Hipotermia acidental: estágios, reaquecimento e reanimação

Numa madrugada de inverno, a equipe de resgate encontra um homem de sessenta e poucos anos caído num parque, com roupas molhadas e uma garrafa vazia ao lado. Ele responde à voz com palavras soltas, não treme e tem pele gelada. O monitor mostra frequência cardíaca baixa. No caminho até a ambulância, um socorrista o levanta de forma brusca, e o ritmo no monitor muda. A cena é fictícia e foi escrita para ensino. Este texto usa esse quadro como cenário de raciocínio clínico: como estimar a gravidade da hipotermia quando não há termômetro confiável, por que o manuseio importa, como pensar o reaquecimento e por que a parada cardíaca no frio segue regras próprias.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto não é um protocolo de atendimento. Cada serviço segue diretrizes de reanimação e de transporte próprias, e as decisões sobre circulação extracorpórea dependem dos recursos de cada região. O interesse aqui é o raciocínio: que pistas separam os estágios, que erros são previsíveis e que perguntas ajudam a decidir. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o movimento: uma pista sobre o ambiente pode mudar o rumo do palpite.

Principais pontos

• Hipotermia acidental é a queda involuntária da temperatura central abaixo de 35 °C, e pode ser primária, pelo frio, ou secundária, por doença, intoxicação ou trauma.
• Quando a temperatura central não pode ser medida, o nível de consciência ajuda a estimar o risco de parada cardíaca.
• Movimentos bruscos durante o resgate podem desencadear arritmias graves no paciente hipotérmico.
• Abaixo de 30 °C, a reanimação muda: menos choques, medicamentos adiados e transporte para um centro com circulação extracorpórea.
• Na parada cardíaca por hipotermia, uma recuperação neurológica completa é possível mesmo depois de reanimação longa.

Por que a hipotermia é um cenário de raciocínio

Paal e colaboradores definem a hipotermia acidental como a queda involuntária da temperatura central abaixo de 35 °C e lembram que, todos os anos, milhares de pessoas morrem de hipotermia primária no mundo, sem contar um número desconhecido de mortes por hipotermia secundária (Paal e colaboradores, 2022). Os autores destacam que pacientes feridos ou intoxicados esfriam depressa, mesmo em regiões subtropicais.

Esse último ponto é o que torna a hipotermia um bom cenário de raciocínio. Ela não pertence só às montanhas e às regiões polares. Aparece na pessoa idosa que caiu em casa e passou a noite no chão, no paciente intoxicado que dormiu na rua, no ferido que esperou o resgate deitado no asfalto molhado. Em muitos desses casos, a hipotermia não é a queixa principal, e só entra no raciocínio quando alguém mede a temperatura do jeito certo.

Primária e secundária

Paal e colaboradores separam a hipotermia primária, causada pela exposição ao frio numa pessoa saudável, da secundária, desencadeada por outra condição, como doença, intoxicação ou trauma (Paal e colaboradores, 2022). Para o clínico, a distinção muda a pergunta. Na primária, o frio explica o quadro. Na secundária, o frio é parte do quadro, e a causa de base também precisa de resposta.

O que a cena ensina

Na cena da abertura, a garrafa vazia é uma pista, mas também uma armadilha. Ela convida a atribuir a confusão ao álcool e a ignorar a temperatura. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como a história e o contexto mudam o peso de cada achado. Aqui, o contexto do frio e da roupa molhada pede que a hipotermia entre na lista antes de qualquer outra explicação.

Como o corpo perde calor e quando para de se defender

A temperatura central é mantida perto de 37 °C por mecanismos centrais e periféricos, como a vasoconstrição periférica, o tremor e o suor (Paal e colaboradores, 2022). O tremor é a defesa mais visível, e sua ausência é uma pista importante. Os autores explicam que o tremor pode diminuir ou desaparecer em pessoas exaustas, sedadas ou gravemente doentes e que, sem ele, a temperatura central cai mais depressa e o reaquecimento espontâneo pode se tornar impossível.

A velocidade do resfriamento

A perda de calor depende do ambiente. Paal e colaboradores relatam que, em avalanches, a velocidade de resfriamento de vítimas soterradas pode chegar a 9 °C por hora e que uma pessoa imersa em água abaixo de 15 °C pode ter parada cardíaca depois de cerca de 30 minutos (Paal e colaboradores, 2022). Vento, umidade, roupa fina e imobilidade aceleram o processo.

