Толкование признаков и симптомов: ценность анамнеза

В классическом исследовании с 80 новыми пациентами амбулаторного терапевтического приёма направления и анамнеза хватило для постановки окончательного диагноза у 66 из них (Hampton et al., 1975). Физикальное обследование помогло у 7 пациентов, а лабораторные исследования — ещё в 7 (Hampton et al., 1975). То, что рассказывает пациент, по-прежнему остаётся главным источником диагноза, а умение интерпретировать признаки и симптомы — это то, что отличает список жалоб от гипотезы.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

В этом тексте речь идёт о диагностической ценности анамнеза и клинического обследования: какая доля диагноза исходит из анамнеза, что серия Rational Clinical Examination журнала JAMA показывает о конкретных находках, почему отсутствующая находка тоже информативна и почему два исследователя не всегда находят один и тот же признак. В конце предлагается способ читать каждую находку. Расчёт вероятности до и после новой информации приведён в тексте о предтестовой вероятности.

Основные пункты

• В двух амбулаторных исследованиях анамнез привёл к диагнозу у большинства пациентов (Hampton et al., 1975; Peterson et al., 1992).
• Физикальное обследование и дополнительные исследования привели к меньшему числу диагнозов, но помогли исключить гипотезы и повысить уверенность (Peterson et al., 1992).
• Серия Rational Clinical Examination рассматривает каждую находку из анамнеза и обследования как тест, с чувствительностью, специфичностью и отношением правдоподобия.
• Некоторые находки имеют большой вес при наличии; другие — при отсутствии.
• Разные исследователи мало согласуются по ряду признаков при обследовании грудной клетки (Spiteri et al., 1988).

Содержание

• Какая доля диагноза исходит из анамнеза
• Находка как тест: серия Rational Clinical Examination
• Наличие или отсутствие
• Согласованность между исследователями
• Как читать находку
• Где место NEXO
• Частые вопросы
• Чек-лист для интерпретации признаков и симптомов

Какая доля диагноза исходит из анамнеза

Вопрос «какая доля диагноза исходит из анамнеза?» был напрямую проверен в амбулаторных терапевтических отделениях: врачей просили фиксировать диагноз на разных этапах приёма.

Исследование Hampton

Hampton и коллеги просили врачей фиксировать диагноз после прочтения направления и сбора анамнеза, затем снова после физикального обследования; эти диагнозы сравнивались с диагнозом, принятым через два месяца после первого приёма (Hampton et al., 1975). У 66 из 80 пациентов диагноз, поставленный после анамнеза, совпал с окончательным (Hampton et al., 1975). Среди 6 пациентов, у которых после анамнеза и обследования диагноза не было, лабораторные исследования привели к диагнозу лишь в 1 случае (Hampton et al., 1975).

Исследование Peterson

Peterson и коллеги повторили эту идею с 80 амбулаторными пациентами с новыми или ещё не диагностированными состояниями (Peterson et al., 1992). Анамнез привёл к окончательному диагнозу у 61 пациента, или 76%; физикальное обследование — у 10, или 12%; а лабораторное исследование — у 9, или 11% (Peterson et al., 1992).

Уверенность врачей в правильном диагнозе выросла с 7,1 после анамнеза до 8,2 после физикального обследования и 9,3 после исследований, по шкале от 1 до 10 (Peterson et al., 1992). Авторы отмечают, что физикальное обследование и лабораторные данные привели к меньшему числу диагнозов, но были важны для исключения гипотез и повышения уверенности (Peterson et al., 1992).

Исследование	Пациенты	Диагноз по анамнезу	По физикальному обследованию	По исследованиям
Hampton, 1975	80 (Hampton et al., 1975)	66 (Hampton et al., 1975)	7 (Hampton et al., 1975)	7 (Hampton et al., 1975)
Peterson, 1992	80 (Peterson et al., 1992)	61 (Peterson et al., 1992)	10 (Peterson et al., 1992)	9 (Peterson et al., 1992)

Что эти числа говорят и чего не говорят

Оба исследования проведены в амбулаторных терапевтических отделениях с пациентами, направленными или с новыми состояниями. В других условиях, например в приёмном отделении или хирургии, пропорция может быть иной. Как редакционное прочтение, посыл для тех, кто учится, — это порядок приоритетов: хороший анамнез идёт перед физикальным обследованием, а физикальное обследование — перед назначением исследований. Тренировка интервью и обследования по частям описана в тексте о симуляции приёма.

