Intérprete profissional: a consulta em outra língua

Um senhor de 82 anos que fala apenas espanhol recebe alta depois de uma internação por insuficiência cardíaca. Quem ajuda a enfermeira a revisar os medicamentos e a explicar as orientações, escritas em inglês, é uma auxiliar que fala um pouco da língua, mas não é intérprete. Dez dias depois, ele volta descompensado e precisa de suporte ventilatório: tinha parado o diurético por causa da diurese e mal entendia para que serviam os remédios novos (Medrano e colaboradores, 2023). O caso, descrito por Medrano e colaboradores, resume um problema que aparece em qualquer serviço que atende pessoas que não falam a língua da equipe (Medrano e colaboradores, 2023).

A consulta em outra língua não é só uma questão de cortesia. A forma como a comunicação é feita muda o que o médico entende da história, o que o paciente entende do plano e, em alguns cenários, o desfecho clínico. Este texto revisa o que os estudos mostram sobre intérpretes profissionais, familiares e profissionais bilíngues, os riscos de improvisar e as práticas que tornam uma consulta interpretada mais segura.

Principais pontos

• O intérprete profissional melhora a qualidade do cuidado mais do que o intérprete improvisado.
• Familiares cometem mais erros de interpretação que intérpretes profissionais, e omissões são o erro mais comum.
• Consentimento, alta, reconciliação de medicamentos e conversas sobre objetivos de cuidado são cenários de alto risco.
• Vídeo, telefone e intérprete presencial têm avaliações parecidas pelos pacientes, mas o presencial tende a gerar mais satisfação.
• Falar com o paciente, em frases curtas e em primeira pessoa, reduz perdas na interpretação.

O tamanho do problema

O tema foi estudado sobretudo nos Estados Unidos, onde os números são grandes. Pelo censo de 2000, 47 milhões de pessoas no país falavam outra língua em casa, e metade delas dizia falar inglês menos que muito bem (Karliner e colaboradores, 2007). Em 2013, eram cerca de 61,6 milhões, das quais aproximadamente 25 milhões, ou 41 a cada 100, tinham proficiência limitada em inglês (Yang e colaboradores, 2023). Em 2015, cerca de 70 milhões de residentes falavam outra língua em casa, e 25,1 milhões tinham proficiência limitada (Medrano e colaboradores, 2023).

O fenômeno não é exclusivo de países de imigração tradicional. Qualquer serviço de saúde atende turistas, migrantes, refugiados, pessoas surdas que usam língua de sinais e falantes de línguas indígenas. A pergunta prática é sempre a mesma: quem vai garantir que o paciente e o médico estão falando da mesma coisa?

Medrano e colaboradores chamam de "dar um jeito" a prática de usar intérpretes não profissionais, funcionários bilíngues sem certificação ou familiares e amigos (Medrano e colaboradores, 2023). Esse improviso está associado a menor satisfação do paciente, menor autoeficácia, pior adesão aos medicamentos, pior autocuidado e menor compreensão da própria doença (Medrano e colaboradores, 2023). Os autores lembram também que a comunicação verbal ruim aumenta o risco de erros de segurança e se associa a decisões clínicas abaixo do ideal, erros diagnósticos, atrasos no cuidado, erros de medicação e eventos adversos (Medrano e colaboradores, 2023). Para quem estuda raciocínio clínico, esse é o ponto central: uma história mal colhida gera hipóteses ruins, por mais cuidadoso que seja o resto do processo. Diante de pacientes que falam outra língua, vale também olhar para o próprio viés implícito.

Intérprete profissional e intérprete improvisado

A revisão sistemática de Karliner e colaboradores é a referência clássica. Entre 3698 referências, 28 estudos preencheram os critérios, e 21 deles avaliaram o intérprete profissional separadamente do intérprete improvisado (Karliner e colaboradores, 2007). Nos quatro desfechos examinados, comunicação, uso de serviços, desfechos clínicos e satisfação, o intérprete profissional se associou a um cuidado melhor do que o improvisado (Karliner e colaboradores, 2007). Mais do que isso, ele parece aproximar a qualidade do cuidado daquela oferecida a pacientes sem barreira de língua (Karliner e colaboradores, 2007).

