Дифдиагноз: тренировка с подсказками

Преподаватель просит назвать дифференциальный диагноз у подростка с рвотой, и единственная гипотеза, которая приходит в голову, — пилоростеноз, типичная картина у грудных детей. Сцена обычна в конце клинического цикла: материал изучен, но когда нужно перечислить варианты, память выдаёт первое попавшееся название. Знать много болезней — не то же самое, что уметь их сравнивать, когда случай идёт не по порядку.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

В этом тексте показано, как проводить дифференциальный диагноз в тренируемой форме: рано выдвигать гипотезы, относиться к каждому новому данным как к тесту, который повышает или понижает вероятность каждой из них, сравнивать две похожие болезни по данным руководств и распознавать искажения, которые чаще всего разрушают мышление. В конце мы показываем, как построить ежедневную тренировку с случаями по подсказкам.

Основные моменты

• Дифференциальный диагноз начинается с нескольких гипотез, выдвинутых рано, которые пересматриваются при каждом новом данном.
• Каждый признак работает как тест: отношение правдоподобия показывает, насколько он повышает или понижает вероятность болезни.
• Две похожие болезни разделяются по признакам, которые больше весят в пользу одной стороны, и редко по одному единственному признаку.
• Слишком раннее закрытие диагноза было самой частой когнитивной причиной в серии диагностических ошибок в клинике внутренних болезней.
• Знание названий искажений помогает мало; организация знаний и размышление о признаках каждой гипотезы дают лучшие результаты в исследованиях.

Содержание

• Почему дифференциальный диагноз буксует
• Ранняя гипотеза и пересмотр при каждом данном
• Каждая подсказка как тест
• Две похожие болезни рядом
• Якорение и преждевременное закрытие
• Как тренироваться с подсказками
• Частые вопросы
• Чек-лист дифференциального диагноза

Почему дифференциальный диагноз буксует

Дифференциальный диагноз — это список болезней, которые могут объяснить состояние пациента, упорядоченный по вероятности и тяжести, и процесс последовательного исключения или подтверждения каждой из них. На письменном экзамене список обычно уже готов в вариантах ответа. На приёме вам нужно составить его самостоятельно.

Два способа мышления, которые работают вместе

Современные теории описывают клиническое мышление двумя режимами: быстрым и интуитивным, который распознаёт паттерны, и медленным и аналитическим, который сравнивает гипотезы (Croskerry, 2009). Обзор для преподавателей клиники заключает, что у обоих режимов есть сильные и слабые стороны, и студент должен научиться гибко использовать оба в зависимости от случая (Eva, 2005).

Дифференциальный диагноз буксует, когда одного из режимов не хватает. Без распознавания паттернов список получается длинным и неупорядоченным. Без анализа первая появившаяся гипотеза становится единственной.

Диагностическая ошибка встречается часто

Ошибиться в диагнозе случается и с опытными врачами, а не только со студентами. Оценка, сделанная на основе трёх крупных обсервационных исследований в США, дала частоту диагностических ошибок 5,08% на амбулаторных приёмах взрослых (Singh et al., 2014). В серии из 100 диагностических ошибок с участием интернистов когнитивные факторы способствовали в 74% ситуаций, а факторы системы здравоохранения — в 65% (Graber et al., 2005). Тренировать дифференциальный диагноз — значит тренировать именно когнитивную часть.

Где место этого текста

Текст об обучении на основе клинических случаев объясняет, как учиться на случаях и почему структурированное размышление помогает. Чтобы составить начальный список причин с помощью мнемоники, смотрите руководство по VINDICATE. Здесь же речь о следующем шаге: как список меняется при каждом данном и как это тренировать.

Ранняя гипотеза и пересмотр при каждом данном

Выдвижение гипотез в самом начале случая задаёт направление всему дальнейшему обследованию. Основная жалоба и первые данные уже позволяют предположить несколько болезней, а остальное обследование служит для их разделения.

