Internat : priorité et hypothèse

Enfiler les gants seul dans la salle de procédures est une chose ; les enfiler avec le patient et le preceptor qui regardent en est une autre. Il en va de même pour l'hypothèse diagnostique.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Pendant l'internat, le raisonnement clinique se fait désormais à voix haute, devant le preceptor, et avec des conséquences pour le patient. Ce texte traite de la manière d'entraîner deux parties de ce raisonnement : prioriser les hypothèses, en pesant la gravité et la probabilité, et les présenter au preceptor d'une façon qui montre ce que vous avez pensé. La manière d'étudier avec peu de temps pendant l'internat se trouve dans comment étudier pendant l'internat, et les bases de la priorisation dans raisonnement clinique.

Points principaux

• La décision clinique pèse la probabilité de la maladie ainsi que les conséquences de traiter, de tester ou d'attendre.
• Dans une expérience portant sur des cas complexes, ceux qui ont le mieux réussi ont gardé la liste ouverte, cherché plus de données et changé d'hypothèse face à une information contraire.
• Analyser l'hypothèse initiale avant de conclure le diagnostic a amélioré la précision des internes et des spécialistes.
• Le SNAPPS organise la présentation du cas en six étapes, et le preceptor d'une minute organise l'enseignement du preceptor en cinq.
• Les revues sur les deux modèles ont trouvé plus de diagnostics différentiels et plus de doutes exprimés, avec des preuves de qualité faible à modérée.
• Le jeu intervient dans l'entraînement de l'hypothèse à chaque indice ; la décision au chevet du patient s'entraîne avec le patient et le preceptor.

Sommaire

• Gravité et probabilité ensemble
• Le différentiel dangereux et la liste ouverte
• Présenter au preceptor
• Entraîner la présentation
• Où le jeu intervient dans l'entraînement
• Questions fréquentes
• Liste de contrôle du raisonnement pendant l'internat

Gravité et probabilité ensemble

Les trois questions de la priorisation, quelle hypothèse est la plus probable, la plus grave et celle qui peut être traitée, se trouvent dans le texte sur le raisonnement clinique. Pendant l'internat, elles cessent d'être un exercice et orientent ce que l'on demande, ce que l'on traite et ce que l'on observe.

La décision pèse la probabilité et la conséquence

L'approche des seuils dans la décision clinique montre pourquoi la probabilité seule ne décide pas (Pauker et Kassirer, 1980). Les seuils de test et de traitement dépendent de la fiabilité et des risques de l'examen ainsi que des bénéfices et des risques du traitement (Pauker et Kassirer, 1980). Les détails de la méthode se trouvent dans le texte sur la probabilité pré-test.

Dans la pratique de l'internat, cela signifie qu'une hypothèse peu probable peut mériter une action immédiate quand la laisser passer coûte cher et que l'écarter est sûr. C'est ce que l'expression "gravité avant probabilité" tente de résumer, et ce qui devient plus précis sous la forme "gravité avec probabilité".

Pourquoi le dangereux pèse autant

Une estimation par modélisation pour les États-Unis a calculé à 795 mille par an le nombre de personnes qui gardent une incapacité permanente ou meurent à cause de maladies dangereuses mal diagnostiquées (Newman-Toker et al., 2024). Les maladies qui concentrent ces dommages et les signes d'alerte des plaintes courantes se trouvent dans le texte sur comment étudier pendant l'internat.

Penser à sa propre pensée

Une revue sur les erreurs cognitives dans le diagnostic décrit plusieurs stratégies pour les réduire et met en avant la métacognition : prendre du recul par rapport au problème immédiat pour examiner et réfléchir à son propre processus de pensée (Croskerry, 2003). Le catalogue des biais se trouve dans le texte sur le diagnostic différentiel. Pendant l'internat, la métacognition tient dans une question courte avant de présenter le cas : "pourquoi est-ce que je pense à cela, et qu'est-ce que je laisserais passer si je me trompais ?".

