Межпрофессиональное клиническое мышление: решать вместе

В три часа ночи медсестра звонит дежурному врачу: пациент из палаты 12 изменился, стал более сонливым, «это не он». На следующее утро фармацевт замечает, что новое лекарство вместе со старым может объяснить сонливость. Окончательный диагноз складывается из суммы трёх наблюдений. Ни один из трёх человек в одиночку не поставил бы диагноз так рано.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Это руководство объясняет, что такое межпрофессиональное клиническое мышление, что показывают исследования о принятии решений в команде, почему информация, распределённая между профессиями, меняет диагноз и как тренировать это ещё в вузе.

Главное

• Межпрофессиональное клиническое мышление — это процесс, в котором представители разных профессий совместно обсуждают диагноз, лечение или прогноз пациента.
• Систематический обзор выявил четыре фактора, влияющих на результат: как распределена информация, опыт врача, обмен информацией и то, как каждый ищет то, что знает другой.
• В классическом исследовании в отделении интенсивной терапии присутствие фармацевта на врачебном обходе было связано с меньшим числом предотвратимых нежелательных событий из-за ошибок в назначениях.
• На практикуме со студентами-медиками и студентами-фармацевтами почти все сказали, что дифференциальный диагноз изменился, когда они разбирали случай вместе.
• Межпрофессиональное обучение улучшает установки и знания о сотрудничестве; доказательства влияния на исход у пациента пока ограничены.

Что такое межпрофессиональное клиническое мышление

Рабочее определение

Немецкий систематический обзор определил коллегиальное клиническое мышление как процесс, в котором два или более члена медицинской команды совместно обсуждают диагностические, терапевтические или прогностические вопросы пациента, приходя к общему решению и снижая неопределённость (Kiesewetter et al., 2017). Когда эти члены принадлежат к разным профессиям, мышление является межпрофессиональным.

Важное слово, «обсуждают». Речь не о том, что врач решает, а остальные выполняют, и не о том, что каждая профессия параллельно занимается своим участком. Речь о том, чтобы соединить разные сведения и трактовки и прийти к общей картине.

Мультипрофессиональная и межпрофессиональная

Мультипрофессиональная команда объединяет разные профессии, которые работают бок о бок. Межпрофессиональная команда заставляет эти профессии учиться друг у друга и решать вместе. Разница проявляется в мышлении: в первой каждый фиксирует то, что увидел; во второй — то, что увидел один, меняет гипотезу другого.

Где это связано с другими темами блога

Обучение среди коллег одной специальности описано в руководстве по активному обучению, а разыгрывание приёмов с дебрифингом, в руководстве по клинической симуляции. Здесь фокус другой: что меняется в мышлении, когда рядом человек с другим образованием.

Каждая профессия видит свою часть пациента

Медсёстры видят динамику

Тот, кто проводит смену рядом с пациентом, замечает небольшие и постоянные изменения: как он отвечает, как принимает пищу, диурез за ночь, боль, усилившуюся при купании. Это данные, которые врач при коротких обходах редко собирает. На практике многие диагнозы начинаются с «ему нехорошо» от медсестры.

Фармацевт видит лекарства целиком

Клинический фармацевт смотрит на весь список лекарств, дозы, взаимодействия и длительность приёма. Это привносит в дифференциальный диагноз вопрос, который студент часто забывает: может ли эта находка быть эффектом лекарства? Руководство по дифференциальному диагнозу показывает, как держать список открытым; фармацевт обычно тот, кто добавляет лекарственную гипотезу.

Врач собирает части и решает

Врач обычно объединяет анамнез, осмотр и дополнительные исследования и отвечает за окончательное решение. Однако хорошо объединить можно только то, что хорошо получено. Если сведения от медсестры и фармацевта не поступают или поступают, но их не слушают, врачебное мышление работает с неполным пациентом.

Что показывают исследования о принятии решений в команде

Четыре фактора, которые имеют значение

Обзор Kiesewetter и коллег включил девять исследований, проведённых в больницах, всегда с участием хотя бы одного врача в команде (Kiesewetter et al., 2017). Авторы выделили четыре фактора, влияющих на качество совместного рассуждения: исходное распределение информации между членами команды, клинический опыт врачей команды, обмен информацией внутри группы и то, как каждый ищет и представляет информацию, которая есть у других (Kiesewetter et al., 2017). Они также подчёркивают, что эмпирических данных по этой теме пока мало (Kiesewetter et al., 2017).

Первый фактор объясняет сцену у койки 12. Когда информация изначально разрознена, диагноз зависит от того, кто-то соберёт части воедино. Команда, которая не обменивается информацией, решает так, будто каждый видел другого пациента.

Фармацевт на обходе

В исследовании до и после в клиническом отделении интенсивной терапии старший фармацевт стал сопровождать врачебный обход и быть доступным для консультаций (Leape et al., 1999). Частота предотвратимых нежелательных событий из-за ошибок назначения снизилась на 66%, с 10,4 до 3,5 на тысячу пациенто-дней, тогда как в коронарном отделении, использованном как контроль, она осталась практически прежней, с 10,9 до 12,4 (Leape et al., 1999). Фармацевт дал 366 рекомендаций по назначениям, и 362 из них, или 99%, были приняты врачами (Leape et al., 1999).

