Violence sexuelle en crise humanitaire: 72 premières heures

Dans une clinique installée dans un camp de personnes déplacées, une jeune femme arrive accompagnée d'une amie. Elle dit être venue pour un mal de tête et ne regarde pas la professionnelle de santé. Après quelques minutes, dans une salle réservée, elle raconte à voix basse qu'elle a été violée deux jours plus tôt, alors qu'elle cherchait du bois hors du camp. Elle ne s'est pas lavée tout de suite, elle a peur de tomber enceinte et ne sait pas si elle veut le dire à quelqu'un. La première réaction de la personne qui reçoit peut être de poser beaucoup de questions sur ce qui s'est passé. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce tableau comme cadre de raisonnement clinique : comment offrir le premier soutien, pourquoi le temps écoulé depuis la violence décide d'une partie de la conduite, ce qu'il faut proposer dans les premières soixante-douze heures et comment organiser le suivi.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte n'est pas un protocole de prise en charge des survivantes. Les prophylaxies, les vaccins, le recueil de preuves et la notification suivent des directives nationales, des lois locales et une formation pratique. L'intérêt ici porte sur le raisonnement : comment une plainte vague peut masquer une situation urgente, pourquoi le consentement organise chaque étape et quelles fenêtres de temps ne peuvent pas être perdues. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le mouvement : parfois, l'indice le plus important n'est pas la plainte que la personne a apportée.

Points principaux

• Dans les crises humanitaires, environ une femme réfugiée ou déplacée sur cinq rapporte une violence sexuelle, et le nombre réel est probablement plus élevé.
• Le premier soutien, avec écoute, questions sur les besoins, validation, sécurité et orientation, est le soin le plus utile que l'on puisse apporter.
• La prophylaxie du VIH doit commencer le plus tôt possible, idéalement dans les vingt-quatre heures et au plus tard dans les soixante-douze heures, avec une prescription complète de vingt-huit jours.
• La contraception d'urgence peut être proposée jusqu'à cent vingt heures après, mais elle fonctionne mieux le plus tôt possible.
• Chaque partie de la prise en charge dépend du consentement de la personne, y compris l'examen et le recueil de preuves.

Pourquoi la violence sexuelle en crise est un cadre de raisonnement

Les crises humanitaires augmentent le risque de violence sexuelle et, en même temps, rendent l'accès aux soins plus difficile. Vu et ses collaborateurs ont passé en revue des études portant sur des femmes réfugiées ou déplacées dans des urgences humanitaires complexes et ont estimé qu'environ une sur cinq rapportait une violence sexuelle (Vu et collaborateurs, 2014). Les auteurs rappellent que ce nombre sous-estime probablement la réalité, en raison des nombreux obstacles à raconter ce qui s'est passé. L'Organisation mondiale de la santé a publié, avec d'autres agences des Nations unies, un guide pour la prise en charge clinique des survivantes de viol et de violence par un partenaire intime en contexte humanitaire (Organisation mondiale de la santé, 2020).

Ce que la scène enseigne

Dans la scène d'ouverture, la plainte initiale est un mal de tête. La violence n'apparaît que parce que la professionnelle a créé un environnement privé et n'a pas précipité la conversation. L'information la plus importante pour la conduite est le temps : deux jours après, il est encore temps pour la prophylaxie du VIH et pour la contraception d'urgence, mais la fenêtre se referme. Le post sur signes, symptômes et histoire montre comment l'histoire change le poids d'une plainte vague.

Les conséquences vont au-delà du corps

Le guide de l'Organisation mondiale de la santé rappelle que la violence sexuelle peut causer des lésions, une grossesse non désirée, des infections sexuellement transmissibles, dont le VIH, et des problèmes de santé mentale, comme la dépression, le stress post-traumatique et le comportement suicidaire (Organisation mondiale de la santé, 2020). Dworkin et ses collaborateurs ont passé en revue des décennies d'études et ont trouvé que les personnes ayant subi une violence sexuelle ont un risque plus élevé pour tous les troubles mentaux évalués, avec des associations plus fortes pour le stress post-traumatique et le comportement suicidaire (Dworkin et collaborateurs, 2017).