Dire les deux choses à voix haute

Pendant l'internat, la priorisation apparaît dans la parole. Comme suggestion pratique, en présentant un cas, dites l'hypothèse la plus probable et la plus grave dans des phrases séparées, avec la raison de chacune : "je pense d'abord à X à cause de A et B ; je dois écarter Y parce que C". Le preceptor voit, en une phrase, que vous avez pesé les deux choses, et peut corriger le poids que vous avez donné à chacune.

Le différentiel dangereux et la liste ouverte

Mettre l'hypothèse grave dans la liste est la première étape. La deuxième est de la garder là jusqu'à ce qu'elle soit écartée, même quand l'hypothèse favorite semble confirmée. L'ancrage et la fermeture prématurée se trouvent dans le texte sur le diagnostic différentiel ; ici, l'accent est mis sur ce que les études montrent à propos de ceux qui parviennent à garder la liste ouverte.

Persister et accepter le changement

Dans une expérience avec 75 participants, 25 étudiants de troisième année, 25 résidents de médecine interne et 25 enseignants ont résolu quatre cas complexes (Krupat et al., 2017). Dans les quatre premières séries d'informations, les cas pointaient vers peu de possibilités ; à partir de la cinquième, les données contredisaient ce qui précédait (Krupat et al., 2017).

La précision n'a pas différé entre les trois niveaux de formation (Krupat et al., 2017). À tous les niveaux, ceux qui avaient des listes de diagnostic différentiel plus longues, ceux qui persistaient en demandant plus de séries d'informations et ceux qui changeaient l'hypothèse principale face à des données contraires ont eu plus de bonnes réponses (Krupat et al., 2017). Les auteurs suggèrent d'enseigner aux cliniciens à surmonter les tendances liées à l'erreur (Krupat et al., 2017).

L'étude a aussi mesuré la certitude du diagnostic et la tendance à changer d'hypothèse, ainsi que la taille du différentiel et la persistance dans la collecte de données (Krupat et al., 2017). Comme les enseignants en savent certainement plus que les étudiants, et que la précision a été similaire, les auteurs pointent des facteurs cognitifs, et pas seulement les connaissances, comme cible de l'enseignement (Krupat et al., 2017).

Analyser la première hypothèse

Dans une étude avec 9 néphrologues et 6 résidents de néphrologie, les participants ont donné un diagnostic initial à partir de la présentation de chaque cas, puis ont analysé les données restantes (Bass et al., 2013). Après avoir analysé l'hypothèse initiale, la précision des néphrologues est passée de 31,1 % à 65,6 %, et celle des résidents, de 40,0 % à 70,0 % (Bass et al., 2013). L'étude est petite et porte sur une seule spécialité, mais elle suggère qu'il vaut la peine de traiter la première hypothèse comme un point de départ, à analyser.

Ce que cela change à l'internat

Comme suggestion pratique, adoptez trois habitudes avec chaque patient :

1. Dites l'hypothèse tôt, mais comme hypothèse : « mon idée première est X ».
2. Cherchez la donnée qui contredit : que m'attendrais-je à trouver s'il s'agissait de Y, l'alternative grave ?
3. Acceptez de changer : quand une donnée nouvelle ne concorde pas, dites-le à voix haute et refaites la liste.

Le poids du contexte

Le raisonnement à l'internat dépend aussi de qui est à côté. Une revue de portée sur l'évaluation du raisonnement clinique a inclus la présentation orale du cas parmi les méthodes d'évaluation en milieu de travail, aux côtés de l'observation directe et des notes écrites (Daniel et al., 2019). La revue a inclus 377 articles et a organisé les méthodes en trois groupes : évaluations hors du milieu de travail, comme les questions à choix multiples et les tests de concordance de scripts ; évaluations en milieu simulé, comme les stations d'examen pratique ; et évaluations en milieu de travail (Daniel et al., 2019). Les auteurs recommandent de combiner des méthodes complémentaires, car chacune saisit une partie différente du raisonnement (Daniel et al., 2019). C'est pourquoi il vaut la peine de soigner la présentation : elle est l'un des endroits où le raisonnement apparaît pour celui qui évalue.

Présenter au superviseur

Deux modèles organisent cette conversation. Le SNAPPS a été créé pour que l'étudiant conduise la présentation ; le superviseur d'une minute a été créé pour que le superviseur conduise l'enseignement. Les deux s'adaptent au rythme de l'internat.

