Santé mentale des réfugiés : dépistage et soins

Une femme de 34 ans, arrivée dans le pays il y a quatre mois, se présente au centre de santé pour des maux de tête quotidiens, de l'insomnie et de la fatigue. Elle parle peu la langue locale, est venue avec deux enfants et ne sait pas où se trouve son mari. L'examen physique est normal. La consultation dure quinze minutes, la file d'attente est longue et la tentation est de demander un examen, de prescrire un antalgique et de passer à la suite. Mais la question qui change le cas est autre : qu'a vécu cette personne, et comment dort-elle, pense-t-elle et se sent-elle depuis lors ?

La santé mentale des réfugiés est l'un de ces sujets où le clinicien se trompe de deux façons. Il peut laisser passer un trouble traitable caché derrière des plaintes physiques, ou étiqueter comme maladie psychiatrique une souffrance attendue. Ce texte montre ce que dit l'épidémiologie, comment fonctionne le dépistage, quels instruments ont été testés, ce qui aide dans la prise en charge et quels biais gênent la consultation.

Combien de souffrance mentale existe

La question semble simple, mais les chiffres varient tellement qu'il est facile de s'y perdre. La revue systématique la plus citée des dernières années, celle de Blackmore et collaborateurs, n'a inclus que des études avec entretien clinique et instrument validé, avec au moins 50 participants (Blackmore et collaborateurs, 2020). Il y avait 26 études, avec 5143 réfugiés et demandeurs d'asile adultes dans 15 pays (Blackmore et collaborateurs, 2020).

Le résultat donne l'ordre de grandeur. La prévalence du trouble de stress post-traumatique était d'environ 31 pour 100 personnes, celle de la dépression également d'environ 31 pour 100, celle des troubles anxieux de 11 pour 100 et celle de la psychose d'environ 1,5 pour 100 (Blackmore et collaborateurs, 2020). Les auteurs soulignent une forte hétérogénéité entre les études pour les estimations de stress post-traumatique, de dépression et d'anxiété (Blackmore et collaborateurs, 2020).

Cette hétérogénéité n'est pas un détail. Morina et collaborateurs ont passé en revue 38 études portant sur 39518 adultes déplacés et réfugiés de 21 pays touchés par un conflit armé (Morina et collaborateurs, 2018). Les prévalences les plus élevées concernaient le stress post-traumatique, qui variait de 3 à 88 pour 100, la dépression, de 5 à 80, et l'anxiété, de 1 à 81 (Morina et collaborateurs, 2018). Seuls 12 articles originaux apportaient des données sur d'autres troubles mentaux (Morina et collaborateurs, 2018).

Pour qui raisonne comme un clinicien, cette amplitude enseigne plus que la moyenne. Elle dit que la prévalence dépend de qui a été étudié, où, quand et avec quelle méthode. C'est le même raisonnement que celui de la probabilité pré-test : avant d'interpréter un résultat de dépistage, il faut avoir une idée raisonnable de la fréquence du problème dans cette population.

Le même instrument, appliqué en deux endroits différents, produira des proportions très différentes de vrais positifs. Dans un centre d'accueil de nouveaux arrivants d'une zone de guerre active, un résultat positif a une forte chance de correspondre à un trouble réel. Dans une consultation de routine avec une personne installée depuis des années, avec un emploi et un réseau de soutien, le même résultat appelle plus de prudence. Cet effet est discuté dans le même examen dans des populations différentes, et vaut autant pour un questionnaire de santé mentale que pour une analyse de sang.

Un autre point que l'épidémiologie aide à garder en tête est que la psychose est rare dans cette population, de l'ordre d'un peu plus d'un pour cent adultes étudiés (Blackmore et collaborateurs, 2020). Cela ne signifie pas l'ignorer, mais cela signifie que délire, hallucination ou désorganisation importante demandent une évaluation large, y compris des causes organiques, avant d'être attribués au trauma.

Le temps ne résout pas tout seul

Une croyance courante veut que la souffrance passe quand la personne se stabilise dans le nouveau pays. Les données invitent à la prudence. Bogic et collaborateurs ont examiné la santé mentale de réfugiés de guerre cinq ans ou plus après le déplacement (Bogic et collaborateurs, 2015). Il y avait 29 études portant sur 16010 personnes (Bogic et collaborateurs, 2015).

