Клинические решения: обследования и тактика

В систематическом обзоре 48 исследований с участием 13 011 специалистов врачи редко правильно оценивали, какую пользу и какой вред приносит лечение, обследование или скрининг (Hoffmann и Del Mar, 2017). При сравнении с правильным ответом о пользе большинство угадало лишь 3 из 28 исходов, то есть 11% (Hoffmann и Del Mar, 2017). Прежде чем научиться интерпретировать результат, нужно решить, стоит ли того это обследование или эта тактика, и такое решение зависит от оценки выгод и потерь.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Этот текст посвящён принятию клинических решений с точки зрения того, кто учится: когда и почему назначать обследование или выбирать тактику. В нём рассматриваются ожидаемая польза и вред, сила рекомендации и уровень доказательств за ней, обследования и тактики низкой ценности и совместное решение с пациентом. Интерпретация результата с предтестовой и посттестовой вероятностью разбирается в отдельном тексте о предтестовой вероятности.

Главные пункты

• Решение об обследовании или тактике начинается с вопроса: меняет ли результат или лечение что-то важное для этого пациента?
• Пациенты и врачи склонны переоценивать пользу и недооценивать вред, согласно двум систематическим обзорам (Hoffmann и Del Mar, 2015; Hoffmann и Del Mar, 2017).
• Система GRADE разделяет две вещи: качество доказательств и силу рекомендации (Guyatt et al., 2008).
• В изученных кардиологических руководствах большая часть рекомендаций основана на доказательствах более низкого уровня или на мнении экспертов (Tricoci et al., 2009; Fanaroff et al., 2019).
• Обследования и тактики низкой ценности распространены и могут причинять физический и психологический вред (Brownlee et al., 2017).
• Инструменты поддержки совместного решения повышают знания пациентов и их участие в выборе (Stacey et al., 2024).

Содержание

• Прежде чем назначить: вопрос, который решает
• Польза и вред: что мы ожидаем и что происходит
• Руководства, сила рекомендации и уровень доказательств
• Обследования и тактики низкой ценности
• Совместное решение с пациентом
• Как тренировать клиническое решение
• Частые вопросы
• Чек-лист клинического решения

Прежде чем назначить: вопрос, который решает

Принятие клинических решений — это выбор, что делать дальше при виде пациента: назначить обследование, начать лечение, наблюдать или направить. У каждого такого выбора три составляющие: что известно о пациенте, что говорят доказательства о вариантах и что важно для человека, которому оказывают помощь.

Гипотеза до назначения

Каждое обследование отвечает на вопрос, а вопрос исходит из гипотезы. Тот, кто назначает обследование, не зная, какую гипотезу оно проверяет, обычно получает результат, не зная, что с ним делать. Поэтому решение начинается с диагностического мышления: перечислить гипотезы, как в тексте о дифференциальном диагнозе, и расставить приоритеты по вероятности и тяжести, как в тексте о клиническом мышлении.

Пороги, в одном предложении

Подход с порогами говорит, что обследование стоит того только в промежуточном диапазоне вероятности, между точкой, когда не обследуют и не лечат, и точкой, когда лечат без обследования. Полное объяснение с опубликованным примером есть в разделе о двух порогах. Здесь же речь о том, что идёт вместе с этим расчётом: вред, сила доказательств и предпочтение пациента.

Четыре вопроса перед решением

Как практическая подсказка для этапа, задайте эти четыре вопроса перед тем, как назначить обследование или предложить тактику:

1. На какой вопрос это отвечает? Какую гипотезу проверяет обследование или какую проблему решает тактика.
2. Что изменится, если получится или не получится? Если положительный и отрицательный результаты ведут к одной и той же тактике, обследование мало что добавляет к решению. Версия с вероятностью есть в вопросах перед назначением.
3. Какой вред это может причинить? Дискомфорт, риск процедуры, случайные находки, порождающие новые обследования, тревога.
4. Чего хочет пациент? Выбор между разумными вариантами зависит также от ценностей того, кто будет с ним жить.

