Диагностическая неопределённость: как решать верно

Пациент поступил с разлитой болью в животе, первичные обследования оказались нормальными, и преподаватель спрашивает, какой у вас диагноз. Хочется сказать «пока не знаю» и попросить ещё одно обследование, потому что решать без уверенности кажется неправильным. Обзор по этой теме описывает именно такую картину: студенты и ординаторы обычно считают уверенность условием для действия и поэтому испытывают трудности в ситуациях, когда она не приходит (Ilgen et al., 2019).

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

В этом тексте объясняется, что такое диагностическая неопределённость, почему уверенность врача и правильность диагноза не всегда идут рука об руку и какие стратегии помогают решать при неполной информации. В конце мы показываем, как тренировать этот навык на коротких случаях.

Главные пункты

• Диагностическая неопределённость — это ощущение невозможности точно объяснить проблему пациента, и она меняется по ходу приёма.
• Уверенность и правильность мало связаны, поэтому стоит проверять собственную уверенность с помощью конкретных вопросов.
• Пороги принятия решений помогают ответить, пора ли наблюдать, обследовать дальше или лечить.
• Плановое повторное обследование даёт неопределённости маршрут: тревожные признаки, когда вернуться и что делать с результатами.
• Терпимость к неопределённости связана с лучшим самочувствием у студентов и врачей, а практика с обратной связью помогает калибровать уверенность.

Содержание

• Что такое диагностическая неопределённость
• Уверенность и правильность идут порознь
• Терпимости к неопределённости тоже можно научиться
• Стратегии для решений без уверенности
• Плановое повторное обследование: неопределённость превращается в маршрут
• Как тренировать неопределённость на случаях
• Частые вопросы
• Чек-лист для решений в условиях неопределённости

Что такое диагностическая неопределённость

Любой диагноз начинается с неопределённости. Основная жалоба подсказывает несколько гипотез, каждая новая деталь меняет их порядок, и в какой-то момент вы решаете с тем, что есть. Сложность в том, что слово «неопределённость» охватывает разные вещи, и каждая требует своего ответа.

Определение, предложенное в литературе

Систематический обзор искал, как определялась и измерялась диагностическая неопределённость, и нашёл 123 статьи для полного прочтения, ни в одной из которых не было определения этого термина (Bhise et al., 2018). На основе найденного авторы предложили определить диагностическую неопределённость как «субъективное ощущение неспособности дать точное объяснение проблеме здоровья пациента» (Bhise et al., 2018).

Три важные характеристики

Тот же обзор выделил три полезных свойства для измерения неопределённости (Bhise et al., 2018):

• Она субъективна. Неопределённость чувствует клиницист, и два врача перед одним и тем же случаем могут ощущать её по-разному.
• Она влияет на обследование. При плохом ведении она может задержать диагноз.
• Она динамична. Она меняется со временем по мере поступления новых данных.

Третий пункт самый практичный. Неопределённость первой минуты приёма не та же, что в конце смены, и ваша задача — следить за тем, как она меняется, а не устранить её разом.

Разные источники, разные ответы

Таксономия, опубликованная в журнале по медицинским решениям, организует неопределённость в здравоохранении по трём измерениям: источник, тип вопроса и место, где она находится (Han et al., 2011). Авторы утверждают, что разделение типов неопределённости помогает выбрать подходящие стратегии для каждого (Han et al., 2011).

В практике диагностики помогает задать три вопроса:

Вопрос	Пример	Наиболее полезный ответ
Не хватает информации об этом пациенте?	Обследование, которое разделяет гипотезы, ещё не выполнено	Решить, изменит ли обследование тактику
Доступные знания ограничены?	Доказательства по этому признаку слабые или противоречивые	Признать ограничение и использовать лучшие доступные данные
Ситуация слишком сложна для одного ответа?	Несколько болезней одновременно, пересекающиеся симптомы	Разделить проблемы и приоритизировать самую тяжёлую

Источник таблицы: вопросы составлены редакцией на основе идеи разделения источников и типов неопределённости из Han et al., 2011; примеры иллюстративны.

Уверенность и правильность идут порознь

Чувствовать себя уверенно — не то же самое, что быть правым. Исследования калибровки, связи между тем, насколько вы правы и насколько вам кажется, что вы правы, показывают, что эта разница проявляется даже у опытных врачей.