Alguns números dessa revisão ajudam a dimensionar a diferença. No estudo de Flores, citado por Karliner, a proporção de erros com potencial consequência clínica foi de 53 a cada 100 com intérpretes profissionais e de 77 a cada 100 com intérpretes improvisados, como familiares e funcionários (Karliner e colaboradores, 2007). Num estudo australiano pequeno, a compreensão completa de um diagnóstico terminal foi de 67 a cada 100 com intérprete e de 30 a cada 100 sem intérprete, mas a diferença não foi significativa (Karliner e colaboradores, 2007).

A revisão incluiu estudos publicados entre 1966 e 2005 que comparavam pelo menos dois grupos de língua (Karliner e colaboradores, 2007). A formação dos intérpretes variou de algumas horas a mais de um ano entre os estudos, e metade deles nem informou o treinamento (Karliner e colaboradores, 2007). Ou seja, "profissional" nem sempre quer dizer a mesma coisa, e essa heterogeneidade limita as conclusões.

A revisão de Heath e colaboradores, com 29 relatos, chegou a uma conclusão parecida: o intérprete profissional presencial teve os melhores resultados em satisfação e comunicação, qualquer intérprete foi melhor que nenhum, e intérpretes do círculo do paciente podem ser um recurso valioso no consultório privado (Heath e colaboradores, 2023). Num dos estudos incluídos, a satisfação foi de 92,4 a cada 100 com o intérprete profissional do hospital, de 85,1 com um intérprete do círculo do paciente, de 53,3 com intérprete por telefone e de 40 com intérprete improvisado (Heath e colaboradores, 2023). Ouvir a história nas palavras do próprio paciente é o centro da medicina narrativa.

Os erros que acontecem na interpretação

Os erros de interpretação foram estudados em detalhe por Lauridsen e colaboradores, que encontraram apenas 7 estudos sobre o tema (Lauridsen e colaboradores, 2024). Houve menos erros com o intérprete profissional presencial do que com familiares (Lauridsen e colaboradores, 2024). Já a comparação com membros da equipe de saúde sem formação em interpretação não mostrou diferença significativa (Lauridsen e colaboradores, 2024).

O erro mais comum é a omissão. Em três estudos que separaram os tipos de erro, as omissões responderam por 40, 42 e 63 a cada 100 dos erros com intérprete profissional, e por 51, 46 e 61 a cada 100 com intérprete improvisado (Lauridsen e colaboradores, 2024). Dois estudos encontraram que quanto mais longas e complexas as frases, maior o risco de interpretação equivocada (Lauridsen e colaboradores, 2024).

Daí vêm as três recomendações dos autores (Lauridsen e colaboradores, 2024). Primeiro, o intérprete profissional deve ser a primeira escolha. Segundo, se ele não estiver disponível, um profissional de saúde sem formação em interpretação deve ser preferido a familiares e amigos. Terceiro, todos na consulta devem usar frases curtas e diretas, o que reduz o risco de omissões. Quando um erro de interpretação causa dano, a conversa com o paciente segue os princípios de como comunicar um erro diagnóstico.

Há um tipo de erro que afeta diretamente o raciocínio diagnóstico. Bauer e Alegría revisaram 26 artigos sobre avaliação em saúde mental e descreveram que a avaliação feita numa língua que não é a principal do paciente pode levar a um exame do estado mental incompleto ou distorcido (Bauer e Alegría, 2010). Intérpretes sem formação podem cometer erros que fazem o clínico deixar de identificar pensamento desorganizado ou conteúdo delirante (Bauer e Alegría, 2010). A barreira de língua pode mascarar alterações da fala, do curso e do conteúdo do pensamento e da percepção (Bauer e Alegría, 2010). Os autores apontam que o intérprete profissional pode melhorar a revelação de informações e atenuar parte dessas dificuldades, mas que a concordância diagnóstica, o planejamento conjunto do tratamento e o encaminhamento para atendimento especializado podem ficar comprometidos (Bauer e Alegría, 2010). Uma alucinação que não é relatada, ou um discurso desorganizado que é "arrumado" na interpretação, muda a lista de hipóteses. Como boa parte do raciocínio parte da história clínica, uma história mal traduzida compromete o que vem depois.