SNAPPS : l'étudiant conduit

Le SNAPPS a été décrit pour l'enseignement ambulatoire comme un modèle où la présentation du cas devient une conversation active entre l'étudiant et le superviseur (Wolpaw et al., 2003). Les auteurs sont partis de l'observation d'un étudiant relativement passif, qui ne faisait que rapporter l'histoire et l'examen au superviseur (Wolpaw et al., 2003). Le nom est un moyen mnémotechnique en six étapes (Wolpaw et al., 2003) :

Étape	En anglais	Que faire
S	Summarize	Résumer brièvement l'histoire et les constatations
N	Narrow	Restreindre le différentiel à deux ou trois possibilités pertinentes
A	Analyze	Analyser le différentiel, en comparant et en opposant les possibilités
P	Probe	Interroger le superviseur sur des doutes, des difficultés ou des approches alternatives
P	Plan	Planifier la prise en charge des problèmes du patient
S	Select	Choisir un thème du cas à étudier par soi-même

Étapes traduites de Wolpaw et al., 2003.

Le modèle s'appuie sur les travaux de Bordage sur l'apprentissage cognitif et sur des études sur la pratique réflexive des éducateurs (Wolpaw et al., 2003). L'idée centrale est de donner à l'étudiant l'initiative de la conversation, et au superviseur le rôle de faciliter, dans un échange où les deux ont une fonction définie (Wolpaw et al., 2003).

Dans l'étude pilote, avec des étudiants de troisième année et leurs précepteurs, le retour a été enthousiaste et a souligné l'importance de former les deux côtés (Wolpaw et al., 2003).

Chaque étape, à l'internat

Le SNAPPS est né en ambulatoire, mais les étapes s'appliquent à d'autres contextes. Comme suggestion pratique, ce que chaque étape vous demande à l'internat :

• Résumer : une ou deux phrases, avec les éléments qui modifient la liste ; le résumé du problème se trouve dans le texte sur le raisonnement clinique.
• Restreindre : deux ou trois hypothèses, dont la grave qu'il faut écarter.
• Analyser : pour chaque hypothèse, ce qui la soutient et ce qui pèse contre.
• Questionner : le doute réel, et non une question pour faire plaisir.
• Planifier : une proposition, même si le précepteur la modifie ensuite.
• Choisir : un sujet assez petit pour être étudié le jour même.

Ce que l'essai du SNAPPS a montré

Dans un essai randomisé avec 64 étudiants de troisième année en stage de médecine de famille, un groupe a reçu une formation au SNAPPS, un autre une formation au retour, et le troisième a suivi l'enseignement habituel (Wolpaw et al., 2009). Les étudiants ont enregistré les présentations de cas lors de la dernière semaine du stage, et le groupe du SNAPPS a surpassé les deux autres dans toutes les catégories d'expression du raisonnement et des doutes (Wolpaw et al., 2009). Les présentations avec SNAPPS n'ont pas été plus longues que les habituelles, et ont été 1 minute plus longues que celles du groupe du retour (Wolpaw et al., 2009).

Précepteur d'une minute : le précepteur conduit

Le modèle des "microhabiletés", connu sous le nom de précepteur d'une minute, a été proposé pour les médecins de famille de la communauté qui enseignent à temps partiel et pour les enseignants en début de carrière (Neher et al., 1992). Il comporte cinq étapes (Neher et al., 1992) :

1. Obtenir un engagement : demander à l'étudiant de dire ce qu'il pense.
2. Chercher les preuves : demander ce qui soutient cette idée.
3. Enseigner des règles générales : tirer du cas une leçon qui vaut pour d'autres.
4. Renforcer ce qui a été bien fait.
5. Corriger les erreurs.

Étapes traduites de Neher et al., 1992.

Dans une étude avec 116 précepteurs de sept universités qui ont regardé des vidéos scénarisées, ceux qui ont vu le modèle du précepteur d'une minute ont mieux évalué les compétences des étudiants et se sont sentis plus confiants pour les évaluer (Aagaard et al., 2004). Les précepteurs ont aussi jugé le modèle plus efficace et plus efficient que le traditionnel (Aagaard et al., 2004). L'étude mesure l'évaluation des précepteurs, et non l'apprentissage des étudiants.