Что показывают калибровочные исследования

Исследования с виньетками сравнивали, насколько часто врачи и студенты дают правильный ответ, с тем, насколько они уверены в собственном ответе, в лёгких и трудных случаях. Цифры этих исследований собраны в разделе "Обратная связь и калибровка" текста об играх для клинического мышления: вкратце, уверенность и правильность мало связаны между собой, а избыточная уверенность фигурирует среди причин диагностических ошибок.

Почему это важно для неопределённости

Редакционное прочтение этих исследований полезно: ощущение неопределённости — несовершенный сигнал. Иногда вы чувствуете уверенность в трудном случае и ошибаетесь; иногда чувствуете неуверенность и оказываетесь правы. Поэтому стоит иметь способ проверять уверенность, который не зависит только от ощущения, как мы увидим в стратегиях.

Обратная сторона: слишком много неопределённости

У избыточной уверенности есть зеркальное отражение: трудность действовать, пока существует сомнение. Обзор о комфорте с неопределённостью описывает, что комфорт — это не чувство уверенности в диагнозе, а доверие к собственной способности действовать или не действовать безопасно в этой ситуации (Ilgen et al., 2019). По словам авторов, этот комфорт опирается на самонаблюдение и на планирование следующего шага (Ilgen et al., 2019).

Терпимость к неопределённости тоже можно развить

Терпимость к неопределённости — это способность иметь дело с недостаточной, неоднозначной или ненадёжной информацией, не застывая на месте. Её изучали как индивидуальную характеристику, и результаты интересны тем, кто учится.

С чем исследования связывают терпимость

Систематический обзор объединил 67 исследований о терпимости к неопределённости и исходах в здравоохранении и медицинском образовании (Strout et al., 2018). Терпимость связывалась с когнитивными, эмоциональными и поведенческими исходами у студентов, специалистов и пациентов, а самой устойчивой была связь с эмоциональным благополучием (Strout et al., 2018).

Другой обзор, посвящённый медицинскому образованию, включил 11 исследований, и все они сообщали о связи между меньшей терпимостью к неоднозначности или неопределённости и меньшим психологическим благополучием (Hancock и Mattick, 2020).

Границы этих данных

Оба обзора делают одну и ту же оговорку. Исследования были в большинстве своём поперечными, неоднородными по способу измерения и низкого методологического качества, что ограничивает сильные выводы о причине и следствии (Strout et al., 2018; Hancock и Mattick, 2020). Можно сказать, что терпимость к неопределённости и хорошее самочувствие идут вместе; пока не известно надёжно, что из них первично.

Что можно тренировать

Если терпимость отчасти является навыком, она развивается через столкновение с неопределёнными ситуациями и через обратную связь о принятых в них решениях. Обзор о комфорте с неопределённостью как раз предлагает использовать это понятие для построения программ обучения и исследований (Ilgen et al., 2019). Для студента это означает практиковать решения при неполной информации в среде, где ошибка учит и никому не вредит.

Стратегии для решений без уверенности

Стратегии ниже упорядочивают рассуждение, когда ответ ещё не ясен. Они не заменяют знание болезней и работают лучше, когда у вас уже есть разумные гипотезы.

Назовите неопределённость и её источник

Скажите себе или напишите, что именно неопределённо. "Не знаю, аппендицит это или мезаденит" — это не то же самое, что "не знаю, что означает эта находка на снимке" и "не знаю, вернётся ли она на повторную оценку". Каждая фраза указывает на разный следующий шаг, как в таблице источников неопределённости.

Думайте порогами, а не уверенностью

Модель порогов описывает две точки вероятности, которые направляют решение: ниже порога тестирования — не лечить и не обследовать; выше порога тестирования и лечения — лечить без дальнейших обследований; между ними — сделать обследование и решить по его результату (Pauker и Kassirer, 1980). Авторы показывают, что эти пороги зависят от надёжности и рисков обследования, а также от пользы и рисков лечения (Pauker и Kassirer, 1980).

Урок о неопределённости прост: для действия редко нужна уверенность. Нужно знать, перешла ли вероятность болезни ту точку, когда действие оправдано. Текст о предтестовой вероятности показывает, как оценить эту вероятность, а текст о принятии клинических решений подробнее разбирает выбор обследования.

Работайте с одной гипотезой и открытым списком

Выберите рабочую гипотезу и держите на виду то, что может за ней стоять. Вопрос "что я не могу пропустить?" гарантирует, что серьёзная и излечимая причина останется в списке, пока её не исключат. Эта привычка также защищает от преждевременного закрытия, о котором говорится в тексте о дифференциальном диагнозе.

