Сотатерцепт при ЛАГ: кровь и кровотечение

У 44-летней женщины идиопатическая легочная артериальная гипертензия диагностирована три года назад с помощью катетеризации правых отделов сердца. Она принимает антагонист рецепторов эндотелина и ингибитор фосфодиэстеразы 5, но остается в III функциональном классе: задыхается при подъеме на один лестничный пролет и проходит чуть больше 350 метров в тесте 6-минутной ходьбы. Команда предлагает добавить сотатерцепт. При исходном обследовании гемоглобин 14,8 г/дл, тромбоциты 160 000/мм³. Она принимает пероральный контрацептив, у нее бывают носовые кровотечения, и она спрашивает, что изменится в ее повседневной жизни. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст использует описанную ситуацию как сценарий клинического рассуждения для студентов и медицинских работников. Сотатерцепт (торговое название Winrevair) — первый препарат для легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), который действует на сигнальный путь активина, а не на тонус сосудов. Он дает явные преимущества, но требует анализов перед первыми дозами и внимания к кровотечениям. Текст не заменяет оценку в референсном центре, инструкцию вашей страны или протокол вашего учреждения. Если вы играете в клинический случай дня в NEXO, вы узнаете эту задачу: принимать решения по подсказкам, которые поступают по очереди.

Главные пункты

• Сотатерцепт — это слитый белок, который захватывает активины и восстанавливает баланс сигналов, способствующих пролиферации в легочных сосудах.
• FDA одобрила Winrevair 26 марта 2024 года; EMA разрешила применение 22 августа 2024 года в комбинации с другими методами лечения при функциональных классах II–IV.
• Начальная доза — 0,3 мг/кг подкожно каждые 3 недели, с целью 0,7 мг/кг после проверки гемоглобина и тромбоцитов.
• Гемоглобин и тромбоциты нужно проверять перед каждой из первых 5 доз, а затем периодически.
• Носовые кровотечения, телеангиэктазии и желудочно-кишечные кровотечения — важные эффекты; тяжелое кровотечение исключает введение дозы.
• Перед началом нужен тест на беременность, а во время лечения и как минимум 4 месяца после последней дозы — контрацепция.

Почему это сценарий для рассуждения

Десятилетиями препараты для ЛАГ действовали на три пути, контролирующие тонус сосудов: простациклин, эндотелин и оксид азота (Cascino и соавторы, 2025). Тем не менее пятилетняя смертность пациентов с впервые установленным диагнозом оставалась около 40 процентов (Cascino и соавторы, 2025). Сотатерцепт появился с другим механизмом и сильными результатами в исследованиях фазы 3 и вошел в повседневную практику референсных центров (Cascino и соавторы, 2025).

Сценарий хорош для обучения, потому что объединяет показание, мониторинг и нежелательные эффекты, с которыми может столкнуться любой специалист. Пациентка может попасть в приемное отделение с носовым кровотечением, на эндоскопию с желудочно-кишечным кровотечением или на прием с высоким гемоглобином. Тот, кто не знает препарат, может приписать эти находки другой причине. Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как расспрашивать о новых препаратах, а пост о дифференциальном диагнозе помогает не устанавливать причину слишком рано.

Чему учит сцена

Сцена тренирует пять привычек. Первая — подтвердить диагноз ЛАГ 1-й группы, прежде чем думать о препарате. Вторая — проверить одобренное в стране показание. Третья — рассчитать дозу по весу и проверять анализы перед каждым введением в первые недели. Четвертая — распознавать признаки кровотечения и высокого гемоглобина. Пятая — планировать контрацепцию.

Что не рассматривается

Текст не обсуждает полную диагностику легочной гипертензии и выбор базовой терапии. Долгосрочную тактику определяет референсный центр. Пост о принятии клинических решений помогает продумать последовательность обследований.

Как действует сотатерцепт и что показали исследования

При ЛАГ возникает дисбаланс между сигналом от рецептора костного морфогенетического белка типа 2 (BMPR2), который сдерживает пролиферацию, и сигналом от рецептора активина типа IIA, который стимулирует пролиферацию (Hoeper и соавторы, 2025c). Этот дисбаланс приводит к дисфункции эндотелия и пролиферации клеток в стенке сосудов с ремоделированием легочных сосудов и правого сердца (Hoeper и соавторы, 2025c). Сотатерцепт — это слитый белок, состоящий из внеклеточного домена рецептора активина типа IIA человека и Fc-фрагмента IgG человека; он захватывает активины и родственные факторы роста и восстанавливает баланс (Hoeper и соавторы, 2025c). Период полувыведения составляет около 24 дней, и препарат не удаляется диализом (американская инструкция Winrevair, пересмотрена 9/2026).