Немного гипотез, хорошо организованных

Рабочая память имеет ограниченную ёмкость, что ограничивает аналитическое мышление (Norman et al., 2017), и список из двадцати заболеваний трудно удерживать одновременно. Помогает организация знаний в схемы: для жалобы вроде боли в животе или желтухи — карта крупных групп причин, которую вы проходите по порядку. В исследовании с протоколами мышления вслух в гастроэнтерологии вероятность правильного ответа была выше, когда участники использовали распознавание образов или мышление, направляемое схемами, чем при чистом гипотетико-дедуктивном рассуждении (Coderre et al., 2003).

На практике это означает входить в случай с тремя или четырьмя гипотезами из разных групп, а не с десятью из одной области. Мнемоника вроде VINDICATE помогает убедиться, что крупные группы причин были вспомнены.

Серьёзные причины попадают в список рано

Список упорядочивается не только по вероятности. Менее вероятное, но серьёзное и излечимое заболевание заслуживает места среди первых гипотез, пока не исключено, потому что цена его пропуска высока. На практике начальный список обычно содержит две-три частые причины и одну серьёзную причину, которую нужно исключить. Эта серьёзная причина меняет порядок обследования, даже когда она не фаворит.

Разделение двух вопросов помогает: «что наиболее вероятно?» и «что я не могу пропустить?». Ответы не всегда совпадают, и хорошо составленный дифференциальный ряд отвечает на оба.

Каждый новый факт переупорядочивает список

При каждой находке спрашивайте: этот факт более ожидаем при какой из моих гипотез? Если он сочетается со всеми, он весит мало. Если сочетается с одной и редок при остальных, он меняет порядок. Если ни одна не объясняет находку, списку нужна новая гипотеза.

Эта привычка противоположна поиску данных, подтверждающих первую идею. Она также делает ясным, когда находка не согласуется, то есть когда она противоречит гипотезе-фавориту и требует паузы.

Размышление об альтернативах учит большему

В эксперименте со 110 студентами четвёртого курса практика случаев со структурированным размышлением, с перечислением находок за и против каждой гипотезы, дала больше правильных ответов через неделю, чем постановка одного диагноза или перечисление дифференциального ряда без обоснования (Mamede et al., 2014). Выигрыш проявился как в случаях тренированных заболеваний, так и в случаях новых заболеваний, которые были правдоподобными альтернативами тренированным (Mamede et al., 2014). Перечисление дифференциального ряда само по себе дало в том же исследовании результат, похожий на постановку одного диагноза.

Урок для тренировки прямой: список ценен тем, что вы с ним делаете. Для каждой гипотезы напишите, что её поддерживает, что ей противоречит и что вы ожидали бы найти, будь она верной.

Каждая подсказка как тест

На языке доказательной медицины каждая находка из анамнеза и физикального осмотра работает как диагностический тест. У неё есть отношение правдоподобия, которое говорит, насколько наличие или отсутствие находки меняет вероятность заболевания.

Правило 15, 30 и 45

Расчёт вероятности после находки требует перевода вероятности в шансы и обратно, что мало кто делает в уме. Упрощённый метод решает это тремя числами: отношение правдоподобия 2 повышает вероятность заболевания примерно на 15 процентных пунктов, 5 — примерно на 30, а 10 — примерно на 45 (McGee, 2002). Обратные значения действуют наоборот: 0,5 снижает примерно на 15 пунктов, 0,2 — примерно на 30, а 0,1 — примерно на 45 (McGee, 2002). Приближение работает для исходных вероятностей от 10% до 90% (McGee, 2002).

Вам не нужно заучивать отношения для каждой находки, чтобы использовать эту идею. Достаточно спрашивать при каждой подсказке, весит ли она мало, немного или много, и в пользу какой гипотезы.

Находки, которые весят мало, и находки, которые весят много

Находки, которые встречаются почти при всех заболеваниях из списка, весят мало: лихорадка при инфекционном процессе, например, редко отделяет одну причину от другой. Находки, редкие вне одного заболевания, весят много. В обзоре о стрептококковом фарингите ни одна изолированная находка из анамнеза или осмотра не была достаточно точной, чтобы подтвердить или исключить диагноз в одиночку (Ebell et al., 2000). Поэтому клинические правила объединяют несколько находок.