Проверяйте уверенность вопросами, а не ощущением

Поскольку уверенность и правильность идут рука об руку редко, как показывает раздел "Обратная связь и калибровка" в тексте об играх для клинического мышления, стоит использовать объективные вопросы перед тем, как закрыть случай:

• Все ли важные находки укладываются в мою гипотезу?
• Есть ли находка, которая противоречит гипотезе и которую я отложил в сторону?
• Если моя гипотеза неверна, какой будет вторая и что отделяет её от первой?
• Похож ли этот случай на тот, что я видел недавно и который может тянуть мой ответ в сторону?

Просите о помощи по правильной причине

Практический совет: поскольку ощущение сомнения — несовершенный сигнал, используйте объективные критерии, чтобы попросить второе мнение, например находку, которую гипотеза не объясняет, признак тяжести или случай, выходящий за рамки того, что вы обычно видите. В интернатуре представить случай руководителю с явно выраженной неопределённостью — часть обучения, как показывает текст о приоритете и гипотезе в интернатуре.

Записывайте то, что знаете

Когда приём заканчивается без диагноза, записывайте самый специфичный симптом или находку, а не диагноз, который ещё не поставлен. Руководство о том, как найти правильный код в МКБ-10, объясняет, как использовать для этого главу симптомов. Честная запись помогает тому, кто будет пересматривать пациента, знать, с чего начать.

Частые ошибки перед лицом неопределённости

• Назначать обследование, чтобы снять тревогу. Прежде чем назначать, спросите, какой результат изменил бы вашу тактику. Если ни один не изменил бы, обследование не решает ту неопределённость, которая важна.
• Скрывать сомнение при представлении случая. Сказать руководителю "моя гипотеза такова, уверенность умеренная, и изменить её заставила бы вот эта находка" — это демонстрация мышления, а не слабости.
• Закрывать случай рано, чтобы избавиться от дискомфорта. Желание покончить с сомнением толкает к первой правдоподобной гипотезе. Открытый список, пересматриваемый при каждом новом данном, защищает от этого.
• Считать любую неопределённость одинаковой. Нехватка информации, предел знания и сложность случая требуют разных ответов, как показывает таблица источников.
• Забывать о том, что будет потом. Решение, принятое в условиях неопределённости без плана повторной оценки, оставляет пациента без понимания, что делать, если состояние изменится.

Плановая повторная оценка: неопределённость превращается в план

Один из самых конкретных способов справляться с неопределённостью — планировать то, что произойдёт после приёма. В литературе о первичной помощи у этого есть название: safety netting, что можно перевести как сеть безопасности или плановая повторная оценка.

Что обнаружил обзор

Обзор литературы, включавший 47 исследований, определил плановую повторную оценку как технику приёма для сообщения о неопределённости, информирования пациента о тревожных признаках и планирования будущих приёмов, которые обеспечат повторную оценку в нужное время (Jones et al., 2019). Рекомендации могут включать ожидаемое развитие болезни, симптомы, которые должны насторожить, и то, как и когда обращаться за помощью (Jones et al., 2019).

Авторы подчёркивают, что плановая повторная оценка выходит за рамки разговора на приёме. Она включает отслеживание результатов обследований и направлений, и была признана особенно важной при оказании помощи детям, людям с острым состоянием, пациентам с несколькими заболеваниями и людям с проблемами психического здоровья (Jones et al., 2019).

Четыре элемента хорошего плана

Исходя из определения из обзора, план повторной оценки состоит из четырёх частей:

Элемент	Вопрос, на который он отвечает	Пример фразы пациенту
Сообщить о неопределённости	Что мы знаем и чего пока не знаем?	"По сегодняшнему обследованию наиболее вероятная причина такова, но пока нельзя быть уверенным."
Тревожные признаки	Что меняет план?	"Если появится этот симптом, обратитесь за помощью в тот же день."
Когда проводить повторную оценку	Через сколько времени мы снова посмотрим?	«Если не станет лучше к такому-то дню, возвращайтесь, чтобы мы пересмотрели.»
Результаты и направления	Кто проверяет обследование и возврат от специалиста?	«Я посмотрю результат и свяжусь.»

Источник таблицы: элементы определения Jones et al., 2019; фразы — примеры из редакции и не заменяют клинические рекомендации для каждого случая.

