Клиническая симуляция: тренировка оценки пациента

В исследовании с участием 421 ординатора терапевтического профиля, наблюдавшихся в 1228 реальных приёмах, самая низкая оценка среди проверяемых навыков была у физикального осмотра (Norcini et al., 2003). Самая высокая оценка была у профессионализма (Norcini et al., 2003). Оценка пациента объединяет несколько разных навыков, и каждый из них улучшается при наблюдаемой практике и обратной связи. Симуляция приёма — одно из самых безопасных мест, чтобы начать эту практику.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Этот текст показывает, как использовать симуляцию с людьми, с симулированным пациентом, коллегами или манекеном, чтобы тренировать оценку пациента по частям: интервью, физикальный осмотр, коммуникацию и организацию. В нём говорится о том, что такое симуляция, что показывают исследования, как разделить приём на навыки, о дебрифинге и о том, как тренироваться с коллегами. У виртуального пациента на экране есть отдельный текст о виртуальных пациентах, а у обучения на случаях — текст об обучении на основе случаев.

Ключевые моменты

• Симуляция приёма — это отработка встречи с пациентом в контролируемой обстановке, с симулированным пациентом, коллегой или манекеном.
• При целенаправленной практике симуляция превзошла традиционное клиническое обучение для освоения конкретных навыков в метаанализе (McGaghie et al., 2011).
• Обратная связь и повторная практика фигурируют как наиболее часто упоминаемые ресурсы эффективной симуляции.
• Разделение приёма на области, такие как интервью, физикальный осмотр и организация, помогает тренировать и наблюдать каждую часть.
• Дебрифинг, разговор после сцены, — это то, где симуляция превращается в обучение.
• Ролевая игра между коллегами также тренирует коммуникацию и может проводиться с минимальной структурой.

Содержание

• Что такое симуляция приёма
• Что показывают доказательства
• Оценка пациента по частям
• Дебрифинг: разговор после сцены
• Как тренироваться с коллегами
• Где место NEXO
• Частые вопросы
• Чек-лист симуляции приёма

Что такое симуляция приёма

Симуляция приёма — это воспроизведение встречи с пациентом, чтобы практиковаться, ошибаться и исправлять до реального приёма. Формат меняется в зависимости от того, что нужно тренировать.

Симулированный и стандартизированный пациент

Симулированный пациент — это, как правило, обученный непрофессионал, который реалистично изображает пациента с определённым состоянием (Cleland et al., 2009). Когда представление одинаково для всех студентов, не варьируется от одного к другому, говорят о стандартизированном пациенте (Cleland et al., 2009). Руководство AMEE по этой теме описывает использование для обучения и оценки консультации и клинического осмотра как в условиях симуляции, так и в самом отделении (Cleland et al., 2009).

То же руководство напоминает, что симулированный пациент также может давать обратную связь студенту и оценивать его работу (Cleland et al., 2009). Тот, кто играет роль пациента, участвует в обучении, в том числе с обратной связью о том, каково было быть пациентом.

Когда в вузе есть симулированный пациент

Руководство AMEE подробно описывает, как набирать, обучать и сопровождать симулированных пациентов, в том числе как отслеживать валидность и надёжность игры и влияние роли на того, кто её исполняет (Cleland et al., 2009). Для студента практический совет — воспользоваться тем, что этот пациент умеет делать. Как практическая рекомендация, в конце приёма спросите симулированного пациента, каково было быть вашим пациентом: в какой момент он почувствовал, что его слушают, в какой момент он запутался, что осталось необъяснённым.

Ролевая игра между коллегами

В ролевой игре один коллега играет роль пациента, другой проводит приём, а третий часто наблюдает. Это самый простой формат для организации: нужны сценарий, спокойное место и время, чтобы поговорить после. Исследования, сравнивающие ролевую игру и симулированного пациента, приведены в следующем разделе.