Отсутствие находки тоже информирует

Новички обычно смотрят только на то, что присутствует. Отсутствие ожидаемого признака тоже меняет вероятность, а иногда весит больше, чем наличие другого. При фарингите отсутствие болезненных передних шейных лимфоузлов имело отрицательное отношение правдоподобия 0,60 в обзоре клинического обследования (Ebell et al., 2000). В случае с подсказками замечайте также, о чём подсказка умолчала и согласуется ли это с вашей гипотезой.

Как информация меняет гипотезу

Представьте случай с подсказками как последовательность тестов, применяемых по порядку. Первая подсказка предлагает группы болезней; каждая следующая подсказка поднимает одну гипотезу и опускает другую. Тренировка состоит в том, чтобы делать это обновление осознанно: после каждой подсказки изменился ли ваш список? Если не изменился, подсказка подтвердила то, что вы уже думали, или вы перестали на неё смотреть?

Две похожие болезни рядом

Хорошее упражнение на дифференциальный диагноз — сравнить две болезни, которые путают на практике. Фарингит, вызванный стрептококком группы А, и вирусный фарингит — классический пример: оба вызывают боль в горле, и тактика меняется в зависимости от причины.

Что показывают руководство и обзор

Согласно руководству Американского общества инфекционных болезней, стрептококк группы А ответственен за 5–15% обращений по поводу боли в горле у взрослых и за 20–30% у детей (Shulman et al., 2012). То же руководство перечисляет признаки, указывающие на каждую причину, сведённые в таблицу ниже (Shulman et al., 2012).

Признак	Указывает на стрептококк группы А	Указывает на вирусную причину
Начало и возраст	Боль в горле с внезапным началом; 5–15 лет	–
Сезон и контекст	Зима и начало весны (в Северном полушарии); контакт со стрептококковым фарингитом	–
Общие симптомы	Лихорадка, головная боль; тошнота, рвота и боль в животе	Отсутствие лихорадки; диарея
Ротоглотка	Тонзиллофарингеальное воспаление; экссудат в виде налётов; петехии на нёбе	Стоматит с единичными язвами
Шея	Передний шейный лимфаденит с болезненными лимфоузлами	–
Дыхательные пути и глаза	–	Кашель, насморк, охриплость, конъюнктивит
Кожа	Скарлатиниформная сыпь	Вирусная сыпь

Источник таблицы: таблица 4 и текст руководства Shulman et al., 2012, переведённые и перегруппированные по группам признаков; прочерк отмечает строки, в которых руководство перечисляет признаки только с одной стороны. Клиническое содержание для медицинского обзора.

Сколько весит каждый признак

В систематическом обзоре клинического обследования наиболее полезными признаками для повышения подозрения на стрептококк были тонзиллярный экссудат, фарингеальный экссудат и контакт со стрептококковым фарингитом в предыдущие две недели, с положительными отношениями правдоподобия 3,4, 2,1 и 1,9 (Ebell et al., 2000). Для снижения подозрения наиболее полезными признаками были отсутствие болезненных передних шейных лимфоузлов, увеличения миндалин или экссудата, с отрицательными отношениями 0,60, 0,63 и 0,74 (Ebell et al., 2000).

По правилу 15, 30 и 45 тонзиллярный экссудат повышает вероятность примерно на 20 пунктов, а отсутствие болезненных лимфоузлов снижает её примерно на 10–15 (McGee, 2002). Ни один из них сам по себе не закрывает случай.

Чему учит сравнение

Руководство рекомендует быстрый тест или посев из ротоглотки, потому что клинические признаки сами по себе плохо разделяют две причины, кроме случаев с очевидными вирусными признаками, такими как насморк, кашель, язвы во рту или охриплость (Shulman et al., 2012). В этом и смысл упражнения: клинический дифференциальный диагноз упорядочивает гипотезы и показывает, сколько весит каждый признак, и следующий шаг обследования вытекает из этого порядка.

Повторите упражнение с другими парами, которые вы путаете: запишите признаки в три столбца — за одну, за другую и общие для обеих. Средний столбец меньше всего помогает решить.

