Prévention quaternaire : protéger le patient de l'excès

Une femme de 52 ans revient au cabinet avec le résultat d'un examen d'imagerie demandé par un autre service, pour explorer un mal de dos déjà passé. Le compte rendu décrit un petit nodule dans un organe que personne ne cherchait. Elle est effrayée, veut savoir si d'autres examens sont nécessaires et demande si c'est un cancer. Le médecin sait que ce type de découverte est généralement inoffensif, mais il sait aussi que chaque nouvel examen peut apporter une autre découverte, une autre attente et une autre inquiétude.

Ces situations font partie du quotidien des soins primaires. La médecine propose de plus en plus de tests, de plus en plus de dépistages et de plus en plus d'étiquettes, et presque tous semblent raisonnables pris isolément. Le problème apparaît dans la somme. La prévention quaternaire est le nom donné à la tâche de protéger la personne des interventions qui tendent à faire plus de mal que de bien. Ce texte présente l'origine du concept, les deux définitions en usage, les cascades de soins, les pressions qui poussent le médecin vers l'excès et ce qu'il faut faire en consultation.

Points principaux

• La prévention quaternaire est l'action de protéger les personnes des interventions médicales qui tendent à causer plus de dommage que de bénéfice.
• Le concept est né en médecine de famille, à partir de la différence entre la maladie que le médecin cherche et le fait d'être malade que la personne ressent.
• La définition originale visait ceux qui se sentent malades sans avoir de maladie ; la définition plus récente vaut pour toute personne, malade ou en bonne santé.
• Les cascades d'examens après des découvertes fortuites sont fréquentes et entraînent un dommage psychologique, physique et financier.
• L'excès est poussé par la peur du procès, l'inconfort face à l'incertitude, la pression des collègues et la demande perçue du patient.
• La relation de confiance, l'attente méthodique et la décision partagée sont les principaux outils de protection.

Sommaire

• Qu'est-ce que la prévention quaternaire
• D'où vient l'excès
• Cascades de soins
• Pourquoi le médecin explore au-delà du nécessaire
• La relation comme outil de protection
• Attendre avec méthode
• Que faire en consultation
• Limites et malentendus
• Questions fréquentes
• Checklist finale

Qu'est-ce que la prévention quaternaire

L'idée a été proposée en 1986 par un médecin de famille et est entrée dans le dictionnaire de l'Organisation Mondiale des Médecins de Famille (Wonca) en 1999 (Martins, 2018). La définition originale décrit l'action d'identifier le patient à risque de surmédicalisation, de le protéger d'une nouvelle invasion médicale et de suggérer des interventions éthiquement acceptables (Martins, 2018).

Le point de départ est une distinction simple. Il y a la maladie, qui est la construction théorique avec laquelle le médecin travaille, et il y a le fait d'être malade, qui est l'expérience subjective de la personne (Martins, 2018). La rencontre clinique peut être décrite en quatre champs : le médecin cherche une maladie et la personne peut se sentir malade ou non (Jamoulle, 2015). Quand les deux axes se croisent, quatre situations apparaissent. La personne peut aller bien et ne pas avoir de maladie, le terrain de la prévention primaire. Elle peut aller bien et avoir une maladie encore silencieuse, le terrain de la prévention secondaire. Elle peut être malade et avoir une maladie, le terrain du traitement et de la prévention tertiaire. Et elle peut se sentir malade sans que le médecin trouve de maladie, le quadrant réservé à l'origine à la prévention quaternaire.

L'exemple typique de ce dernier quadrant sont les symptômes sans explication médicale. Face à eux, la recommandation est que le médecin évite les examens invasifs à potentiel de dommage (Martins, 2018). La personne souffre réellement, mais la recherche sans fin d'une maladie qui n'apparaît pas peut ajouter des risques sans ajouter de soulagement.

L'auteur même du concept résume l'idée comme une version du vieux principe de d'abord ne pas nuire, et rappelle que cette attitude traverse toute l'activité du médecin, pas seulement un type de consultation (Jamoulle, 2015). Le concept a été adopté par des médecins de famille sur plusieurs continents (Jamoulle, 2015).