Манекены и симуляторы

Манекены и симуляторы частей тела служат для тренировки процедур и физикального осмотра, например аускультации. Использование симуляторов в медицинском образовании и разница между форматами описаны в тексте об обучении на основе случаев. Этот текст посвящён встрече с пациентом, с людьми с обеих сторон.

Где каждый формат даёт больше

Формат	Что лучше тренирует	Что требует
Симулированный или стандартизированный пациент	Интервью, физикальный осмотр, коммуникацию и обратную связь от того, кого принимали	Обученный человек и сценарий случая
Ролевая игра между коллегами	Коммуникацию и структуру интервью	Коллег, сценарий и время для дебрифинга
Манекен или симулятор	Процедуры и части физикального осмотра	Лаборатория навыков
Виртуальный пациент	Сбор данных и решения по ходу случая	Программа случаев, рассмотренная в тексте о виртуальных пациентах

Что показывают данные

Исследований о симуляции много и они разнообразны. Три вопроса помогают упорядочить то, что они показывают: работает ли симуляция, что заставляет её работать, и дают ли симулированный пациент и коллега одинаковый результат?

Симуляция с преднамеренной практикой

Один метаанализ сравнил обучение на основе симуляции с преднамеренной практикой с традиционным клиническим обучением для освоения конкретных клинических навыков (McGaghie et al., 2011). Поиск охватил 20 лет публикаций, с 1990 по 2010 год (McGaghie et al., 2011). Из 3.742 найденных статей 14 вошли в анализ, и общий размер эффекта составил 0,71 в пользу симуляции (McGaghie et al., 2011). Авторы признают, что число исследований невелико, и рекомендуют вводить симуляцию осторожно и оценивать её строго (McGaghie et al., 2011).

Преднамеренная практика означает практику с определённой целью, повторением и обратной связью, а не просто «делать много раз». Роль практики с обратной связью в рассуждении рассматривается в тексте о клиническом рассуждении в клиническом цикле. Самый широкий метаанализ о симуляции с технологиями изложен в тексте о виртуальных пациентах.

Что заставляет симуляцию работать

Систематический обзор BEME проанализировал 109 исследований симуляции высокой реалистичности и искал ресурсы, связанные с эффективным обучением (Issenberg et al., 2005). Обратная связь была названа самым важным ресурсом в 47% статей, а повторная практика оказалась ключевым ресурсом в 39% (Issenberg et al., 2005). Интеграция в учебную программу упоминалась в 25%, а варьирование уровня сложности — в 14% (Issenberg et al., 2005).

Среди других упомянутых ресурсов были контролируемая среда, в которой студент может ошибиться, заметить и исправить ошибку без последствий, упомянутая в 9% статей, и ясные цели — в 6% (Issenberg et al., 2005). Авторы оценили общее качество исследований как слабое, но заключили, что симуляция высокой реалистичности эффективна при правильных условиях и дополняет обучение с пациентами (Issenberg et al., 2005).

Ресурс	В скольких статьях был выделен
Обратная связь	47% (Issenberg et al., 2005)
Повторная практика	39% (Issenberg et al., 2005)
Интеграция в учебную программу	25% (Issenberg et al., 2005)
Варьирование сложности	14% (Issenberg et al., 2005)
Контролируемая среда для ошибок и исправления	9% (Issenberg et al., 2005)
Ясные цели	6% (Issenberg et al., 2005)

Симулированный пациент или коллега?

Обзор о симулированном пациенте и ролевой игре в обучении коммуникации заключил, что большинство исследований указывает на лучшие результаты, когда программа включает практику навыков (Lane и Rollnick, 2007). Обзор нашёл только одно исследование, напрямую сравнивавшее ролевую игру и симулированного пациента, без значимой разницы между ними (Lane и Rollnick, 2007). Авторы указывают на методические слабости, которые затрудняют твёрдые выводы (Lane и Rollnick, 2007).