La variation entre les études était énorme pour la dépression, le stress post-traumatique et l'anxiété, mais les estimations se situaient généralement dans une fourchette de 20 sur 100 ou plus (Bogic et collaborateurs, 2015). Des facteurs cliniques et méthodologiques expliquaient une bonne partie des différences, et les études de meilleure qualité rapportaient en général des taux plus bas (Bogic et collaborateurs, 2015). Les prévalences dépendaient aussi du pays d'origine et du pays d'accueil (Bogic et collaborateurs, 2015).

Cela a deux implications pratiques. La première est que le réfugié arrivé il y a de nombreuses années peut continuer à présenter un trouble actif, et la question sur le passé ne perd pas sa validité avec le temps. La seconde est que les études de faible qualité tendent à surestimer le problème, ce qui renforce l'importance de ne pas étiqueter selon l'appartenance à un groupe.

Pour le cas de la femme du début, cela veut dire quelque chose de concret. Elle est arrivée il y a quatre mois, elle est séparée de son mari et elle s'occupe seule de deux enfants. Ces données augmentent la probabilité d'une souffrance importante, mais elles ne disent pas quel est le problème. Cela peut être une dépression, cela peut être un stress post-traumatique, cela peut être un deuil, cela peut être une combinaison. Cela peut aussi être une céphalée d'une autre cause qui mérite sa propre investigation. La conversation clinique est ce qui sépare ces hypothèses.

La revue parapluie de Turrini et collaborateurs ajoute une correction importante. Bien que l'attention se porte habituellement sur le stress post-traumatique, la dépression et l'anxiété ont été au moins aussi fréquentes que lui, atteignant jusqu'à 40 sur 100 demandeurs d'asile et réfugiés dans certaines études (Turrini et collaborateurs, 2017). Qui ne cherche que le trauma peut laisser passer la dépression qui est au premier plan.

Pourquoi dépister et ce qui peut mal tourner

Dépister, c'est interroger de façon systématique, avec un instrument court, des personnes qui n'ont pas encore cherché d'aide pour ce problème. Chez les réfugiés, l'argument en faveur est fort : la souffrance est fréquente, elle arrive souvent déguisée en plainte physique et l'accès à des soins spécialisés est généralement difficile.

Magwood et collaborateurs ont réalisé une revue de portée sur le dépistage de la santé mentale chez les réfugiés et demandeurs d'asile avant le départ et après l'arrivée dans le pays de réinstallation (Magwood et collaborateurs, 2022). Sur 25862 citations, 70 publications répondaient aux critères : 45 décrivaient des programmes de dépistage et 25 étaient des études de validation d'instruments, et les auteurs ont caractérisé 85 instruments de dépistage (Magwood et collaborateurs, 2022).

La revue apporte des mises en garde que tout service devrait prendre en compte. Les auteurs rappellent qu'il est important de garantir que l'information d'une évaluation antérieure ne conduise pas au rejet de réfugiés vulnérables à cause de la santé mentale, ni à cause de l'offre de services dans le pays de destination (Magwood et collaborateurs, 2022). Ils recommandent aussi de définir à l'avance comment l'information sera partagée et utilisée, car dans un pilote certains professionnels ne savaient ni à quoi servirait la donnée ni avec qui ils pourraient la partager (Magwood et collaborateurs, 2022).

Ce point est éthique, mais aussi clinique. Si la personne craint que sa réponse n'affecte sa demande d'asile, le dépistage perd sa validité, car elle répond ce qu'elle juge sûr. Expliquer à quoi sert la question, qui verra la réponse et ce qui se passe ensuite fait partie de l'instrument autant que les items.

En pratique, une phrase simple aide : expliquer que les questions sont posées à toutes les personnes qui arrivent, qu'elles servent à offrir de l'aide et que les réponses restent dans le dossier de santé. S'il existe une quelconque limite à cette confidentialité, elle doit être dite avant. Cette transparence est aussi une forme de respect, et elle améliore souvent la qualité des réponses.