Ce que disent les revues

Une revue systématique avec méta-analyse sur les deux modèles a inclus 12 études dans la revue et 10 dans la méta-analyse (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023). Dans les essais randomisés, les modèles ont amélioré la durée de la présentation et de la discussion, le nombre de diagnostics différentiels justifiés et le nombre de doutes exprimés, avec de meilleurs résultats pour le SNAPPS (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023). La littérature, dans son ensemble, était surtout constituée d'études quasi expérimentales de faible qualité (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023).

Une autre revue, uniquement sur des essais randomisés du SNAPPS, a trouvé 5 études avec des étudiants et des résidents (Flores-Cohaila et al., 2024). Avec une certitude faible à modérée, le SNAPPS a augmenté la durée de la présentation, et peut augmenter le nombre de diagnostics différentiels et de doutes exprimés (Flores-Cohaila et al., 2024). Aucune étude n'a mesuré les effets sur le service ou sur les patients, et le modèle a semblé plus utile pour les résidents que pour les étudiants (Flores-Cohaila et al., 2024). Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement, le NEXO Researcher est le programme pour les chercheurs et les institutions qui souhaitent proposer des études sur l'apprentissage et le raisonnement diagnostique avec NEXO.

Ce que ces données permettent de dire

Les deux modèles changent la forme de la présentation : plus de différentiel, plus de doutes dits à voix haute, plus de discussion. Cela est cohérent avec leur objectif, qui est de rendre le raisonnement visible. Ce qui reste à mesurer, c'est si ce changement conduit à de meilleurs diagnostics dans le service et à de meilleurs résultats pour les patients (Flores-Cohaila et al., 2024). Utiliser le modèle comme structure de conversation est un choix raisonnable ; en attendre plus que cela dépend encore de nouvelles études.

Les deux modèles côte à côte

	SNAPPS	Précepteur d'une minute
Qui conduit	L'étudiant (Wolpaw et al., 2003)	Le précepteur (Neher et al., 1992)
Nombre d'étapes	Six (Wolpaw et al., 2003)	Cinq (Neher et al., 1992)
Point fort	Doutes et différentiel dits à voix haute (Wolpaw et al., 2009)	Engagement envers une hypothèse et règle générale
Preuve	Certitude faible à modérée (Flores-Cohaila et al., 2024)	Surtout des études de faible qualité (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023)

S'entraîner à la présentation

Connaître le modèle est le début ; l'utiliser au rythme du service demande de l'entraînement. Les suggestions ci-dessous sont des suggestions pratiques de l'Editorial.

Un exemple de présentation

Un exemple de présentation en SNAPPS, dans un cas de douleur thoracique, pour montrer la structure :

• Résumer : « Homme avec douleur thoracique à l'effort, avec facteurs de risque cardiovasculaire, sans douleur au moment. »
• Cibler : « Je pense à un syndrome coronarien ; je dois écarter une dissection aortique et une embolie pulmonaire. »
• Analyser : « La douleur à l'effort favorise la première ; l'absence de douleur dorsale et de dyspnée pèse contre les deux autres, mais ne les écarte pas. »
• Questionner : « Quel signe utiliseriez-vous pour écarter la dissection ici ? »
• Planifier : « Je propose un électrocardiogramme et des examens de laboratoire, et de discuter avec l'équipe de la prochaine étape. »
• Choisir : « Je vais étudier les signes qui séparent la dissection du syndrome coronarien. »

L'exemple sert à montrer la structure ; la conduite de chaque cas relève de l'équipe responsable.

Quand le temps est court

Toute présentation ne rentre pas dans les six étapes complètes. En garde ou lors d'une visite rapide, comme suggestion pratique, gardez-en trois : le résumé, l'hypothèse la plus probable avec la grave à écarter, et la question au précepteur. Les autres étapes peuvent venir après, dans la discussion du cas ou dans l'étude du jour.