Исследование измеряет назначения, а не диагностику, и имеет дизайн до и после, что ограничивает выводы. Тем не менее оно показывает момент, важный для рассуждения: другая профессия, присутствующая в момент решения, меняет решение.

Что говорят испытания о сотрудничестве

Обзор Cochrane объединил девять рандомизированных испытаний с 6.540 участниками, посвящённых вмешательствам для улучшения межпрофессионального сотрудничества на практике, таким как совместные обходы, совещания и чек-листы (Reeves et al., 2017). Авторы нашли признаки небольшого улучшения приверженности рекомендуемой практике и использования ресурсов, но с низкой или очень низкой уверенностью, и заключили, что данных недостаточно для твёрдых выводов (Reeves et al., 2017).

Для тех, кто учится, честный вывод таков: сотрудничество имеет смысл благодаря тому, как распределяется информация, и есть обнадёживающие исследования, но влияние на исход для пациента ещё измеряется.

Межпрофессиональное образование: что известно

Учиться вместе с другими профессиями, друг у друга и о других профессиях

Межпрофессиональное образование — это когда студенты двух или более профессий учатся друг с другом, друг у друга и друг о друге, чтобы лучше сотрудничать в оказании помощи (Ni et al., 2024). Идея в том, чтобы тренировать сотрудничество до того, как привычки каждой профессии замкнутся.

Обзор BEME

Обзор серии BEME объединил 46 качественных исследований межпрофессионального образования (Reeves et al., 2016). Используя модифицированную версию модели Kirkpatrick для классификации результатов, авторы заключили, что студенты реагируют хорошо, что отношения и представления одной профессии о другой улучшаются и что участники сообщают о больших знаниях и навыках сотрудничества (Reeves et al., 2016). Данные об изменении поведения, практике учреждения и пользе для пациента более ограничены, хотя и растут (Reeves et al., 2016).

Медицина и сестринское дело

Систематический обзор межпрофессионального образования между медициной и сестринским делом включил 15 исследований с 1.185 участниками, среди профессионалов и студентов (Shuyi et al., 2024). Все оцениваемые типы результатов улучшились после вмешательств, а симуляция с несколькими сценариями, стандартизированные инструменты коммуникации и сессии дебрифинга оказались среди элементов, связанных с лучшими результатами (Shuyi et al., 2024). Авторы призывают к осторожности, поскольку уверенность в данных была оценена как очень низкая (Shuyi et al., 2024).

Фармация

В фармации обзор включил семь рандомизированных испытаний и семь когортных исследований, в которых сравнивали студентов на межпрофессиональных занятиях со студентами на традиционных занятиях (Ni et al., 2024). Восемь исследований показали положительный эффект на межпрофессиональную компетентность, но эффект на технические знания собственной профессии различался между исследованиями (Ni et al., 2024).

Диагноз, поставленный в четыре руки

Двухчасовой онлайн-семинар собрал 154 студента второго курса медицинского факультета и третьего курса фармацевтического факультета в небольшие группы (Lang et al., 2024). Каждая профессия получила разные и дополняющие друг друга сведения об одном и том же случае, который раскрывался в два этапа, и группам нужно было разговаривать, чтобы составить дифференциальный диагноз (Lang et al., 2024).

Почти все студенты, 99%, сказали, что сбор данных и дифференциальный диагноз изменились благодаря совместной работе (Lang et al., 2024). Студенты-фармацевты рассказали, что студенты-медики расширили дифференциальный ряд (71%) и добавили информацию (72%), а студенты-медики рассказали, что студенты-фармацевты помогли обосновать (54%) и прояснить (22%) гипотезы, часто связывая механизм действия лекарств с находками (Lang et al., 2024). Дизайн измеряет восприятие, а не правильность ответа, но показывает, как разделение информации вынуждает к разговору.

Симулированный обход с участием разных профессий

В Германии 29 студентов последнего курса медицинского, сестринского и физиотерапевтического факультетов участвовали в симулированном обходе со стандартизированными пациентами (Nikendei et al., 2016). В фокус-группах участники хвалили подготовку и атмосферу обучения, а в качестве трудности отметили разрыв между отработанным обходом и повседневным обходом, где сотрудничество обычно более хрупкое (Nikendei et al., 2016).

Как тренироваться во время обучения

Спросите, что увидела другая профессия

На практике, прежде чем представить пациента, спросите у сестринского персонала, как прошла ночь, а у фармацевта, нет ли в назначениях чего-то, что привлекает внимание. Возьмите эти ответы в презентацию. Руководство по клиническому мышлению в ординатуре показывает, как выстроить эту презентацию для руководителя.

Включите лекарство в список гипотез

В любом дифференциальном диагнозе оставьте строку для "эффекта лекарства". Если не знаете, как оценить, спросите фармацевта. Эта привычка тренирует именно то, что студенты-медики оценили на семинаре Lang и коллег (Lang et al., 2024).