Le premier soutien

Le guide de l'Organisation mondiale de la santé décrit le premier soutien comme le soin le plus utile que l'on puisse offrir (Organisation mondiale de la santé, 2020). Il comporte cinq éléments : écouter attentivement, s'enquérir des besoins et des préoccupations, valider en montrant que la personne est crue et que la faute ne lui incombe pas, renforcer la sécurité et soutenir par l'information et l'orientation. Le guide rappelle que ce type de soutien suit les principes des premiers secours psychologiques et peut sauver des vies, surtout dans une urgence.

Ce qu'il ne faut pas faire

Le guide recommande de choisir un endroit privé, où personne ne voit ni n'entend la conversation, et de garantir que ce qui sera dit ne sera pas répété à ceux qui n'ont pas besoin de le savoir (Organisation mondiale de la santé, 2020). Il recommande aussi de ne pas presser la personne de parler et de ne pas poser de questions détaillées qui l'obligeraient à revivre la violence. Le professionnel n'a pas besoin de résoudre tous les problèmes ni de convaincre la personne de prendre des décisions. Dans la scène d'ouverture, demander ce dont elle a besoin maintenant est plus utile que de demander les détails de ce qui s'est passé.

Qui reçoit

Le guide recommande que, chaque fois que possible, une professionnelle femme qui parle la même langue que la survivante assure la prise en charge et que, si cela n'est pas possible, une accompagnante choisie par la personne ou une autre professionnelle femme soit présente (Organisation mondiale de la santé, 2020). Le guide rappelle aussi que les hommes et les garçons subissent eux aussi des violences sexuelles, qu'ils en parlent souvent encore moins par honte et stigmatisation et qu'ils ont besoin des mêmes vaccins et traitements.

Le consentement à chaque étape

Le guide de l'Organisation mondiale de la santé rappelle que le consentement éclairé est nécessaire pour l'examen et pour chaque procédure, et que la personne peut refuser n'importe quelle partie, même après avoir accepté au départ (Organisation mondiale de la santé, 2020). Le document suggère d'expliquer chaque étape, comme l'examen, le recueil de preuves et la transmission d'informations à la police, et de demander séparément si la personne accepte chacune. En cas de signalement obligatoire, le professionnel doit expliquer au préalable ce qu'il doit signaler et à qui.

Traiter même sans examen

Le guide recommande que celles qui n'acceptent pas ou ne parviennent pas à terminer l'examen physique reçoivent un traitement fondé sur une anamnèse minutieuse (Organisation mondiale de la santé, 2020). Le document affirme aussi que le prétendu test de virginité n'a aucune validité médicale ni scientifique et ne doit jamais être pratiqué. Pour le raisonnement, le refus de l'examen ne change pas l'indication de prophylaxie et de contraception d'urgence.

Preuves médico-légales

Le guide rappelle que, si la personne souhaite que des preuves soient recueillies, elle doit consulter au plus vite, sans se laver ni changer de vêtements, et qu'après soixante-douze heures le recueil de preuves devient limité (Organisation mondiale de la santé, 2020). Le recueil suit le protocole local et n'a lieu qu'avec consentement. Le guide rappelle encore que l'examen reste important après ce délai, pour documenter et traiter les lésions et pour rassurer la personne lorsqu'il n'y a pas de dommage physique.

Celles qui arrivent après soixante-douze heures

Le guide de l'Organisation mondiale de la santé rappelle que beaucoup de survivantes arrivent après soixante-douze heures et que la prise en charge reste importante (Organisation mondiale de la santé, 2020). Le document recommande d'évaluer la taille et la couleur des hématomes et des cicatrices, les complications comme la surdité, les fractures et les abcès, les signes de grossesse et l'état mental, y compris l'isolement, la dépression et les pensées suicidaires. Même lorsqu'on ne s'attend pas à trouver de lésions, la personne peut se sentir blessée, et un examen minutieux suivi de l'explication qu'il n'y a pas de dommage physique peut apporter un grand soulagement et être le principal motif de la consultation.