S'entraîner à voix haute avant

L'accroche du texte rappelle que la même tâche devient plus difficile avec quelqu'un qui regarde. Avant de présenter, dites le SNAPPS à voix basse, seul, dans l'intervalle entre l'examen du patient et la discussion. Avec le groupe, alternez : l'un présente, l'autre joue le rôle du précepteur et utilise les cinq étapes du précepteur d'une minute.

Se demander un engagement à soi-même

La première étape du précepteur d'une minute, obtenir un engagement (Neher et al., 1992), sert aussi d'auto-entraînement. Avant d'écouter l'avis de quelqu'un, écrivez votre hypothèse et la raison. Quand le précepteur sera en désaccord, vous saurez exactement où votre raisonnement s'est séparé du sien.

Choisir le thème d'étude

La dernière étape du SNAPPS, choisir un thème du cas à étudier (Wolpaw et al., 2003), relie la présentation à l'étude du jour. Comment utiliser ce thème avec peu de temps se trouve dans comment étudier à l'internat.

Quand le précepteur est en désaccord

Le désaccord est la partie la plus utile de la présentation, à condition que vous sachiez où il se situe. Comme suggestion pratique, quand le précepteur propose une autre hypothèse ou un autre plan, demandez quelle donnée a pesé pour lui. S'il s'agit d'une donnée que vous n'avez pas vue, le problème était dans la collecte ; s'il s'agit d'une donnée que vous avez vue mais qui a pesé différemment, le problème était dans l'interprétation. Les deux demandent des études différentes, et noter lequel des cas s'est produit aide à choisir le thème de la dernière étape du SNAPPS.

La cinquième étape du précepteur d'une minute, corriger les erreurs, et la quatrième, renforcer ce qui a été bien fait (Neher et al., 1992), valent aussi pour vous. Après chaque discussion, notez une chose qui a bien fonctionné dans votre raisonnement et une qui doit changer.

Erreurs courantes dans la présentation

• Raconter sans conclure : raconter toute l'histoire sans dire ce que vous pensez ; le SNAPPS est né justement pour changer ce schéma (Wolpaw et al., 2003).
• Une seule hypothèse : sans différentiel, le précepteur ne voit pas ce que vous avez considéré.
• Cacher le doute : le doute dit à voix haute est ce que le précepteur peut enseigner (Wolpaw et al., 2009).
• Oublier l'hypothèse grave : elle doit apparaître, même si c'est pour dire comment elle a été écartée.
• Ne pas choisir le thème d'étude : la dernière étape relie la présentation à l'étude du jour.

Une semaine d'entraînement

Le plan ci-dessous est une suggestion pratique de l'Editorial.

Jour	Objectif
Lundi	Dire l'hypothèse la plus probable et la grave dans chaque présentation
Mardi	Chercher, dans chaque cas, la donnée qui contredit l'hypothèse favorite
Mercredi	Présenter un cas complet en SNAPPS
Jeudi	Poser une question réelle au preceptor à chaque cas
Vendredi	Revoir avec le groupe un cas du mode Quotidien, l'un présentant et l'autre comme preceptor

Où le jeu entre dans l'entraînement

Le raisonnement de l'internat a deux parties qui s'entraînent à des endroits différents. L'hypothèse à chaque nouvelle donnée s'entraîne bien avec des cas en indices ; la décision au chevet du patient, avec l'examen, la conversation et la conduite, s'entraîne avec le patient et le preceptor.

Hypothèse à chaque indice

Dans NEXO, chaque cas arrive en jusqu'à six indices, et chaque indice est une nouvelle donnée pour mettre à l'épreuve l'hypothèse, comme dans les tours d'information de l'expérience sur la fermeture prématurée (Krupat et al., 2017). Dites l'hypothèse avant chaque hypothèse de diagnostic, cherchez l'alternative grave et changez quand l'indice contredit : ce sont les trois habitudes de la section précédente, en format de jeu.

Proximité dans la CIM-10

Chaque hypothèse de diagnostic montre la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux. Une hypothèse dans le bon groupe, mais sur la mauvaise maladie, montre que la direction était bonne et qu'il manquait le détail qui sépare les voisines. Au troisième indice apparaît la zone du cas et, au cinquième, la tranche de la CIM, ce qui aide à réorganiser la liste en cours de route.

