Диагностическая пауза: остановиться до постановки диагноза

Пациент лежит в стационаре два дня с диагнозом, который все повторяют на обходе. Назначения скорректированы, выписка запланирована на завтра. На передаче смены ординатор задаёт вопрос, который никто не задавал: «если это не оно, что ещё это может быть?». Разговор длится три минуты. В конце команда назначает обследование, которое меняет картину.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

У этого вопроса, заданного намеренно и в условленное время, есть название: диагностическая пауза, или diagnostic time-out. В этом руководстве объясняется, что это такое, откуда взялась идея, что показывают исследования и как составить короткий сценарий для использования в интернатуре и ординатуре.

Главное

• Диагностическая пауза — это запланированный момент для пересмотра рабочего диагноза, прежде чем действовать дальше.
• Идея происходит из стратегий когнитивного принуждения, которые выводят врача из автоматического режима в предсказуемых точках.
• В пилотном проекте в стационарной педиатрии пауза переставала подтверждать первоначальный диагноз более чем в половине случаев её применения.
• Результаты пока скромные и неоднородные, а доказательства того, что обучение этим стратегиям снижает число ошибок, ограничены.
• Главное сообщаемое препятствие, нехватка времени, и короткие сценарии помогают его обойти.

Что такое диагностическая пауза

Условленный момент для пересмотра

Диагностическая пауза — это намеренная остановка рассуждения в определённый момент, чтобы проверить, выдерживает ли ещё рабочий диагноз. В одном обзоре пауза описана как функция когнитивного принуждения, способная снизить риск диагностической ошибки (Yale et al., 2022).

Отличие от спонтанного размышления, в «договорённости». Пауза назначается заранее: при поступлении в стационар, при переводе, на передаче смены, когда обследование противоречит гипотезе. Так она происходит и в те дни, когда никто не сомневается.

По образцу хирургической паузы

Название напоминает о паузе безопасности в операционной, когда команда сверяет пациента, сторону и вмешательство перед разрезом. Диагностическая пауза применяет ту же логику к рассуждению: короткая сверка в предсказуемой точке, которая защищает от ошибки того, кто слишком уверен.

Что пауза пытается предотвратить

Главная мишень, преждевременное закрытие, когда рассуждение останавливается на первом правдоподобном объяснении. Механизм описан в руководстве по дифференциальному диагнозу вместе с якорением. Пауза — это процедурный ответ на эти искажения. Влияние эмоций врача, аффективное искажение, и стереотипов, неявное искажение, тоже можно пересмотреть на паузе, но у каждого есть собственное руководство.

Откуда взялась идея

Стратегии когнитивного принуждения

В 2003 году Пэт Кроскерри предложил, что с помощью метапознания врачи могут развивать стратегии когнитивного принуждения, чтобы прерывать скрытые ошибки (Croskerry, 2003). В статье описаны три уровня таких стратегий, универсальные, общие и специфические,, и утверждается, что этому подходу можно обучать практикующих и будущих врачей (Croskerry, 2003).

Диагностическая пауза — универсальная стратегия: она подходит для любого случая и любой специальности. Руководство по метапознанию в медицине объясняет основу этого мышления о собственном мышлении.

Эффективность и тщательность

Пилотный проект в стационарной педиатрии исходил из того, что обмен тщательности на эффективность в медицине, норма и частая практика (Yale et al., 2022). Цель паузы, по словам авторов, состояла в том, чтобы дать конкретную модель для момента, когда специалист переходит от интуитивного режима к аналитическому (Yale et al., 2022). Пауза принимает, что короткий путь — это правило, и создаёт фиксированную точку для его проверки.

Что показывают исследования

Пилотный проект в стационарной педиатрии

В пилотном проекте восемь специалистов стационарной педиатрии применяли паузу в течение 12 месяцев (Yale et al., 2022). Пациентов выбирали для паузы прежде всего по интуиции клинициста; более чем в половине случаев пауза переставала подтверждать первоначальный диагноз, и при каждом применении предпринимались новые действия (Yale et al., 2022). Студенты и ординаторы участвовали во всех паузах, и лишь один раз затраченное время сочли обузой (Yale et al., 2022).