Одно рандомизированное исследование после этого обзора, с 103 студентами пятого курса в Германии, обучало разговору с родителями больных детей с помощью ролевой игры между коллегами, со стандартизированным пациентом или без обучения (Bosse et al., 2012). Оба обучения улучшили самоэффективность и оценку на OSCE из шести станций по сравнению с группой без обучения (Bosse et al., 2012). Прирост был больше при ролевой игре из-за более высокой оценки за понимание точки зрения родителей (Bosse et al., 2012).

По оценке самих студентов, оба формата были хорошо приняты и сочтены очень реалистичными (Bosse et al., 2010). Студенты нашли стандартизированного пациента более полезным и более применимым к будущим встречам (Bosse et al., 2010).

Оценка студентов, шкала от 1 до 6	Ролевая игра	Стандартизированный пациент
Принятие	5,32 (Bosse et al., 2010)	5,51 (Bosse et al., 2010)
Реалистичность	5,60 (Bosse et al., 2010)	5,53 (Bosse et al., 2010)
Полезность для обучения коммуникации	5,01 (Bosse et al., 2010)	5,34 (Bosse et al., 2010)
Применимость к будущим встречам	4,29 (Bosse et al., 2010)	5,00 (Bosse et al., 2010)

Принятие и реалистичность существенно не различались; полезность и применимость были выше со стандартизированным пациентом (Bosse et al., 2010). Оба исследования касались коммуникации, а не физикального осмотра.

Оценивать пациента по частям

Оценить пациента — не единый навык. Мини-СЕХ, метод наблюдения за реальными приёмами, оценивает отдельно интервью, физикальный осмотр, профессионализм, клиническое суждение, ориентирование пациента, организацию и эффективность, а также общую компетентность (Norcini et al., 2003). Такое разделение приёма помогает тренировать одну часть за раз в симуляции.

Домены, один за другим

Как практическая рекомендация, используйте домены мини-СЕХ, чтобы выбрать фокус каждого раунда симуляции:

Оцениваемый домен	Что тренировать в симуляции	Что отмечает наблюдатель
Интервью	Открыть консультацию, дать пациенту говорить, спросить о том, что осталось	Вопросы, которые остались незаданными, и перебивания
Физикальный осмотр	Последовательность, техника и объяснение пациенту во время осмотра	Пропущенные части и приёмы с сомнительной техникой
Профессионализм	Представиться, попросить разрешения, уважать стыдливость	Моменты дискомфорта пациента
Клиническое суждение	Связать находки с гипотезами	Находки, которые не вошли в рассуждение
Ориентирование	Объяснить, что будет дальше, простым языком	Технические термины без объяснения
Организация и эффективность	Порядок приёма и использование времени	Хождения туда-сюда и время, затраченное на каждую часть

Домены взяты из мини-СЕХ (Norcini et al., 2003); столбцы о том, что тренировать и отмечать, — рекомендация редакции.

Почему физикальный осмотр заслуживает внимания

В исследовании мини-СЕХ у ординаторов были самые низкие оценки по физикальному осмотру, и они улучшились во всех доменах в течение первого года (Norcini et al., 2003). Данные получены из 21 программы ординатуры и от 316 оценщиков (Norcini et al., 2003). Физикальный осмотр зависит от техники, последовательности и знания того, что искать, а симуляция позволяет повторять каждую часть с кем-то наблюдающим. Как практическая рекомендация, выделите раунды только для физикального осмотра одной системы, с коллегой, наблюдающим за техникой.

Оценивать, не будучи оцениваемым

Мини-СЕХ задумывался как оценка, но домены также служат для тренировки между коллегами. Авторы отметили, что оценщики немного компенсируют сложность пациентов и что каждый ординатор принимает нескольких пациентов, что снижает эффект более сложного случая (Norcini et al., 2003). Как практическая рекомендация, в симуляции с коллегами варьируйте случаи и наблюдателей по ходу раундов, чтобы обратная связь не зависела от одной сцены.

От находки к гипотезе

Домен клинического суждения — мост к рассуждению: что делать с тем, что вы нашли в интервью и при осмотре. Как резюмировать проблему и расставить приоритеты гипотез, — в тексте о клиническом рассуждении на клиническом цикле. Как представить случай после приёма, — в тексте о клиническом рассуждении в интернатуре.

