Обморок в приёмном отделении: выявить кардиальный

Мужчина 68 лет потерял сознание, поднимаясь по лестнице в своём доме. Он пришёл в себя через несколько секунд, без спутанности, и дошёл до приёмного отделения пешком, немного смущаясь. Давление в норме, осмотр не показывает ничего настораживающего, и он хочет уйти домой. Однако ЭКГ показывает широкий QRS, а жена рассказывает, что перед падением у него не было никаких предвестников. Вопрос дежурного врача не только в том, почему он потерял сознание, но и в том, может ли этот обморок повториться с фатальным исходом в ближайшие дни.

Большинство обмороков, с которыми обращаются в приёмное отделение, доброкачественные. Небольшая часть, однако, скрывает аритмии, структурную болезнь сердца или другие серьёзные состояния, и задача в том, чтобы найти этих пациентов, не госпитализируя всех подряд. Этот текст разбирает, что говорят анамнез, осмотр и ЭКГ, как использовать Канадскую шкалу риска обморока и что показывают данные о дальнейшей судьбе пациента.

Ключевые моменты

• Начальная оценка с анамнезом, физикальным осмотром, измерением давления стоя и ЭКГ — это основа, и никакая шкала её не заменяет.
• Нагрузка, отсутствие предвестников, известная болезнь сердца и изменённая ЭКГ указывают на кардиальную причину.
• Канадская шкала риска обморока была выведена и валидирована на больших когортах и хорошо разделяет группы риска.
• Ни одно правило не совершенно, и его работа ухудшается у пожилых.
• Пациенты низкого риска обычно могут быть отпущены домой; пациентам среднего или высокого риска полезны мониторирование и целенаправленное обследование.

Почему обморок вызывает беспокойство в приёмном отделении

Обморок — частая причина обращения в приёмное отделение: на него приходится 0,6–1,0 на 100 обращений в Северной Америке и 0,9–1,7 на 100 в Европе (Sandhu и соавторы, 2019). Он может быть финальным проявлением состояний от доброкачественных до потенциально фатальных (Sandhu и соавторы, 2019).

Краткосрочный прогноз в целом хороший, но не для всех. В обзоре Sandhu и соавторов смертность за 30 дней составила 0,8 на 100, а серьёзные исходы возникли у 10,3 на 100 (Sandhu и соавторы, 2019). Из этих исходов 6,9 на 100 были выявлены ещё в приёмном отделении, а 3,6 на 100 появились после выписки (Sandhu и соавторы, 2019). За 1 год смертность достигла 8,4 на 100 (Sandhu и соавторы, 2019).

Эти цифры объясняют напряжение дежурства. Нет убедительных данных, что госпитализация улучшает исходы, и у пациентов без тяжёлого состояния она не показала пользы ни в краткосрочной, ни в долгосрочной перспективе (Sandhu и соавторы, 2019). Выписка без критериев упускает меньшинство, у которого в последующие дни возникнет аритмия или другое серьёзное событие (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020). При валидации Канадской шкалы у 3,6 на 100 пациентов за 30 дней возник серьёзный исход, не очевидный при первичном обращении (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020).

Цель, таким образом, не в том, чтобы выяснить точную причину каждого обморока в приёмном отделении. Цель — оценить краткосрочный риск и решить, кому нужны мониторирование, обследование или госпитализация. Это рассуждение о предтестовой вероятности направляет каждый следующий шаг.

Первый шаг: подтвердить обморок и найти причину

Прежде чем говорить о риске, нужно подтвердить, что эпизод действительно был обмороком, потому что часть транзиторных потерь сознания, с которыми обращаются в приёмное отделение, имеет иную природу (Sandhu и соавторы, 2019). Начальная оценка включает подробный анамнез, физикальный осмотр с ортостатическими показателями жизненно важных функций и ЭКГ в 12 отведениях (Sandhu и соавторы, 2019). В американском руководстве 2017 года эта начальная оценка имеет рекомендацию класса I; европейский документ не присваивает ей класс (Sandhu и соавторы, 2019). Анализы крови, кардиологические и неврологические тесты и консультация специалиста должны определяться тем, что покажет эта начальная оценка (Sandhu и соавторы, 2019).

Ортостатические показатели жизненно важных функций имеют определённый порядок: давление и частота сердечных сокращений лёжа, сидя, сразу после вставания и через 3 минуты стоя (Sandhu и соавторы, 2019). В анамнезе такие триггеры, как жаркое и душное помещение, длительное стояние, страх, эмоции или боль, указывают на вазовагальную предрасположенность (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020).