Il y a encore le risque de dépister sans avoir où adresser. La même revue indique que les programmes d'évaluation de la santé des réfugiés doivent être reliés au système national de santé pour avoir un sens (Magwood et collaborateurs, 2022). Un résultat positif sans parcours de soins ne devient qu'une étiquette, ce qui est proche de ce dont on discute dans ce que le surdiagnostic n'est pas et dans comment le dommage arrive au patient.

Instruments qui ont été testés

Deux instruments apparaissent plus souvent dans la littérature récente, et tous deux ont été pensés pour être appliqués par des professionnels qui ne sont pas spécialistes en santé mentale.

Le premier est le Refugee Health Screener. Kaltenbach et ses collaborateurs ont testé la version à 15 items chez 86 réfugiés récemment arrivés en Allemagne, sous forme de questionnaire auto-administré, puis ont réalisé un entretien clinique chez 56 d'entre eux (Kaltenbach et collaborateurs, 2017). Environ la moitié des réfugiés avait un résultat positif, indiquant des problèmes actuels de santé mentale (Kaltenbach et collaborateurs, 2017). L'instrument a montré une bonne faisabilité, fiabilité et validité, a détecté le stress post-traumatique, la dépression, l'anxiété et la somatisation, et une version plus courte, à 13 items, était tout aussi valide (Kaltenbach et collaborateurs, 2017).

Bjärtå et ses collaborateurs ont appliqué la version à 13 items chez 510 réfugiés vivant dans des hébergements pour demandeurs d'asile en Suède (Bjärtå et collaborateurs, 2018). Ils ont proposé des seuils de 11, 18 et 25 pour les symptômes légers, modérés et graves, et ont confirmé le seuil de 11 déjà décrit auparavant (Bjärtå et collaborateurs, 2018). Les auteurs soutiennent que des seuils supplémentaires aident à orienter la décision clinique, en séparant ceux qui ont besoin d'un suivi de ceux qui ont besoin d'une orientation urgente (Bjärtå et collaborateurs, 2018).

Le second est le STAR-MH, développé en Australie pour dépister la dépression majeure et le stress post-traumatique chez les demandeurs d'asile et les réfugiés (Hocking et collaborateurs, 2018). L'instrument final comporte neuf items, dont deux d'inclusion immédiate, et prend en médiane six minutes à appliquer (Hocking et collaborateurs, 2018). Dans l'échantillon testé, 32 personnes sur 100 avaient un stress post-traumatique, une dépression ou les deux selon l'entretien structuré, et presque tous les autres troubles diagnostiqués apparaissaient avec l'un de ces deux (Hocking et collaborateurs, 2018). Avec le seuil de deux points, la sensibilité était de 93 sur 100 et la spécificité de 75 sur 100 (Hocking et collaborateurs, 2018).

Instrument	Format	Ce qui a été montré	Point de vigilance
Refugee Health Screener, 15 items	Auto-administration ou entretien	Bonne validité ; environ la moitié de positifs chez les nouveaux arrivants (Kaltenbach et collaborateurs, 2017)	Un positif indique une souffrance, pas un diagnostic
Refugee Health Screener, 13 items	Version courte	Seuils pour léger, modéré et grave (Bjärtå et collaborateurs, 2018)	L'usage réel dépend du temps et de la langue (Hagström et collaborateurs, 2024)
STAR-MH	Neuf items, environ six minutes	Sensibilité élevée pour la dépression et le stress post-traumatique (Hocking et collaborateurs, 2018)	Une spécificité plus faible génère des faux positifs

Le tableau aide à retenir une règle de base de sensibilité, spécificité et valeurs prédictives. Un instrument très sensible est excellent pour ne laisser personne de côté, mais il produit des faux positifs. C'est pourquoi tout positif exige une conversation clinique avant de devenir un diagnostic.

L'instrument dans le monde réel

Avoir un bon instrument ne garantit pas qu'il soit utilisé. Hagström et ses collaborateurs ont évalué le déploiement de la version à 13 items dans l'évaluation de santé des migrants forcés dans huit centres de soins primaires de la région de Stockholm (Hagström et collaborateurs, 2024). L'usage a beaucoup varié : trois centres ont utilisé l'instrument à fréquence élevée et cinq à faible fréquence (Hagström et collaborateurs, 2024).