Симуляция и реальный приём

Мини-СЕХ был создан для реальных приёмов, и авторы отмечают, что он обладает большей достоверностью, чем такие форматы, как стандартизированный пациент, и охватывает большее разнообразие ситуаций и проблем (Norcini et al., 2003). Симуляция и супервизируемый приём дополняют друг друга: в симуляции вы повторяете и ошибаетесь безопасно; на службе вы встречаете разнообразие пациентов.

Дебрифинг: разговор после сцены

Дебрифинг — это структурированный разговор после симуляции, в котором тот, кто принимал, и тот, кто наблюдал, разбирают, что произошло и почему. Именно в нём сцена превращается в обучение.

Дебрифинг с хорошим суждением

Одно влиятельное предложение по дебрифингу исходит из идеи: действия студента происходят из его "рамок", таких как знания, предположения и чувства (Rudolph et al., 2006). Инструктор действует как "когнитивный детектив", с искренним любопытством к этим рамкам, и относится к ошибкам как к загадкам, которые нужно разгадать (Rudolph et al., 2006). Техника соединяет утверждение и вопрос: объективное наблюдение с суждением инструктора, за которым следует любопытный вопрос о рассуждении студента (Rudolph et al., 2006).

Пример того, как это может звучать: "Я заметил, что вы осмотрели живот, прежде чем спросить о боли, и я забеспокоился, что боль помешала осмотру. О чём вы думали в тот момент?". Авторы сообщают, что такой подход помогает инструктору давать критичные оценки, сохраняя доверительные отношения (Rudolph et al., 2006).

Что говорят исследования о дебрифинге

Систематический обзор выявил 177 исследований с 11 511 участниками, в которых применялся дебрифинг в симуляции с технологиями (Cheng et al., 2014). По сравнению с отсутствием вмешательства симуляция с дебрифингом дала благоприятные эффекты по всем исходам, с размерами эффекта от 0,28 до 2,16 (Cheng et al., 2014). Дебрифинг с видео дал ничтожный и незначимый эффект 0,10 по сравнению с дебрифингом без видео (Cheng et al., 2014). Демонстрация специалистом с последующим коротким дебрифингом дала незначимые эффекты в пользу вмешательства, от 0,21 до 0,74, по сравнению с длительным дебрифингом (Cheng et al., 2014). Дебрифинг в конце сцены или во время сцены дал разные результаты в зависимости от исхода и типа обучения (Cheng et al., 2014).

Авторы отмечают, что характеристики дебрифинга, такие как длительность, присутствие инструктора, содержание и структура, обычно описываются в исследованиях неполно (Cheng et al., 2014). Другие особенности организации дебрифинга дали смешанные или незначимые результаты (Cheng et al., 2014). Если вы исследуете такой вопрос, NEXO Researcher — это программа, чтобы предложить исследования с NEXO.

Простой сценарий дебрифинга

Как практическая рекомендация, используйте три момента:

1. Реакция: как это было для того, кто вёл приём, и для того, кто играл пациента?
2. Анализ: что произошло в каждом домене, с конкретными наблюдениями наблюдателя, а затем вопрос о ходе мысли.
3. Итог: одно или два, что сохранить, и одно, что изменить в следующем раунде.

Как тренироваться с коллегами

Лаборатории симуляции и стандартизированные пациенты зависят от факультета. Ролевую игру между коллегами вы организуете со своей группой, и она также тренировала коммуникацию в репетиции со студентами (Bosse et al., 2012).

Трио: пациент, врач и наблюдатель

Как практическая рекомендация, тренируйтесь втроём:

Роль	Что делает
Пациент	Читает сценарий случая заранее и отвечает только на то, о чём спросят, с эмоциями персонажа
Тот, кто ведёт приём	Проводит интервью и, когда это уместно, физикальный осмотр одной системы
Наблюдатель	Записывает конкретные наблюдения по доменам и проводит дебрифинг

После каждого раунда роли меняются. Так каждый тренирует ведение приёма, наблюдение и ощущает приём со стороны пациента. В репетиции со студентами ролевая игра дала больший прирост именно в понимании точки зрения того, кого принимают (Bosse et al., 2012).