Находка как тест: серия Rational Clinical Examination

В 1992 году JAMA опубликовал статью Сакетта о точности и достоверности клинического обследования, которая открыла серию The Rational Clinical Examination (Sackett, 1992). Каждая статья серии собирает исследования по одному клиническому вопросу, например «есть ли у этого пациента пневмония?», и рассчитывает, насколько каждая находка из анамнеза и осмотра помогает ответить.

Язык серии

Статьи серии описывают каждую находку через чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия. Отношение правдоподобия говорит, насколько наличие или отсутствие находки меняет вероятность болезни; сила каждого значения и полный расчёт — в разделе о силе отношения правдоподобия, а быстрый способ посчитать в уме — в правиле 15, 30 и 45. Здесь же речь об опубликованных примерах.

Пример: одышка в приёмном отделении

Обзор серии собрал 22 исследования о находках, которые отличают сердечную недостаточность от других причин одышки у взрослых в приёмном отделении (Wang et al., 2005). Находкой физикального осмотра, которая сильнее всего повышала вероятность, был третий тон сердца с положительным отношением правдоподобия 11 (Wang et al., 2005). В анамнезе лучшим был перенесённая сердечная недостаточность с отношением 5,8, а среди симптомов — ночная пароксизмальная одышка с отношением 2,6 (Wang et al., 2005).

Обзор также оценил простые исследования, входящие в первичное обследование (Wang et al., 2005). Венозный застой в лёгких на рентгенограмме грудной клетки имел положительное отношение 12, а фибрилляция предсердий на электрокардиограмме — 3,8 (Wang et al., 2005).

Тип данных	Находка, сильнее всего повысившая вероятность	Положительное отношение правдоподобия
Анамнез	Перенесённая сердечная недостаточность (Wang et al., 2005)	5,8 (Wang et al., 2005)
Симптом	Ночная пароксизмальная одышка (Wang et al., 2005)	2,6 (Wang et al., 2005)
Признак	Третий тон сердца (Wang et al., 2005)	11 (Wang et al., 2005)
Рентгенограмма грудной клетки	Венозный застой в лёгких (Wang et al., 2005)	12 (Wang et al., 2005)
Электрокардиограмма	Фибрилляция предсердий (Wang et al., 2005)	3,8 (Wang et al., 2005)

Значения из обзора Wang и коллег (2005) для взрослых с одышкой в приёмном отделении; не применимы к другим ситуациям.

Чему учит пример

У одного и того же диагноза находки имеют очень разный вес. В обзоре такой симптом, как ночная пароксизмальная одышка, мало повышал вероятность, а такой признак, как третий тон сердца, повышал её сильно (Wang et al., 2005). Для того, кто учится, урок в том, чтобы спрашивать, сколько весит каждая находка, а не только «соответствует» ли она болезни.

Наличие или отсутствие

Серия показывает, что некоторые находки помогают больше, когда они отсутствуют. Общие рассуждения об отсутствии находки — в тексте о дифференциальном диагнозе; здесь же три опубликованных примера.

Менингит у взрослых

В обзоре об остром менингите у взрослых, который исключил исследования с преобладанием детей или иммуносупрессированных, отдельные пункты анамнеза имели низкую точность: объединённая чувствительность составила 50% для головной боли и 30% для тошноты или рвоты (Attia et al., 1999). В физикальном осмотре отсутствие лихорадки, ригидности затылочных мышц и изменения психического состояния практически исключало диагноз с чувствительностью 99–100% для наличия хотя бы одного из трёх (Attia et al., 1999).

Авторы подчёркивают, что из-за тяжести инфекции врачам часто приходится сразу переходить к люмбальной пункции у пациентов высокого риска (Attia et al., 1999). То есть клиническое обследование помогает исключить диагноз у тех, у кого низкий риск, а решение в случаях высокого риска идёт другим путём.