Ce que la communauté doit savoir

Le guide recommande d'informer la communauté sur les services disponibles, où les trouver à toute heure et pourquoi il vaut la peine de consulter dans les premières soixante-douze heures, pour prévenir le VIH et la grossesse et pour le recueil de preuves lorsqu'il y en a (Organisation mondiale de la santé, 2020). Le document recommande aussi que la communauté sache que le service traite les survivantes avec dignité, protège leur sécurité et respecte la vie privée et la confidentialité. Pour le raisonnement clinique, la fenêtre de temps ne fonctionne que si la personne sait qu'elle existe.

Lésions qui nécessitent l'hôpital

Le guide de l'Organisation mondiale de la santé recommande d'orienter immédiatement vers un traitement d'urgence les personnes présentant des conditions graves ou menaçant la vie (Organisation mondiale de la santé, 2020). Le document cite les lésions étendues de la région génitale ou anale, de la tête, du thorax ou de l'abdomen, les déficits neurologiques, l'essoufflement, le gonflement des articulations d'un côté du corps, la fièvre et le sepsis. Il recommande aussi de rechercher, à l'examen, des signes d'étranglement, comme de petites taches de sang dans les yeux et des marques au cou, et des tympans perforés par des gifles.

Prophylaxie du VIH : le délai le plus court

L'Organisation mondiale de la santé recommande d'offrir la prophylaxie post-exposition au VIH le plus tôt possible, idéalement dans les premières vingt-quatre heures et au plus tard jusqu'à soixante-douze heures après l'exposition (Organisation mondiale de la santé, 2024). La directive considère l'accès rapide comme le facteur le plus important pour l'efficacité. Elle recommande des schémas à trois médicaments, de préférence, et cite l'association de ténofovir, de lamivudine et de dolutégravir en un seul comprimé comme option qui réduit le nombre de comprimés.

Ordonnance complète, pas de pack initial

L'Organisation mondiale de la santé recommande de remettre l'ordonnance complète de vingt-huit jours dès la première évaluation et ne recommande pas les packs initiaux avec peu de jours de médicament (Organisation mondiale de la santé, 2024). Ford et ses collaborateurs ont passé en revue des études et ont trouvé moins de refus et plus de personnes terminant le traitement lorsque l'ordonnance complète était remise d'emblée, et ont observé que plus d'un quart de celles qui avaient reçu un pack initial ne sont pas revenues chercher le reste (Ford et collaborateurs, 2015). Dans les crises humanitaires, avec les déplacements et la difficulté de revenir à la clinique, ce détail pèse encore plus.

L'observance est le point faible

Chacko et ses collaborateurs ont passé en revue des études sur la prophylaxie du VIH après une violence sexuelle et ont trouvé que seulement environ quarante pour cent des personnes ont terminé le traitement (Chacko et collaborateurs, 2012). Ford et ses collaborateurs ont trouvé un résultat similaire dans une revue plus large, avec les taux d'achèvement les plus bas chez les victimes de violence sexuelle et les adolescents (Ford et collaborateurs, 2014). Le guide de l'Organisation mondiale de la santé recommande de parler des effets indésirables, des moyens de se rappeler des prises et de ce qu'il faut faire lorsqu'une prise est oubliée (Organisation mondiale de la santé, 2020).

Quand la prophylaxie ne s'applique pas

Le guide rappelle que la prophylaxie n'est pas indiquée lorsque la personne survivante vit déjà avec le VIH, auquel cas elle doit être orientée vers un traitement, ou lorsqu'on sait que l'agresseur n'a pas le VIH, et que, en cas de doute, la prophylaxie doit être proposée (Organisation mondiale de la santé, 2020). Le document décrit des situations de risque plus élevé, comme la pénétration, le sang ou les plaies, la perte de conscience, plusieurs agresseurs ou un agresseur qui consomme des drogues injectables. La décision de prendre la prophylaxie revient à la personne survivante.

