Боль в груди: шкала HEART на практике

Женщина 52 лет поступает в отделение неотложной помощи с болью в груди, которая началась три часа назад, сжимающего характера, без иррадиации. У неё гипертония, по поводу которой она получает лечение, и она курит. ЭКГ показывает незначительные изменения реполяризации, а первый тропонин в пределах нормы. Дежурная смена перегружена, в зале ожидания ещё пять пациентов с болью в грудной клетке, и вопрос прост: можно ли её отпустить домой, нужно ли оставить под наблюдением или её следует госпитализировать?

Эта дилемма повторяется каждый день. Большинство болей в грудной клетке не является острым коронарным синдромом, но пропустить инфаркт чревато тяжёлыми последствиями, а госпитализация всех перегружает больницу и подвергает пациентов ненужным обследованиям. Шкала HEART создана, чтобы упорядочить это решение с помощью пяти пунктов, которые может оценить у постели больного любой дежурный врач. В этом тексте рассказано, как её рассчитать, что нашли валидационные исследования и где её пределы.

Главные пункты

• Шкала HEART суммирует анамнез, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов.
• Оценка от 0 до 3 указывает на низкий риск крупного сердечного события; от 4 до 6 — на умеренный риск; от 7 до 10 — на высокий риск.
• Крупные проспективные исследования подтвердили способность шкалы разделять группы риска.
• В сочетании с серийным определением тропонина шкала позволяет безопасно выписывать рано большую часть пациентов.
• Результативность снижается в условиях, сильно отличающихся от тех, в которых шкала создавалась, и клиническое суждение по-прежнему необходимо.

Почему боль в грудной клетке — вызов для отделения неотложной помощи

Боль в грудной клетке составляет 9–10 из 100 обращений в службы неотложной помощи (Alley и соавторы, 2015). В США ведение пациентов низкого риска с болью в грудной клетке охватывает около 8 миллионов обращений в год (Amsterdam и соавторы, 2010). У большинства этих пациентов нет угрожающего жизни состояния, но врач должен отделить тех, кому нужно срочное лечение, от тех, кого можно отпустить домой (Amsterdam и соавторы, 2010).

Острый коронарный синдром присутствует у 10–20 из 100 пациентов, поступающих с болью в грудной клетке (Huis in 't Veld и соавторы, 2017). В то же время 2–5 из 100 пациентов с острым коронарным синдромом выписываются необоснованно (Huis in 't Veld и соавторы, 2017). Непреднамеренная выписка пациента с острым коронарным синдромом связана с более высокой смертностью, а госпитализация тех, у кого нет тяжёлого заболевания, не показана и не экономически эффективна (Amsterdam и соавторы, 2010).

Симптомы острого коронарного синдрома часто атипичны, а традиционные факторы риска мало полезны для диагностики при неотложном обращении (Alley и соавторы, 2015). Поэтому обследование обычно длительное и дорогое (Alley и соавторы, 2015). Какую долю пропусков считать приемлемой — предмет дискуссии. В классическом исследовании сообщалось о частоте 2–4 из 100 недиагностированных инфарктов и нестабильной стенокардии, а другой анализ рассчитал, что 2 из 100 были бы приемлемы исходя из порога теста (Alley и соавторы, 2015). Тем не менее чаще всего называют приемлемой частоту ниже 1 из 100, и поэтому большинство инструментов стремятся к отрицательной прогностической ценности выше 99 из 100 (Alley и соавторы, 2015). Есть оценки, что вероятность смерти удваивается, когда пациента с инфарктом выписывают из отделения неотложной помощи (Alley и соавторы, 2015).

Клиническое суждение и базовые инструменты, такие как анамнез, физикальное обследование и ЭКГ, остаются основой выявления пациентов низкого риска (Amsterdam и соавторы, 2010). Шкала HEART упорядочивает именно эти элементы, добавляя к ним тропонин. Мысль о предтестовой вероятности помогает понять, почему такая шкала полезна.

Как появилась шкала HEART

Шкала HEART была предложена в 2008 году Сиксом и коллегами в Нидерландах на основе наблюдения за тем, как дежурные врачи принимали решения о пациентах с болью в груди (Six e colaboradores, 2008). Авторы заметили, что решение о госпитализации опиралось на общее впечатление, анамнез, факторы риска, ЭКГ и маркеры инфаркта (Six e colaboradores, 2008). Предложение состояло в том, чтобы свести это рассуждение к простой шкале (Six e colaboradores, 2008).