Время как инструмент

Когда вероятность серьёзного заболевания низкая, а пациент стабилен, наблюдение за развитием может быть частью обследования. Плановая переоценка — это то, что делает такой выбор безопасным: время идёт по плану, а не с пациентом наедине. Решение наблюдать, обследовать или лечить по-прежнему принимает тот, кто ведёт пациента, исходя из картины и руководств; план лишь проясняет, что делать, если картина изменится.

Разобранный пример

Вернитесь к пациенту из начала, с разлитой болью в животе и нормальными начальными обследованиями. Применяя стратегии из этого текста, рассуждение выглядит так:

1. Назвать неопределённость: главное сомнение — между доброкачественной и самоограничивающейся причиной и хирургической причиной в начальной фазе, которая ещё не дала ясных признаков.
2. Подумать о пороге: при стабильном пациенте и отсутствии признаков тяжести вероятность серьёзной причины может быть ниже точки, когда немедленное лечение себя оправдывало бы, но недостаточно низкой, чтобы закрыть вопрос.
3. Рабочая гипотеза и открытый список: рабочая гипотеза — доброкачественная причина; хирургическая причина остаётся в списке как та, которую нельзя пропустить.
4. План переоценки: объяснить пациенту, что известно и что неизвестно, какие симптомы требуют возврата в тот же день, через сколько времени переоценить и кто проверяет ожидающие обследования.
5. Запись: записать симптом как диагноз приёма и оставить план в письменном виде для того, кто увидит пациента позже.

Пример носит обучающий характер и не заменяет клиническую оценку или руководства для каждой ситуации. Он показывает структуру: неопределённость остаётся, но у каждого шага есть причина и следующий шаг.

Чему это учит студента

Для того, кто учится, плановая переоценка показывает, что неопределённость не обязательно разрешать на приёме. Ею нужно управлять. Хорошая практика — заканчивать каждый учебный случай вопросом: если я ошибаюсь, как и когда я это узнаю?

Как тренировать неопределённость на случаях

Терпимость и калибровка улучшаются с практикой: множество решений при неполной информации, каждое с последующей обратной связью. Короткие случаи, где данные поступают постепенно, хорошо воспроизводят эту ситуацию.

План для каждого случая

1. После первого данного напишите рабочую гипотезу и свою уверенность от 0 до 10.
2. С каждым новым данным обновляйте гипотезу и уверенность и отмечайте, что изменилось.
3. Прежде чем ответить, скажите, в чём источник оставшейся неопределённости.
4. Увидев ответ, сравните уверенность, которую вы указали, с результатом.
5. После нескольких случаев посмотрите на закономерность: вы ошибаетесь чаще, когда уверены или когда не уверены?

Эта простая запись — прямой способ проверить собственную калибровку, тему раздела «Обратная связь и калибровка» текста об играх для клинического рассуждения.

Тренировка в NEXO

В NEXO случай приходит с максимум шестью подсказками, по одной за раз, и вы решаете, когда дать гипотезу. Каждая неверная гипотеза показывает близость по МКБ-10 на пяти уровнях, от другой главы до точного кода МКБ, и открывает следующую подсказку. Это практичный способ упражнять план выше: решать при неполной информации, видеть, насколько близко вы подошли, и корректировать гипотезу.

Дневник приносит один случай в день, что хорошо для привычки записывать уверенность. Архив собирает предыдущие ежедневные случаи для тренировки в объёме. Адреналин добавляет время, что приближает тренировку к давлению быстрого решения. Мультимедиа приносит случаи с изображением, аудио и другими обследованиями, а Континенты меняет фоновую эпидемиологию. Как открывается каждый режим, указано на странице экономики NEXO.

Сохранить то, чему научила неопределённость

Когда случай показывает, что вы были слишком уверены или неуверенны без причины, запишите находку, которая должна была изменить вашу уверенность. Кнопка Anki создаёт карточку прямо из NEXO и открывает её в приложении Anki. Метод тетради ошибок помогает отделить ошибку знания, рассуждения и внимания.

Обсуждать в группе, исследовать и повторять

Во вкладке «Группа» рейтинга приглашённые коллеги делятся собственным рейтингом. Когда группа играет один и тот же случай из Дневника, стоит сравнить, на какой подсказке каждый почувствовал уверенность, чтобы ответить, и кто угадал. Если вы координируете факультет, лигу или ординатуру и хотите использовать такие случаи в обучении, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи, заинтересованные в калибровке уверенности и диагностическом мышлении, могут предложить исследования через NEXO Researcher, а врачи, которые хотят проверять случаи своей специальности, могут участвовать через NEXO Curator, и те, кто создаёт контент по медицине, могут познакомиться с NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое диагностическая неопределённость?