Сердечная недостаточность при одышке

В обзоре Wang и коллег находками, которые сильнее всего снижали вероятность сердечной недостаточности, были отсутствие перенесённой болезни с отрицательным отношением 0,45, отсутствие одышки при нагрузке с 0,48 и отсутствие хрипов с 0,51 (Wang et al., 2005). Рентгенограмма без кардиомегалии имела отрицательное отношение 0,33 (Wang et al., 2005).

Внебольничная пневмония

Обзор серии статей о пневмонии пришёл к выводу, что ни один клинический признак по отдельности, ни их сочетание не подтверждают диагноз у пациента с подозрением (Metlay et al., 1997). С другой стороны, отсутствие любых изменений жизненных показателей или аускультации лёгких значительно снижало вероятность пневмонии в некоторых исследованиях (Metlay et al., 1997).

Повторяющийся паттерн

Как редакционное прочтение, три примера показывают один и тот же паттерн: частые при болезни признаки помогают исключить её, когда они отсутствуют, а более специфичные признаки помогают подтвердить её, когда они присутствуют. Поэтому хорошая клиническая запись фиксирует также значимые отрицательные данные, как предлагает текст о резюме проблемы.

Согласие между исследователями

Признак помогает, только если его выявляют надёжно. Два исследователя могут выслушать одного и того же пациента и описать разные признаки.

Четыре исследователя, одна и та же грудная клетка

В исследовании с участием 24 врачей, разделённых на шесть групп по четыре человека, каждая группа обследовала четырёх пациентов с чётко определёнными признаками со стороны грудной клетки (Spiteri et al., 1988). Четыре врача в группе полностью совпадали в оценке наличия или отсутствия признаков лишь в 55% случаев (Spiteri et al., 1988). Хрипы выявлялись надёжнее, чем другие признаки, такие как афоническая пекторилоквия (Spiteri et al., 1988).

По сравнению с диагнозом, подтверждённым исследованиями, 28% диагнозов, основанных на клинических признаках, были ошибочными, и чем больше исследователь расходился с большинством в оценке признаков, тем выше была вероятность ошибиться в диагнозе (Spiteri et al., 1988). Авторы предполагают, что список признаков со стороны грудной клетки, упорядоченный по надёжности, улучшил бы обучение (Spiteri et al., 1988).

Пневмония и аускультация

В исследовании с участием 52 мужчин, обратившихся с кашлем и изменением мокроты в приёмное отделение госпиталя для ветеранов в США, три врача обследовали лёгкие, не зная анамнеза и результатов рентгена (Wipf et al., 1999). Согласие между ними было относительно высоким: каппа, статистическая мера согласия между исследователями, составила около 0,5 для хрипов в положении на боку и для свистящих хрипов (Wipf et al., 1999).

Клинический диагноз пневмонии, поставленный всеми тремя, имел чувствительность от 47% до 69% и специфичность от 58% до 75% по сравнению с рентгеном, прочитанным рентгенологом (Wipf et al., 1999). Авторы заключают, что традиционное обследование грудной клетки само по себе недостаточно точно, чтобы подтвердить или исключить пневмонию (Wipf et al., 1999).

Что делать с этой вариабельностью

Как практическая рекомендация, когда признак имеет решающее значение для вашей гипотезы, попросите коллегу или руководителя подтвердить его и опишите то, что вы увидели или услышали, а не только название признака.

Как читать признак

Столкнувшись с признаком или симптомом, студент может всегда задавать одни и те же вопросы. Приведённый ниже список — это практическая рекомендация от редакции, основанная на исследованиях из этого текста.

Пять вопросов для каждого признака

1. В пользу какой гипотезы он свидетельствует? Признак имеет вес только по отношению к болезни; одна и та же лихорадка весит по-разному для каждой гипотезы.
2. Он весит больше при наличии или при отсутствии? Очень частые при болезни признаки помогают исключить её, когда они отсутствуют; специфичные признаки помогают подтвердить её, когда они появляются.
3. Насколько он весом? Если по этому вопросу есть обзор серии Rational Clinical Examination, найдите отношение правдоподобия.
4. Он надёжен? Признаки с низким согласием между исследователями требуют подтверждения.
5. Он сочетается с остальным? Изолированный признак редко решает; решает совокупность, упорядоченная в резюме проблемы.