Contraception d'urgence

Le guide de l'Organisation mondiale de la santé recommande d'offrir une contraception d'urgence à toute femme victime de viol, jusqu'à cent vingt heures plus tard, en rappelant qu'elle est plus efficace plus tôt elle est utilisée (Organisation mondiale de la santé, 2020). Le document décrit les pilules d'acétate d'ulipristal et de lévonorgestrel et le dispositif intra-utérin au cuivre, qui peut être posé jusqu'à cinq jours plus tard et est plus efficace que les pilules. Le guide rappelle qu'aucun test de grossesse n'est nécessaire au préalable et que les pilules n'interrompent pas une grossesse déjà en cours.

Ce que les données comparent

Shen et collaborateurs ont passé en revue les essais sur la contraception d'urgence et ont conclu que le lévonorgestrel est plus efficace que l'ancien schéma combiné d'hormones et que l'ulipristal peut être plus efficace que le lévonorgestrel (Shen et collaborateurs, 2019). Les auteurs ont aussi constaté que le dispositif intra-utérin au cuivre peut être associé à plus de douleurs abdominales que les pilules. Glasier et collaborateurs ont comparé directement l'ulipristal et le lévonorgestrel dans un essai randomisé avec méta-analyse et ont conclu que l'ulipristal est une alternative efficace qui peut être utilisée jusqu'à cinq jours après le rapport, avec moins de grossesses que le lévonorgestrel dans l'analyse combinée (Glasier et collaborateurs, 2010). Le guide de l'Organisation mondiale de la santé rappelle que les pilules, les antibiotiques et la prophylaxie du VIH peuvent être pris ensemble, et que, si la femme vomit dans les deux heures suivant la pilule, elle doit prendre une autre dose (Organisation mondiale de la santé, 2020).

Infections, hépatite B et tétanos

Le guide de l'Organisation mondiale de la santé recommande de traiter de façon présomptive la chlamydia, la gonorrhée et la syphilis dès la première consultation, de préférence avec des doses orales uniques, conformément au protocole national (Organisation mondiale de la santé, 2020). Le document recommande d'offrir le vaccin contre l'hépatite B, surtout dans les endroits où l'infection est courante, en testant avant quand c'est possible et en vaccinant quand ce ne l'est pas. Il recommande aussi de prévenir le tétanos en cas de plaies sur la peau ou les muqueuses, selon les antécédents de vaccination. Les directives sur les infections sexuellement transmissibles des Centres de contrôle et de prévention des maladies des États-Unis recommandent également un traitement empirique après une violence sexuelle, couvrant la gonorrhée et la chlamydia et, chez les femmes, la trichomonase, ainsi que le vaccin contre l'hépatite B et contre le papillomavirus humain pour celles qui ne sont pas vaccinées (Workowski et collaborateurs, 2021). Le document rappelle que l'efficacité de ces schémas dans la prévention des infections après une violence sexuelle n'a pas été évaluée.

Fenêtres temporelles : un tableau pour la prise en charge

Le tableau ci-dessous résume, de façon didactique, les principales interventions et les fenêtres temporelles décrites dans les directives citées. Il simplifie un sujet complexe et ne remplace ni les directives nationales, ni les protocoles locaux, ni la formation pratique.

Intervention	Fenêtre temporelle	Ce qui pèse dans la décision
Prophylaxie du VIH	Idéalement dans les vingt-quatre heures, au plus tard soixante-douze	Ordonnance complète de vingt-huit jours et soutien à l'observance
Contraception d'urgence	Jusqu'à cent vingt heures, mieux vaut le plus tôt possible	Pilule ou dispositif au cuivre, selon le choix
Prélèvements médico-légaux	Plus utiles dans les premières soixante-douze heures	Uniquement avec consentement et selon le protocole local
Infections sexuellement transmissibles	À la première consultation	Traitement présomptif selon le protocole national
Hépatite B et tétanos	À la première consultation	Antécédents de vaccination
Premier soutien et santé mentale	À toutes les consultations	Sécurité, risque suicidaire et orientation