Якорение и преждевременное закрытие

Когнитивные искажения — это мыслительные shortcuts, которые в определённых ситуациях ведут к ошибке. Два из них часто встречаются в дифференциальном диагнозе: якорение, то есть застревание на первом впечатлении, и преждевременное закрытие, то есть прекращение рассмотрения альтернатив после достижения правдоподобной гипотезы.

Каталог искажений

В классической статье были каталогизированы основные ошибки диагностики, названные когнитивными предрасположенностями к ответу, и предложены стратегии их уменьшения, среди них метапознание: сделать шаг назад и исследовать собственное рассуждение (Croskerry, 2003). Привязка и преждевременное закрытие входят в этот список.

Что показывают данные

В серии диагностических ошибок с участием терапевтов преждевременное закрытие, определяемое как отказ от рассмотрения разумных альтернатив после достижения первоначального диагноза, было самой распространённой изолированной причиной (Graber et al., 2005). В систематическом обзоре 20 исследований избыточная уверенность, привязка и информационные ошибки и ошибки доступности ассоциировались с диагностической неточностью в 36,5%–77% сценариев случаев, с оговоркой, что 60% исследований были классифицированы как низкокачественные (Saposnik et al., 2016).

Ошибка доступности, близкий родственник привязки, также была воспроизведена в эксперименте. Ординаторы второго года клинической медицины, недавно видевшие похожие случаи, чаще ошибались в новых случаях с аналогичными находками, и рефлексивное рассуждение исправило часть этих ошибок (Mamede et al., 2010). Это механизм сцены в начале: болезнь, изученная последней, появляется первой.

Знание названия ошибки мало помогает

Обзор причин ошибок в рассуждении пришёл к выводу, что стратегии, направленные на распознавание ошибок, были неэффективны для снижения ошибок, тогда как стратегии реорганизации знаний дали небольшие, но устойчивые преимущества (Norman et al., 2017). В исследовании со студентами на стажировке в неотложной помощи тренировка стратегий принудительного познания не снизила диагностическую ошибку (Sherbino et al., 2014). И когда ординаторы по собственной инициативе пересматривали диагнозы, пересмотр дал минимальный выигрыш по сравнению со знанием правильного ответа (Monteiro et al., 2015).

Как привязка проявляется в случае с подсказками

В случае с подсказками привязка имеет легко узнаваемый формат. Первая подсказка предполагает болезнь, и последующие подсказки начинают читаться как подтверждение, даже когда они содержат данные, которые больше говорили бы в пользу другой гипотезы. Сигнал тревоги — заметить в конце, что решающая подсказка была там с середины случая, а вы прочитали её как деталь. Записать подсказку, которая не вписывается, в момент её появления — самое простое противоядие от этого паттерна.

Что даёт лучшие результаты

Управляемая рефлексия была вмешательством с наиболее устойчивыми результатами в систематическом обзоре вмешательств для диагностического рассуждения, в пяти исследованиях (Lambe et al., 2016). Контрольные списки для диагностики, включая списки дифференциальных диагнозов по жалобе, были предложены для снижения зависимости от памяти, но пока остаются предложением на стадии оценки (Ely et al., 2011).

Для студента сумма этих находок указывает на практический путь: хорошо знать болезни и различия между ними, практиковать много случаев и в сложных случаях останавливаться, чтобы проверить находки за и против, прежде чем закрывать.

Как тренироваться с подсказками

Дифференциальный диагноз улучшается при целенаправленной практике: много случаев с обратной связью о правильности и о расстоянии до ошибки. Случаи с подсказками дают такую практику за короткое время.

План для каждого случая

1. На первой подсказке напишите три гипотезы из разных групп.
2. На каждую подсказку спрашивайте, весит ли она мало, немного или много, и для какой гипотезы.
3. Когда подсказка не сочетается с вашей любимой, запишите. Именно она защищает от преждевременного закрытия.
4. Перед гипотезой перечислите одну находку за и одну против выбранной гипотезы.
5. После результата сравните правильную болезнь с той, что вы предположили, и напишите находку, которая разделяет их.