Ситуация	Возможное прочтение (рекомендация редакции)
Частый при болезни признак, отсутствует	Может помочь исключить гипотезу
Специфичный признак, присутствует	Может помочь подтвердить гипотезу
Признак с низким согласием	Подтвердить у другого исследователя или другим данным
Признак, не сочетающийся с остальным	Пересмотреть гипотезу или сам признак

Тренируйтесь с историей

Как практический совет, после сбора анамнеза на стажировке напишите свою основную гипотезу до осмотра пациента и отметьте, подтвердил ли физикальный осмотр гипотезу, изменил её или не изменил. Это личная версия дизайна исследований Hampton и Peterson (Hampton et al., 1975; Peterson et al., 1992). Уточняющие элементы, которые делают анамнез точнее, такие как начало, длительность и развитие, описаны в разделе о семантических уточнителях.

Учиться по обзорам серии

Как практический совет, изучая жалобу, поищите, есть ли о ней статья из серии Rational Clinical Examination. Прочитайте резюме и отметьте для каждого признака, помогает ли он больше при наличии или при отсутствии. Эта запись ценнее, чем заучивание списка симптомов болезни, потому что показывает вес каждого из них.

Частые ошибки при чтении признака

Ошибки ниже — это практический совет из редакционной статьи, связанный с исследованиями из этого текста:

• Складывать признаки так, будто все они весят одинаково: в обзоре об одышке в приёмном отделении признаки одного и того же диагноза имели очень разные отношения правдоподобия (Wang et al., 2005).
• Смотреть только на то, что присутствует: при менингите у взрослых больше всего помогло исключить диагноз отсутствие трёх признаков при осмотре (Attia et al., 1999).
• Доверять признаку, не проверив его: в исследовании осмотра грудной клетки те, кто чаще других расходился с большинством в оценке признаков, чаще ошибались в диагнозе (Spiteri et al., 1988).
• Пропускать анамнез, чтобы сразу перейти к обследованиям: в амбулаторных исследованиях анамнез приводил к большинству диагнозов (Hampton et al., 1975; Peterson et al., 1992).
• Читать признак вне контекста: значения из обзора действительны для изученной популяции, например взрослых с одышкой в приёмном отделении, а не для любого пациента.

Записывать признак так, чтобы это было полезно

Как практический совет, записывая признак, отметьте три вещи: что вы увидели, услышали или о чём рассказал пациент, самыми конкретными словами; подтвердил ли это другой человек или другие данные; и для какой гипотезы он важен. Такая запись помогает при представлении случая преподавателю и при последующем разборе. Чётко описанный признак также позволяет другому исследователю искать его так же, что перекликается с трудностью согласия, показанной Spiteri и коллегами (Spiteri et al., 1988).

Где здесь NEXO

В случае с подсказками каждая подсказка — это признак из анамнеза, осмотра или дополнительного обследования, и задача ровно та же, что и в этом тексте: решить, сколько весит каждая из них. NEXO представляет каждый случай в виде до шести подсказок, по одной за раз, и каждая гипотеза показывает близость по МКБ-10.

Читать подсказки как признаки

В режиме «Ежедневный» каждый день появляется один случай, одинаковый для всех, а в «Архиве» собраны прошлые случаи. Как практический совет, при каждой подсказке спрашивайте, для какой гипотезы она важна и весит ли она больше при наличии или при отсутствии; в конце сравните с объяснением случая. Тренировка обновлять список при каждой подсказке описана в тексте о дифференциальном диагнозе.

Изображение, кривая и звук

В «Мультимедиа» есть случаи с изображениями, аудио и другими обследованиями в качестве подсказок: электрокардиограмма, рентген грудной клетки или звук аускультации. Это хорошее место, чтобы тренировать описание признака до его названия, как предложено в разделе о согласии между исследователями. Серия, рейтинг и достижения сопровождают постоянство, а кнопка Anki ведёт к карточке с тем признаком, которого не хватило, как описано в руководстве по интервальному повторению.

