pista indicava gravidade mais cedo.

Três exercícios com casos

Ordene pela gravidade. Diante de um caso, liste as hipóteses pela chance de matar em pouco tempo, e não só pela probabilidade.

Procure o sinal de choque. A cada pista, pergunte se há sinais de perda de volume que mudariam a ordem das prioridades.

Pense no próximo passo. Depois de resolver o problema principal, pergunte qual é a segunda ameaça mais provável.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O que significa MARCH?

É uma sigla em inglês que organiza as prioridades no atendimento ao ferido grave: hemorragia maciça, via aérea, respiração, circulação e hipotermia. Ela coloca o controle do sangramento que ameaça a vida em primeiro lugar.

Por que controlar o sangramento antes da via aérea?

Porque, num sangramento grave, a perda de sangue pode matar em poucos minutos. Quando o paciente fala e respira, o controle da hemorragia passa a ser a prioridade imediata.

Quando o torniquete é indicado?

Em sangramentos graves de braços e pernas que ameaçam a vida e que a compressão direta não controla. A aplicação segue os protocolos locais e o treinamento de quem atende.

Quanto tempo o torniquete pode ficar no membro?

Estudos descrevem o uso por menos de duas horas como comparativamente seguro, e tempos muito longos se associam a mais perda do membro. Anotar a hora da aplicação ajuda a equipe seguinte a decidir.

O que fazer quando o sangramento é no tronco ou na virilha?

Nessas regiões, o torniquete de membro não funciona. A compressão direta e o tamponamento da ferida são as opções no local, junto com o transporte rápido para tratamento definitivo.

Quem pode aprender a controlar um sangramento?

Qualquer pessoa pode aprender os gestos básicos de compressão direta, tamponamento e aplicação de torniquete em cursos curtos voltados à população.

Checklist final

• Perguntei o que pode matar o paciente nos próximos minutos.
• Procurei sangramento grave antes de seguir para a via aérea.
• Considerei o torniquete num sangramento grave de membro.
• Anotei a hora da aplicação de forma visível.
• Pensei no sangramento do tronco e das junções, onde o torniquete não serve.
• Reavaliei o paciente depois de cada passo.
• Passei à equipe seguinte o local, o horário e o resultado do controle do sangramento.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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