Тренируйтесь в NEXO

В NEXO случай из режима «Ежедневный» приходит с до шести подсказками, и каждая гипотеза показывает близость по МКБ-10 на пяти уровнях. Близость говорит, ошиблись ли вы внутри правильной группы или далеко от неё, что отличает ошибку сравнения между похожими болезнями от ошибки направления. На третьей подсказке появляется область случая, а на пятой — диапазон МКБ; вы можете пропустить подсказку, когда хотите продвинуться. Этот дизайн сочетается с планом выше: гипотезы рано, пересмотр на каждой подсказке и обратная связь о расстоянии до ошибки.

Архив собирает предыдущие ежедневные случаи, хорош для тренировки одной области перед экзаменом. Мультимедиа приносит случаи с изображением, аудио и другими исследованиями, а Континенты — случаи, связанные с Африкой, Америками, Азией, Европой и Океанией, что меняет эпидемиологию дифференциала. Адреналин, с выбранной заранее дозой и одним случаем в день, тренирует мышление на время. Чтобы понять границы каждого режима, смотрите страницу экономики NEXO.

Сохранить то, что разделило два заболевания

Находка, которая отделяет правильное заболевание от того, что вы предположили, — это то, что стоит сохранить. Кнопка Anki создаёт карточку прямо из NEXO и открывает её в приложении Anki, ищет карточки, которые у вас уже есть, и, когда в случае есть изображение, переносит изображение в карточку. Текст о том, как встроить игры в учебную рутину, показывает, как связать случай с книгой, карточками и вопросами.

Обсудить в группе

В рейтинге есть вкладки Глобальный, Университеты и Группа, эта — с кодом приглашения. Когда группа или лига играет один и тот же случай из режима «Ежедневный», стоит сравнить, на какой подсказке каждый сменил гипотезу и почему. Если вы координируете факультет, лигу или резидентуру и хотите использовать такие случаи в обучении, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи медицинского образования, которые хотят изучать тренировку с подсказками, могут познакомиться с NEXO Researcher, а врачи, которые хотят проверять случаи, — с NEXO Curator.

Частые вопросы

Как проводить дифференциальную диагностику шаг за шагом?

Начните с трёх или четырёх гипотез из разных групп уже по первым данным. С каждой новой находкой спрашивайте, для какой гипотезы она наиболее ожидаема, и переупорядочивайте список. Перед тем как закрыть, перечислите, что поддерживает и что противоречит предпочтительной гипотезе. Структурированная рефлексия о находках каждой гипотезы улучшила обучение студентов в эксперименте (Mamede et al., 2014).

Сколько гипотез нужно перечислить?

Немного и из разных групп. Рабочая память имеет ограниченную ёмкость (Norman et al., 2017), и помогает наличие схем, организованных по жалобе (Coderre et al., 2003). Три или четыре хорошо выбранные гипотезы, охватывающие частые причины и серьёзные причины, дают больше, чем длинный и неупорядоченный список.

Что такое отношение правдоподобия и как использовать его на практике?

Это число, которое говорит, насколько находка меняет вероятность заболевания. По упрощённому правилу, отношения 2, 5 и 10 повышают вероятность примерно на 15, 30 и 45 пунктов, а 0,5, 0,2 и 0,1 снижают в той же мере (McGee, 2002).

В чём разница между диагностической гипотезой и дифференциальным диагнозом?

Диагностическая гипотеза — это заболевание, которое вы считаете наиболее вероятным в данный момент случая. Дифференциальный диагноз — это список заболеваний, которые конкурируют с ней, упорядоченный по вероятности и тяжести. Оба меняются вместе: каждая новая находка может поменять местами основную гипотезу и альтернативу из списка.

Что такое преждевременное закрытие?

Это прекращение рассмотрения разумных альтернатив после достижения первоначального диагноза. Это была самая частая изолированная причина в серии диагностических ошибок у терапевтов (Graber et al., 2005).

Как тренировать дифференциальную диагностику самостоятельно?