Измерение давления стоя простое, но часто о нём забывают. В одной из серий, рассмотренных Ojha и соавторами, ортостатическое давление было зарегистрировано лишь у 16 из 100 пациентов (Ojha и соавторы, 2022). Когда измерение не проводится, ортостатическая причина может остаться незамеченной, и пациент в итоге подвергается ненужным обследованиям (Ojha и соавторы, 2022).

В приёмном отделении самая частая причина — рефлекторное синкопе, в 35–48 из 100, затем ортостатическая гипотензия, в 4–24 из 100, и кардиальная причина, в 5–21 из 100 (Sandhu и соавторы, 2019). От 17 до 33 из 100 остаются без объяснения (Sandhu и соавторы, 2019).

Признаки, указывающие на кардиальную причину

Некоторые элементы анамнеза и осмотра повышают подозрение на кардиальную причину. В шкале Brignole, воспроизведённой Sandhu и соавторами, сердцебиение давало 4 балла, аномальная ЭКГ или сердечно-сосудистое заболевание — 3, синкопе при нагрузке — 3, синкопе в положении лёжа — 2, тогда как вегетативный продром и предрасполагающие факторы вычитали по 1 баллу (Sandhu и соавторы, 2019). В этой шкале вероятность кардиального синкопе составила 2 из 100 при менее чем 3 баллах и 77 из 100 при более чем 4 (Sandhu и соавторы, 2019). При осмотре систолическое давление ниже 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений ниже 40 ударов в минуту и новый шум являются тревожными признаками (Ojha и соавторы, 2022).

ЭКГ даёт информацию, которую не даёт никакая другая часть обследования. В отведении Канадской шкалы QRS более 130 мс, аномальная ось QRS и QTc выше 480 мс вошли в итоговую модель как независимые предикторы (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2016). Эти находки были гораздо чаще среди тех, у кого был серьёзный исход: QTc выше 480 мс у 38,4 из 100 таких пациентов против 6,4 из 100 среди остальных (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2016). У пожилых исследование с участием 3416 пациентов старше 60 лет в 11 отделениях неотложной помощи, упомянутое Ojha и соавторами, также выявило изменения ЭКГ как предикторы событий (Ojha и соавторы, 2022).

Бифасцикулярная блокада — хороший пример находки, которая меняет тактику. Наличие этой блокады позволяет предположить, что синкопе без иного объяснения может быть вызвано полной атриовентрикулярной блокадой, и европейское руководство рекомендует обследовать его с помощью электрофизиологического исследования (Shabbir и соавторы, 2022). В аудите одного центра с 580 взрослыми, госпитализированными по поводу синкопе, у 65 была бифасцикулярная блокада, а у 29 — бифасцикулярная блокада с синкопе без объяснения (Shabbir и соавторы, 2022). Из этих 29 лишь 3 получили рекомендованное руководством обследование во время госпитализации, а кардиология была вызвана у 17 из них (Shabbir и соавторы, 2022).

Тропонин также играет роль. Тропонин выше 99-го процентиля референсной популяции был одним из предикторов Канадской шкалы (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2016). Ojha и соавторы описывают биомаркеры с точностью 77–78 из 100 по отдельности и 81 из 100 в сочетании (Ojha и соавторы, 2022). Эхокардиография не является рутиной для всех: в упомянутой серии она подтвердила аортальный стеноз в 40 из 100, где было клиническое подозрение, и была нормальной при синкопе без объяснения после первичной оценки (Ojha и соавторы, 2022).

Канадская шкала риска синкопе

Канадская шкала риска при синкопе (CSRS) была выведена на 4030 взрослых пациентах, обратившихся в канадские отделения неотложной помощи (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2016). Из 43 кандидатных предикторов 9 вошли в финальную модель со статистикой C 0,88 (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2016). Риск серьёзного события в течение 30 дней варьировал от 0,4 на 100 при минимальном балле −3 до 83,6 на 100 при максимальном балле 11 (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2016).

Шкала объединяет клиническую оценку, обследования и диагноз, поставленный в отделении неотложной помощи (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020). Таблица ниже воспроизводит версию, опубликованную в исследовании валидации (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020).