Quem esfria mais depressa

Além do ambiente, há fatores do próprio paciente. Idade avançada, doenças crônicas, desnutrição, intoxicação por álcool ou sedativos e lesões que impedem a pessoa de se mover reduzem a capacidade de produzir calor ou de buscar abrigo. Na prática, a pergunta "há quanto tempo essa pessoa está nessa situação, e em que condições?" ajuda a estimar a gravidade antes de qualquer medida.

Medir a temperatura do jeito certo

Paal e colaboradores lembram que o diagnóstico definitivo e a determinação do nível de hipotermia só podem ser feitos com a medida da temperatura central (Paal e colaboradores, 2022). Como as partes externas do corpo esfriam antes do centro, a medida precisa ser feita o mais perto possível do coração e do cérebro.

Termômetros que enganam

Os mesmos autores explicam que medidas na pele, na boca, na axila, na chamada artéria temporal e o termômetro infravermelho de ouvido são influenciados pelo ambiente e não são precisos na hipotermia (Paal e colaboradores, 2022). Uma exceção é a medida epitimpânica com termistor, com um aparelho feito para uso externo e bem isolado, desde que o canal do ouvido esteja livre. Em pacientes intubados, a sonda esofágica é a preferida.

Quando não há termômetro confiável

No campo, muitas vezes não há como medir a temperatura central. Paal e colaboradores sugerem que uma estimativa inicial grosseira pode ser feita tocando o tórax do paciente e usando o sistema suíço revisado, descrito na próxima seção (Paal e colaboradores, 2022). Eles alertam que o nível de consciência pode ser afetado por outros fatores além da temperatura, como intoxicação e trauma, exatamente o que aparece na cena da abertura.

Os estágios: do sistema suíço ao risco de parada

Musi e colaboradores, em nome da Comissão Internacional de Medicina de Emergência em Montanha, propuseram uma revisão do sistema suíço de estadiamento (Musi e colaboradores, 2021). Os autores partem de uma constatação: a estimativa da temperatura central no campo é imprecisa. Por isso, o sistema revisado passa a usar o risco de parada cardíaca, e não a temperatura, para definir o estágio, com base no nível de resposta pela escala AVDN, e retira o tremor como sinal que define estágio.

A tabela abaixo resume, de forma didática, o raciocínio do sistema suíço revisado. Ela simplifica um documento técnico e não substitui as diretrizes locais.

Estágio	Pista principal	Risco de parada cardíaca	Pergunta que ajuda
1	Alerta	Baixo	O paciente consegue se aquecer com abrigo, comida e movimento?
2	Responde à voz	Moderado	O manuseio está sendo feito com cuidado e na horizontal?
3	Responde à dor ou não responde, com sinais vitais	Alto	Há um centro com circulação extracorpórea ao alcance?
4	Sem sinais vitais	Hipotermia com parada	A parada pode ser explicada pelo frio, e a reanimação está contínua?

Por que o tremor saiu da definição

O tremor é uma pista útil, mas pouco confiável para definir o estágio. Ele pode estar ausente em pessoas exaustas ou intoxicadas mesmo com hipotermia leve, e presente por algum tempo em quadros mais graves. Ao trocar o tremor pelo nível de resposta, o sistema revisado aposta numa pista mais fácil de observar e mais ligada ao que importa: o risco de o coração parar (Musi e colaboradores, 2021).

Quando a confusão tem outra causa

Na cena da abertura, o paciente responde à voz, o que o colocaria no estágio 2. Mas a garrafa vazia lembra que o álcool também reduz a resposta. O raciocínio aqui não é escolher uma causa, e sim aceitar que as duas podem estar presentes e tratar o risco maior. O post sobre diagnóstico diferencial mostra como manter mais de uma hipótese aberta enquanto as pistas se acumulam.

O manuseio que pode parar o coração

Paal e colaboradores descrevem o colapso circulatório durante a retirada ou o transporte do paciente hipotérmico como "colapso do resgate", que pode se manifestar como uma parada cardíaca presenciada (Paal e colaboradores, 2022). O mecanismo não é bem compreendido e pode ter várias causas, mas o mais frequente é um estímulo mecânico, como um movimento brusco. Hipovolemia, arritmias desencadeadas por procedimentos e alterações bioquímicas também entram na explicação.