Редакционный пример; решение о каждом обследовании и каждой тактике всегда принимает врач, ответственный за пациента.

Наглядный пример

Представьте, что направление на визуализацию сделано «для подстраховки», при обычной жалобе без тревожных признаков и с доброкачественной гипотезой, хорошо подкреплённой анамнезом и физикальным осмотром. Четыре вопроса меняют разговор с прецептором: какую гипотезу проверит визуализация, что изменится при нормальном или изменённом результате, что принесёт случайная находка и чего пациент ждёт от приёма. Правильный ответ зависит от случая, рекомендаций учреждения и прецептора; выигрыш в том, чтобы прийти к обсуждению с озвученной вслух причиной направления.

Обобщённый учебный пример; он не относится к какой-либо конкретной жалобе или исследованию.

Польза и вред: чего мы ожидаем и что происходит

Чтобы решать хорошо, нужно оценивать размер пользы и вреда каждого варианта. Два систематических обзора одной и той же группы показывают, что эта оценка часто оказывается искажённой, причём как со стороны пациента, так и со стороны врача.

Чего ожидают пациенты

Один систематический обзор объединил 35 исследований с 27 323 пациентами, которые оценивали пользу или вред лечения, обследований и скрининга (Hoffmann и Del Mar, 2015). Среди 34 исходов пользы с данными о переоценке большинство участников переоценило пользу по 22 из них, или 65% (Hoffmann и Del Mar, 2015). Среди 15 исходов вреда с данными о недооценке большинство недооценило вред по 10 из них, или 67% (Hoffmann и Del Mar, 2015).

Авторы заключают, что врачи должны обсуждать с пациентами точную и сбалансированную информацию о пользе и вреде, чтобы они формировали реалистичные ожидания и принимали решения информированно (Hoffmann и Del Mar, 2015).

Чего ожидают врачи

Обзор о специалистах включил 48 исследований: 20 о лечении, 20 о визуализации и 8 о скрининге (Hoffmann и Del Mar, 2017). В исходах вреда, сравнённых с правильным ответом, большинство дало верный ответ в 9 из 69, или 13% (Hoffmann и Del Mar, 2017). Ошибки были в обе стороны, но врачи недооценивали вред чаще, чем переоценивали, и переоценивали пользу чаще, чем недооценивали (Hoffmann и Del Mar, 2017).

Кто оценивал	Исследования и участники	Основная находка
Пациенты	35 исследований и 27 323 человека (Hoffmann и Del Mar, 2015)	Большинство переоценило пользу в 65% исходов с данными (Hoffmann и Del Mar, 2015)
Пациенты	15 исходов вреда с данными (Hoffmann и Del Mar, 2015)	Большинство недооценило вред в 67% этих исходов (Hoffmann и Del Mar, 2015)
Врачи	48 исследований и 13 011 специалистов (Hoffmann и Del Mar, 2017)	Большинство верно оценило пользу в 11% сравнённых исходов (Hoffmann и Del Mar, 2017)
Врачи	69 сравнённых исходов вреда (Hoffmann и Del Mar, 2017)	Большинство верно оценило вред в 13% этих исходов (Hoffmann и Del Mar, 2017)

Что это меняет для тех, кто учится

Авторы отмечают, что неточные представления о пользе и вреде склонны вести к худшим решениям о тактике (Hoffmann и Del Mar, 2017). Для студента практический урок в том, чтобы считать размер эффекта частью содержания: изучая лечение или обследование, записывайте, насколько оно помогает, кому и с каким вредом, и откуда взялось это число.

Рекомендации, сила рекомендации и уровень доказательности

Рекомендации собирают доказательства и переводят результат в рекомендации. Уметь читать рекомендацию, а не только следовать ей, — часть клинического решения. О том, как изучать протоколы в повседневной работе ординатора, говорится в тексте о том, как учиться в ординатуре; здесь речь о том, что означает классификация рекомендации.