STELLAR, ZENITH и HYPERION

В исследовании STELLAR с участием 323 взрослых во II или III функциональном классе, уже получавших базовую терапию, дистанция в тесте шестиминутной ходьбы через 24 недели увеличилась на 41 метр больше, чем при приеме плацебо (американская инструкция Winrevair, пересмотрена 9/2026). Смерть или клиническое ухудшение наступили у 9 пациентов, получавших сотатерцепт, и у 42 пациентов, получавших плацебо, при отношении рисков 0,16 (американская инструкция Winrevair, пересмотрена 9/2026). Легочное сосудистое сопротивление и NT-proBNP снизились (американская инструкция Winrevair, пересмотрена 9/2026). Гемодинамический анализ показал снижение легочного сосудистого сопротивления без увеличения сердечного выброса (Souza и соавторы, 2023).

В исследовании ZENITH с участием 172 пациентов в III или IV функциональном классе и высоким риском смерти события смерти, трансплантации легких или госпитализации по поводу ЛАГ произошли у 15 пациентов (17 процентов), получавших сотатерцепт, и у 47 (55 процентов), получавших плацебо, при отношении рисков 0,24, и исследование было остановлено досрочно из-за эффективности (американская инструкция Winrevair, пересмотрена 9/2026). В исследовании HYPERION с участием 320 пациентов, у которых диагноз был установлен не более 12 месяцев назад, отношение рисков клинического ухудшения также составило 0,24, и исследование было остановлено досрочно (американская инструкция Winrevair, пересмотрена 9/2026).

Механизмы, которые еще изучаются

Поскольку сердечный выброс не увеличивается, исследователи изучают другие механизмы пользы. В однорукавном исследовании Mayo Clinic оценивали гемодинамику при нагрузке, объем крови и потребление кислорода мышцами до и после 24 недель приема сотатерцепта (Reddy и соавторы, 2026). Повышение гемоглобина за счет прямого действия на костный мозг — одна из гипотез периферической пользы (Reddy и соавторы, 2026).

Регуляторный статус: FDA и EMA

Соединенные Штаты. FDA одобрила Winrevair 26 марта 2024 года по BLA 761363 с присвоением статуса орфанного препарата (Drugs@FDA, BLA 761363). Позже были внесены дополнения, в том числе изменения инструкции 24 октября 2025 года, 8 декабря 2025 года, 25 марта 2026 года, 12 августа 2026 года и 21 сентября 2026 года (Drugs@FDA, BLA 761363). В инструкции, пересмотренной 9/2026, показание — для взрослых с ЛАГ 1-й группы по классификации ВОЗ, чтобы улучшить переносимость физической нагрузки и функциональный класс и снизить риск клинического ухудшения, включая госпитализацию по поводу ЛАГ, трансплантацию легких и смерть (американская инструкция Winrevair, пересмотрена 9/2026). В тот же пересмотр включено противопоказание при тяжелой гиперчувствительности (американская инструкция Winrevair, пересмотрена 9/2026).

Европейский союз. EMA выдала разрешение на продажу, действительное на всей территории Европейского союза, 22 августа 2024 года (EMA, Winrevair). Показание — для взрослых с ЛАГ во II, III или IV функциональном классе в комбинации с другими терапиями ЛАГ, и препарат находится под дополнительным мониторингом (EMA, Winrevair).

Другие страны. В одном обзоре зарегистрировано одобрение в нескольких странах в 2024 году (Cascino и соавторы, 2025). Точное показание и доступность зависят от местного регулятора. Пациентка из сцены подпадала бы и под американское, и под европейское показание.

Перед началом

Диагноз ЛАГ подтверждается катетеризацией правых отделов сердца. В реальной серии использовались следующие критерии: среднее давление в легочной артерии не менее 20 мм рт. ст., давление заклинивания до 15 мм рт. ст. и легочное сосудистое сопротивление выше 2 единиц Вуда (Gomez Rojas и соавторы, 2025). Пациенты с кардиопульмональными сопутствующими заболеваниями, мало представленные в исследованиях, также получали лечение с индивидуальной оценкой (Gomez Rojas и соавторы, 2025). При синдроме Эйзенменгера, который остался за рамками исследований, есть лишь первые сообщения о применении, например о двух молодых женщинах, получавших 0,7 мг/кг (Tutarel и соавторы, 2026).