A queda que continua depois do resgate

Os mesmos autores descrevem o afterdrop, a queda da temperatura central que continua mesmo depois de o reaquecimento começar (Paal e colaboradores, 2022). A principal causa é a volta do sangue de partes frias do corpo para a circulação central, mas a troca de calor entre regiões frias e mais quentes também pode contribuir. Na prática, isso significa que o paciente pode piorar logo depois de ser resgatado, quando a equipe já relaxou.

Horizontal, devagar e protegido

Paal e colaboradores recomendam que o paciente que não consegue andar seja colocado na horizontal numa maca, protegido do frio, do vento e da umidade, e que pacientes encontrados deitados não sejam postos para andar antes de receber calorias e tremer por cerca de 30 minutos (Paal e colaboradores, 2022). Eles também lembram que andar aumenta a produção de calor, mas aumenta o afterdrop. Na cena da abertura, o movimento brusco do socorrista é o erro que o texto quer tornar visível.

Reaquecer: passivo, ativo externo e interno

Paal e colaboradores explicam que o reaquecimento pode ser passivo ou ativo e que, na maioria das vezes, técnicas passivas e ativas externas bastam (Paal e colaboradores, 2022). As técnicas internas ficam para pacientes com hipotermia refratária ou em parada cardíaca, e o reaquecimento extracorpóreo deve ser feito com oxigenação por membrana extracorpórea.

O estágio 1 fica no lugar

Os autores relatam que pacientes com hipotermia leve e sem lesões costumam estar totalmente alertas e, em geral, podem ser cuidados no local, sem transporte ao hospital (Paal e colaboradores, 2022). Tirar a pessoa do frio, melhorar o isolamento, oferecer comida e bebidas quentes e estimular movimentos ativos costuma ser suficiente.

Camadas, barreira de vapor e bolsas de calor

Para os estágios mais graves, Paal e colaboradores descrevem um empacotamento em várias camadas, com barreira de vapor em ambiente molhado ou com vento, retirada da roupa molhada num local protegido e bolsas de calor químicas ou elétricas no tórax e nas costas, sem contato direto com a pele, para evitar queimaduras (Paal e colaboradores, 2022). Os autores lembram que as tentativas de reaquecer não devem atrasar o transporte.

O medo do reaquecimento externo

Por muito tempo, o reaquecimento ativo fora do hospital foi visto como perigoso, pelo receio do afterdrop e do colapso. Mydske e Thomassen revisaram a literatura sobre o tema e encontraram poucos estudos, de baixa qualidade, sem evidência aceitável de que o reaquecimento ativo externo fora do hospital seja perigoso para pacientes com hipotermia acidental (Mydske e Thomassen, 2020). Os autores observam que muitos dos artigos que afirmam o risco não citam referências. Esse é um bom exemplo de uma regra que se espalhou mais pela repetição do que pelos dados.

A parada cardíaca no frio

Paal e colaboradores afirmam que a parada cardíaca por hipotermia é fundamentalmente diferente da parada em temperatura normal, com tratamento e resultados muito diferentes (Paal e colaboradores, 2022). As diretrizes do Conselho Europeu de Ressuscitação para parada em circunstâncias especiais incluem a hipotermia entre as causas que pedem mudanças no suporte básico e avançado de vida (Lott e colaboradores, 2021).

Choques e medicamentos abaixo de 30 °C

Paal e colaboradores resumem as mudanças principais. Se a fibrilação ventricular persistir depois de três choques e a temperatura central estiver abaixo de 30 °C, novas tentativas devem ser adiadas até a temperatura passar de 30 °C. Adrenalina e amiodarona não devem ser dadas abaixo de 30 °C, e o intervalo da adrenalina deve ser dobrado entre 30 °C e 35 °C (Paal e colaboradores, 2022). Os protocolos padrão voltam quando a temperatura chega a 35 °C.

Reanimação intermitente quando não há escolha

Gordon e colaboradores lembram que manter a reanimação contínua durante todo o resgate pode ser impossível, sobretudo em evacuações difíceis (Gordon e colaboradores, 2015). Os autores recomendam reanimação contínua sempre que possível, com dispositivos mecânicos de compressão quando disponíveis. Só quando isso não for possível, a reanimação pode ser adiada ou feita de forma intermitente, alternando 5 minutos de compressões com até 5 minutos sem compressões abaixo de 28 °C, e até 10 minutos sem compressões abaixo de 20 °C.