Качество доказательств и сила рекомендации

GRADE появился потому, что рекомендации были непоследовательны в способе классификации качества доказательств и силы рекомендаций (Guyatt et al., 2008). Система классифицирует качество доказательств по четырём категориям — высокое, умеренное, низкое и очень низкое — в зависимости от уверенности в том, что оценка эффекта верна (Guyatt et al., 2008). Для силы она предлагает две степени — сильную и слабую, — и панели могут предпочитать такие термины, как «условная», вместо слабой (Guyatt et al., 2008).

Что делает рекомендацию сильной или слабой

Когда желаемые эффекты явно перевешивают нежелательные или явно не перевешивают, уместна сильная рекомендация (Guyatt et al., 2008). Неопределённость в этом балансе из-за низкого качества доказательств или из-за сильно уравновешенных эффектов ведёт к слабой рекомендации (Guyatt et al., 2008). Авторы напоминают, что, когда баланс близок или неопределён, врач должен помочь пациенту взвесить эффекты в соответствии с его ценностями и предпочтениями (Guyatt et al., 2008).

Читая рекомендацию	О чём спросить	Что меняется в решении
Сильная сила	Баланс между пользой и вредом ясен?	Скорее всего, подходит большинству пациентов
Слабая или условная сила	Что делает баланс неопределённым?	Оставляет место для предпочтения пациента и для совместного решения
Высокое или умеренное качество доказательств	Из каких исследований оно взято?	Больше уверенности, что оценённый эффект близок к истинному
Низкое или очень низкое качество доказательств	Есть ли мнение эксперта вместо данных?	Больше шансов, что рекомендация изменится с новыми исследованиями

Колонка "о чём спросить" и практическое чтение — предложение Редакции, основанное на определениях GRADE.

Какая доля руководств основана на клинических испытаниях

Исследование 53 американских кардиологических руководств с 7.196 рекомендациями показало, что только медиана 11% рекомендаций действующих руководств имела уровень доказательности A, тогда как 48% имели уровень C (Tricoci et al., 2009). Даже среди рекомендаций класса I, самых твёрдых, медиана с уровнем A составила 19% (Tricoci et al., 2009).

Спустя десятилетие анализ американских и европейских кардиологических руководств обнаружил 8,5% американских и 14,2% европейских рекомендаций с уровнем A (Fanaroff et al., 2019). В этом исследовании уровень A означает данные нескольких рандомизированных испытаний или одного крупного испытания, а уровень C означает лишь мнение экспертов (Fanaroff et al., 2019). Авторы заключают, что эта картина существенно не улучшилась между 2008 и 2018 годами (Fanaroff et al., 2019).

Как использовать это в учёбе

Эти исследования касаются кардиологии, и другие области могут иметь другой профиль. Урок для того, кто учится, один и тот же: у рекомендации есть сила и основание, и оба указаны рядом с текстом в большинстве руководств. Изучая протокол, записывайте класс и уровень каждого шага; когда уровень низкий, решение требует большего внимания к контексту и к пациенту. Если вам интересно, как измерять силу доказательств в медицинском образовании, NEXO Researcher объединяет тех, кто исследует обучение и клиническое мышление.

Обследования и вмешательства низкой ценности

Обследование или вмешательство низкой ценности — то, что приносит мало или вовсе не приносит клинической пользы данному пациенту. Обзор, опубликованный в серии Lancet по этой теме, определяет избыточное использование как предложение медицинских услуг с большей вероятностью вреда, чем пользы (Brownlee et al., 2017).

Как часто это происходит

Авторы описывают избыточное использование как хорошо задокументированное в странах с высоким доходом, в широком разнообразии услуг, и всё более признаваемое в странах с низким доходом (Brownlee et al., 2017). Они также отмечают, что измерить избыток напрямую трудно, потому что определение надлежащей помощи зависит от предпочтений и потребностей каждого пациента (Brownlee et al., 2017).

Исследование с 1.360.908 получателями Medicare, американской государственной программы для пожилых, создало 26 показателей услуг низкой ценности на основе списков, опирающихся на доказательства (Schwartz et al., 2014). В зависимости от используемого показателя, более чувствительного или более специфичного, от 25% до 42% получателей получили хотя бы одну из этих услуг в 2009 году (Schwartz et al., 2014). Что касается лабораторных исследований, метаанализ об избытке и недостатке назначений находится в разделе о поиске уверенности.