Quando o médico fala a língua do paciente

Uma saída comum é o próprio médico conduzir a conversa na língua do paciente. Isso pode ser ótimo, mas depende do nível real de fluência. Patel e colaboradores fizeram um inquérito com cirurgiões de um hospital universitário, com resposta de 33,1 a cada 100, ou 158 de 477 (Patel e colaboradores, 2016). Cerca de um terço, 32 a cada 100, relatou usar o próprio conhecimento de outra língua para obter o consentimento cirúrgico (Patel e colaboradores, 2016). Entre os que se diziam fluentes, 67 a cada 100 raramente ou nunca usavam intérprete naquela língua (Patel e colaboradores, 2016).

O mesmo inquérito mostrou que muitos cirurgiões recorriam a funcionários bilíngues, familiares e até menores de idade como intérpretes para o consentimento, embora a política do hospital proibisse expressamente o uso de menores (Patel e colaboradores, 2016). Quando o intérprete profissional não estava disponível a tempo, o improviso ficava mais frequente (Patel e colaboradores, 2016). Superestimar a própria fluência é, no fundo, um problema de calibração da confiança.

Quando a fluência é real, a concordância de língua é vantajosa. Segundo Medrano e colaboradores, o cuidado prestado por profissionais que falam a língua do paciente se associa a maior satisfação, melhor controle de doenças crônicas e menos visitas ao pronto-socorro, em comparação com o cuidado mediado por intérprete (Medrano e colaboradores, 2023). Os autores citam que o melhor atendimento com intérprete ainda é inferior ao atendimento na mesma língua em compreensão e satisfação, e que pacientes que trocaram para um médico que falava sua língua tiveram melhora significativa do controle glicêmico (Medrano e colaboradores, 2023). Por isso, recomendam que profissionais que se consideram fluentes avaliem formalmente a própria proficiência e busquem certificação (Medrano e colaboradores, 2023). A fluência para conversar sobre o fim de semana não é a mesma necessária para explicar riscos de uma cirurgia.

O consentimento é justamente um dos cenários que Medrano e colaboradores classificam como de alto risco sem interpretação profissional, ao lado da alta, da reconciliação de medicamentos e das conversas sobre objetivos de cuidado (Medrano e colaboradores, 2023). São momentos em que um mal-entendido tem consequência direta, como mostra o caso do início.

O impacto nos desfechos

Além da comunicação e da satisfação, há dados sobre desfechos clínicos. Bertram e colaboradores revisaram 1133 acionamentos de trauma em um centro de referência (Bertram e colaboradores, 2024). Dos 70 pacientes com proficiência limitada em inglês, 62, ou 88,6 a cada 100, precisaram de intérprete, e 41 desses, ou 66,1 a cada 100, tiveram um intérprete profissional nas primeiras 24 horas (Bertram e colaboradores, 2024).

Os pacientes sem interpretação precoce ficaram internados por mais tempo do que os pacientes proficientes em inglês, com razão de risco de 0,59 para a alta, e do que os pacientes com proficiência limitada que tiveram intérprete cedo, com razão de risco de 0,51 (Bertram e colaboradores, 2024). Entre os que tiveram intérprete precoce, o tempo de internação foi igual ao dos pacientes proficientes (Bertram e colaboradores, 2024). O estudo é retrospectivo e de um único centro, mas o sinal é coerente com o restante da literatura.

O tempo com o intérprete também parece importar. Torresdey e colaboradores estudaram 338 pacientes atendidos com intérprete profissional (Torresdey e colaboradores, 2024). A consulta durou em média 47,7 minutos, o tempo auxiliar do intérprete antes e depois do atendimento foi de 43,8 minutos e o tempo total chegou a 91,1 minutos (Torresdey e colaboradores, 2024). Os pacientes deram nota média de 97,4 em 100 ao apoio do intérprete e de 93,7 em 100 à comunicação com o clínico (Torresdey e colaboradores, 2024). Mais tempo total com o intérprete se associou a melhor avaliação da comunicação, com β de 7,23, mas só quando o tempo auxiliar foi incluído (Torresdey e colaboradores, 2024). O intérprete que acompanha o paciente até o laboratório ou explica a próxima etapa também faz parte do cuidado.

Presencial, telefone ou vídeo

Nem sempre há um intérprete na sala. Pathak e colaboradores compararam a avaliação de 326 pacientes sobre a qualidade da interpretação por vídeo, presencial e por telefone (Pathak e colaboradores, 2021). As médias ajustadas foram de 3,91 para o vídeo, 3,86 para o presencial e 3,73 para o telefone, sem diferenças significativas entre as modalidades (Pathak e colaboradores, 2021). A escala ia de 1, ruim, a 5, excelente, e a maioria dos pacientes classificou a qualidade como muito boa ou excelente nas três modalidades (Pathak e colaboradores, 2021). Medrano e colaboradores, por sua vez, sugerem preferir o vídeo ao telefone quando a interpretação é remota (Medrano e colaboradores, 2023).