Доза, введение и обследования перед каждой дозой

Инструкция предписывает начинать с 0,3 мг/кг подкожно каждые 3 недели (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). После проверки приемлемых показателей гемоглобина и тромбоцитов дозу повышают до целевой 0,7 мг/кг каждые 3 недели (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). Препарат нельзя начинать, если тромбоциты ниже 50 000/мм³ (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026).

Расчет объема

После восстановления концентрация препарата составляет 50 мг/мл (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). В инструкции пример для пациента массой 70 кг при дозе 0,7 мг/кг дает 0,98 мл, округленные до 1 мл (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). Наборы выпускаются по 45 мг или 60 мг (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). Таблица обобщает требования инструкции на каждом этапе.

Момент	Что делать	Источник
Перед первой дозой	Гемоглобин, тромбоциты и тест на беременность; не начинать при тромбоцитах ниже 50 000/мм³	(американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026)
Дозы с 1 по 5	Гемоглобин и тромбоциты перед каждой дозой	(американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026)
После пятой дозы	Гемоглобин и тромбоциты периодически	(американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026)
Задержка более 9 недель	Возобновить с 0,3 мг/кг	(американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026)
Пропуск дозы более чем на 3 дня	Ввести и пересчитать график	(американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026)

Куда и кто вводит

Места введения — живот, бедро и верхняя часть плеча (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). После обучения сам пациент или ухаживающий может вводить препарат, но самостоятельное введение ограничено животом и бедром (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). Обучая пациентку, стоит показать расчет объема и утилизацию материала. Пост о симуляции приема показывает, как отрабатывать рекомендации шаг за шагом.

Контрацепция и фертильность

Сотатерцепт может нанести вред плоду. Инструкция требует теста на беременность перед началом, эффективной контрацепции во время лечения и как минимум 4 месяца после последней дозы, а также не рекомендует кормление грудью (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). Она также предупреждает о нарушении фертильности у женщин и мужчин (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). Обзор подкрепляет оценку беременности и контрацепции перед началом (Cascino и соавторы, 2025). Для пациентки из сцены нужно вместе с референсным центром проверить, подходят ли пероральные контрацептивы.

Гемоглобин и тромбоциты: когда отложить

Сотатерцепт повышает гемоглобин и может снижать тромбоциты. По данным инструкции, гемоглобин превышал верхнюю границу нормы более чем на 2 г/дл у 15 процентов пациентов, а тяжелая тромбоцитопения возникала у 3–6 процентов, чаще у получавших простациклин в виде инфузии (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). В исследовании STELLAR гемоглобин в среднем вырос на 1,3 г/дл, а тромбоциты снизились примерно на 16 000/мм³ (Hoeper, 2025b).

Когда отложить дозу

Инструкция предписывает отложить лечение как минимум на 3 недели при любой из следующих ситуаций (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026):

• Гемоглобин вырос более чем на 2 г/дл с предыдущей дозы и превышает верхнюю границу нормы.
• Гемоглобин вырос более чем на 4 г/дл с начала лечения.
• Гемоглобин превышает верхнюю границу нормы более чем на 2 г/дл.
• Тромбоциты снизились ниже 50 000/мм³.

Если задержка превышает 9 недель, лечение возобновляют с 0,3 мг/кг (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). В обзоре также описано снижение до 0,3 мг/кг или отмена в зависимости от тяжести (Cascino и соавторы, 2025).

Применение к пациентке

При гемоглобине 14,8 г/дл и тромбоцитах 160 000/мм³ она может начать с 0,3 мг/кг. Если перед второй дозой гемоглобин достигнет 17,5 г/дл, он поднимется на 2,7 г/дл и превысит верхнюю границу нормы для женщин в большинстве лабораторий: дозу следует отложить. Пост о диагностической паузе напоминает проверить показатели перед применением.

Кровотечения, телеангиэктазии и другие эффекты

Наиболее частыми нежелательными явлениями в STELLAR при применении сотатерцепта и плацебо были головная боль (24,5 и 17,5 процента), носовое кровотечение (22,1 и 1,9 процента), сыпь на коже (20,2 и 8,1 процента) и телеангиэктазия (16,6 и 4,4 процента) (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). Телеангиэктазия появлялась в среднем через 36,1 недели (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). Диарея, головокружение и покраснение кожи также встречались чаще (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026).