Где проявляется низкая ценность

Показатели Schwartz и коллег были сгруппированы в шесть категорий (Schwartz et al., 2014):

Категория исследования	Полезный вопрос перед назначением
Скрининг рака низкой ценности	Имеет ли скрининг смысл для возраста и ситуации этого пациента?
Диагностические и профилактические обследования низкой ценности	Какую гипотезу проверяет это обследование?
Предоперационные обследования низкой ценности	Меняет ли результат операцию или уход вокруг неё?
Визуализационные исследования низкой ценности	Что визуализация добавляет к анамнезу и физикальному осмотру?
Сердечно-сосудистые обследования и процедуры низкой ценности	Есть ли чёткое указание в руководстве для этого случая?
Другие хирургические вмешательства низкой ценности	Какие менее инвазивные альтернативы были рассмотрены?

Категории взяты из работы Schwartz и коллег (2014), проведённой среди пожилых американцев; колонка с вопросами — предложение редакции и не заменяет собой методические рекомендации учреждения.

Почему низкая ценность вредна

Использование ненужных услуг может причинять пациентам физический и психологический вред и отвлекать ресурсы систем здравоохранения (Brownlee et al., 2017). Как наглядный пример: обследование без чётких показаний может выявить случайную находку, которая требует ещё одного обследования, а оно может привести к процедуре, и на каждом этапе есть свой риск. Авторы также отмечают, что вред от избыточного использования всё ещё мало измерен (Brownlee et al., 2017).

Списки низкой ценности

Некоторые медицинские сообщества публикуют списки обследований и вмешательств малой ценности в определённых ситуациях, как списки кампании Choosing Wisely. Эти списки — хороший материал для изучения, если читать их в первоисточнике, с учётом клинической ситуации, к которой относится каждый пункт. Пункт списка применим к определённому сценарию, а не как общий запрет.

Совместное решение с пациентом

Когда есть более одного разумного варианта, лучший выбор зависит также от того, что важно для пациента. Совместное решение — это процесс, в котором врач и пациент вместе рассматривают варианты, пользу, вред и предпочтения, прежде чем выбрать.

Модель трёх разговоров

Elwyn и коллеги предложили практическую модель совместного решения в три шага: обозначить выбор, описать варианты и помочь пациенту исследовать предпочтения и решить (Elwyn et al., 2012). По-английски эти шаги называются choice talk, option talk и decision talk (Elwyn et al., 2012). Модель опирается на хорошие отношения при оказании помощи, чтобы информация была общей, а пациент мог обдумать и сказать, что предпочитает (Elwyn et al., 2012).

Шаг	Что происходит	Пример фразы (предложение редакции)
Разговор о выборе	Врач даёт понять, что предстоит принять решение (Elwyn et al., 2012)	«Здесь есть более одного разумного пути, и ваше мнение важно.»
Разговор о вариантах	Варианты описываются, часто с помощью инструмента поддержки (Elwyn et al., 2012)	«Я объясню, что хорошего и что плохого несёт каждый путь.»
Разговор о решении	Пациент исследует предпочтения и решает (Elwyn et al., 2012)	«Если подумать о том, что для вас важнее, какой вариант кажется лучше?»

Что показывают инструменты поддержки

Кокрейновский обзор 2024 года об инструментах поддержки принятия решений объединил 209 испытаний с 107 698 взрослыми участниками перед решениями о лечении или скрининге (Stacey et al., 2024). По сравнению с обычной помощью инструменты повысили знания участников и точность восприятия риска, с доказательствами высокой уверенности (Stacey et al., 2024). Они, вероятно, повысили согласованность между заявленными ценностями и сделанным выбором, с доказательствами умеренной уверенности (Stacey et al., 2024).

Обзор не выявил разницы в сожалении о решении между группами (Stacey et al., 2024). Когда инструмент использовали во время консультации, приём длился на 1,5 минуты дольше; когда его использовали заранее, разницы в длительности не было (Stacey et al., 2024). Доля пациентов, которые оставались пассивными при решении, тоже снизилась благодаря инструментам (Stacey et al., 2024).

