Инфаркт у женщин: симптомы и задержка диагностики

48-летняя учительница просыпается с дискомфортом в груди, который то появляется, то исчезает, с тошнотой и усталостью. Она думает, что это стресс от конца семестра. На следующий день она обращается в медицинское учреждение, где слышит, что это, должно быть, тревожность, и получает совет отдохнуть. Она возвращается через три дня с одышкой, и только тогда ЭКГ и тропонин показывают, что у неё был инфаркт. Никто не сделал ничего абсурдного, но каждый этап добавил часы, а затем дни, к диагностике.

Такие истории достаточно распространены, чтобы их подробно изучали. Инфаркт у женщин не является другой болезнью, но есть различия в том, как симптомы сообщаются, интерпретируются и оцениваются, и есть причины инфаркта, которые встречаются у них чаще. Этот текст рассматривает, что показывают исследования о симптомах, почему ярлык атипичного симптома мешает, где возникают задержки и какие причины требуют особого внимания.

Главные пункты

• Боль в груди — самый частый симптом инфаркта как у женщин, так и у мужчин.
• Женщины чаще сообщают о сопутствующих симптомах, таких как тошнота, одышка и боль между лопатками.
• Ярлыки типичного и атипичного симптома вводят в заблуждение и могут вредить женщинам.
• Задержка появляется до прибытия в больницу, а также внутри медицинского учреждения.
• МИНОКА и спонтанная диссекция коронарной артерии чаще встречаются у женщин, и о них нужно помнить.

Инфаркт — это тоже болезнь женщин

Острый инфаркт миокарда — главная причина смерти среди женщин в мире (Chandrasekhar и соавторы, 2018). В США более 30 тысяч женщин младше 55 лет ежегодно госпитализируются с инфарктом (Chandrasekhar и соавторы, 2018). В последние десятилетия заболеваемость растёт среди молодых женщин на фоне метаболического синдрома, диабета и нетрадиционных факторов, таких как стресс, тревожность и депрессия (Chandrasekhar и соавторы, 2018).

Частота ниже, чем у мужчин, но она далеко не редка. В нидерландском популяционном исследовании Lifelines, которое наблюдало 97203 человека с исходно нормальной ЭКГ, заболеваемость инфарктом составила 1,92 на 1000 человеко-лет у женщин и 3,30 у мужчин (van der Ende и соавторы, 2020). Самым примечательным был другой показатель: инфаркт не был распознан у 30 из 100 женщин против 16 из 100 мужчин (van der Ende и соавторы, 2020). Контрольная ЭКГ была выполнена в среднем через 3,8 года (van der Ende и соавторы, 2020). Те, у кого инфаркт не был распознан, реже сообщали о специфических сердечных симптомах, а главными предикторами были гипертония, курение и более высокий уровень глюкозы (van der Ende и соавторы, 2020).

Сердечно-сосудистые заболевания долго считались болезнью мужчин, и это повлияло на направление женщин на диагностику и лечение (Al Hamid и соавторы, 2024). Сами женщины склонны считать себя в меньшем риске, чем мужчины (Al Hamid и соавторы, 2024). Это восприятие вместе с тем, как интерпретируются симптомы, помогает понять задержки, описанные далее.

Симптомы: более похожие, чем принято говорить

Исследование VIRGO включало 2009 женщин и 976 мужчин в возрасте от 18 до 55 лет, госпитализированных по поводу инфаркта в 103 больницах (Lichtman и соавторы, 2018). Боль в груди, определяемая как боль, давление, сжатие или дискомфорт, была симптомом при поступлении у 87,0 из каждых 100 женщин и у 89,5 из каждых 100 мужчин (Lichtman и соавторы, 2018). Разница проявляется в сопутствующих симптомах: у 61,9 из каждых 100 женщин было 3 или более из них против 54,8 из каждых 100 мужчин (Lichtman и соавторы, 2018). Среди этих симптомов были дискомфорт в эпигастрии, сердцебиение и боль в челюсти, шее, руках или между лопатками (Lichtman и соавторы, 2018).

Есть подгруппа, которая заслуживает внимания. В скорректированных анализах VIRGO у женщин с инфарктом с подъёмом сегмента ST шанс поступить без боли в груди был выше, чем у мужчин, отношение шансов 1,51 (Lichtman и соавторы, 2018).

Таблица ниже обобщает основные цифры VIRGO (Lichtman и соавторы, 2018).

