Ataques a serviços de saúde em conflitos armados

A ambulância chega ao pronto-socorro de um hospital de fronteira com o para-brisa estilhaçado. O motorista conta que o veículo foi parado num posto de controle, revistado por quase uma hora e liberado só depois que o paciente, um menino com ferimento abdominal, já estava pálido e frio. Na mesma semana, o hospital perdeu o gerador numa explosão próxima, dois enfermeiros pararam de vir porque a estrada ficou perigosa e o estoque de soro durou menos que o previsto. Nada disso aparece como um único evento dramático. Mas, somado, decide quem sobrevive.

Ataques a serviços de saúde em conflitos armados são isso: não só o bombardeio que vira notícia, mas a ameaça, a obstrução, o sequestro do profissional, o saque da farmácia e a ocupação do prédio. Este texto explica o que conta como ataque, por que os números são tão difíceis de comparar, o que acontece com hospitais, equipes e formação médica, e o que o clínico pode fazer quando trabalha, ou um dia trabalhar, nesse cenário.

O que conta como ataque à saúde

O direito internacional humanitário protege profissionais de saúde, unidades, transportes, feridos e doentes durante a guerra (Patel e colaboradores, 2017). A ideia de fundo é simples: quem está fora do combate, ou cuidando de quem está fora do combate, não pode ser alvo. Na prática, essa proteção é violada com frequência, e a violação não se limita ao ataque armado contra o prédio.

Em 2011, o Comitê Internacional da Cruz Vermelha publicou um relatório que documentou ataques à assistência à saúde em 16 países afetados por conflito (PLOS Medicine Editors, 2014). Os editores da PLOS Medicine lembraram, ao comentar o tema, a frase do próprio relatório: as estatísticas mostram apenas a ponta do iceberg, porque não capturam o efeito acumulado da violência, com profissionais deixando seus postos, hospitais ficando sem suprimentos e campanhas de vacinação interrompidas (PLOS Medicine Editors, 2014).

Para o clínico, vale pensar em quatro alvos, porque cada um produz um tipo diferente de dano. O primeiro é a pessoa, ou seja, médicos, enfermeiros, motoristas e agentes comunitários. O segundo é a unidade, do posto de saúde ao hospital de referência. O terceiro é o transporte, incluindo a ambulância parada, desviada ou atingida. O quarto é o próprio paciente, impedido de chegar, retirado do leito ou atacado dentro do serviço.

Haar e colaboradores, numa revisão sistemática sobre violência contra a saúde em conflitos, deixam claro que os ataques incluem os que atingem trabalhadores, unidades, pacientes e transportes, e que todos representam violações graves de direitos humanos e do direito internacional humanitário (Haar e colaboradores, 2021). Essa definição ampla importa, porque um sistema de registro que conta só prédios destruídos deixa de fora a maior parte do problema.

Há um ponto que costuma passar despercebido. Ameaça e intimidação também são formas de ataque, mesmo quando ninguém é ferido. Um profissional que recebe recado para não atender determinado grupo, ou que é obrigado a priorizar combatentes de um lado, sofre uma violação que muda a conduta clínica. Esse tipo de pressão tem parentesco com o que se discute em lesão moral: fazer, ou ser impedido de fazer, algo que fere os próprios valores profissionais.

Por que os números não se comparam

A primeira pergunta de quem começa a estudar o assunto é se os ataques aumentaram. A resposta honesta é que ninguém sabe com segurança, porque os sistemas de contagem mudaram muito ao longo do tempo.

Briody e colaboradores compararam ataques a unidades de saúde em seis conflitos das últimas três décadas: Iêmen, Síria, Iraque, Chechênia, Kosovo e Bósnia (Briody e colaboradores, 2018). Na Síria, uma organização de direitos humanos registrou ataques a 315 unidades em sete anos, enquanto outro sistema, lançado depois pelo grupo de saúde que coordenava a resposta a partir da Turquia, registrou ataques a 135 unidades em apenas 14 meses (Briody e colaboradores, 2018). No Iêmen foram relatados 93 ataques; no Iraque, 12; na Chechênia, mais de 24; no Kosovo, mais de 100; na Bósnia, 21 (Briody e colaboradores, 2018).