Сценарий пациента

Как практическая рекомендация, сценарий умещается на одной странице: кто этот пациент, жалоба его словами, что он рассказывает, если спросить, что он рассказывает только на хороший вопрос, что его беспокоит и находки осмотра, которые наблюдатель раскрывает, когда осмотр будет проведён. Случаи из книг, из вопросов и с клинических разборов служат основой.

Один раунд симуляции

Как практическая рекомендация:

1. Выберите фокус: один или два домена, например интервью и организация.
2. Проведите приём: с оговорённым заранее временем.
3. Проведите дебрифинг: реакция, анализ по доменам и итог.
4. Повторите: ту же ситуацию или похожую, с тем, что изменилось.
5. Запишите: что сохранить и что изменить для следующего раунда.

Частые ошибки

• Пропускать дебрифинг: обратная связь — самый часто упоминаемый ресурс эффективной симуляции (Issenberg et al., 2005).
• Тренировать всё сразу: разделение доменов позволяет наблюдать каждую часть (Norcini et al., 2003).
• Провести только один раунд: повторная практика входит в число самых часто упоминаемых ресурсов (Issenberg et al., 2005).
• Наблюдатель, который только хвалит или только критикует: конкретное наблюдение с последующим вопросом о ходе мысли даёт больше разговора (Rudolph et al., 2006).
• Пациент, который выдаёт всё сразу: сценарий должен отвечать только на то, о чём спросят.

Где здесь NEXO

Симуляция тренирует встречу с пациентом; NEXO тренирует гипотезу по данным, каждый день. Оба сходятся в момент, когда находки становятся диагнозом.

Случай дня как разминка

Режим «Ежедневный» приносит один случай в день, одинаковый для всех, и обновляется в полночь. Каждый случай приходит в виде подсказок, по одной за раз, и каждая гипотеза показывает близость по МКБ-10. Это короткая тренировка владения клиническим суждением: связывать находки с гипотезами.

От случая к сцене

Как практическая рекомендация, после игры в случай режима «Ежедневный» с группой превратите объяснение случая в сценарий пациента для ролевой игры. Кто играл, уже знает болезнь; теперь задача — собрать анамнез и объяснить осмотр, как будто впервые. Архив собирает предыдущие ежедневные случаи, а Мультимедиа приносит случаи с изображением, аудио и другими исследованиями, хорошие для тренировки описания находок.

Серия, рейтинг и достижения

Серия фиксирует дни, когда вы играли, рейтинг позволяет сравнить случай дня с группой, а достижения отмечают путь. Чтобы перенести в карточку то, чего не хватило в случае, кнопка Anki описана в руководстве по интервальному повторению.

Для исследований, работы с группой и создания

Если вы исследуете симуляцию и обучение и хотите предложить исследования с NEXO, познакомьтесь с NEXO Researcher. Чтобы принести NEXO в вуз, лигу или ординатуру, есть NEXO Closer. Врачи, которые проверяют случаи своей специальности, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое клиническая симуляция в медицине?

Это практика приёма в контролируемой среде, с симулированным пациентом, коллегами, манекенами или компьютерными программами. Симулированный пациент — как правило, обученный непрофессионал, который реалистично изображает пациента (Cleland et al., 2009).

Симуляция работает?

При осознанной практике симуляция превзошла традиционное клиническое обучение в приобретении конкретных навыков, с размером эффекта 0,71 в метаанализе 14 исследований (McGaghie et al., 2011). Общее качество исследований всё ещё считается слабым (Issenberg et al., 2005).

В чём разница между симулированным и стандартизированным пациентом?

Стандартизированный пациент — это симулированный пациент, который даёт одну и ту же картину всем студентам (Cleland et al., 2009). Это позволяет сравнивать работу разных студентов, как на OSCE.