Entraîner le changement d'hypothèse

Les indices entraînent aussi la troisième habitude, accepter de changer. Quand un nouvel indice ne correspond pas à l'hypothèse que vous aviez, dites-le avant la prochaine hypothèse de diagnostic et refaites la liste. À la fin du cas, regardez à quel indice vous avez changé d'avis et si le changement est venu tôt ou tard : c'est un portrait de votre raisonnement qui permet de comparer d'un cas à l'autre.

Le cas du mode Quotidien avec le groupe

Le mode Quotidien apporte un cas par jour, le même pour tout le monde. Avec le groupe de l'internat, le cas devient un entraînement à la présentation : une personne présente le cas en SNAPPS, et le groupe joue le rôle du preceptor. Les Archives réunissent les cas précédents pour entraîner une zone du stage. Pour comprendre les limites de chaque mode, voir la page d'économie de NEXO.

Pour apporter ce format à la faculté, à la ligue ou à la résidence, découvrez NEXO Closer. Si vous êtes médecin et voulez revoir les cas de votre spécialité, découvrez NEXO Curator. Si vous créez du contenu pour des étudiants en médecine et voulez utiliser des cas de NEXO, découvrez NEXO Creators. D'autres outils de cas, comme les patients virtuels, sont dans le texte sur les patients virtuels.

Questions fréquentes

Comment entraîner le raisonnement clinique à l'internat ?

Entraînez la priorisation en disant à voix haute l'hypothèse la plus probable et la plus grave, gardez la liste ouverte et présentez les cas avec un modèle comme le SNAPPS. Dans un essai randomisé, des étudiants entraînés au SNAPPS ont exprimé plus de raisonnement et plus de doutes dans les présentations (Wolpaw et al., 2009).

Qu'est-ce que le SNAPPS ?

C'est un modèle de présentation de cas en six étapes : résumer, restreindre le différentiel, analyser, interroger le preceptor, planifier et choisir un thème d'étude (Wolpaw et al., 2003).

Qu'est-ce que le preceptor d'une minute ?

C'est un modèle d'enseignement pour le preceptor, avec cinq microcompétences : obtenir un engagement, chercher les preuves, enseigner des règles générales, renforcer ce qui a été bien fait et corriger les erreurs (Neher et al., 1992).

Le SNAPPS et le preceptor d'une minute fonctionnent-ils ?

Les revues ont trouvé plus de diagnostics différentiels et plus de doutes exprimés dans les présentations, avec des preuves de qualité faible à modérée et sans études d'effet sur les patients (Flores-Cohaila et al., 2024).

Le SNAPPS fonctionne-t-il en dehors de l'ambulatoire ?

Le modèle a été décrit pour l'enseignement ambulatoire (Wolpaw et al., 2003). Les étapes peuvent être utilisées dans d'autres contextes comme structure de conversation, mais la revue des essais n'a pas trouvé d'études sur les effets en service (Flores-Cohaila et al., 2024).

Que demander au preceptor ?

Le doute réel du cas : pourquoi une hypothèse et pas l'autre, quelle donnée écarterait l'hypothèse grave, ou quelle serait une approche alternative. Poser des questions sur des doutes, des difficultés ou des alternatives est la quatrième étape du SNAPPS (Wolpaw et al., 2003).

Pourquoi prioriser l'hypothèse grave si elle est peu probable ?

Parce que la décision pèse la probabilité avec les risques et bénéfices de tester et traiter (Pauker et Kassirer, 1980). Quand laisser passer coûte cher, l'hypothèse grave mérite d'être écartée tôt.

Comment éviter de fermer le diagnostic trop tôt ?

Gardez la liste ouverte, cherchez plus de données et acceptez de changer d'hypothèse. Dans une expérience avec des cas complexes, ces trois comportements se sont associés à l'exactitude à tous les niveaux de formation (Krupat et al., 2017).

Combien d'hypothèses apporter au preceptor ?