Показатель в VIRGO	Женщины (на каждые 100)	Мужчины (на каждые 100)
Боль в груди при поступлении	87,0 (Lichtman и соавторы, 2018)	89,5 (Lichtman и соавторы, 2018)
3 или более сопутствующих симптома	61,9 (Lichtman и соавторы, 2018)	54,8 (Lichtman и соавторы, 2018)
Связали симптомы со стрессом или тревогой	20,9 (Lichtman и соавторы, 2018)	11,8 (Lichtman и соавторы, 2018)
Связали симптомы с мышечной болью	15,4 (Lichtman и соавторы, 2018)	21,2 (Lichtman и соавторы, 2018)
Ранее обращались за помощью с теми же симптомами	29,5 (Lichtman и соавторы, 2018)	22,1 (Lichtman и соавторы, 2018)
Услышали от специалиста, что это не связано с сердцем	53 (Lichtman и соавторы, 2018)	37 (Lichtman и соавторы, 2018)

Метаанализ 27 исследований подтвердил эту закономерность (van Oosterhout и соавторы, 2020). По сравнению с мужчинами у женщин с острым коронарным синдромом шанс боли между лопатками был выше, отношение шансов 2,15, тошноты или рвоты — 1,64, и одышки — 1,34 (van Oosterhout и соавторы, 2020). Шанс боли в груди был ниже, 0,70, и потоотделения — 0,84 (van Oosterhout и соавторы, 2020). Тем не менее боль в груди была самым частым симптомом у обоих полов, с распространённостью 79 из каждых 100 у мужчин и 74 из каждых 100 у женщин, и остальные симптомы также во многом совпадали (van Oosterhout и соавторы, 2020).

Симптомы меняются и со временем. В регистре Аугсбурга в Германии, охватившем 23905 пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта с 1985 по 2019 год, типичная боль в груди снизилась с 83,5 до 80,0 из каждых 100 между первым и последним периодом (Wolfermann и соавторы, 2025). Одышка была единственным симптомом, который вырос, с 43,8 до 48,4 из каждых 100, отношение шансов 1,22 (Wolfermann и соавторы, 2025). За тот же период боль в плече, руке или левой кисти снизилась с 52,1 до 44,9 из каждых 100, а ощущение близкой смерти — с 30,7 до 14,7 из каждых 100 (Wolfermann и соавторы, 2025). Симптомы, считающиеся атипичными, чаще встречались у пациентов старшего возраста и у женщин (Wolfermann и соавторы, 2025).

Почему ярлыки типичного и атипичного мешают

На практике атипичную боль обычно определяют как боль в эпигастрии или спине либо боль жгучую, колющую или похожую на несварение (DeVon и соавторы, 2020). Типичные симптомы обычно включают боль в груди, руке или челюсти, описываемую как тупая, тяжёлая, сжимающая или давящая (DeVon и соавторы, 2020). Проблема в том, что эти ярлыки были построены на популяциях, состоящих преимущественно из мужчин.

Шотландское исследование помогает увидеть масштаб путаницы. Среди 1941 пациента с подозрением на острый коронарный синдром 39 из 100 были женщинами, а инфаркт определяли по высокочувствительному тропонину и порогам, специфичным для пола (Ferry и соавторы, 2019). Стандартизированные критерии определяли типичную или атипичную картину по характеру, локализации и иррадиации боли и сопутствующим симптомам (Ferry и соавторы, 2019). Боль в груди была симптомом на момент обращения у 91 из 100 мужчин и у 92 из 100 женщин (Ferry и соавторы, 2019). Среди пациентов с инфарктом типичные симптомы чаще встречались у женщин — у 77 из 100, чем у мужчин — у 59 из 100 (Ferry и соавторы, 2019). Наличие 3 и более типичных признаков давало положительное отношение правдоподобия 1,18 у женщин и не имело значимой ценности у мужчин (Ferry и соавторы, 2019).

DeVon и соавторы, комментируя это исследование, предлагают отказаться от терминов «типичный» и «атипичный» или по крайней мере всегда указывать группу сравнения (DeVon и соавторы, 2020). В проспективном исследовании тех же авторов только 3 из 13 распространённых симптомов предсказывали диагноз острого коронарного синдрома (DeVon и соавторы, 2020). Боль в плече имела отношение шансов 2,53 у женщин и 1,11 у мужчин, а боль в руке — 2,15 и 1,21 (DeVon и соавторы, 2020).