Parar de reanimar exige outra régua

Gordon e colaboradores relatam que uma recuperação neurológica completa é possível mesmo com parada prolongada, se o cérebro já estava muito frio antes de o coração parar (Gordon e colaboradores, 2015). Por isso, os critérios usados para encerrar a reanimação em temperatura normal não se aplicam da mesma forma. O post sobre incerteza diagnóstica mostra como decidir quando a informação disponível ainda não permite certeza.

Hipotermia na cidade

A imagem mais comum da hipotermia é a da montanha, mas parte importante dos pacientes aparece na cidade. Rischall e colaboradores estudaram adultos com exposição ambiental e temperatura central de até 32 °C num serviço de emergência urbano (Rischall e colaboradores, 2025). Cerca de 25 em cada 100 pacientes tiveram parada cardíaca. A proporção foi de 6 em cada 100 na hipotermia moderada, 38 em cada 100 na grave, entre 24 °C e 28 °C, e 89 em cada 100 na profunda, abaixo de 24 °C.

Cada grau a menos conta

No mesmo estudo, o risco de parada cardíaca aumentou 2,06 vezes para cada grau a menos na temperatura central inicial abaixo de 32 °C (Rischall e colaboradores, 2025). Esse número traduz em linguagem clínica o que o sistema suíço revisado propõe: o estágio importa porque prevê o risco de o coração parar.

Paradas presenciadas, resultados melhores

Rischall e colaboradores encontraram que 42 em cada 100 paradas foram presenciadas pela equipe, no transporte ou já no serviço de emergência, e que a sobrevida geral foi de 53 em cada 100 (Rischall e colaboradores, 2025). Entre os pacientes que tiveram a primeira parada já no serviço de emergência, a sobrevida chegou a 90 em cada 100, perto dos 94 em cada 100 dos que não pararam. Os autores concluem que pacientes com hipotermia grave no ambiente urbano têm alto risco de parada e que, quando ela é presenciada no serviço, os resultados podem ser excelentes.

Circulação extracorpórea e o escore HOPE

Bjertnæs e colaboradores reuniram estudos sobre reaquecimento de pacientes em parada cardíaca por hipotermia com circulação extracorpórea (Bjertnæs e colaboradores, 2021). Cerca de 37 em cada 100 pacientes sobreviveram até a alta, 31 em cada 100 com circulação extracorpórea convencional e 44 em cada 100 com oxigenação por membrana extracorpórea. Vítimas de avalanche tiveram a menor chance de sobreviver, seguidas por afogamento e por pessoas que perderam a consciência no frio.

O que pesa contra a sobrevida

Na análise de Bjertnæs e colaboradores, asfixia, parada não presenciada, sexo masculino, temperatura inicial mais alta, pH baixo e potássio sérico alto se associaram a menor chance de sobreviver (Bjertnæs e colaboradores, 2021). Saczkowski e colaboradores, numa análise com dados individuais, também encontraram asfixia, potássio sérico e sexo entre os fatores ligados à sobrevida com bom resultado neurológico, e uma sobrevida com bom resultado de cerca de 40 em cada 100 (Saczkowski e colaboradores, 2018).

A temperatura inicial mais alta como pista contra a sobrevida parece um paradoxo, mas tem lógica. Se o coração parou com o corpo ainda pouco frio, é provável que outra causa, como asfixia ou trauma, tenha provocado a parada, e o cérebro não teve a proteção do frio.

Um escore em vez de um único número

Por muito tempo, a decisão de iniciar a circulação extracorpórea se baseou sobretudo no potássio sérico. Pasquier e colaboradores criaram o escore HOPE, que combina idade, sexo, temperatura central na admissão, potássio sérico, mecanismo do resfriamento e duração da reanimação (Pasquier e colaboradores, 2018). No estudo, o escore teve área sob a curva de 0,895, contra 0,774 quando a decisão se baseava só no potássio, e a sobrevida geral foi de 37 em cada 100.

Quando o clínico erra a estimativa

Darocha e colaboradores calcularam o escore HOPE para sobreviventes com valores extremos e encontraram uma probabilidade estimada de pelo menos 10 em cada 100 em todos os pacientes em que o cálculo foi possível (Darocha e colaboradores, 2021). Os autores argumentam que usar o escore ajuda a calibrar o prognóstico do clínico, que tende a subestimar a chance desses pacientes. O post sobre calibração da confiança no diagnóstico discute por que a impressão clínica nem sempre acompanha a probabilidade real.