В исходное исследование вошли 122 пациента, обратившихся с болью в груди в первом квартале 2006 года (Six e colaboradores, 2008). У двадцати девяти был один или несколько исходов: 16 острых инфарктов, 20 реваскуляризаций и 2 смерти (Six e colaboradores, 2008). Средний балл составил 6,51 у тех, у кого был исход, и 3,71 у тех, у кого его не было (Six e colaboradores, 2008).

Диапазоны риска появились в этом исследовании. При балле от 0 до 3 риск исхода составил 2,5 на каждые 100, что поддерживало бы немедленную выписку (Six e colaboradores, 2008). При 4–6 баллах риск составил 20,3 на каждые 100, что указывало бы на наблюдение (Six e colaboradores, 2008). При 7 и более риск достигал 72,7 на каждые 100, что поддерживало бы раннюю инвазивную стратегию (Six e colaboradores, 2008).

Шкала была построена не с помощью логистической регрессии и не с помощью другой многомерной техники; её создали на основе клинического опыта и литературы, стремясь сделать её такой же простой, как шкала Апгар (Alley e colaboradores, 2015). В исходном исследовании около трети пациентов были отнесены к низкому риску, при этом пропущен лишь один исход, но влияние лечения или дополнительных обследований в этой группе не оценивалось (Alley e colaboradores, 2015). Сами авторы описали шкалу как простой, быстрый и надёжный предиктор (Six e colaboradores, 2008). Однако малая выборка требовала валидации на более крупных популяциях, что и произошло в последующие годы (Huis in 't Veld e colaboradores, 2017).

Пять компонентов и баллы

Каждая буква названия соответствует компоненту, оцениваемому от 0 до 2 (Six e colaboradores, 2008). В таблице ниже приведены баллы, предложенные в исходном исследовании (Six e colaboradores, 2008).

Компонент	0 баллов	1 балл	2 балла
Анамнез	Мало подозрительный	Умеренно подозрительный	Очень подозрительный
ЭКГ	Норма	Неспецифические изменения реполяризации	Значимая депрессия сегмента ST
Возраст	Менее 45 лет	45–65 лет	65 лет и старше
Факторы риска	Нет известных	1 или 2 фактора	3 и более факторов или известное атеросклеротическое заболевание
Тропонин	В пределах нормы	1–2 раза выше нормы	Более чем в 2 раза выше нормы

Поскольку каждый пункт даёт 0, 1 или 2 балла, шкалу легко запомнить и рассчитать без компьютера (Alley e colaboradores, 2015). Анамнез — самый субъективный компонент, потому что исходная таблица требует лишь отнести его к мало, умеренно или очень подозрительному (Six e colaboradores, 2008). Два человека могут поставить разные оценки одному и тому же рассказу, и это известный источник вариабельности.

Учитываемые факторы риска включают леченый диабет, текущее или недавнее курение, диагностированную или леченую гипертензию, диагностированную гиперхолестеринемию, семейный анамнез ишемической болезни сердца и ожирение (Alley e colaboradores, 2015). Анамнез значимого атеросклероза, например предшествующей реваскуляризации, инфаркта, инсульта или заболевания периферических артерий, сам по себе даёт 2 балла (Alley e colaboradores, 2015).

Тропонин интерпретируется относительно верхней границы нормы используемого теста (Six e colaboradores, 2008). Этот пункт приобрёл важность с появлением высокочувствительных тропонинов и протоколов серийного определения.

Одна деталь, которую стоит проверить: в опубликованной версии исходной таблицы диапазон в 2 балла для возраста напечатан как "≤65", а чтение, согласующееся с остальными диапазонами, — 65 лет и старше (Six e colaboradores, 2008).

Что показывают валидационные исследования

Первое крупное подтверждение пришло от Backus и коллег. В ретроспективном исследовании с участием 880 пациентов из четырёх нидерландских больниц крупные сердечные события в течение 6 недель occurred у 17,95 на 100, а среди 303 пациентов низкого риска показатель составил 0,99 на 100 (Alley и коллеги, 2015). Huis in 't Veld и коллеги резюмируют этот результат так: у 34 на 100 пациентов, отнесённых к низкому риску, события occurred у 0,99 на 100 (Huis in 't Veld и коллеги, 2017). Другие валидационные исследования показали согласованные результаты: частота событий ниже 2 на 100 при балле от 0 до 3 (Alley и коллеги, 2015). Однако во многих службах частота событий выше 1 на 100 считается неприемлемой (Alley и коллеги, 2015).