Авторы напоминают ключевой момент: только у 10–15 из 100 пациентов, обратившихся с подозрительными симптомами, действительно есть острый коронарный синдром, а остальные выглядят настолько похоже, что требуют того же обследования (DeVon и соавторы, 2020). Пересечение симптомов у тех, у кого болезнь есть, и у тех, у кого её нет, весит больше, чем различия между полами (DeVon и соавторы, 2020). Мысль о вероятности до теста помогает не отбрасывать женщину только потому, что её рассказ не похож на мужской.

Задержка начинается ещё до прибытия в больницу

Систематический обзор 44 статей из 42 исследований, опубликованных между 1960 и 2008 годами, проанализировал время от начала симптомов до прибытия в больницу (Nguyen и соавторы, 2010). Большинство исследований показало, что женщины и пожилые люди прибывают позже, чем мужчины и молодые люди (Nguyen и соавторы, 2010). Различные факторы, связанные с задержкой, такие как социально-демографические характеристики, медицинская история и обстоятельства, различались в зависимости от пола (Nguyen и соавторы, 2010). Авторы заключают, что исследований, объясняющих, почему эти уязвимые группы дольше тянут с обращением за помощью, по-прежнему не хватает (Nguyen и соавторы, 2010).

Способ начала симптомов тоже имеет значение. У 474 пациентов с симптомами острого коронарного синдрома медианная задержка до прибытия составила 4 часа (Mirzaei и соавторы, 2020). При внезапном начале прибывали за 2,57 часа против 8 часов при постепенном начале (Mirzaei и соавторы, 2020). Отсутствие медицинской страховки и постепенное начало ассоциировались с большей задержкой, а инфаркт с подъёмом сегмента ST и прибытие на скорой помощи — с меньшей (Mirzaei и соавторы, 2020). Среди мужчин с внезапным началом и инфарктом с подъёмом сегмента ST 54 из 100 сообщили, что симптомы начались при нагрузке (Mirzaei и соавторы, 2020). Авторы рекомендуют объяснять пациентам, что симптомы с постепенным началом — тоже неотложное состояние (Mirzaei и соавторы, 2020).

Трактовка симптомов самой пациенткой — ещё одна деталь. В VIRGO 20,9 из 100 женщин объясняли симптомы стрессом или тревогой против 11,8 из 100 мужчин (Lichtman и соавторы, 2018). Обзор 19 исследований также описывает, как симптомы у женщин путают с проблемами желудочно-кишечного тракта или с тревогой (Al Hamid и соавторы, 2024).

Задержка внутри системы здравоохранения

Задержка не заканчивается, когда женщина обращается за помощью. В VIRGO 29,5 из 100 женщин и 22,1 из 100 мужчин уже обращались за помощью по поводу тех же симптомов до госпитализации (Lichtman и соавторы, 2018). Среди женщин 53 из 100 сообщили, что врач не счёл симптомы связанными с сердцем, против 37 из 100 мужчин (Lichtman и соавторы, 2018).

Данные приёмных отделений указывают в том же направлении. Национальный американский анализ обращений взрослых 18–55 лет с болью в груди за 2014–2018 годы выявил различия на нескольких этапах (Banco и соавторы, 2022). Женщин сортировали как экстренных в 19,1 из 100 против 23,3 на 100 у мужчин, ЭКГ им делали в 74,2 против 78,8 на 100, а госпитализировали или оставляли под наблюдением в 12,4 против 17,9 на 100 (Banco и соавторы, 2022). После поправки мужчин быстрее принимал врач, с отношением рисков 1,15, и у них была выше вероятность госпитализации, с отношением шансов 1,40 (Banco и соавторы, 2022). Запрос на сердечные биомаркеры был сходным, а инфаркт диагностировали у 1,4 на 100 таких взрослых в приёмном отделении и у 6,5 на 100 госпитализированных (Banco и соавторы, 2022). Люди небелой расы тоже дольше ждали врачебной оценки, с отношением рисков 0,82 (Banco и соавторы, 2022). Авторы заключают, что эти различия не зависят от клинических характеристик и могут влиять на лечение и исход (Banco и соавторы, 2022).

Обзор 19 исследований обобщает эффект цепочки (Al Hamid и соавторы, 2024). Факторы риска у женщин врачи учитывали реже, им реже назначали обследования, такие как ангиография, нагрузочная проба, ЭКГ и сердечные ферменты, и реже направляли к кардиологу или на госпитализацию (Al Hamid и соавторы, 2024). При госпитализации у них была ниже вероятность коронарного вмешательства (Al Hamid и соавторы, 2024).