Используйте короткие случаи и следуйте одному и тому же сценарию во всех: гипотезы рано, пересмотр с каждым данным, находки за и против перед закрытием и сравнение с правильным ответом в конце. Рефлексия о находках каждой гипотезы больше всего помогла студентам правильно решать новые случаи через неделю (Mamede et al., 2014). Сохраните находку, которая отделила правильное заболевание от вашей гипотезы, потому что именно она понадобится вам в следующем похожем случае.

Изучение когнитивных искажений снижает ошибки?

Исследования показывают, что распознавание искажений само по себе дало мало эффекта, а организация знаний помогла больше (Norman et al., 2017). Управляемая рефлексия о находках была наиболее последовательным вмешательством в систематическом обзоре (Lambe et al., 2016).

Как VINDICATE входит в дифференциал?

Он помогает создать первоначальный список, напоминая о крупных группах причин. Руководство по VINDICATE объясняет каждую букву. После создания списка работа — это то, о чём этот текст: взвесить каждую находку и переупорядочить гипотезы.

Как NEXO помогает тренировать дифференциал?

Каждый случай приходит с максимум шестью подсказками, а гипотеза показывает близость по МКБ-10, что указывает, была ли ошибка между соседними болезнями или в направлении. С одним случаем в день в режиме «Ежедневный» вы отрабатываете сценарий гипотезы рано и пересматриваете её с каждой подсказкой. Чтобы познакомиться с игрой, прочитайте что такое NEXO; а о доказательствах по играм в обучении — текст о геймификации в медицинском образовании.

Чек-лист дифференциала

1. Запишите три или четыре гипотезы из разных групп сразу в начале.
2. Включите серьёзную причину, которую нельзя пропустить, даже если она менее вероятна.
3. С каждым данным переупорядочивайте список и отмечайте почему.
4. Спросите, сколько весит находка: мало, немного или много.
5. Отметьте находку, которая не вписывается в предпочтительную гипотезу.
6. Перечислите, что поддерживает и что противоречит, прежде чем закрыть.
7. Не доверяйте болезни, которую вы изучали последней.
8. Сравните правильную болезнь со своей гипотезой и сохраните находку, которая разделяет их.
9. Повторите с парами похожих болезней в трёх колонках.
10. Практикуйте один случай в день, чтобы поддерживать привычку.

Хотите потренироваться сегодня? Играйте случай дня в NEXO.

Ссылки

1. Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Med Educ. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15612906/
2. McGee S. Simplifying likelihood ratios. J Gen Intern Med. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12213147/
3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12915363/
4. Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad Med. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19638766/
5. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16009864/
6. Saposnik G, Redelmeier D, Ruff CC, Tobler PN. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Med Inform Decis Mak. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27809908/
7. Mamede S, van Gog T, van den Berge K, et al. Effect of availability bias and reflective reasoning on diagnostic accuracy among internal medicine residents. JAMA. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20841533/
8. Norman GR, Monteiro SD, Sherbino J, et al. The Causes of Errors in Clinical Reasoning: Cognitive Biases, Knowledge Deficits, and Dual Process Thinking. Acad Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27782919/
9. Ely JW, Graber ML, Croskerry P. Checklists to reduce diagnostic errors. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21248608/
10. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11147989/
11. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22965026/
12. Mamede S, van Gog T, Sampaio AM, et al. How can students' diagnostic competence benefit most from practice with clinical cases? The effects of structured reflection on future diagnosis of the same and novel diseases. Acad Med. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24280855/
13. Coderre S, Mandin H, Harasym PH, Fick GH. Diagnostic reasoning strategies and diagnostic success. Med Educ. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12895249/
14. Singh H, Meyer AN, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24742777/
15. Lambe KA, O'Reilly G, Kelly BD, Curristan S. Dual-process cognitive interventions to enhance diagnostic reasoning: a systematic review. BMJ Qual Saf. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26873253/
16. Sherbino J, Kulasegaram K, Howey E, Norman G. Ineffectiveness of cognitive forcing strategies to reduce biases in diagnostic reasoning: a controlled trial. CJEM. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24423999/
17. Monteiro SD, Sherbino J, Patel A, et al. Reflecting on Diagnostic Errors: Taking a Second Look is Not Enough. J Gen Intern Med. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26173528/