Следующее проспективное исследование включило 2440 пациентов в 10 нидерландских больницах (Huis in 't Veld и коллеги, 2017). Статистика C для HEART составила 0,83 против 0,75 у TIMI и 0,70 у GRACE (Huis in 't Veld и коллеги, 2017). В группе низкого риска частота крупных сердечных событий составила 1,7 на 100 (Huis in 't Veld и коллеги, 2017).

Последующие исследования проверили шкалу на других популяциях. В исследовании с 809 пациентами в когорте вывода и 298 в когорте валидации площадь под кривой HEART для событий в течение 3 месяцев составила 0,88 в обеих группах (Kim и коллеги, 2021). В этом исследовании возраст не имел статистической значимости в многофакторном анализе, а модифицированная версия без компонента возраста достигла 0,91 (Kim и коллеги, 2021). TIMI составил 0,83 в когорте вывода и 0,81 в когорте валидации (Kim и коллеги, 2021). При пороге, выбранном для сохранения отрицательной прогностической ценности выше 99 на 100, модифицированная версия имела чувствительность 97,4 и отрицательную прогностическую ценность 99,3 на 100 (Kim и коллеги, 2021).

Контекст имеет большое значение. В отделении неотложной помощи в Танзании 927 пациентов с болью в груди наблюдались в течение 30 дней (Grisel и коллеги, 2024). Крупные сердечные события occurred у 23,3 на 100, а смерти составили 17,6 на 100 (Grisel и коллеги, 2024). Рекомендуемый порог в 4 балла имел чувствительность 59,4 на 100, специфичность 52,8 на 100 и отрицательную прогностическую ценность 74,7 на 100 при площади под кривой 0,61 (Grisel и коллеги, 2024). Отношение правдоподобия положительного результата варьировало от 1,023 при пороге 1 балл до 3,556 при пороге 7 баллов (Grisel и коллеги, 2024). Авторы пришли к выводу, что шкала не показала тех же результатов, что наблюдались в странах с высоким доходом (Grisel и коллеги, 2024).

Этот контраст учит главному о шкалах: их эффективность зависит от популяции. Там, где распространённость тяжёлой болезни высока, а доступ к исследованиям иной, те же пороги могут не защитить пациента. Это напоминание о том, что принятие клинических решений не сводится к применению числа.

HEART Pathway и серийная тропониновая проба

Сама шкала использует однократное определение тропонина, и HEART Pathway была создана именно для того, чтобы справиться с частотой пропущенных событий выше 1 на 100 (Alley и коллеги, 2015). Она сочетает шкалу с определением тропонина при поступлении и через 3 часа (Huis in 't Veld и коллеги, 2017). В этой модели пациент с низким баллом и отрицательными тропонинами может быть выписан рано (Huis in 't Veld и коллеги, 2017).

Alley и коллеги описывают валидацию HEART Pathway на 1070 пациентах (Alley и коллеги, 2015). Эти пациенты находились в отделении наблюдения для нагрузочной пробы, и почти все прошли какое-либо объективное обследование, треть из них — компьютерную томографию коронарных артерий (Alley и коллеги, 2015). Чувствительность стратегии составила 100 из 100 для крупных сердечных событий, и 82 из 100 пациентов были бы подходящими для ранней выписки (Alley и коллеги, 2015). Шкала HEART сама по себе, без серийной тропонина, пропустила бы 5 пациентов, что соответствует 0,6 из 100 (Alley и коллеги, 2015). Ретроспективная валидация в многоцентровой когорте из 1107 пациентов из 18 американских служб, с острым коронарным синдромом у 22 из 100, показала чувствительность 99 из 100 и определила 20 из 100 пациентов как подходящих для ранней выписки (Alley и коллеги, 2015).