Вклад может вносить само обследование. В шотландском исследовании при использовании высокочувствительного тропонина с порогами по полу, 16 нг/л для женщин и 34 нг/л для мужчин, 27 женщин были переклассифицированы как инфаркт против 9 мужчин (Ferry и соавторы, 2019). Эти женщины составили 30 на 100 женских инфарктов типа 1 против 5 на 100 у мужчин (Ferry и соавторы, 2019). Единый, более высокий порог оставлял нераспознанной значительную часть инфарктов у женщин (Ferry и соавторы, 2019).

Наиболее частые причины у женщин: MINOCA, расслоение и такоцубо

Часть инфарктов у женщин возникает не из классической атеросклеротической бляшки. В классификации VIRGO поражение, опосредованное бляшкой, составило 82,5 на 100 инфарктов у молодых женщин против 94,9 на 100 у мужчин (Bullock-Palmer и соавторы, 2019).

Инфаркт при коронарных артериях без значимой обструкции, со стенозом менее 50 на 100 диаметра сосуда, известен как MINOCA и составляет около 5–10 на 100 инфарктов (Alder и соавторы, 2024). После исключения расслоения причины включают коронарный вазоспазм, микрососудистую дисфункцию, коронарную эмболию и разрыв необструктивной бляшки (Alder и соавторы, 2024). В крупном систематическом обзоре женщины составляли почти половину пациентов с MINOCA против 25 на 100 при инфаркте из-за атеросклероза (Alder и соавторы, 2024). Прогноз не благоприятный: в шведском регистре SWEDEHEART частота крупных сердечно-сосудистых событий за 4 года составила 24 на 100, а смертность за 5 лет достигла 11 на 100 (Alder и соавторы, 2024). В другом систематическом обзоре распространённость MINOCA составила 6 на 100, а смертность за 1 год — 4,7 на 100 против 6,7 на 100 при инфаркте с обструктивной коронарной болезнью (Chandrasekhar и соавторы, 2018).

МРТ играет важную роль в этой группе. У пациентов с MINOCA она показала инфаркт в 24 на 100, миокардит в 33 на 100 и отсутствие изменений в 26 на 100 (Chandrasekhar и соавторы, 2018). Alder и соавторы утверждают, что мультимодальная визуализация повышает точность диагноза и позволяет проводить целенаправленное лечение (Alder и соавторы, 2024).

Спонтанное расслоение коронарной артерии — это разделение слоёв стенки артерии, не связанное с атеросклерозом (Chandrasekhar и соавторы, 2018). Его уже описывали как редкое явление, встречающееся лишь в 0,2–1,1 из 100 ангиографий (Bullock-Palmer и соавторы, 2019). Однако обзор ангиографий женщин младше 50 лет выявил расслоение в 24 из 100 инфарктов, а при инфарктах, связанных с беременностью, на него приходится до 43 из 100 (Bullock-Palmer и соавторы, 2019). Другие серии указывают расслоение как причину до 35 из 100 острых коронарных синдромов у женщин младше 50 лет (Bullock-Palmer и соавторы, 2019). Обычно оно проявляется инфарктом с подъёмом сегмента ST, иногда с желудочковой аритмией или внезапной смертью (Chandrasekhar и соавторы, 2018). У женщин с фибромускулярной дисплазией распространённость расслоения составляет от 25 до 86 из 100 (Chandrasekhar и соавторы, 2018). Поскольку лоскут расслоения не всегда виден на ангиографии, часть таких случаев в итоге классифицируют как MINOCA (Bullock-Palmer и соавторы, 2019).

Кардиомиопатия такоцубо, или стрессовая кардиомиопатия, запускается эмоциональным или физическим стрессом и чаще встречается у женщин старшего возраста, после менопаузы (Chandrasekhar и соавторы, 2018). В крупном международном регистре средний возраст женщин с такоцубо составил 66,8 года (Chandrasekhar и соавторы, 2018). Обычно она проявляется острым коронарным синдромом без обструктивного поражения коронарных артерий (Chandrasekhar и соавторы, 2018). При таких диагнозах принятие клинического решения зависит от того, чтобы не прекращать обследование, когда ангиография не показывает обструкции.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка дифференциальной диагностики по подсказкам и поиск верного кода МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Испытывают ли женщины боль в груди при инфаркте?

Да, в большинстве случаев. В VIRGO у 87,0 из 100 молодых женщин с инфарктом была боль в груди (Lichtman и соавторы, 2018).

Какие симптомы чаще встречаются у женщин?

В метаанализе van Oosterhout у женщин чаще возникали боль между лопатками, тошнота или рвота и одышка (van Oosterhout и соавторы, 2020).