Проект по качеству со скромным результатом

В проекте по улучшению качества в педиатрической больнице была введена пауза при госпитализации детей с болью в животе, и были изучены 165 историй болезни: 64 до вмешательства и 101 после (Kasick et al., 2021). Оценка качества дифференциального диагноза у ординаторов выросла незначительно, с 2,41 до 2,47, без статистической значимости, а у преподавателей осталась прежней (Kasick et al., 2021).

Доля записей с полным дифференциальным диагнозом в том же проекте даже снизилась: с 67% до 58% у ординаторов и с 77% до 68% у преподавателей (Kasick et al., 2021). Авторы описали улучшение как незначительное (Kasick et al., 2021). Результат показывает, что зафиксировать паузу на бумаге, не то же самое, что провести её в жизнь.

Контрольные списки

В пилотном рандомизированном исследовании 14 врачей первичного звена в приёмном отделении и в амбулатории неотложной помощи были распределены на обычный приём или на чтение вслух списка дифференциальных диагнозов после сбора анамнеза и осмотра (Ely и Graber, 2015). Частота диагностических ошибок составила 11,2% со списком и 17,8% без него, разница без статистической значимости, но врачи со списком в среднем рассматривали 6,5 диагнозов против 3,4 (Ely и Graber, 2015).

Данные об обучении этим стратегиям

Краткий обзор по неотложной медицине нашёл две релевантные статьи и пришёл к выводу, что данных о том, что обучение стратегиям когнитивного принуждения снижает когнитивные ошибки на практике, мало (Oliver et al., 2017). Пауза, правдоподобная идея с пока предварительными данными, и именно так стоит её представлять учащимся.

Управляемая рефлексия у студентов

В экспериментальном исследовании с участием 80 студентов третьего курса и 62 студентов шестого курса осознанная рефлексия по инструкции улучшила точность диагностики в немедленном тесте для всех типов случаев независимо от курса (Fernandes et al., 2021). Группы с управляемой рефлексией или с разобранным примером превзошли группу свободной рефлексии (Fernandes et al., 2021). Для преподавания урок таков: пауза работает лучше с определёнными вопросами, чем с расплывчатым «подумай ещё раз».

Когда делать паузу

При переходах

Перевод из отделения интенсивной терапии в палату — период высокого риска: сложность, меньше наблюдения и диагностическая неопределённость (Cornell et al., 2023). Инструмент передачи дежурства в электронной истории болезни под названием ICU-PAUSE встроил диагностическую паузу в этот момент; в интервью с реаниматологами из десяти академических центров пауза для работы с неопределённостью была признана ключевым преимуществом (Cornell et al., 2023).

Барьерами, названными в том же исследовании, были рабочий процесс, институциональная культура, кадры и оценка (Cornell et al., 2023). Другие переходы требуют той же паузы: госпитализация, смена команды, выписка.

Когда что-то противоречит гипотезе

Несовпадающий результат обследования, течение, отличное от ожидаемого, пациент, который возвращается, — это естественные триггеры. Руководство по диагностической неопределённости рассказывает, как действовать, пока сомнение остаётся открытым.

Когда интуиция не даёт покоя

В педиатрическом пилоте самым частым поводом для паузы была интуиция самого клинициста (Yale et al., 2022). Ощущение, что что-то не на месте, — это данные, и пауза даёт им место.

Препятствие времени

В опросе специалистов по неонатальной интенсивной терапии нехватку времени назвали барьером все, а опытные врачи воспринимали риск диагностической ошибки ниже, чем ординаторы (Yale et al., 2022). Поэтому сценарий должен укладываться в несколько минут.

Сценарий паузы из пяти вопросов

Короткий сценарий, который можно пройти вслух с командой или молча, наедине:

1. Каков рабочий диагноз и что его подкрепляет? Перечислите находки в пользу.
2. Что не укладывается? Любые данные, которые противоречат или остались без объяснения.
3. Если это не оно, что ещё это может быть? Как минимум две альтернативы, включая одну серьёзную.
4. О чём я ещё не спросил и что не осмотрел? Самый очевидный пробел в истории.
5. Какие данные изменили бы моё решение? Обследование или информация, которая разделяет гипотезы.

Третий вопрос, сердцевина паузы, он связан с клиническим мышлением в интернатуре, где приоритизация гипотез должна вписываться в рабочий распорядок. Пятый разговор, с предтестовой вероятностью: обследование помогает, только если может изменить вероятность какой-либо гипотезы.