Os vieses que esfriam o raciocínio

A hipotermia raramente passa despercebida por falta de conhecimento. Ela costuma escapar por hábitos e vieses previsíveis:

1. Atribuir a confusão só ao álcool ou a outra intoxicação e não medir a temperatura central.
2. Confiar num termômetro de pele, de boca ou de ouvido que não mede a temperatura central.
3. Achar que hipotermia só acontece na montanha ou em climas muito frios.
4. Relaxar depois do resgate, sem lembrar do afterdrop e do colapso durante o transporte.
5. Encerrar a reanimação com os mesmos critérios usados em temperatura normal.

Croskerry descreve a ancoragem e o fechamento prematuro entre os erros cognitivos mais frequentes no diagnóstico (Croskerry, 2003). O post sobre pausa diagnóstica mostra como um momento curto de verificação ajuda a perceber o que ficou de fora.

De volta à cena

Na cena da abertura, o paciente responde à voz, não treme, está molhado e foi encontrado no frio. O raciocínio coloca a hipotermia no centro, sem descartar a intoxicação. A equipe que percebe isso manuseia o paciente na horizontal e com cuidado, protege do frio e do vento, mantém o monitor e leva o paciente a um serviço preparado para o pior cenário. As diretrizes da sociedade americana de medicina em áreas remotas reúnem essas recomendações para o atendimento fora do hospital (Dow e colaboradores, 2019).

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: uma pista sobre o ambiente pode levar o palpite de um quadro neurológico ou tóxico para o capítulo das lesões e dos efeitos de causas externas.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, pergunte onde e em que condições o paciente estava. Quando aparecer uma pista de confusão, pergunte o que mais poderia explicá-la além da causa mais óbvia. Depois do resultado, anote qual pista teria antecipado o diagnóstico.

Três exercícios com casos

Meça antes de concluir. Em cada caso com alteração de consciência, pergunte se a temperatura central foi medida, e como.

Troque o cenário. Releia um caso imaginando que o paciente passou a noite no chão de casa, sem aquecimento, e veja o que muda na lista.

Pense no transporte. Diante de um quadro grave, pergunte o que pode piorar entre o local e o hospital.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar padrões que raramente aparecem na prática diária.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O que é hipotermia acidental?

É a queda involuntária da temperatura central abaixo de 35 °C. Pode ser causada pelo frio numa pessoa saudável ou desencadeada por outra condição, como doença, intoxicação ou trauma.

Como estimar a gravidade sem termômetro?

O sistema suíço revisado usa o nível de resposta do paciente para estimar o risco de parada cardíaca: alerta, responde à voz, responde à dor ou não responde, e sem sinais vitais.

Por que mover o paciente com cuidado?

Porque movimentos bruscos podem desencadear arritmias graves no paciente hipotérmico. Manter o paciente na horizontal e manuseá-lo devagar reduz esse risco.

O reaquecimento externo fora do hospital é perigoso?

Uma revisão sistemática encontrou poucos estudos sobre o tema e nenhuma evidência de qualidade aceitável de que seja perigoso. As tentativas de reaquecer não devem atrasar o transporte.

O que muda na reanimação de um paciente hipotérmico?

Abaixo de 30 °C, novos choques são adiados depois de três tentativas e os medicamentos são suspensos ou espaçados. O paciente deve ir para um centro com circulação extracorpórea.

Um paciente com parada longa por hipotermia pode se recuperar?

Sim. Quando o cérebro esfriou antes de o coração parar, a recuperação neurológica completa é possível mesmo depois de reanimação prolongada.

Checklist final

• Medi a temperatura central com um método adequado, ou estimei o estágio pelo nível de resposta.
• Pensei em hipotermia secundária e procurei a causa de base.
• Manuseei o paciente na horizontal, com cuidado e protegido do frio, do vento e da umidade.
• Lembrei do afterdrop e mantive o monitor durante o transporte.
• Abaixo de 30 °C, ajustei choques e medicamentos às diretrizes de reanimação.
• Considerei um centro com circulação extracorpórea e usei o escore HOPE para pensar o prognóstico.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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