Стоит ли проводить ролевую игру между коллегами?

Стоит для коммуникации. В исследовании со студентами пятого курса ролевая игра и стандартизированный пациент улучшили оценку на OSCE по коммуникации, и ролевая игра дала больший прирост в понимании точки зрения родителей (Bosse et al., 2012). Студенты сочли стандартизированного пациента полезнее (Bosse et al., 2010).

Что такое дебрифинг?

Это структурированный разговор после симуляции. Известный подход сочетает объективное наблюдение с любопытным вопросом о рассуждениях того, кто проводил приём (Rudolph et al., 2006).

Помогает ли видеозапись симуляции?

В метаанализе дебрифинг с видео оказал незначительный эффект по сравнению с дебрифингом без видео (Cheng et al., 2014).

Как тренировать физикальное обследование вне лаборатории?

Втроём, с коллегой в роли пациента, сосредоточившись на одной системе, и наблюдателем, который записывает технику и последовательность. Физикальное обследование было областью с самыми низкими оценками среди ординаторов в исследовании mini-CEX (Norcini et al., 2003).

Симуляция помогает на OSCE?

OSCE оценивает приём на станциях с определённым временем, и стандартизированный пациент — его обычная часть. Сравнение OSCE, виртуального пациента и игры на диагностику есть в тексте о виртуальных пациентах. Как практическая рекомендация, тренируйтесь с тем же временем, что и на станции, и с наблюдателем, использующим области приёма.

Сколько должен длиться один раунд?

Зависит от фокуса. Как практическая рекомендация, договоритесь о времени заранее, отведите на дебрифинг примерно столько же времени, сколько на приём, и предпочитайте несколько коротких раундов одному длинному.

Как NEXO помогает в симуляции приёма?

Случай режима «Ежедневный» тренирует связывать находки с гипотезами, а объяснение случая может стать сценарием пациента для ролевой игры с группой. Мультимедиа приносит случаи с изображением, аудио и другими исследованиями для тренировки описания находок.

Чек-лист симуляции приёма

1. Вы выбрали фокус раунда, одну или две области?
2. Есть сценарий пациента, который отвечает только на то, о чём спросили?
3. Есть наблюдатель с задачей записывать по доменам?
4. Договорились о времени приёма заранее?
5. Провели дебрифинг с реакцией, анализом и резюме?
6. Наблюдатель использовал конкретное наблюдение, а затем вопрос?
7. Повторили ситуацию с тем, что изменилось?
8. Поменялись ролями, чтобы все принимали и наблюдали?
9. Выделили раунды для физикального осмотра одной системы?
10. Записали, что сохранить и что изменить в следующий раз?

Источники

1. Norcini JJ, Blank LL, Duffy FD, Fortna GS. The mini-CEX: a method for assessing clinical skills. Ann Intern Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12639081/
2. Cleland JA, Abe K, Rethans JJ. The use of simulated patients in medical education: AMEE Guide No 42. Med Teach. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19811162/
3. McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21512370/
4. Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Lee Gordon D, Scalese RJ. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16147767/
5. Lane C, Rollnick S. The use of simulated patients and role-play in communication skills training: a review of the literature to August 2005. Patient Educ Couns. 2007. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17493780/
6. Bosse HM, Schultz JH, Nickel M, et al. The effect of using standardized patients or peer role play on ratings of undergraduate communication training: a randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22137189/
7. Bosse HM, Nickel M, Huwendiek S, et al. Peer role-play and standardised patients in communication training: a comparative study on the student perspective on acceptability, realism, and perceived effect. BMC Med Educ. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20353612/
8. Rudolph JW, Simon R, Dufresne RL, Raemer DB. There's no such thing as "nonjudgmental" debriefing: a theory and method for debriefing with good judgment. Simul Healthc. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19088574/
9. Cheng A, Eppich W, Grant V, et al. Debriefing for technology-enhanced simulation: a systematic review and meta-analysis. Med Educ. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24909527/