SNAPPS propose de resserrer le différentiel à deux ou trois possibilités pertinentes (Wolpaw et al., 2003). Il vaut la peine d'inclure l'hypothèse grave qui doit être écartée, même lorsqu'elle n'est pas la favorite.

Comment gérer la pression de présenter avec le précepteur qui regarde ?

S'entraîner avant aide : dire SNAPPS à voix basse, seul, et alterner avec la classe dans le rôle du précepteur. Les essais montrent que l'entraînement sur le modèle change la forme de la présentation, avec plus de raisonnement et plus de doutes exprimés (Wolpaw et al., 2009).

L'expérience suffit-elle pour ne pas fermer le diagnostic trop tôt ?

Dans une expérience avec des cas complexes, la précision n'a pas différé entre étudiants, résidents et enseignants ; ce qui a pesé, c'est de garder la liste ouverte, de persister et d'accepter de changer (Krupat et al., 2017).

Comment NEXO aide-t-il au raisonnement pendant l'internat ?

Chaque cas arrive en jusqu'à six indices, pour entraîner l'hypothèse à chaque nouvelle donnée, et la proximité dans la CIM-10 montre si vous êtes dans le bon groupe. Le cas du mode Quotidien, le même pour tout le monde, sert à entraîner la présentation avec la classe.

Checklist du raisonnement pendant l'internat

1. Vous énoncez l'hypothèse la plus probable et la plus grave, avec la raison de chacune ?
2. L'hypothèse grave reste sur la liste jusqu'à ce qu'elle soit écartée ?
3. Vous cherchez la donnée qui contredit l'hypothèse favorite ?
4. Vous acceptez de changer d'hypothèse quand une nouvelle donnée ne correspond pas ?
5. Vous présentez le cas avec une structure, comme SNAPPS ?
6. Vous apportez une question au précepteur à chaque cas ?
7. Vous écrivez votre hypothèse avant d'entendre l'avis de quelqu'un ?
8. Vous choisissez un thème du cas à étudier le jour même ?
9. Vous entraînez la présentation à voix haute avant, seul ou avec la classe ?
10. Vous utilisez des cas en indices pour entraîner l'hypothèse à chaque nouvelle donnée ?

Vous voulez vous entraîner aujourd'hui ? Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

1. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12915363/
2. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7366635/
3. Newman-Toker DE, Nassery N, Schaffer AC, et al. Burden of serious harms from diagnostic error in the USA. BMJ Qual Saf. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37460118/
4. Krupat E, Wormwood J, Schwartzstein RM, Richards JB. Avoiding premature closure and reaching diagnostic accuracy: some key predictive factors. Med Educ. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28857266/
5. Bass A, Geddes C, Wright B, Coderre S, Rikers R, McLaughlin K. Experienced physicians benefit from analyzing initial diagnostic hypotheses. Can Med Educ J. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26451203/
6. Daniel M, Rencic J, Durning SJ, et al. Clinical Reasoning Assessment Methods: A Scoping Review and Practical Guidance. Acad Med. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30720527/
7. Wolpaw TM, Wolpaw DR, Papp KK. SNAPPS: a learner-centered model for outpatient education. Acad Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14507619/
8. Wolpaw T, Papp KK, Bordage G. Essai randomisé avec groupes de comparaison sur SNAPPS et l'expression du raisonnement clinique et des doutes (titre original en anglais dans PubMed). Acad Med. 2009;84(4):517-24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19318792/
9. Neher JO, Gordon KC, Meyer B, Stevens N. A five-step "microskills" model of clinical teaching. J Am Board Fam Pract. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1496899/
10. Aagaard E, Teherani A, Irby DM. Effectiveness of the one-minute preceptor model for diagnosing the patient and the learner: proof of concept. Acad Med. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14690996/
11. Teixeira Ferraz Grünewald S, Grünewald T, Ezequiel OS, Lucchetti ALG, Lucchetti G. One-minute preceptor and SNAPPS for clinical reasoning: a systematic review and meta-analysis. Intern Med J. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36625402/
12. Flores-Cohaila JA, Vizcarra-Jiménez SF, Bermúdez-Peláez MF, et al. Effects of SNAPPS in clinical reasoning teaching: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Diagnosis (Berl). 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38446132/