Les principales barrières ont été la langue, le manque de temps et la méfiance des infirmières quant à la validité et à l'utilité de l'instrument (Hagström et collaborateurs, 2024). Les facilitateurs ont été la disponibilité en de nombreuses langues et la perception qu'il complétait de façon importante l'évaluation de santé (Hagström et collaborateurs, 2024). Une infirmière a décrit le questionnaire comme un brise-glace, ce qui apparaît dans le titre même de l'étude (Hagström et collaborateurs, 2024).

La langue mérite une attention particulière. Un questionnaire traduit aide, mais la conversation qui suit nécessite un interprète professionnel. Le texte sur l'interprète professionnel et l'interprète improvisé explique pourquoi recourir à son enfant ou à un voisin comme interprète est risqué, et les erreurs qui surviennent dans l'interprétation montre comment le sens se perd. Sur un sujet comme le trauma, la violence ou les idées suicidaires, l'interprète improvisé peut empêcher la réponse véridique.

Ce qui aide dans la prise en charge

Le tri n'a de sens que s'il existe quelque chose à offrir ensuite. La bonne nouvelle, c'est qu'il existe des preuves que les interventions psychosociales fonctionnent dans cette population.

Turrini et ses collaborateurs ont réuni 26 études portant sur 1959 participants dans une revue systématique avec méta-analyse (Turrini et collaborateurs, 2019). Les interventions psychosociales ont eu un effet bénéfique cliniquement significatif sur le stress post-traumatique, la dépression et l'anxiété, avec des preuves de qualité modérée (Turrini et collaborateurs, 2019). Le bénéfice s'est maintenu lors d'un suivi d'un mois ou plus (Turrini et collaborateurs, 2019). La revue parapluie antérieure signalait déjà les interventions cognitivo-comportementales, en particulier la thérapie d'exposition narrative, comme les plus étudiées, avec un résultat positif contre des témoins inactifs, mais pas contre des témoins actifs (Turrini et collaborateurs, 2017).

L'une des découvertes les plus utiles pour ceux qui travaillent avec peu de ressources vient d'un essai mené auprès de réfugiés syriens aux Pays-Bas. De Graaff et ses collaborateurs ont testé une intervention psychologique brève appliquée par des pairs, c'est-à-dire par des personnes de la même communauté formées pour cela (de Graaff et collaborateurs, 2023). Il y avait 206 participants présentant une souffrance psychologique et une altération fonctionnelle, répartis entre l'intervention ajoutée aux soins habituels et les soins habituels seuls (de Graaff et collaborateurs, 2023). En trois mois, le groupe de l'intervention a connu une plus grande réduction de la dépression, de l'anxiété, des symptômes de stress post-traumatique et des problèmes identifiés par les participants eux-mêmes, mais pas de l'altération fonctionnelle (de Graaff et collaborateurs, 2023).

L'absence d'effet sur le fonctionnement quotidien est un rappel utile. Les symptômes peuvent s'améliorer alors que la vie reste difficile pour des raisons qu'aucune intervention psychologique ne résout à elle seule, comme un logement précaire, l'absence de travail et l'incertitude concernant la demande d'asile. La prise en charge en santé mentale des réfugiés nécessite souvent une articulation avec l'assistance sociale, l'aide juridique et l'école, et le clinicien aide beaucoup lorsqu'il sait vers où orienter chaque besoin.

Ce résultat élargit ce que le clinicien peut offrir. Tout réfugié en souffrance n'a pas besoin d'un psychiatre ; beaucoup bénéficient d'interventions structurées et brèves, à condition qu'il existe un parcours clair pour ceux qui s'aggravent. Ce qui ne peut pas manquer, c'est l'évaluation du risque, abordée dans ce que la conversation saisit et que l'échelle ne saisit pas.

Les enfants demandent une approche propre. Bürgin et ses collaborateurs décrivent que la guerre produit des réponses aiguës de stress, un risque accru de troubles spécifiques, une souffrance liée à la séparation des parents et une peur pour sa propre sécurité et celle de la famille (Bürgin et collaborateurs, 2022). Ils défendent des interventions à plusieurs niveaux, axées sur les besoins de l'enfant, informées par le trauma et orientées vers les forces et la résilience (Bürgin et collaborateurs, 2022). Les interventions immédiates doivent garantir des ressources physiques et émotionnelles de base pour que l'enfant retrouve une sécurité externe et interne, et le tri et l'évaluation doivent orienter des interventions ciblées (Bürgin et collaborateurs, 2022).