Совместное решение на стажировке

Во время интернатуры окончательное решение принимает ответственный врач, но студент участвует в разговоре. Как практический совет: наблюдая за решением, где есть более одного разумного варианта, обратите внимание, появляются ли три шага, и запишите, как наставник представил пользу и вред. Затем отработайте такой же разговор с коллегами в формате ролевой игры, как описано в тексте о симуляции приёма.

Числа, которые понимает пациент

Обзоры Хоффманна и Дель Мар показывают, что и пациенты, и врачи плохо оценивают пользу и вред (Hoffmann и Del Mar, 2015; Hoffmann и Del Mar, 2017). Как практический совет, в разговоре говорите об абсолютных числах, в частотах, и показывайте пользу и вред рядом. Текст о предтестовой вероятности объясняет, почему естественные частоты обычно легче понять.

Как тренировать клиническое решение

Один из способов тренировать клиническое решение — решать и получать обратную связь о выборе. Каждый формат тренировки отвечает за свою часть.

На стажировке, с наставником

Хороший момент — представление случая, когда студент предлагает тактику, а наставник комментирует. Модели для ведения этого разговора, такие как SNAPPS и наставник одной минуты, описаны в тексте о клиническом мышлении в интернатуре. Возьмите с собой четыре вопроса из этого текста: причина обследования, что оно меняет, возможный вред и чего хочет пациент.

Тренировать решение в три шага

Как практический совет для самостоятельной работы или в паре:

1. Выберите одну тактику за день. Назначенное обследование или начатое лечение у пациента, которого вы наблюдали.
2. Найдите рекомендацию в источнике. В руководстве учреждения или общества поищите силу рекомендации и уровень доказательности.
3. Напишите баланс. В три строки: ожидаемая польза, возможный вред и предпочтение пациента, каждое с источником.

С клиническими случаями и симуляцией

Случаи, в которых студент выбирает обследования и тактику и получает обратную связь о выборе, напрямую тренируют этот этап; типы игры и то, что каждый из них тренирует, описаны в тексте об играх на клиническое мышление. Разговор с пациентом о вариантах хорошо тренируется со стандартизированным пациентом или коллегами, с разбором в конце.

Где место NEXO

Решение об обследовании и тактике тренируется на стажировке, с клиническими случаями и в симуляции. NEXO отвечает за этап, который идёт раньше: гипотезу. Каждый случай приходит с максимум шестью подсказками, по одной за раз, и каждая гипотеза показывает близость по МКБ-10, что тренирует связывать данные со списком гипотез, который подстраивается под каждую подсказку.

Режим «Ежедневный» приносит один случай в день, один и тот же для всех; Архив собирает прошлые случаи, а Мультимедиа приносит случаи с изображением, аудио и другими обследованиями. Как практический совет, после того как угадаете случай дня в режиме «Ежедневный», задайте себе четыре вопроса из этого текста: какое обследование подтвердило бы гипотезу, что оно изменило бы, какой вред могло бы причинить и какую тактику рекомендует руководство, с силой и уровнем рекомендации. Серия, рейтинг и достижения сопровождают постоянство, а кнопка Anki переносит в карточку то, чего не хватило, как описано в руководстве по интервальному повторению.

Для исследований, работы с группой и создания контента

Если вы исследуете клинические решения и медицинское образование и хотите предложить исследования с NEXO, познакомьтесь с NEXO Researcher. Чтобы принести NEXO в вуз, в студенческое общество или в ординатуру, есть NEXO Closer. Врачи, которые проверяют случаи своей специальности, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое принятие клинического решения?

Это выбор, что делать дальше перед лицом пациента: назначить обследование, лечить, наблюдать или направить. Выбор соединяет три вещи: данные пациента, доказательства о вариантах и то, что важно для человека, которого лечат.

Когда стоит назначать обследование?