Пункт	Баллы
Предрасположенность к вазовагальным симптомам	−1
История заболевания сердца	+1
Любое систолическое давление ниже 90 или выше 180 мм рт. ст.	+2
Тропонин выше 99-го процентиля	+2
Патологическая ось QRS (ниже −30° или выше 100°)	+1
QRS более 130 мс	+1
QTc выше 480 мс	+2
Диагноз вазовагального синкопе в отделении неотложной помощи	−2
Диагноз кардиального синкопе в отделении неотложной помощи	+2

Проспективная валидация включила 3819 пациентов (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020). Площадь под кривой составила 0,91, а при пороге −1 шкала имела чувствительность 97,8 на 100 и специфичность 44,3 на 100 (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020). Серьёзные исходы росли непрерывно между категориями: 3 из 1631 пациента при очень низком риске, 9 из 1254 при низком, 55 из 687 при среднем, 32 из 167 при высоком и 40 из 78 при очень высоком (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020). В категории среднего риска у 40 пациентов были аритмические исходы и у 15 — неаритмические (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020).

Авторы предполагают, что пациентов очень низкого и низкого риска можно выписывать (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020). При среднем риске смертность составила 0,1 на 100, и короткое наблюдение с совместным решением может быть разумным, когда служба или пациент предпочитают больше осторожности (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020). Для групп более высокого риска краткая госпитализация является разумным вариантом (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020).

Важная деталь: шкала использует диагноз вазовагального или кардиального синкопе, поставленный врачом отделения неотложной помощи (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020). Она не заменяет клиническое суждение. Она упорядочивает это суждение вместе с объективными данными.

Другие правила и клиническое суждение

CSRS — не единственный инструмент. Обзорный обзор выявил 19 инструментов стратификации риска при синкопе, и только около трети имели внешнюю валидацию (Uit Het Broek и соавторы, 2023). Многие были выведены на небольших популяциях или в одной службе (Uit Het Broek и соавторы, 2023).

Правило Сан-Франциско одним из первых получило популярность. В метаанализе оно имело объединённую чувствительность 0,87 и специфичность 0,52 (Liang и соавторы, 2022). Правило Бостона достигло чувствительности 97 на 100 и специфичности 62 на 100 в исследованиях, собранных тем же обзором (Liang и соавторы, 2022). Авторы валидации CSRS отмечают, что правило Сан-Франциско показало плохие результаты при внешней валидации (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020).

Метаанализ, опубликованный в 2025 году, объединил 31 исследование и 13 правил принятия решений (Wakai и соавторы, 2025). Только три правила — Сан-Франциско, CSRS и OESIL — имели валидацию более чем в двух исследованиях, и все три показали очень похожие операционные характеристики (Wakai и соавторы, 2025). Для CSRS отношение правдоподобия отрицательного результата варьировало от 0,05 до 0,50 в пяти валидационных исследованиях (Wakai и соавторы, 2025). Авторы заключили, что большинство правил имеют доказательства низкого качества для рутинного применения (Wakai и соавторы, 2025).

Пожилые люди — самая сложная группа. Kiradoh и коллеги оценили 350 пациентов в возрасте 65 лет и старше и обнаружили, что правила оценки риска работают хуже желаемого (Kiradoh и коллеги, 2023). Лучшим оказался CSRS с площадью под кривой 0,749 для исходов в течение 30 дней, но его чувствительность для исходов в течение 48 часов составила лишь 48 из 100 (Kiradoh и коллеги, 2023). Американское исследование 2026 года с участием 1263 пациентов в возрасте 40 лет и старше сравнило CSRS, шкалу FAINT и оценку самого врача (Suh и коллеги, 2026). CSRS ниже 0 имел чувствительность 91,9 из 100, FAINT, равный 0, имел чувствительность 96,7 из 100 для кардиальных исходов, и только FAINT оказался чувствительнее врачебной оценки (Suh и коллеги, 2026). В серии, описанной Ojha и коллегами, FAINT имел площадь под кривой 0,704 против 0,630 у врачебной оценки (Ojha и коллеги, 2022).

Этот вывод не нов. Метаанализ с индивидуальными данными пациентов, рассмотренный Sandhu и коллегами, сравнил более старые инструменты с клиническим суждением и не обнаружил лучшей диагностической или прогностической отдачи от шкал (Sandhu и коллеги, 2019). Однако авторы напоминают, что в том исследовании использовались старые шкалы и что CSRS имел площадь под кривой лучше, чем кардиальные биомаркеры, отдельно или в сочетании со старыми шкалами (Sandhu и коллеги, 2019). Среди ограничений, отмеченных для шкал, — несогласованные определения обморока и исхода, малые выборки и недостаточная внешняя валидация (Sandhu и коллеги, 2019).