Серьезные кровотечения

Серьезные кровотечения, такие как желудочно-кишечные и внутричерепные, чаще возникали при применении сотатерцепта: 4 против 1 пациента в STELLAR, 7 против 5 в ZENITH и 4 против 2 в HYPERION (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). Суммарно по трем исследованиям желудочно-кишечное кровотечение возникло у 7 процентов при применении сотатерцепта и у 2 процентов при применении плацебо (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). После выхода на рынок поступали сообщения о желудочно-кишечных кровотечениях из-за ангиодисплазий, и инструкция рекомендует рассмотреть эндоскопию и не применять препарат во время серьезного кровотечения (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). В обзоре кровотечение любого типа возникло у 21,5 процента при применении сотатерцепта и у 12,5 процента при применении плацебо (Cascino и соавторы, 2025).

У пациентки в этой сцене уже бывает occasional носовое кровотечение. Это не препятствует применению, но требует разъяснений: носовое кровотечение, которое не останавливается, темный стул или рвота с кровью требуют обращения к команде. Пост о клиническом ухудшении в отделении показывает, как действовать при изменении жизненных показателей.

Телеангиэктазии

Телеангиэктазии и кровотечения напоминают наследственную геморрагическую телеангиэктазию, что может быть связано с действием препарата на сигнальный путь BMP9 (Hoeper, 2025b). В открытом продолжении PULSAR телеангиэктазии появились у 10,6 процента пациентов, примерно через 1,5 года после начала (Humbert и соавторы, 2023). В долгосрочном наблюдении SOTERIA они были наиболее частым нежелательным явлением, обычно легким или умеренным (Preston и соавторы, 2025).

Перикардиальный выпот и гипоксемия

В исследованиях STELLAR и ZENITH перикардиальный выпот, зарегистрированный как нежелательное явление, встречался с частотой, сходной при применении сотатерцепта и плацебо, и анализ не показал увеличения риска (Hoeper и соавторы, 2025a). Перикардиальный выпот распространен при ЛАГ, с исходной распространенностью около 30 процентов (Hoeper и соавторы, 2025a). Однако американская серия описала выпот примерно у 3 процентов при идиопатической или наследственной ЛАГ и примерно у 10 процентов при ЛАГ, связанной с заболеванием соединительной ткани, с восьмикратным увеличением риска у тех, кто получал простациклин в виде инфузии (Hoeper, 2025b). Инструкция включает перикардиальный выпот в число сообщений после выхода на рынок (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026).

Также есть сообщения о гипоксемии из-за шунтирования крови в легких, сходной с гепатопульмональным синдромом, которая улучшается при снижении дозы или отмене (Hoeper, 2025b). В SOTERIA у трех участников возникло такое шунтирование с гипоксемией, менее 0,7 процента, с улучшением после прекращения приема препарата (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026).

Артериальное давление и кожа

В исследовании STELLAR артериальное давление у пациентов, получавших сотатерцепт, за 24 недели выросло в среднем на 2,2 мм рт. ст. систолическое и на 4,9 мм рт. ст. диастолическое, тогда как в группе плацебо оно слегка снизилось (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). Давление стоит измерять на приёмах, особенно у тех, у кого уже есть гипертензия. В долгосрочных данных, охвативших 431 пациента, гипопигментация кожи встречалась в 5 процентах случаев (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026). Это менее серьёзные эффекты, но пациентка должна о них знать, чтобы не бросить лечение из-за испуга.

Что показывают долгосрочные данные

В объединённом анализе PULSAR и STELLAR авторы оценили эффективность и безопасность при более длительном применении и подтвердили механизм восстановления баланса между путями пролиферации и её торможения (Hoeper и соавторы, 2025c). В SOTERIA открытое наблюдение подтвердило, что телеангиэктазии остаются наиболее частым эффектом на протяжении лет (Preston и соавторы, 2025). Поэтому кожу и слизистые нужно осматривать на каждом приёме, а не только в начале.

Коррекция других препаратов

В серии реальной практики дозу простациклина снизили у 8 из 9 пациентов, которые его получали (Gomez Rojas и соавторы, 2025). Любое изменение базовой терапии должен решать центр. Пост о межпрофессиональном клиническом мышлении показывает, почему фармацевты и медсёстры входят в эту помощь.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Сотатерцепт — хорошее упражнение, потому что цифра в анализе крови или носовое кровотечение меняют тактику. Пост об обучении на клинических случаях объясняет, почему такой формат закрепляет знания, а пост о диагностической неопределённости помогает, когда данные не сходятся.