A pandemia de covid-19 testou esses arranjos. Na revisão de Yang e colaboradores, a preocupação com contaminação e a falta de equipamentos de proteção reduziram a disponibilidade de intérpretes presenciais à beira do leito, e houve até receio de usar aparelhos de telefone e vídeo (Yang e colaboradores, 2023). Os hospitais responderam com soluções como um tablet montado em suporte com rodas para interpretação por áudio e vídeo no pronto-socorro, que registrou 477 atendimentos virtuais, somando 4123 minutos, em cerca de dois meses (Yang e colaboradores, 2023). Outra estratégia programou o número da interpretação por telefone num crachá eletrônico que os clínicos já usavam, o que permitia chamar o intérprete à beira do leito por comando de voz (Yang e colaboradores, 2023). Os minutos de interpretação por telefone dobraram entre o primeiro e o segundo trimestres de 2020, e os clínicos relataram maior sensação de conexão com os pacientes, porque a voz do intérprete parecia sair do próprio peito (Yang e colaboradores, 2023). Os autores lembram que conversas de fim de vida e de objetivos de cuidado são especialmente vulneráveis a mal-entendidos sem interpretação profissional (Yang e colaboradores, 2023).

Na UTI, a interpretação tem uma camada a mais. Suarez e colaboradores entrevistaram 16 médicos, 12 enfermeiros e 12 intérpretes e descreveram três papéis para o intérprete profissional (Suarez e colaboradores, 2021). No primeiro, ele interpreta de forma literal. No segundo, atua como guardião do letramento em saúde, incorporando alguma defesa do paciente. No terceiro, funciona como mediador cultural, transmitindo a informação com as nuances culturais (Suarez e colaboradores, 2021). Ao todo, foram 40 participantes de 3 UTIs (Suarez e colaboradores, 2021). Alguns médicos preferiam a interpretação literal, outros se sentiam menos à vontade com ela (Suarez e colaboradores, 2021). Houve relatos de conversas paralelas entre intérprete e família das quais o médico se sentia excluído, e de situações em que a informação transmitida parecia incompleta (Suarez e colaboradores, 2021). O papel de guardião do letramento foi valorizado por alertar a equipe quando a compreensão estava ameaçada e por encorajar pacientes e famílias a fazer perguntas (Suarez e colaboradores, 2021). Os clínicos também viram vantagens e desvantagens em cada modalidade de interpretação para o desempenho desses papéis (Suarez e colaboradores, 2021). Nesse cenário, o intérprete passa a fazer parte da equipe, e os problemas descritos no raciocínio clínico interprofissional também aparecem.

Como conduzir uma consulta interpretada

As boas práticas reunidas por Medrano e colaboradores formam um roteiro simples (Medrano e colaboradores, 2023):

Fazer	Evitar
Combinar com o intérprete antes da consulta, quando possível	Falar do paciente na terceira pessoa, como "diga a ela"
Usar frases em primeira pessoa	Dirigir-se ao intérprete em vez do paciente
Usar frases curtas e pedir interpretação frase a frase	Conversas paralelas com o intérprete
Falar diretamente com o paciente e manter contato visual	Deixar o telefone, a tela ou o intérprete entre você e o paciente
Priorizar os pontos-chave e tratar os temas complexos um de cada vez
Buscar ativamente a perspectiva do paciente

A ideia por trás da lista é simples: o intérprete dá voz à conversa, mas a relação continua sendo entre o médico e o paciente. Falar em terceira pessoa ou conversar com o intérprete à parte transforma o paciente em espectador da própria consulta. Ao final, vale pedir que o paciente explique com as próprias palavras o que entendeu, uma técnica que os participantes da oficina descrita a seguir citaram como aprendizado (Jones e colaboradores, 2020). A atenção às pistas do paciente, discutida em como treinar empatia na consulta, vale também com intérprete.