O número sírio é o maior, e os autores concluem que o fenômeno provavelmente aumentou em relação aos conflitos anteriores (Briody e colaboradores, 2018). Mas eles fazem uma ressalva decisiva: os dados eram incompletos em todos os conflitos, os métodos variavam muito e, em alguns casos, ataque nem sequer era definido (Briody e colaboradores, 2018). Duas contagens do mesmo país, feitas por sistemas diferentes, chegavam a ritmos mensais muito distintos.

Patel e colaboradores apontam as lacunas mais graves. Não há dados de base nem registro de rotina sobre ataques a trabalhadores e unidades de saúde, o que torna difícil identificar tendências reais (Patel e colaboradores, 2017). A maior parte das fontes disponíveis não capta a violência contra o trabalhador local, que parece arcar com a maioria dos ataques, e faltam dados separados por sexo (Patel e colaboradores, 2017). Os bancos que existem foram montados para registrar violência contra trabalhadores humanitários em geral e, segundo os autores, não oferecem dados específicos de saúde (Patel e colaboradores, 2017).

A revisão de Haar e colaboradores mostra o tamanho da lacuna na pesquisa. De 1479 artigos identificados até o início de 2020, apenas 45 entraram na análise (Haar e colaboradores, 2021). Desses, 26 tratavam de avaliar a evidência dos ataques, 15 analisavam seus impactos, três discutiam princípios legais e de direitos humanos e apenas um tratava dos métodos de documentação (Haar e colaboradores, 2021). Os autores pedem que o registro se torne mais consistente, completo, acessível e com taxonomia clara (Haar e colaboradores, 2021).

Para quem pensa como clínico, o problema lembra o da taxa básica no diagnóstico: o mesmo instrumento, aplicado em contextos diferentes, produz números que não podem ser comparados diretamente. Antes de concluir que um conflito é pior que outro, é preciso perguntar quem contou, como definiu o evento e quanto tempo observou.

Pergunta	Por que importa	O que a literatura mostra
Quem registrou?	Cada sistema tem critérios e alcance próprios	Na Síria, dois sistemas deram ritmos muito distintos (Briody e colaboradores, 2018)
O que foi definido como ataque?	Contar só prédios subestima o problema	Em alguns conflitos não havia definição (Briody e colaboradores, 2018)
O trabalhador local entra?	É quem mais sofre e menos aparece	As fontes costumam deixá-lo de fora (Patel e colaboradores, 2017)
Há dados separados por sexo?	Ameaças e riscos diferem	Esses dados faltam (Patel e colaboradores, 2017)
Como foi verificado?	Evita duplicidade e boato	Protocolos de fontes abertas ajudam (Barten e colaboradores, 2023)

O que os conflitos recentes mostram

A guerra na Ucrânia trouxe um dos registros mais detalhados até agora. Barten e colaboradores analisaram os ataques documentados por um centro ucraniano de saúde, que usou um protocolo de investigação digital em fontes abertas, no primeiro ano da invasão em larga escala (Barten e colaboradores, 2023). Foram 334 ataques contra 267 unidades de saúde, com 230 unidades danificadas e 37 destruídas (Barten e colaboradores, 2023). Hospitais gerais, unidades de atenção primária, serviços de emergência e hospitais infantis foram os alvos mais frequentes (Barten e colaboradores, 2023).

O padrão temporal também chama atenção. A maior parte dos ataques ocorreu nos três primeiros meses e nas regiões do leste, e armamento pesado foi usado em quase todos (Barten e colaboradores, 2023). O total de vítimas incluiu 97 mortos e 114 feridos (Barten e colaboradores, 2023). Esse tipo de dado ajuda a prever onde e quando o risco é maior, algo útil para quem planeja a retirada de pacientes ou a proteção de estoques.

Na Síria, o quadro é de desgaste prolongado. Omar descreve um conflito em que unidades de saúde foram atacadas como estratégia de guerra e estima que 782 profissionais de saúde morreram, com os médicos respondendo por cerca de um terço das mortes em cinco anos (Omar, 2020). Algumas unidades passaram a funcionar com capacidade mínima (Omar, 2020). O autor afirma que o número de ataques se manteve constante ao longo dos anos e que quase nada foi feito para responsabilizar os autores (Omar, 2020).