Suivi et santé mentale

Le guide de l'Organisation mondiale de la santé recommande des consultations de suivi à deux semaines, un mois, trois mois et six mois après la première consultation (Organisation mondiale de la santé, 2020). Lors de ces consultations, le professionnel vérifie la cicatrisation des lésions, l'observance de la prophylaxie, la nécessité d'un test de grossesse, les doses suivantes du vaccin contre l'hépatite B et les tests pour le VIH et la syphilis. Le guide reconnaît que, dans les crises avec des déplacements continus, un suivi long peut ne pas être possible, et recommande au moins un retour dans les trois premiers mois et tous les soins essentiels dès la première consultation.

La santé mentale à chaque retour

Le guide recommande de poursuivre le premier soutien et d'évaluer l'état émotionnel à chaque consultation, en prêtant attention à la dépression, au stress post-traumatique, à l'automutilation, au suicide et aux plaintes physiques sans explication (Organisation mondiale de la Santé, 2020). Dworkin et ses collaborateurs ont trouvé des effets plus marqués sur la santé mentale lorsque la violence impliquait des inconnus, des armes ou des lésions physiques (Dworkin et collaborateurs, 2017). Pour le clinicien, poser des questions sur le sommeil, l'humeur et les pensées de mort fait partie de la prise en charge, et ce n'est pas un sujet à remettre à plus tard. Roberts et ses collaborateurs ont passé en revue les interventions psychologiques précoces après un traumatisme et n'ont pas trouvé de différence importante par rapport aux soins habituels lorsque l'intervention était proposée à tous, sans dépistage des symptômes (Roberts et collaborateurs, 2019). Parmi les personnes qui présentaient déjà des symptômes de stress traumatique, la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le traumatisme avait les preuves les plus solides de bénéfice. Pour le clinicien, cela renforce l'idée de suivre les symptômes à chaque retour et d'adresser celles et ceux qui gardent une souffrance.

Sécurité et orientation

Le guide recommande d'évaluer le risque immédiat de nouvelle violence et d'aider la personne à établir un plan de sécurité, ainsi que de l'orienter vers un soutien social, juridique et psychologique lorsqu'elle le souhaite (Organisation mondiale de la Santé, 2020). Le document rappelle aussi que les professionnels peuvent développer un épuisement et un traumatisme indirect et doivent prendre soin d'eux. Le post sur le protocole SPIKES pour annoncer une mauvaise nouvelle et le post sur le biais affectif aident à réfléchir à la façon dont l'émotion du professionnel entre dans la prise en charge.

Les biais qui nuisent à la prise en charge

La prise en charge de la violence sexuelle échoue rarement par manque de connaissances. Elle échoue souvent à cause d'habitudes et de biais prévisibles :

1. Accepter la plainte vague sans créer d'espace pour une autre histoire.
2. Poser des questions détaillées avant d'offrir un soutien et un traitement.
3. Perdre la fenêtre de la prophylaxie en attendant des examens ou des décisions juridiques.
4. Remettre un lot initial de quelques jours au lieu de l'ordonnance complète.
5. Oublier la santé mentale et le suivi après la première consultation.

Croskerry décrit l'ancrage et la fermeture prématurée parmi les erreurs cognitives les plus fréquentes au diagnostic (Croskerry, 2003). Le post sur la pause diagnostique montre comment un court moment de vérification aide à repérer ce qui a été laissé de côté. Le post sur les heuristiques dans le raisonnement clinique aide à reconnaître quand la première plainte ancre toute la prise en charge.