O treinamento ajuda a transformar essas práticas em hábito. Jones e colaboradores descreveram uma oficina de 90 minutos sobre trabalho com intérpretes profissionais (Jones e colaboradores, 2020). Entre os 53 participantes que responderam à avaliação, 98 a cada 100 disseram que a oficina cumpriu os objetivos, 98 a cada 100 que foi um uso valioso do tempo e 92 a cada 100 que o material de apoio foi útil (Jones e colaboradores, 2020). Além disso, 90 a cada 100 disseram que aplicariam o conteúdo na prática (Jones e colaboradores, 2020). Os participantes vinham de várias formações, incluindo estudantes de medicina, residentes e médicos (Jones e colaboradores, 2020). É uma avaliação de satisfação logo após a oficina, e não de mudança de comportamento, mas mostra que o tema cabe numa sessão curta de ensino. Os participantes citaram como aprendizados o posicionamento na sala, o contato visual e o método de pedir ao paciente que repita o que entendeu (Jones e colaboradores, 2020).

Na prática, algumas perguntas organizam o raciocínio antes de começar:

• Qual é a língua preferida do paciente para falar de saúde, e não apenas para conversar no dia a dia?
• A conversa envolve consentimento, alta, medicamentos ou objetivos de cuidado, os cenários de maior risco (Medrano e colaboradores, 2023)?
• Há um intérprete profissional disponível agora, presencial ou remoto, ou é possível esperar por ele?
• Se não houver, quem é a alternativa menos arriscada, lembrando que um profissional de saúde é preferível a um familiar (Lauridsen e colaboradores, 2024)?
• Quanto tempo a consulta vai precisar, contando a interpretação e o tempo antes e depois do atendimento (Torresdey e colaboradores, 2024)?

Essas perguntas fazem parte da tomada de decisão clínica, tanto quanto a escolha do exame. As respostas, incluindo quem interpretou e de que forma, devem ficar registradas no prontuário.

Conversas difíceis pedem ainda mais cuidado. Ao dar uma má notícia com intérprete, os passos do protocolo SPIKES continuam válidos, e vale combinar antes com o intérprete o conteúdo e o tom da conversa.

Perguntas frequentes

Familiar pode servir de intérprete?

Pode em situações de exceção, mas não é o ideal. Familiares cometem mais erros de interpretação do que intérpretes profissionais, e a recomendação é preferir o intérprete profissional e, na falta dele, um profissional de saúde a familiares ou amigos (Lauridsen e colaboradores, 2024).

Criança pode interpretar para os pais?

Não deveria. No hospital estudado por Patel e colaboradores, a política proibia expressamente o uso de menores como intérpretes, mesmo assim alguns cirurgiões relataram recorrer a eles (Patel e colaboradores, 2016).

Interpretação por vídeo é tão boa quanto a presencial?

Na avaliação dos pacientes, vídeo, presencial e telefone tiveram notas parecidas, sem diferença significativa (Pathak e colaboradores, 2021). Outra revisão encontrou maior satisfação com o intérprete profissional presencial (Heath e colaboradores, 2023).

Qual é o erro de interpretação mais comum?

A omissão, que respondeu por boa parte dos erros tanto com intérpretes profissionais quanto com improvisados (Lauridsen e colaboradores, 2024).

Se eu falo um pouco da língua do paciente, posso dispensar o intérprete?

Depende da fluência e do que está em jogo. Em consentimento, alta e objetivos de cuidado, que são cenários de alto risco, o intérprete profissional é a escolha mais segura (Medrano e colaboradores, 2023).

O intérprete deve só traduzir palavra por palavra?

Nem sempre. Na UTI, intérpretes descrevem papéis que vão da interpretação literal à mediação cultural e à proteção do letramento em saúde do paciente (Suarez e colaboradores, 2021).

A barreira de língua pode atrapalhar o diagnóstico?

Pode. Em saúde mental, por exemplo, ela pode distorcer o exame do estado mental e esconder pensamento desorganizado ou delírios (Bauer e Alegría, 2010).

Take-home messages

• Prefira o intérprete profissional; qualquer intérprete é melhor que nenhum, mas familiares erram mais.
• Omissões são o erro mais comum, e frases curtas reduzem esse risco.
• Consentimento, alta, medicamentos e objetivos de cuidado são cenários de alto risco.
• Fale com o paciente, em primeira pessoa, olhando para ele.
• Interpretação precoce e tempo adequado com o intérprete se associam a melhores resultados.

Referências

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