Зафиксируйте паузу

Запись результата паузы в историю болезни вместе с рассмотренными альтернативами делает ход мысли видимым для следующей команды. Руководство о том, как организовать клиническое мышление в медицинской карте, показывает форматы для этого.

Обучайте со сценарием в руках

Для преподавателей пауза становится инструментом обучения, когда студент проводит пять вопросов во время обхода, а преподаватель только дополняет. Исследование со студентами показывает, что направляемые вопросы дают больше, чем свободная рефлексия (Fernandes et al., 2021).

Тренируйте пересмотр гипотез в NEXO

В NEXO случай дня приходит с максимум шестью подсказками, и каждая новая подсказка — небольшая пауза: игрок может сохранить гипотезу или сменить её. При каждой гипотезе близость по МКБ-10 на пяти уровнях показывает, насколько далёкой оказалась гипотеза, а распределение попаданий по подсказкам показывает, обычно ли вы закрываете случай рано или поздно.

Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, и руководство что такое NEXO объясняет всю игру. Как открываются режимы, описано на странице экономики NEXO.

Если вы координируете факультет, студенческий кружок или ординатуру и хотите тренировать паузу в группе, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое диагностическая пауза?

Это запланированный момент для пересмотра рабочего диагноза перед тем, как следовать с ним дальше, его также называют diagnostic time-out.

Диагностическая пауза работает?

Данные пока предварительные: пилотный проект показал изменение диагноза и тактики (Yale et al., 2022), а проект по качеству дал незначительное улучшение (Kasick et al., 2021).

В чём разница между паузой и контрольным списком?

Пауза — это момент; список — один из инструментов, которые можно в нём использовать. В пилотном испытании список увеличил число рассмотренных диагнозов (Ely и Graber, 2015).

Когда делать паузу?

При переходах этапов помощи, когда данные противоречат гипотезе и когда интуиция сигнализирует, что что-то не на месте.

Сколько времени это занимает?

Сценарий из пяти вопросов укладывается в несколько минут. В педиатрическом пилоте время было сочтено затруднением лишь один раз (Yale et al., 2022).

Что такое преждевременное закрытие?

Это остановка мышления на первом правдоподобном объяснении. Руководство по дифференциальному диагнозу рассматривает эту тему.

Чек-лист диагностической паузы

1. Отметьте момент паузы до того, как она понадобится.
2. Перечислите, что подтверждает рабочий диагноз.
3. Перечислите, что не укладывается.
4. Назовите две альтернативы, включая одну серьёзную.
5. Найдите пробел в анамнезе или осмотре.
6. Определите данные, которые изменили бы решение.
7. Зафиксируйте паузу в истории болезни.

Хотите тренировать пересмотр гипотез при каждой подсказке? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Yale S, Cohen S, Bordini BJ. Diagnostic Time-Outs to Improve Diagnosis. Crit Care Clin. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35369942/
2. Croskerry P. Cognitive forcing strategies in clinical decisionmaking. Ann Emerg Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12514691/
3. Yale SC, Cohen SS, Kliegman RM, Bordini BJ. A pause in pediatrics: implementation of a pediatric diagnostic time-out. Diagnosis (Berl). 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35417931/
4. Kasick RT, Melvin JE, Perera ST, Perry MF, Black JD, Bode RS, et al. A diagnostic time-out to improve differential diagnosis in pediatric abdominal pain. Diagnosis (Berl). 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31677376/
5. Ely JW, Graber MA. Checklists to prevent diagnostic errors: a pilot randomized controlled trial. Diagnosis (Berl). 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29540029/
6. Oliver G, Oliver G, Body R. BET 2: Poor evidence on whether teaching cognitive debiasing, or cognitive forcing strategies, lead to a reduction in errors attributable to cognition in emergency medicine students or doctors. Emerg Med J. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28724568/
7. Fernandes RAF, Malloy-Diniz LF, de Vasconcellos MC, Camargos PAM, Ibiapina C. Adding guidance to deliberate reflection improves medical student's diagnostic accuracy. Med Educ. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33978967/
8. Cornell EG, Harris E, McCune E, Fukui E, Lyons PG, Rojas JC, et al. Scaling up a diagnostic pause at the ICU-to-ward transition: an exploration of barriers and facilitators to implementation of the ICU-PAUSE handoff tool. Diagnosis (Berl). 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37598362/