Когда результат может изменить тактику и ожидаемая польза перевешивает возможный вред. Версия с вероятностями, с порогами тестирования и лечения, описана в тексте о предтестовой вероятности.

Что такое система GRADE?

Это система для классификации качества доказательств — высокое, умеренное, низкое и очень низкое — и силы рекомендаций — сильная и слабая (Guyatt et al., 2008). Она разделяет, насколько доверяют оценке эффекта и насколько рекомендуют тактику.

В чём разница между силой рекомендации и уровнем доказательности?

Уровень доказательности говорит, насколько доверяют исследованиям, стоящим за рекомендацией. Сила говорит, насколько ясен баланс между пользой и вредом; слабая рекомендация указывает, что этот баланс неопределён или равновесен (Guyatt et al., 2008).

Основаны ли руководства на клинических испытаниях?

Отчасти. В кардиологических руководствах, изученных Фанароффом и коллегами, 8,5% американских рекомендаций и 14,2% европейских имели уровень A, подкреплённый рандомизированными исследованиями (Fanaroff et al., 2019). Остальное происходило из наблюдательных исследований, единственного испытания или только мнения экспертов (Fanaroff et al., 2019).

Что такое исследование низкой ценности?

Это исследование, которое в данной ситуации приносит мало пользы или не приносит её вовсе и может причинить вред. В обзоре Lancet чрезмерное использование определяется как предложение услуг с большей вероятностью вреда, чем пользы (Brownlee et al., 2017).

Назначение дополнительных исследований делает диагноз надёжнее?

Зависит от каждого исследования. Ненужные услуги могут причинить физический и психологический вред (Brownlee et al., 2017), а назначение без ясной гипотезы может привести к случайным находкам и новым исследованиям. Как редакционное руководство: надёжность приходит от назначения нужного исследования на нужный вопрос.

Что такое совместное принятие решений?

Это процесс, в котором врач и пациент вместе рассматривают варианты, пользу и вред и выбирают с учётом предпочтений пациента. Модель Элвина имеет три шага: представить выбор, описать варианты и помочь решить (Elwyn et al., 2012).

Работают ли инструменты поддержки принятия решений?

В обзоре Cochrane 2024 года они повысили знания и точность восприятия риска пациентами, с доказательством высокой уверенности, без разницы в сожалении о решении (Stacey et al., 2024).

Как NEXO помогает в клиническом решении?

NEXO тренирует гипотезу, этап, предшествующий назначению исследования: каждый случай приходит в подсказках, и каждая гипотеза показывает близость по МКБ-10. Выбор исследований и тактик тренируется на стажировке, в случаях тактики и в симуляции, и четыре вопроса этого текста связывают один этап с другим.

Чек-лист клинического решения

1. Знаю, какую гипотезу проверяет это исследование или какую проблему лечит эта тактика?
2. Знаю, что изменится, если результат будет положительным или отрицательным?
3. Подумал о возможном вреде, включая случайные находки и новые исследования?
4. Нашёл рекомендацию в источнике, в руководстве учреждения или общества?
5. Записал силу и уровень рекомендации?
6. Проверил, входит ли исследование в список низкой ценности для этой ситуации?
7. Оценил пользу и вред в цифрах, с источником для каждой?
8. Посмотрел, есть ли более одного разумного варианта и уместно ли совместное принятие решений?
9. Объяснил варианты в частотах, с пользой и вредом рядом?
10. Донёс причину назначения до преподавателя и записал обратную связь?

Источники

1. Hoffmann TC, Del Mar C. Clinicians' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28097303/
2. Hoffmann TC, Del Mar C. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25531451/
3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436948/
4. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC Jr. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19244190/
5. Fanaroff AC, Califf RM, Windecker S, Smith SC Jr, Lopes RD. Levels of evidence supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology guidelines, 2008-2018. JAMA. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30874755/
6. Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28077234/
7. Schwartz AL, Landon BE, Elshaug AG, Chernew ME, McWilliams JM. Measuring low-value care in Medicare. JAMA Intern Med. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24819824/
8. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22618581/
9. Stacey D, Lewis KB, Smith M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38284415/