Три упражнения со случаями

Измените тромбоциты. Скажите, что делать, если перед третьей дозой тромбоциты были 45 000/мм³.

Измените кровотечение. Скажите, как поступить, если бы она пришла с тёмным стулом и падающим гемоглобином.

Измените кислород. Скажите, что обследовать, если бы сатурация упала без ухудшения гемодинамики.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Заменяет ли сотатерцепт другие препараты при ЛАГ?

Нет. В исследованиях его добавляли к базовой терапии, и европейское показание — применение в комбинации (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026), (EMA, Winrevair).

Какова доза?

По инструкции начинают с 0,3 мг/кг каждые 3 недели и повышают до 0,7 мг/кг после проверки гемоглобина и тромбоцитов (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026).

Какие анализы назначать?

Гемоглобин и тромбоциты перед каждой из первых 5 доз, а затем периодически, а также тест на беременность перед началом (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026).

Носовое кровотечение требует отмены?

Не обязательно, но серьёзное кровотечение исключает введение дозы и требует оценки (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026).

Как долго избегать беременности?

Во время лечения и как минимум 4 месяца после последней дозы (американская инструкция Winrevair, пересмотрена в 9/2026).

Итоговый чек-лист

• Я подтвердил ЛАГ 1-й группы по катетеризации правых отделов сердца.
• Я проверил одобренное в стране показание и базовую терапию.
• Я назначил гемоглобин, тромбоциты и тест на беременность перед первой дозой.
• Я рассчитал дозу по весу и объём для введения.
• Я запланировал анализ крови перед каждой из первых 5 доз.
• Я пересмотрел критерии отсрочки дозы.
• Я дал рекомендации о носовом кровотечении, тёмном стуле, телеангиэктазиях и новой одышке.
• Я спланировал контрацепцию как минимум до 4 месяцев после последней дозы.

Хотите потренировать мышление с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Cascino TM, Sahay S, Moles VM, et al. A new day has come: Sotatercept for the treatment of pulmonary arterial hypertension. J Heart Lung Transplant. 2025. PMID 39369970.
2. European Medicines Agency. Winrevair. EPAR. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
3. Gomez Rojas O, Mitchell S, Peterson JA, et al. Real-World Performance of Sotatercept in PAH Patients With Cardiopulmonary Comorbidities: A Retrospective Single Center Experience. Pulm Circ. 2025. PMID 41409318.
4. Hoeper MM, Preston IR, Gomberg-Maitland M, et al. Pericardial effusion in sotatercept phase 3 trials: insights from STELLAR and ZENITH. Eur Respir J. 2025. PMID 40774811.
5. Hoeper MM. Sotatercept in pulmonary arterial hypertension: revolution, risk and the road ahead. Eur Respir J. 2025. PMID 40876961.
6. Hoeper MM, Gomberg-Maitland M, Badesch DB, et al. Efficacy and safety of the activin signalling inhibitor, sotatercept, in a pooled analysis of PULSAR and STELLAR studies. Eur Respir J. 2025. PMID 39884760.
7. Humbert M, McLaughlin V, Gibbs JSR, et al. Sotatercept for the treatment of pulmonary arterial hypertension: PULSAR open-label extension. Eur Respir J. 2023. PMID 36041750.
8. Merck Sharp & Dohme. WINREVAIR™ (sotatercept-csrk) for injection, for subcutaneous use. Prescribing Information. Пересмотрено 9/2026. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
9. Preston IR, Badesch D, Ghofrani HA, et al. A long-term follow-up study of sotatercept for treatment of pulmonary arterial hypertension: interim results of SOTERIA. Eur Respir J. 2025. PMID 39978862.
10. Reddy YNV, Frantz RP, Miranda WR, et al. Sotatercept in Pulmonary Arterial Hypertension: Central, Hematologic, and Peripheral Mechanisms of Benefit. J Am Coll Cardiol. 2026. PMID 41885673.
11. Souza R, Badesch DB, Ghofrani HA, et al. Effects of sotatercept on haemodynamics and right heart function: analysis of the STELLAR trial. Eur Respir J. 2023. PMID 37696565.
12. Tutarel O, Miera O, Berger F. Sotatercept in Patients With Eisenmenger Syndrome. Pulm Circ. 2026. PMID 41815805.
13. U.S. Food and Drug Administration. Drugs@FDA: FDA-Approved Drugs. BLA 761363, Winrevair. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.