Рандомизированное исследование с 282 пациентами сравнило HEART Pathway с обычной помощью (Alley и коллеги, 2015). Ранняя выписка произошла у 39,7 из 100 в группе протокола против 18,4 из 100 при обычной помощи, а медианная длительность госпитализации сократилась примерно на 12 часов (Alley и коллеги, 2015). Ни у одного пациента, отнесённого протоколом к низкому риску, не было крупного сердечного события за 30 дней (Alley и коллеги, 2015). Протокол использовался как поддержка решения, а не как замена клинического суждения (Alley и коллеги, 2015). За 30 дней 8 пациентов из группы низкого риска, что соответствует 12 из 100, прошли нагрузочную пробу, и ещё 19 отнесённых к низкому риску были обследованы уже на первичном визите (Alley и коллеги, 2015). Из этих двух групп у 2 пациентов выявлена индуцируемая ишемия (Alley и коллеги, 2015).

Текущая тенденция — идти дальше и сокращать число измерений. Французский протокол eCARE, исследование в 10 службах неотложной помощи, проверяет стратегию, при которой врач не назначает тропонина, когда шкала HEAR без тропонина меньше 2 (Moumneh и коллеги, 2022). Когда HEAR равен 2 или больше, а HEART меньше 4, стратегия отказывается от второго измерения (Moumneh и коллеги, 2022). Первичный исход — немалоуступающая частота крупных сердечных событий между выпиской и 30 днями (Moumneh и коллеги, 2022).

Другое направление — пациент умеренного риска. В ретроспективном исследовании 333 из 547 пациентов с HEART от 4 до 6 были отправлены домой с быстрой консультацией кардиолога после совместного решения (Pawlikowski и коллеги, 2023). Медианное время до консультации составило 2,9 рабочих дня, и 264 пациента, или 79 из 100, явились (Pawlikowski и коллеги, 2023). За 30 дней произошла 1 смерть до консультации, инфарктов не было (Pawlikowski и коллеги, 2023).

Влияние на практику и пределы шкалы

Внедрение протокола на основе HEART меняет поток в приёмном отделении. В одной больнице сравнение 900 историй болезни до и 900 после внедрения показало рост выписок из приёмного отделения с отношением шансов 1,56 (Bylund и коллеги, 2021). Госпитализации для кардиологического обследования снизились с отношением шансов 0,46, а пребывание в приёмном отделении стало на 17 минут короче (Bylund и коллеги, 2021). Нагрузочные пробы также уменьшились с отношением шансов 0,47 (Bylund и коллеги, 2021). Исследование включало пациентов с болью в груди и пациентов только с атипичными симптомами (Bylund и коллеги, 2021).

Эта шкала вписывается в более старую модель организации помощи. Пациенты низкого риска с болью в груди всё чаще попадают в отделения боли в груди, где действуют ускоренные протоколы с ЭКГ и серийным определением маркеров повреждения миокарда для исключения острого коронарного синдрома (Amsterdam и соавторы, 2010). Когда эти результаты отрицательны, протокол обычно завершается подтверждающим тестом для исключения ишемии, как правило нагрузочной пробой или визуализацией сердца (Amsterdam и соавторы, 2010). Именно такие тесты стали реже после внедрения протокола на основе HEART, описанного выше (Bylund и соавторы, 2021).

Стратификация может начинаться ещё до больницы. Экономическая оценка в штате Виктория, Австралия, смоделировала помощь 188551 пациенту, доставленному скорой помощью с болью в груди (Dawson и соавторы, 2023). Стратификация риска, проведённая фельдшерами с определением тропонина на месте, дала меньшие годовые затраты, чем текущая помощь, как без выписки до больницы, так и с ней (Dawson и соавторы, 2023). Авторы подчёркивают, что безопасность этой модели ещё предстоит подтвердить в проспективных исследованиях (Dawson и соавторы, 2023).

Ограничения проявляются и в отдельных группах. Согласно американскому руководству 2021 года, изложенному Riley и соавторами, женщины чаще обращаются в приёмное отделение с болью в груди, но получают менее своевременную и менее адекватную помощь, чем мужчины (Riley и соавторы, 2022). Поэтому руководство рекомендует у женщин собирать анамнез с учётом наиболее частых у них сопутствующих симптомов (Riley и соавторы, 2022). У пациентов старше 75 лет руководство рекомендует учитывать, что падение, обморок или острый делирий могут быть проявлениями острого коронарного синдрома (Riley и соавторы, 2022).

Осознанные и неосознанные предубеждения, связанные с полом, возрастом, этнической принадлежностью и культурой, могут влиять на то, как классифицируются симптомы (Riley и соавторы, 2022). Поскольку анамнестическая часть HEART субъективна, эти предубеждения могут напрямую попадать в шкалу. Низкий балл, рассчитанный по плохо собранному анамнезу, не защищает пациента.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, на странице для Researcher объясняется, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка дифференциальной диагностики по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Низкий балл HEART гарантирует, что это не инфаркт?