Для исследований, занятий с группой и создания контента

Если вы изучаете диагностическую ценность клинического осмотра и хотите предложить исследования с NEXO, познакомьтесь с NEXO Researcher. Чтобы принести NEXO в вуз, студенческое общество или ординатуру, есть NEXO Closer. Врачи, которые проверяют случаи по своей специальности, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Какая часть диагноза определяется анамнезом?

В двух амбулаторных исследованиях по внутренним болезням анамнез приводил к диагнозу у большинства пациентов: у 66 из 80 в одном исследовании (Hampton et al., 1975) и в 76% в другом (Peterson et al., 1992). В других условиях доля может быть иной.

Зачем нужен физикальный осмотр, если анамнез даёт большую часть?

В исследовании Петерсона физикальное обследование и анализы привели к меньшему числу диагнозов, но помогли исключить гипотезы и повысили уверенность в правильном диагнозе (Peterson et al., 1992). Некоторые признаки тоже весят много, как показывают обзоры серии Rational Clinical Examination.

Что такое серия Rational Clinical Examination?

Это серия JAMA, открытая в 1992 году статьёй Сакетта о точности и достоверности клинического обследования (Sackett, 1992). Каждая статья отвечает на клинический вопрос и показывает, насколько каждый находка из анамнеза и обследования помогает ответить.

Помогает ли отсутствующий признак в диагностике?

Помогает, главным образом когда признак часто встречается при болезни. При менингите у взрослых отсутствие лихорадки, ригидности затылочных мышц и изменения психического состояния практически исключило диагноз в обзоре Attia и коллег (Attia et al., 1999).

Почему два врача слышат разное у одного и того же пациента?

У многих признаков низкая согласованность между исследователями. В исследовании Spiteri четыре врача полностью совпали по признакам грудной клетки лишь в 55% случаев (Spiteri et al., 1988). Хрипы были надёжнее других признаков.

Достаточно ли клинического обследования для диагностики пневмонии?

В обзоре серии ни один отдельный признак или их сочетание не подтвердили пневмонию, хотя нормальные жизненные показатели и аускультация значительно снижали вероятность в некоторых исследованиях (Metlay et al., 1997). Тактика в каждом случае зависит от оценки ответственного врача.

Как узнать, сколько весит признак?

Ищите обзор по клиническому вопросу, например из серии Rational Clinical Examination, и смотрите отношение правдоподобия признака. В обзоре Wang и коллег, например, третий тон сердца имел положительное отношение правдоподобия 11 для сердечной недостаточности у взрослых с одышкой в приёмном отделении (Wang et al., 2005). Полный расчёт есть в тексте о предтестовой вероятности.

Как NEXO помогает интерпретировать признаки и симптомы?

Каждый случай приходит с максимум шестью подсказками, и каждая подсказка — это признак для взвешивания: для какой гипотезы он считается и весит больше при наличии или отсутствии. Мультимедиа содержит электрокардиограммы, изображения и звуки аускультации как подсказки, хорошие для тренировки описания признака.

Чек-лист для интерпретации признаков и симптомов

1. Собрал ли я полный анамнез прежде чем думать об обследованиях?
2. Записал ли я основную гипотезу до физикального обследования?
3. Спросил ли я, для какой гипотезы считается каждый признак?
4. Разделил ли я признаки, которые весят при наличии, от тех, что весят при отсутствии?
5. Зафиксировал ли я значимые отрицательные результаты в резюме проблемы?
6. Искал ли я обзор серии Rational Clinical Examination по жалобе?
7. Подтвердил ли я с кем-то признак, который решает гипотезу?
8. Описала ли я признак прежде чем дать ему название?
9. Посмотрел ли я, сочетается ли совокупность, а не только отдельный признак?
10. Отметил ли я, изменило ли физикальное обследование гипотезу из анамнеза?

Литература

1. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J. 1975. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1148666/
2. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1536065/
3. Sackett DL. The rational clinical examination. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1573753/
4. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16234501/
5. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10411200/
6. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9356004/
7. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest. Lancet. 1988. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2895374/
8. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, et al. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10335685/