Ce qu'il faut demander

Quelques questions structurent la prise en charge, toujours avec prudence et sans pression :

• Y a-t-il un endroit privé et sûr pour parler ?
• Combien de temps s'est écoulé depuis la violence ?
• De quoi la personne a-t-elle besoin maintenant et qu'est-ce qui l'inquiète ?
• Accepte-t-elle l'examen, le recueil de preuves et chaque traitement proposé ?
• A-t-elle déjà été vaccinée contre l'hépatite B et le tétanos ? Est-elle enceinte ou utilisait-elle une méthode contraceptive ?
• Est-elle exposée à un risque de nouvelle violence ou a-t-elle des pensées de se faire du mal ?

Retour à la scène

Dans la scène d'ouverture, la professionnelle qui organise le raisonnement offre d'abord un soutien, sans faire pression. Elle explique que, deux jours plus tard, il est encore temps de prévenir le VIH et la grossesse. Avec le consentement de la jeune femme, elle propose la prophylaxie du VIH avec l'ordonnance complète de vingt-huit jours, la contraception d'urgence, le traitement présomptif des infections et le vaccin contre l'hépatite B. Elle demande si elle souhaite un examen et un recueil de preuves et respecte la réponse. Elle parle de sécurité, de la façon de se rappeler des doses et fixe le retour dans deux semaines. Le raisonnement commence par l'écoute et par le temps écoulé, et non par la plainte de mal de tête.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui montre si le Sans hypothèse est resté au code exact, dans la même catégorie, dans le même groupe, dans le même chapitre ou dans un autre chapitre. Ce format fait écho au thème de ce texte : la plainte initiale peut ne pas être le problème principal.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, demandez-vous si la plainte apportée peut cacher une autre histoire. Quand le temps compte, demandez quelle fenêtre de traitement est encore ouverte. Après le résultat, notez quel indice aurait permis d'anticiper le diagnostic.

Trois exercices avec des cas

Cherchez l'histoire derrière la plainte. Pour chaque cas, demandez-vous quelle situation pourrait expliquer une plainte vague.

Regardez l'horloge. Face à un diagnostic, listez les interventions qui dépendent du temps et leurs délais.

Planifiez le suivi. Relisez un cas en vous demandant ce qui doit être vérifié dans les semaines et les mois suivants.

Le billet sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à ancrer des schémas qui apparaissent rarement dans la pratique quotidienne.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Jusqu'à quand la prophylaxie du VIH peut-elle commencer ?

Le plus tôt possible, idéalement dans les premières vingt-quatre heures et au plus tard jusqu'à soixante-douze heures après l'exposition.

Pendant combien de temps la prophylaxie est-elle prise ?

Pendant vingt-huit jours. La recommandation est de remettre l'ordonnance complète dès la première consultation.

Jusqu'à quand la contraception d'urgence fonctionne-t-elle ?

Elle peut être proposée jusqu'à cent vingt heures après, mais elle fonctionne d'autant mieux qu'elle est prise tôt. Le dispositif intra-utérin au cuivre est l'option la plus efficace.

L'examen ou le recueil de preuves est-il obligatoire ?

Non. Chaque étape dépend du consentement de la personne, et celle qui refuse l'examen doit recevoir un traitement fondé sur l'histoire.

Et si la personne arrive après soixante-douze heures ?

La prophylaxie du VIH n'est plus indiquée, mais la contraception d'urgence peut être proposée jusqu'à cent vingt heures, et les lésions, les infections, les vaccins et la santé mentale continuent de nécessiter des soins.

Quand ont lieu les suivis ?

Deux semaines, un mois, trois mois et six mois après, ou au moins un suivi dans les trois premiers mois lorsque le suivi au long cours n'est pas possible.

Checklist finale

• J'ai d'abord offert un soutien dans un endroit privé, sans pression.
• J'ai demandé depuis combien de temps la violence avait eu lieu.
• J'ai demandé le consentement pour chaque étape de la prise en charge.
• J'ai proposé une prophylaxie du VIH avec ordonnance complète et une contraception d'urgence dans les délais.
• J'ai traité les infections de façon présomptive et proposé les vaccins.
• J'ai évalué la sécurité et la santé mentale et fixé le suivi.

Vous voulez vous entraîner au raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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