Pour le médecin généraliste, cela se traduit par quelques questions simples aux parents ou aux personnes qui s'occupent de l'enfant : comment l'enfant dort, s'il a recommencé à faire pipi au lit, s'il joue, s'il va à l'école, s'il a peur de se séparer des adultes. Des changements marqués sur ces points justifient une évaluation plus détaillée. Et la santé mentale des parents compte : une mère déprimée et seule aura plus de difficulté à offrir la sécurité dont l'enfant a besoin, ce qui est une raison de plus de prendre soin des deux en même temps.

Des biais qui nuisent à la consultation

Le premier biais est l'ombre diagnostique inversé. Au lieu de tout attribuer à la maladie mentale, le clinicien attribue tout au corps et ne traite que le mal de tête. Dans des populations où la dépression et l'anxiété sont aussi fréquentes que le stress post-traumatique (Turrini et collaborateurs, 2017), une plainte physique répétée avec un examen normal devrait conduire à poser la question du sommeil, de l'humeur et des préoccupations.

Le deuxième est l'inverse : appeler trouble toute souffrance. Les réfugiés affrontent des pertes réelles, une incertitude juridique et une séparation familiale, et la tristesse face à cela n'est pas nécessairement une maladie. Le texte sur l'ombre diagnostique montre comment l'étiquette peut masquer une autre maladie, y compris une cause organique.

Le troisième est de supposer que tous les réfugiés ont un traumatisme grave. La grande variation entre les études (Morina et collaborateurs, 2018) et le fait que les meilleures études trouvent des taux plus bas (Bogic et collaborateurs, 2015) montrent qu'appartenir au groupe ne définit pas le diagnostic. La bonne question est individuelle, et elle commence par qui est devant vous : d'où vient la personne, par où est-elle passée, depuis combien de temps est-elle arrivée.

Le quatrième est la précipitation. Écouter l'histoire par morceaux, au fil de plusieurs consultations, rapporte souvent plus qu'un interrogatoire à la première. La médecine narrative aide à se rappeler que la manière dont la personne raconte ce qu'elle a vécu est aussi une donnée clinique.

Le cinquième est d'oublier que la violence peut être en train de se produire maintenant. Les survivantes de violences sexuelles en contexte de crise ont besoin d'un protocole propre, décrit dans suivi et santé mentale.

Le sixième biais est d'oublier le contexte dans lequel la personne vit aujourd'hui. Même loin de la guerre, beaucoup de personnes déplacées vivent dans des conditions qui aggravent la souffrance, comme des hébergements surpeuplés, la chaleur, peu d'intimité et l'absence de routine. Le texte sur le choléra, la rougeole et la dénutrition dans les conflits montre comment la santé mentale s'inscrit avec les autres besoins d'une crise, et non après eux. Ceux qui soignent des populations déplacées côtoient aussi des histoires lourdes tous les jours, et protéger ceux qui soignent fait partie du maintien du service.

Enfin, il vaut la peine de rappeler la séquence qui fonctionne souvent au cabinet. D'abord, garantir la communication, avec un interprète professionnel et suffisamment de temps. Ensuite, écouter la plainte qui a amené la personne et l'examiner avec le même soin accordé à tout patient. Troisièmement, poser des questions sur le sommeil, l'humeur, les préoccupations et la sécurité, avec ou sans instrument. Quatrièmement, évaluer le risque. Cinquièmement, convenir clairement de la prochaine étape, avec un retour programmé. Une consultation interprétée bien menée rend chacune de ces étapes possible.

Questions fréquentes

Quelle est la fréquence du trouble mental chez les réfugiés ?

Dans une revue de 26 études, environ 31 sur 100 avaient un stress post-traumatique et 31 autres sur 100 une dépression, avec une grande variation entre les études (Blackmore et collaborateurs, 2020).

La souffrance diminue-t-elle avec le temps ?

Pas nécessairement. Cinq ans ou plus après le déplacement, les taux restaient souvent de l'ordre de 20 sur 100 ou plus (Bogic et collaborateurs, 2015).