Рекомендации отражают эту неопределённость. И американские, и европейские рекомендации относят применение шкал риска к классу IIb: их можно учитывать, но они не должны заменять клиническую оценку (Sandhu и коллеги, 2019). У структурированного суждения тоже есть пределы: врачи, использовавшие европейские рекомендации, правильно определяли класс риска в 80 из 100, тогда как сестринская сортировка имела чувствительность 21 из 100 для выявления тяжёлых случаев (Ojha и коллеги, 2022). Этот набор данных показывает, что принятие клинического решения работает лучше, когда шкала и суждение дополняют друг друга.

Куда направить пациента: госпитализировать, наблюдать или отпустить

Частота госпитализаций по поводу обморока сильно различается между странами: от 12 до 15 из 100 в Канаде, от 31 до 38 в Италии, 49 в Великобритании и от 46 до 86 из 100 в США (Sandhu и коллеги, 2019). В Италии смертность в течение 30 дней составила 1,8 из 100 среди отпущенных и 14,7 из 100 среди госпитализированных, что указывает на способность врача разделять группы разного риска (Sandhu и коллеги, 2019). В Канаде смертность составила 0,4 из 100 за 30 дней и 3,0 из 100 за 1 год (Sandhu и коллеги, 2019).

Применение шкалы на практике по-прежнему неравномерно. В американском исследовании с 200 госпитализациями по поводу обморока у 77 пациентов CSRS соответствовал низкому риску (Harris и коллеги, 2025). Из этих 77 человек 11 были госпитализированы в отделение и 66 остались под наблюдением (Harris и коллеги, 2025). Авторы предполагают, что применение шкалы могло бы сократить госпитализации пациентов низкого риска (Harris и коллеги, 2025). В том же исследовании чаще всего встречались такие компоненты шкалы, как аномальное систолическое давление — у 42 из 200 пациентов, удлинённый QTc — у 31 из 200 и указание на структурное или ишемическое заболевание сердца — у 77 из 200 (Harris и коллеги, 2025). Госпитализация тех, кому она не нужна, может привести к гипердиагностике и каскаду обследований.

Длительность мониторинга также опирается на данные. У 5581 пациента, описанных Ojha и коллегами, серьёзные аритмии выявлялись, как правило, в течение 2 часов у пациентов низкого риска и в течение 6 часов у пациентов среднего или высокого риска (Ojha и коллеги, 2022). Другое исследование, упомянутое в том же обзоре, при мониторинге свыше 12 часов обнаружило чувствительность 0,89 и специфичность 0,78 для серьёзных событий (Ojha и коллеги, 2022). Структурированный протокол повысил госпитализацию пациентов высокого риска с 68,7 до 82,1 из 100 (Ojha и коллеги, 2022).

Отделения обмороков — ещё один ответ. Для пациента промежуточного риска европейское руководство рекомендует с классом I оценку в отделении обмороков вместо госпитализации, тогда как американское присваивает класс IIa структурированному наблюдению в приёмном отделении (Sandhu и соавторы, 2019). Два небольших рандомизированных исследования с отделениями обмороков в неотложной помощи показали более высокую диагностическую результативность, меньше госпитализаций, меньшие затраты и отсутствие роста неблагоприятных исходов (Sandhu и соавторы, 2019). В нидерландском исследовании SYNERGY структурированная оценка имела диагностическую точность 69–86 на 100 и результативность 76–89 на 100 (Ghariq и соавторы, 2023).

Европейская рабочая группа по сердечному ритму предложила показатели качества для таких отделений, среди них госпитализация менее 20 на 100 пациентов низкого или промежуточного риска и менее 5 на 100 повторных госпитализаций по поводу обморока за 1 год (Sandhu и соавторы, 2019). В Канаде этих двух показателей достигли даже без отделений обмороков (Sandhu и соавторы, 2019). Интеграция отделения зависит от структуры и финансирования каждой системы здравоохранения и, возможно, нужна не везде (Sandhu и соавторы, 2019).

На практике решение складывается из трёх частей. Первая — полная первичная оценка с ЭКГ и измерением давления стоя (Sandhu и соавторы, 2019). Вторая — валидированная шкала, например CSRS, для оценки риска на 30 дней (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020). Третья — клиническое суждение с учётом того, что главная роль госпитализации — ускорить лечение или обследование (Sandhu и соавторы, 2019).

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для исследователей объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах кураторство и создатели, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка дифференциальной диагностики по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Нужна ли ЭКГ каждому пациенту с обмороком?