Это ощущение, что не удаётся точно объяснить проблему здоровья пациента. Систематический обзор предложил это определение и описал неопределённость как субъективную, способную влиять на обследование и динамику во времени (Bhise et al., 2018).

Как справляться с диагностической неопределённостью на практике?

Назовите источник неопределённости, подумайте, превысила ли вероятность болезни порог для действия, сохраняйте рабочую гипотезу с открытым списком и планируйте повторную оценку. Модель порогов показывает, что решение зависит от вероятности и от рисков и пользы обследования и лечения (Pauker e Kassirer, 1980).

Уверенность в диагнозе — хороший признак?

Это несовершенный признак. Исследования калибровки, обобщённые в разделе «Обратная связь и калибровка» текста об играх для клинического мышления, показывают, что уверенность и правильность мало связаны. Используйте объективные вопросы, чтобы проверить гипотезу перед тем, как закрыть случай.

Что такое safety netting?

Это запланированная повторная оценка: сообщить о неопределённости, объяснить тревожные признаки и договориться, когда и как провести повторную оценку, а также отслеживать обследования и направления (Jones et al., 2019).

Толерантность к неопределённости связана с благополучием?

Исследования указывают, что да: два систематических обзора обнаружили связь между большей толерантностью и лучшим благополучием, с оговоркой, что качество исследований было низким (Strout et al., 2018; Hancock e Mattick, 2020).

Заказ дополнительных обследований решает неопределённость?

Иногда. Обследование помогает, когда вероятность болезни находится между порогами тестирования и лечения, то есть когда результат может изменить решение (Pauker e Kassirer, 1980). Вне этого диапазона обследование мало что добавляет к тактике.

Как студент может тренировать решения в условиях неопределённости?

Практикуйте случаи, в которых данные поступают постепенно, фиксируйте свою уверенность на каждом этапе и сравнивайте с результатом в конце. Обзор о комфорте с неопределённостью указывает самонаблюдение и планирование как основу этого комфорта (Ilgen et al., 2019).

Как NEXO помогает тренировать неопределённость?

В NEXO вы принимаете решение о гипотезе с максимум шестью подсказками и получаете близость по МКБ-10 при каждой попытке. Это позволяет тренировать решение при неполной информации и сравнивать свою уверенность с результатом, случай за случаем. Чтобы познакомиться с игрой, прочитайте что такое NEXO.

Чек-лист для решений в условиях неопределённости

1. Скажите, что именно неопределённо, и откуда исходит неопределённость.
2. Выберите рабочую гипотезу и сохраняйте открытый список.
3. Включите серьёзную причину, которую нельзя пропустить, пока её не исключите.
4. Подумайте о пороге: наблюдать, обследовать или лечить.
5. Спросите, изменит ли обследование тактику, прежде чем его назначать.
6. Проверьте уверенность вопросами, а не только ощущением.
7. Используйте сложность случая как повод попросить помощи.
8. Планируйте повторную оценку: тревожные признаки, срок и кто проверяет результаты.
9. Зафиксируйте то, что вы знаете, и оставляйте подозрение записанным как подозрение.
10. Тренируйтесь на коротких случаях и сравнивайте уверенность с правильностью.

Хотите тренировать решения при неполной информации сегодня? Играйте случай дня в NEXO.

Литература

1. Bhise V, Rajan SS, Sittig DF, Morgan RO, Chaudhary P, Singh H. Defining and Measuring Diagnostic Uncertainty in Medicine: A Systematic Review. J Gen Intern Med. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28936618/
2. Han PK, Klein WM, Arora NK. Varieties of uncertainty in health care: a conceptual taxonomy. Med Decis Making. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22067431/
3. Ilgen JS, Eva KW, de Bruin A, Cook DA, Regehr G. Comfort with uncertainty: reframing our conceptions of how clinicians navigate complex clinical situations. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30390181/
4. Strout TD, Hillen M, Gutheil C, et al. Tolerance of uncertainty: A systematic review of health and healthcare-related outcomes. Patient Educ Couns. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29655876/
5. Hancock J, Mattick K. Tolerance of ambiguity and psychological well-being in medical training: A systematic review. Med Educ. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31867801/
6. Jones D, Dunn L, Watt I, Macleod U. Safety netting for primary care: evidence from a literature review. Br J Gen Pract. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30510099/
7. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7366635/