Почему не стоит использовать термин атипичный симптом?

Потому что он построен на основе мужских популяций и может приводить к обесцениванию симптомов у женщин; DeVon и соавторы предлагают отказаться от него или указывать референсную группу (DeVon и соавторы, 2020).

Что такое MINOCA?

Это инфаркт без значимой обструкции коронарных артерий, на который приходится 5–10 из 100 инфарктов, и он пропорционально чаще поражает женщин (Alder и соавторы, 2024).

Почему тропонин с порогом по полу имеет значение?

Потому что единый, более высокий порог не позволяет распознать инфаркты у женщин. В шотландском исследовании пороги 16 нг/л для женщин и 34 нг/л для мужчин позволили переклассифицировать как инфаркт 27 женщин и 9 мужчин (Ferry и соавторы, 2019).

Такоцубо — это болезнь молодых женщин?

Нет. Она чаще встречается у женщин старшего возраста, после менопаузы, а средний возраст в крупном регистре составил 66,8 года (Chandrasekhar и соавторы, 2018).

Может ли инфаркт остаться незамеченным?

Может. В исследовании Lifelines 30 из 100 инфарктов у женщин не были распознаны (van der Ende и соавторы, 2020).

Ключевые выводы

• Боль в груди — самый частый симптом инфаркта у женщин, как и у мужчин.
• Сопутствующие симптомы, такие как тошнота, одышка и боль между лопатками, у них встречаются чаще.
• Ярлыки типичного и атипичного вводят в заблуждение, и их следует избегать или оговаривать контекст.
• Задержка возникает до больницы и внутри службы, с меньшим числом ЭКГ, сортировки и госпитализации.
• МИНОКА, спонтанное расслоение и такоцубо чаще встречаются у женщин и не являются доброкачественными.

Литература

1. Al Hamid A, Beckett R, Wilson M, et al. Gender Bias in Diagnosis, Prevention, and Treatment of Cardiovascular Diseases: A Systematic Review. Cureus. 2024. PMID 38500942.
2. Alder MR, Adamek KE, Lowenstern A, et al. Acute Coronary Syndrome in Women: An Update. Curr Cardiol Rep. 2024. PMID 38466532.
3. Banco D, Chang J, Talmor N, et al. Sex and Race Differences in the Evaluation and Treatment of Young Adults Presenting to the Emergency Department With Chest Pain. J Am Heart Assoc. 2022. PMID 35506534.
4. Bullock-Palmer RP, Shaw LJ, Gulati M. Emerging misunderstood presentations of cardiovascular disease in young women. Clin Cardiol. 2019. PMID 30793342.
5. Chandrasekhar J, Gill A, Mehran R. Acute myocardial infarction in young women: current perspectives. Int J Womens Health. 2018. PMID 29922097.
6. DeVon HA, Mirzaei S, Zègre-Hemsey J. Typical and Atypical Symptoms of Acute Coronary Syndrome: Time to Retire the Terms? J Am Heart Assoc. 2020. PMID 32208828.
7. Ferry AV, Anand A, Strachan FE, et al. Presenting Symptoms in Men and Women Diagnosed With Myocardial Infarction Using Sex-Specific Criteria. J Am Heart Assoc. 2019. PMID 31431112.
8. Lichtman JH, Leifheit EC, Safdar B, et al. Sex Differences in the Presentation and Perception of Symptoms Among Young Patients With Myocardial Infarction: Evidence from the VIRGO Study (Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients). Circulation. 2018. PMID 29459463.
9. Mirzaei S, Steffen A, Vuckovic K, et al. The association between symptom onset characteristics and prehospital delay in women and men with acute coronary syndrome. Eur J Cardiovasc Nurs. 2020. PMID 31510786.
10. Nguyen HL, Saczynski JS, Gore JM, et al. Age and sex differences in duration of prehospital delay in patients with acute myocardial infarction: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010. PMID 20123674.
11. van der Ende MY, Juarez-Orozco LE, Waardenburg I, et al. Sex-Based Differences in Unrecognized Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2020. PMID 32573316.
12. van Oosterhout REM, de Boer AR, Maas AHEM, et al. Sex Differences in Symptom Presentation in Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2020. PMID 32363989.
13. Wolfermann S, Schmitz T, Raake P, et al. Frequencies and Trends of Myocardial Infarction Symptoms From the Years 1985-2019: A Register-based, Real-world Analysis. CJC Open. 2025. PMID 41425788.