Да. Первичная оценка обморока включает ЭКГ в 12 отведениях с рекомендацией класса I в американском руководстве (Sandhu и соавторы, 2019).

Подходит ли Канадская шкала для пожилых?

Она валидирована у взрослых всех возрастов, но правила риска в целом работают хуже идеала у пожилых (Kiradoh и соавторы, 2023). В этой группе клиническое суждение весит ещё больше.

Может ли пациент низкого риска отправиться домой?

При валидации CSRS серьёзные исходы за 30 дней возникли у 3 из 1631 пациента очень низкого риска и у 9 из 1254 низкого риска, и авторы предполагают, что таких пациентов можно выписывать (Thiruganasambandamoorthy и соавторы, 2020).

Сколько времени мониторинга достаточно?

В обзоре Ojha и соавторов серьёзные аритмии возникали, как правило, в течение 2 часов при низком риске и в течение 6 часов при среднем или высоком риске (Ojha и соавторы, 2022).

Что делать с пациентом промежуточного риска?

Это самая сложная группа. Европейское руководство предпочитает оценку в отделении обмороков, а американское допускает структурированное наблюдение в приёмном отделении; обе рекомендации опираются на одни и те же ограниченные исследования (Sandhu и соавторы, 2019).

Меняет ли бифасцикулярная блокада тактику?

Да. При обмороке без другого объяснения она указывает на полную атриовентрикулярную блокаду, и европейское руководство рекомендует электрофизиологическое исследование (Shabbir и соавторы, 2022).

Заменяют ли шкалы врачебную оценку?

Нет. Руководства присваивают шкалам класс IIb и сохраняют клиническую оценку как основу (Sandhu и соавторы, 2019).

Главное к запоминанию

• Первичная оценка с анамнезом, осмотром, измерением давления стоя и ЭКГ обязательна.
• Нагрузка, отсутствие продромы, заболевание сердца и изменённая ЭКГ указывают на кардиальную причину.
• CSRS хорошо различает риски и помогает безопасно выписывать пациентов низкого риска.
• У пожилых людей шкалы теряют эффективность, и клиническое суждение весит больше.
• Средний или высокий риск требует мониторинга и целенаправленного обследования.

Литература

1. Ghariq M, van den Hout WB, Dekkers OM, et al. Diagnostic and societal impact of implementing the syncope guidelines of the European Society of Cardiology (SYNERGY study). BMC Med. 2023. PMID 37743496.
2. Harris AW, LaBonte L, Massaccesi G, et al. Potential Impact of Using Canadian Syncope Risk Score on Emergency Department Hospitalizations for Syncope. West J Emerg Med. 2025. PMID 41193023.
3. Kiradoh SA, Craven TE, Rangel MO, et al. Predicting short-term adverse outcomes in the geriatric population presenting with syncope: a comparison of existing syncope rules and beyond. J Geriatr Cardiol. 2023. PMID 36875169.
4. Liang Y, Li X, Tse G, et al. Syncope Prediction Scores in the Emergency Department. Curr Cardiol Rev. 2022. PMID 35319380.
5. Ojha U, Ayathamattam J, Okonkwo K, et al. Recent Updates and Technological Developments in Evaluating Cardiac Syncope in the Emergency Department. Curr Cardiol Rev. 2022. PMID 35593355.
6. Sandhu RK, Sheldon RS. Syncope in the Emergency Department. Front Cardiovasc Med. 2019. PMID 31850375.
7. Shabbir MA, Saad Shaukat MH, Ehtesham M, et al. Bifascicular block in unexplained syncope is underrecognized and under-evaluated: A single-center audit of ESC guidelines adherence. PLoS One. 2022. PMID 35226666.
8. Suh EH, Winskill C, Sacco DL, et al. Validation of 2 Syncope Risk Scores and Comparison With Physician Risk Estimation. JAMA Netw Open. 2026. PMID 42154462.
9. Thiruganasambandamoorthy V, Kwong K, Wells GA, et al. Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ. 2016. PMID 27378464.
10. Thiruganasambandamoorthy V, Sivilotti MLA, Le Sage N, et al. Multicenter Emergency Department Validation of the Canadian Syncope Risk Score. JAMA Intern Med. 2020. PMID 32202605.
11. Uit Het Broek LG, Ort BBA, Vermeulen H, et al. Risk stratification tools for patients with syncope in emergency medical services and emergency departments: a scoping review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2023. PMID 37723535.
12. Wakai A, Sinert R, Zehtabchi S, et al. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med. 2025. PMID 39496561.