Не гарантирует. В нидерландском проспективном исследовании в группе низкого риска крупные сердечные события составили 1,7 на 100 (Huis in 't Veld и соавторы, 2017). Сочетание шкалы с серийным определением тропонина повышает безопасность (Alley и соавторы, 2015).

В чём разница между шкалой HEART и HEART Pathway?

HEART Pathway добавляет к шкале определение тропонинов при поступлении и через 3 часа (Huis in 't Veld и соавторы, 2017).

Работает ли шкала в любой стране?

Не обязательно. В приёмном отделении в Танзании площадь под кривой составила 0,61 (Grisel и соавторы, 2024).

Пациента умеренного риска всегда нужно госпитализировать?

Не всегда. В одном исследовании у пациентов с баллом от 4 до 6, отпущенных домой с быстрой консультацией кардиолога, была 1 смерть и ни одного инфаркта за 30 дней (Pawlikowski и соавторы, 2023).

Можно ли у некоторых пациентов обойтись без тропонина?

Это вопрос исследования eCARE в 10 отделениях неотложной помощи: не определять тропонин, когда балл HEAR меньше 2, и определять только один раз, когда HEART меньше 4 (Moumneh и соавторы, 2022). Результат ещё зависит от завершения исследования.

Какую долю пропущенных событий считают допустимой?

Наиболее часто упоминаемая допустимая частота пропущенных событий — ниже 1 на 100 (Alley и соавторы, 2015).

Подходит ли шкала для пожилых и женщин?

Подходит, но требует внимания к анамнезу. Руководство рекомендует учитывать сопутствующие симптомы у женщин и рассматривать падение, синкопе или делирий у лиц старше 75 лет (Riley и соавторы, 2022).

Ключевые выводы

• HEART суммирует пять компонентов от 0 до 2 баллов: анамнез, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин.
• Оценка от 0 до 3 указывает на низкий риск, от 4 до 6 — на умеренный, от 7 до 10 — на высокий.
• В сочетании с серийным определением тропонина позволяет безопасно выписывать многих пациентов рано.
• Протоколы на основе HEART увеличивают число выписок и сокращают госпитализации и обследования.
• Результативность зависит от популяции, а плохо собранный анамнез снижает ценность оценки.

Литература

1. Alley W, Mahler SA. Clinical decision aids for chest pain in the emergency department: identifying low-risk patients. Open Access Emerg Med. 2015. PMID 27147894.
2. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010. PMID 20660809.
3. Bylund WE, Cole PM, Lloyd ML, et al. Effect of Implementation of HEART Chest Pain Protocol on Emergency Department Disposition, Testing and Cost. West J Emerg Med. 2021. PMID 33856317.
4. Dawson LP, Nehme E, Nehme Z, et al. Chest Pain Management Using Prehospital Point-of-Care Troponin and Paramedic Risk Assessment. JAMA Intern Med. 2023. PMID 36715993.
5. Grisel B, Adisa O, Sakita FM, et al. Evaluating the performance of the HEART score in a Tanzanian emergency department. Acad Emerg Med. 2024. PMID 38400615.
6. Huis In 't Veld MA, Cullen L, Mahler SA, et al. The Fast and the Furious: Low-Risk Chest Pain and the Rapid Rule-Out Protocol. West J Emerg Med. 2017. PMID 28435499.
7. Kim MJ, Ha SO, Park YS, et al. Validation and modification of HEART score components for patients with chest pain in the emergency department. Clin Exp Emerg Med. 2021. PMID 35000355.
8. Moumneh T, Penaloza A, Charpentier S, et al. Efficacy of HEAR and HEART score to rule out major adverse cardiac events in patients presenting to the emergency department with chest pain: study protocol of the eCARE stepped-wedge randomised control trial. BMJ Open. 2022. PMID 36600358.
9. Pawlikowski A, Hubbard E, Krauss J, et al. Early emergency department discharge for intermediate heart score patients presenting for chest pain. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023. PMID 37692195.
10. Riley RF, Batchelor WB, Goldstein JA, et al. The 2021 AHA/ACC Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: An Interventionalist's Viewpoint. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022. PMID 39131964.
11. Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008. PMID 18665203.