Ri e colaboradores testaram uma ideia diferente: usar dados públicos de ataques a hospitais como indicador da violência contra civis. No modelo ajustado, cada ataque a uma unidade de saúde na Síria correspondeu a cerca de 260 vítimas civis relatadas no mesmo mês (Ri e colaboradores, 2019). A associação mudou ao longo da guerra, com queda depois de maio de 2014 (Ri e colaboradores, 2019). Os autores propõem que ataques a hospitais funcionem como um termômetro adicional, que acrescenta detalhe aos indicadores tradicionais (Ri e colaboradores, 2019).

No Tigré, no norte da Etiópia, Gesesew e colaboradores reuniram a evidência sobre o que chamaram de medicina sob perigo (Gesesew e colaboradores, 2023). De 8039 documentos encontrados, 41 tratavam de conflito e saúde na região (Gesesew e colaboradores, 2023). Os ataques a infraestrutura, profissionais, pacientes, ambulâncias e caminhões de ajuda apareceram em 29 documentos, e a interrupção de serviços de saúde ou sociais em 31 (Gesesew e colaboradores, 2023). Os documentos descreviam ainda o uso da fome, de medicamentos e do estupro como armas de guerra (Gesesew e colaboradores, 2023). Quem atende sobreviventes desse último tipo de violência encontra o roteiro clínico em violência sexual em crise humanitária.

O hospital que continua funcionando

Um hospital atacado raramente fecha de uma vez. Ele vai perdendo funções, e a ordem dessas perdas diz muito sobre o que o clínico encontrará no plantão.

Haque e colaboradores fizeram um inquérito com 74 hospitais ucranianos de 12 regiões, comparando o período anterior à guerra com o período de guerra (Haque e colaboradores, 2024). As internações de emergência diárias subiram de 2773 para 2830 (Haque e colaboradores, 2024). Ao mesmo tempo, o número de hospitais que ofereciam exames laboratoriais caiu de 72 para 63, o de rastreamento de câncer de 49 para 37, o de reabilitação de 37 para 27 e o de telessaúde de 33 para 21 (Haque e colaboradores, 2024). Os hospitais relataram ainda falhas na cadeia de suprimento de equipamentos e medicamentos, falta de kits de laboratório e problemas de armazenamento de medicamentos por falta de energia (Haque e colaboradores, 2024).

O desenho é claro. A emergência cresce, e tudo o que é eletivo, preventivo ou de acompanhamento encolhe. Isso tem consequência clínica direta: o paciente com doença crônica perde o seguimento justamente quando mais precisa, um tema discutido em os outros remédios que não podem parar. A pessoa em diálise que perde a sessão, ou o diabético sem insulina, pode chegar ao pronto-socorro com uma emergência que começou semanas antes.

Altare e colaboradores estudaram o leste da República Democrática do Congo, onde a insegurança é crônica (Altare e colaboradores, 2021). Eles identificaram três vias principais pelas quais a insegurança afeta a oferta e a qualidade do cuidado: a violência, as restrições de mobilidade e a disponibilidade de recursos (Altare e colaboradores, 2021). Entre os fatores intermediários, os dois mais importantes foram a disponibilidade de profissionais e o acesso a medicamentos e equipamentos (Altare e colaboradores, 2021).

Os prestadores responderam com várias estratégias, mostrando capacidade de absorver, adaptar e transformar o serviço diante da insegurança (Altare e colaboradores, 2021). A maior parte das respostas era do tipo absorvente e buscava compensar a falta de pessoal (Altare e colaboradores, 2021). Um trecho de entrevista ilustra a lógica do transporte: uma caixa de produtos nutricionais que cobre o tratamento de uma criança pesa 15 quilos, e quando o frete aéreo é cobrado por quilo, a atividade fica muito difícil de manter (Altare e colaboradores, 2021).

A distância também conta. Garber e colaboradores usaram análise geoespacial no Iêmen e estimaram que, em 2018, quase 8,8 milhões de pessoas viviam a mais de 30 minutos da unidade primária funcionante mais próxima, e mais de 12,1 milhões a mais de uma hora do hospital público funcionante mais próximo, mesmo supondo transporte motorizado (Garber e colaboradores, 2020). Quase 40 de cada 100 pessoas viviam a mais de duas horas de cuidado obstétrico e cirúrgico de emergência completo (Garber e colaboradores, 2020).