Пишите так, чтобы вас читали другие профессии

Понятная запись о динамике состояния с основной гипотезой и тем, чего вы ожидаете, позволяет сестринскому персоналу знать, за чем наблюдать. Руководство по мышлению в медицинской карте показывает, как сделать ход рассуждений видимым в тексте.

Составляйте случаи с разделённой информацией

Если ваш кружок или факультет организует обсуждения, разделите сведения о случае между студентами разных специальностей, как на описанном выше семинаре. Ни у кого нет полной картины, и разговор становится необходимым. Руководство по обучению на основе случаев предлагает другие способы вести обсуждение.

Остерегайтесь иерархии

Когда другая профессия не согласна, возникает склонность защищать уже имеющуюся гипотезу. Руководство по эвристикам показывает, как первое впечатление сопротивляется новым данным. Относитесь к разногласию как к данным, а не как к нападению.

Случай дня в смешанной группе в NEXO

В NEXO случай приходит с максимум шестью подсказками, и каждая гипотеза получает близость по МКБ-10 на пяти уровнях. Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, что позволяет студентам медицинского, сестринского и фармацевтического факультетов играть один и тот же случай дня, а затем сравнивать, на какой подсказке каждый сменил гипотезу.

Групповой рейтинг помогает организовать такую группу. Разговор после случая — это место, где проявляется межпрофессиональное мышление: что означала третья подсказка для каждой профессии и какая лекарственная гипотеза вошла или осталась за рамками. Как открываются режимы, указано на странице экономики NEXO, а руководство что такое NEXO объясняет игру.

Если вы координируете курс, кружок или ординатуру и хотите собрать разные профессии вокруг одного случая, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи, изучающие совместное мышление, могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, проверяющие случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое межпрофессиональное клиническое мышление?

Это процесс, в котором специалисты разных областей совместно обсуждают диагноз, лечение или прогноз пациента (Kiesewetter et al., 2017).

В чём разница между мультипрофессиональной и межпрофессиональной командой?

В мультипрофессиональной команде профессии работают бок о бок. В межпрофессиональной они учатся друг у друга и принимают решения вместе, и то, что видит одна, меняет гипотезу другой.

Работает ли межпрофессиональное обучение?

Оно улучшает установки и знания о сотрудничестве; доказательства о поведении и пользе для пациента пока ограничены (Reeves et al., 2016).

Помогает ли фармацевт в диагностике?

На практикуме со студентами студенты-медики рассказали, что студенты-фармацевты помогли обосновать и прояснить дифференциальный диагноз (Lang et al., 2024).

Как тренировать это, будучи студентом-медиком?

Спросите у медсестёр и фармацевтов до представления пациента, оставьте одну гипотезу на эффект лекарства и участвуйте в разборах случаев с другими специальностями.

Как NEXO может войти в межпрофессиональное занятие?

Студенты разных специальностей играют один и тот же случай дня, до шести подсказок, а затем сравнивают, на какой подсказке каждый сменил гипотезу.

Чек-лист межпрофессионального рассуждения

1. Спросите у медсестёр, как развивалось состояние.
2. Спросите у фармацевтов о всём назначении.
3. Оставьте одну гипотезу на эффект лекарства.
4. Соберите информацию прежде чем закрыть картину.
5. Напишите динамику так, чтобы её могли прочитать другие специальности.
6. Относитесь к разногласию как к данным.
7. Тренируйтесь на случаях с разделённой информацией между специальностями.

Хотите тренироваться со своей группой? Играйте случай дня в NEXO.

Источники

1. Kiesewetter J, Fischer F, Fischer MR. Collaborative Clinical Reasoning-A Systematic Review of Empirical Studies. J Contin Educ Health Prof. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28562501/
2. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ, Erickson JI, Bates DW. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10422996/
3. Reeves S, Pelone F, Harrison R, Goldman J, Zwarenstein M. Interprofessional collaboration to improve professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28639262/
4. Reeves S, Fletcher S, Barr H, Birch I, Boet S, Davies N, McFadyen A, Rivera J, Kitto S. A BEME systematic review of the effects of interprofessional education: BEME Guide No. 39. Med Teach. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27146438/
5. Shuyi AT, Zikki LYT, Mei Qi A, Koh Siew Lin S. Effectiveness of interprofessional education for medical and nursing professionals and students on interprofessional educational outcomes: A systematic review. Nurse Educ Pract. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38101092/
6. Ni J, Liu Q, Li X, Chen M. Outcomes of interprofessional education for pharmacy students: a systematic review. BMC Med Educ. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39563306/
7. Lang VJ, Symoniak MR, Williams SP. Interprofessional Coproduction of Diagnosis with Medical and Pharmacy Students: An Interactive Case-Based Workshop. MedEdPORTAL. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39318830/
8. Nikendei C, Huhn D, Pittius G, Trost Y, Bugaj TJ, Koechel A, Schultz JH. Students' Perceptions on an Interprofessional Ward Round Training - A Qualitative Pilot Study. GMS J Med Educ. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27280125/