Quel instrument de dépistage utiliser ?

Le Refugee Health Screener et le STAR-MH ont été testés dans cette population et peuvent être appliqués par des non-spécialistes (Kaltenbach et collaborateurs, 2017).

Un résultat positif est-il un diagnostic ?

Non. Les instruments sensibles produisent des faux positifs, et tout positif exige une évaluation clinique (Hocking et collaborateurs, 2018).

Que faire après un dépistage positif ?

Évaluer le risque, proposer une intervention psychosociale, dont le bénéfice est démontré, et orienter quand c'est nécessaire (Turrini et collaborateurs, 2019).

Pourquoi l'interprète compte-t-il autant ?

Parce que la langue est l'un des principaux obstacles à l'usage du dépistage en pratique (Hagström et collaborateurs, 2024).

Messages à retenir

• Le stress post-traumatique et la dépression touchent environ un tiers des réfugiés adultes étudiés, avec une grande variation (Blackmore et collaborateurs, 2020).
• La dépression et l'anxiété sont au moins aussi fréquentes que le stress post-traumatique (Turrini et collaborateurs, 2017).
• La souffrance peut persister pendant de nombreuses années après l'arrivée (Bogic et collaborateurs, 2015).
• Dépister exige d'expliquer l'usage de l'information et de disposer d'une structure vers laquelle orienter (Magwood et collaborateurs, 2022).
• Les instruments courts fonctionnent, mais un résultat positif demande un entretien clinique (Hocking et collaborateurs, 2018).
• Des interventions psychosociales brèves, y compris entre pairs, réduisent les symptômes (de Graaff et collaborateurs, 2023).

Références

1. Bjärtå A, Leiler A, Ekdahl J, et al. Assessing Severity of Psychological Distress Among Refugees With the Refugee Health Screener, 13-Item Version. J Nerv Ment Dis. 2018. PMID 30256332.
2. Blackmore R, Boyle JA, Fazel M, et al. The prevalence of mental illness in refugees and asylum seekers: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2020. PMID 32956381.
3. Bogic M, Njoku A, Priebe S. Long-term mental health of war-refugees: a systematic literature review. BMC Int Health Hum Rights. 2015. PMID 26510473.
4. Bürgin D, Anagnostopoulos D, Board and Policy Division of ESCAP, et al. Impact of war and forced displacement on children's mental health-multilevel, needs-oriented, and trauma-informed approaches. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022. PMID 35286450.
5. de Graaff AM, Cuijpers P, Twisk JWR, et al. Peer-provided psychological intervention for Syrian refugees: results of a randomised controlled trial on the effectiveness of Problem Management Plus. BMJ Ment Health. 2023. PMID 36789918.
6. Hagström A, Hasson H, Hollander AC, et al. "Sometimes it can be like an icebreaker": A mixed method evaluation of the implementation of the Refugee Health Screener-13 (RHS-13). J Migr Health. 2024. PMID 39220097.
7. Hocking DC, Mancuso SG, Sundram S. Development and validation of a mental health screening tool for asylum-seekers and refugees: the STAR-MH. BMC Psychiatry. 2018. PMID 29548315.
8. Kaltenbach E, Härdtner E, Hermenau K, et al. Efficient identification of mental health problems in refugees in Germany: the Refugee Health Screener. Eur J Psychotraumatol. 2017. PMID 29163869.
9. Magwood O, Kassam A, Mavedatnia D, et al. Mental Health Screening Approaches for Resettling Refugees and Asylum Seekers: A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health. 2022. PMID 35329237.
10. Morina N, Akhtar A, Barth J, et al. Psychiatric Disorders in Refugees and Internally Displaced Persons After Forced Displacement: A Systematic Review. Front Psychiatry. 2018. PMID 30298022.
11. Turrini G, Purgato M, Acarturk C, et al. Efficacy and acceptability of psychosocial interventions in asylum seekers and refugees: systematic review and meta-analysis. Epidemiol Psychiatr Sci. 2019. PMID 30739625.
12. Turrini G, Purgato M, Ballette F, et al. Common mental disorders in asylum seekers and refugees: umbrella review of prevalence and intervention studies. Int J Ment Health Syst. 2017. PMID 28855963.