Esses números mudam o raciocínio clínico. Num cenário assim, o tempo até o primeiro atendimento é longo, e o paciente chega mais grave. A síndrome de esmagamento, o trauma por explosão e as infecções de feridas se apresentam numa fase mais avançada do que nos livros. A triagem precisa considerar não só a gravidade, mas também o que o serviço ainda consegue oferecer naquele dia.

Quem cuida sob ameaça

Elnakib e colaboradores entrevistaram profissionais de saúde no Iêmen no auge do conflito: foram 43 entrevistas com profissionais de unidades e 6 grupos focais com agentes comunitários e parteiras (Elnakib e colaboradores, 2021). Os participantes relataram ataques esporádicos de civis armados, tensões com pacientes e assédio em postos de controle (Elnakib e colaboradores, 2021). As condições de trabalho eram graves, com suspensão crônica de salários e falta séria de suprimentos e medicamentos (Elnakib e colaboradores, 2021).

O estudo também mostrou como esses profissionais seguiam trabalhando. As estratégias de enfrentamento giravam em torno de fatalismo e motivação religiosa, criatividade e improviso, e senso de dever e patriotismo (Elnakib e colaboradores, 2021). Os autores destacam que o cenário de segurança era complexo, com várias partes no conflito, politização da ajuda humanitária e restrições de acesso, somados a estressores do dia a dia que impediam o trabalho (Elnakib e colaboradores, 2021).

É tentador ler esse senso de dever como resiliência pura. Mas ele convive com estresse acumulado, e quem ensina ou supervisiona deve saber reconhecer o desgaste. O profissional que trabalha sem salário, com medo no trajeto e sem material para fazer o que sabe fazer está exposto ao sofrimento descrito em ambiente de trabalho e cultura da instituição. Quando algo dá errado, a culpa recai sobre ele, e o apoio entre colegas, discutido em segunda vítima, passa a ser parte do cuidado com a equipe.

A guerra também afeta quem ainda está aprendendo. Bdaiwi e colaboradores revisaram o impacto do conflito sírio na formação de profissionais de saúde e incluíram 70 estudos de 5710 citações triadas (Bdaiwi e colaboradores, 2023). Os ataques à educação e à formação, e as inovações para mantê-las, apareceram em boa parte dos trabalhos (Bdaiwi e colaboradores, 2023). Os autores concluem que o conflito politizou todos os aspectos da formação e que o sistema se dividiu em duas realidades, conforme o controle político de cada área (Bdaiwi e colaboradores, 2023). Eles defendem cooperação acadêmica internacional e plataformas de ensino que combinem aulas a distância, ensino entre pares e tutoria remota (Bdaiwi e colaboradores, 2023).

O efeito de longo prazo é previsível. Se o país perde médicos experientes e não forma novos com qualidade, a capacidade de atendimento continua baixa por anos depois do fim do conflito. A destruição de um hospital é visível; a interrupção de uma geração de residentes não aparece em nenhuma contagem de ataques.

O que o clínico pode fazer

A maior parte das respostas aos ataques depende de política, diplomacia e justiça. Mas há decisões ao alcance de quem está na linha de frente, e elas começam pelo registro.

Registrar bem é a contribuição mais concreta. Patel e colaboradores mostram que a falta de dados de rotina impede identificar tendências (Patel e colaboradores, 2017), e Briody e colaboradores defendem um sistema global padronizado, com várias vias de notificação e diferentes níveis de confirmação (Briody e colaboradores, 2018). Na prática, isso significa anotar data, hora, local, tipo de evento, quem foi atingido e o que deixou de ser feito por causa dele. Um paciente que morreu porque a ambulância ficou retida é uma informação que se perde se ninguém escrever.

Planejar o funcionamento mínimo também é parte do cuidado. Os dados ucranianos mostram que o que se perde primeiro é laboratório, prevenção e acompanhamento (Haque e colaboradores, 2024). Saber de antemão quais exames e quais medicamentos são indispensáveis, onde guardá-los quando a energia falha e como transferir pacientes ajuda a manter o essencial. A lógica de priorizar quando tudo chega junto está em triagem quando tudo chega junto, e a de não confundir gravidade com aparência está em supertriagem e subtriagem.

Pensar nas doenças que vêm depois evita surpresas. Quando a vacinação para, a água se contamina e os serviços se desorganizam, doenças antigas voltam, como mostra o texto sobre os serviços que se desorganizam. Um ataque ao posto de saúde hoje pode significar surto de sarampo daqui a alguns meses.

Cuidar da equipe é uma conduta clínica. O estudo do Iêmen mostra que salários suspensos, medo e falta de material convivem com senso de dever (Elnakib e colaboradores, 2021). Rodízio de turnos, conversa estruturada depois de eventos graves e encaminhamento de quem adoece fazem parte da proteção do serviço, como discutido em proteger quem cuida.

Por fim, conhecer a proteção legal ajuda a reconhecer a violação. O profissional que sabe que atender feridos de todos os lados é um dever protegido tem mais clareza para registrar a pressão em sentido contrário e para buscar apoio institucional quando ela aparece (Patel e colaboradores, 2017).

Erros de raciocínio comuns

O primeiro erro é achar que ataque é só bombardeio. A definição ampla inclui pessoas, unidades, transportes e pacientes (Haar e colaboradores, 2021). Quem pensa só no prédio deixa de registrar ameaças, obstruções e retenções em postos de controle, que no Iêmen apareceram como parte do cotidiano (Elnakib e colaboradores, 2021).

O segundo é comparar números de fontes diferentes como se fossem iguais. Duas contagens do mesmo país chegaram a ritmos mensais bem diferentes (Briody e colaboradores, 2018). Antes de tirar conclusão, é preciso perguntar como cada sistema definiu e verificou o evento.

O terceiro é olhar só a emergência. Na Ucrânia, as internações de emergência subiram enquanto laboratório, prevenção e reabilitação caíram (Haque e colaboradores, 2024). O dano maior pode estar no paciente crônico que não aparece, e não no ferido que chega.

O quarto é esquecer a geografia. No Iêmen, milhões de pessoas viviam a mais de meia hora da unidade primária funcionante (Garber e colaboradores, 2020). Um protocolo pensado para quem chega em minutos não serve para quem chega em horas.

O quinto é tratar o profissional como recurso inesgotável. A perda de profissionais é uma das vias principais pelas quais a insegurança reduz o cuidado (Altare e colaboradores, 2021), e a formação dos próximos também é atingida (Bdaiwi e colaboradores, 2023). Proteger quem cuida é proteger a capacidade de atender amanhã.

Perguntas frequentes

O que é considerado ataque a serviço de saúde?

Qualquer violência ou obstrução contra profissionais, unidades, transportes ou pacientes, incluindo ameaças, retenções e ocupações, e não apenas bombardeios (Haar e colaboradores, 2021).

Os ataques estão aumentando?

Na Síria, o número registrado foi bem maior que em conflitos anteriores, mas os dados de todos os conflitos são incompletos e os métodos variam muito (Briody e colaboradores, 2018).

Por que é tão difícil contar os ataques?

Porque não há registro de rotina, as definições variam e o trabalhador local e os dados por sexo costumam ficar de fora (Patel e colaboradores, 2017).

O que acontece com um hospital atacado?

Ele perde funções aos poucos. Na Ucrânia, a emergência cresceu enquanto laboratório, rastreamento e reabilitação diminuíram (Haque e colaboradores, 2024).

Como a insegurança afeta o atendimento fora do hospital?

Por meio da violência, das restrições de mobilidade e da falta de recursos, com destaque para a falta de profissionais e de medicamentos (Altare e colaboradores, 2021).

O que o clínico pode fazer na prática?

Registrar cada evento com detalhe, planejar o funcionamento mínimo, antecipar surtos e cuidar da equipe (Patel e colaboradores, 2017).

Take-home messages

• Ataque à saúde inclui pessoas, unidades, transportes e pacientes, não só prédios (Haar e colaboradores, 2021).
• Os números de fontes diferentes não se comparam sem saber como cada uma definiu e verificou (Briody e colaboradores, 2018).
• O trabalhador local é quem mais sofre e quem menos aparece nos registros (Patel e colaboradores, 2017).
• O hospital atacado mantém a emergência e perde laboratório, prevenção e seguimento (Haque e colaboradores, 2024).
• A distância e a mobilidade restrita fazem o paciente chegar mais tarde e mais grave (Garber e colaboradores, 2020).
• Cuidar da equipe e da formação protege a capacidade de atender depois do conflito (Bdaiwi e colaboradores, 2023).

Referências

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