Avec le temps, il est devenu clair que le modèle des quatre quadrants avait une limite. Les personnes des trois autres quadrants courent aussi un risque d'excès (Martins, 2018). Une personne en bonne santé peut être dépistée sans nécessité, une personne avec une maladie silencieuse peut être traitée au-delà de ce qui lui apporterait un bénéfice, et un malade chronique peut accumuler des procédures de peu de valeur.

C'est pourquoi une nouvelle définition a été proposée : la prévention quaternaire est l'action entreprise pour protéger les personnes des interventions médicales qui tendent à causer plus de dommage que de bénéfice (Martins, 2018). Dans la représentation graphique, elle ne se contente plus d'occuper un coin et passe au centre des axes, valant pour tous (Martins, 2018).

Une autre lecture, publiée par des auteurs des soins primaires, aboutit à une conclusion similaire. Ils décrivent la prévention quaternaire comme une flèche qui traverse les trois autres formes de prévention (Norman et Tesser, 2019). Ils rappellent qu'au début, l'accent portait sur les personnes dites inquiètes en bonne santé et sur les personnes présentant des symptômes sans explication médicale (Norman et Tesser, 2019). Et ils proposent deux scénarios de démedicalisation : un pour les personnes sans symptômes, dans le champ de la prévention primaire et secondaire, et un autre pour les personnes qui se sentent malades ou ont une maladie (Norman et Tesser, 2019).

Cette même lecture résume la tâche en trois points : reconnaître le risque de surmédicalisation, protéger la personne et offrir des alternatives éthiquement acceptables (Norman et Tesser, 2019). Le troisième point est ce qui empêche la prévention quaternaire de devenir un simple refus. Protéger, ce n'est pas abandonner.

La protection, en ce sens, est active : elle exige d'expliquer, de proposer et d'accompagner.

D'où vient l'excès

Une partie de l'excès naît de bonnes intentions. La médecine préventive, l'habitude de traiter le risque comme s'il s'agissait d'une maladie et les intérêts commerciaux créent des pré-maladies, abaissent les seuils et déplacent l'attention des malades vers les bien-portants, des plus âgés vers les plus jeunes et des plus pauvres vers les plus riches (Tesser, 2017). Quand le seuil d'un diagnostic baisse, des personnes qui allaient bien se mettent à être traitées comme des patients (Martins, 2018).

Les bilans de santé généraux sont un autre exemple. Une revue citée dans la discussion du concept montre qu'ils ne réduisent ni la maladie ni la mortalité, mais augmentent le nombre de nouveaux diagnostics (Martins, 2018). Les dommages possibles incluent les faux positifs, les découvertes fortuites, le surdiagnostic et les cascades de nouveaux examens (Martins, 2018). Le surdiagnostic, ici, est le diagnostic d'une affection qui resterait indolente pendant le reste de la vie (Norman et Tesser, 2019).

Il existe encore une erreur de perception partagée. Les patients comme les médecins tendent à surestimer les bénéfices des interventions et à sous-estimer leurs dommages (Martins, 2018). Quand les deux côtés de la table se trompent dans la même direction, la balance penche vers le faire plus.

Les dépistages illustrent bien le problème. Ils s'adressent à des personnes qui se sentent en bonne santé et peuvent entraîner un surtraitement par surdiagnostic, faux positifs et anxiété (Bae et Jamoulle, 2016). Les mêmes auteurs soutiennent que le dépistage soit ajusté à chaque personne et rappellent qu'interrompre un dépistage peut aussi être une décision importante (Bae et Jamoulle, 2016). Le texte sur les trois moteurs du surdiagnostic détaille comment dépistage, seuil et découverte fortuite se combinent.

Cascades de soins

Une cascade de soins commence quand un examen montre quelque chose d'inattendu et que cette découverte mène à de nouveaux examens, consultations et procédures. Une enquête nationale menée auprès de 376 internistes a montré que presque tous avaient déjà vécu des cascades après des découvertes fortuites, y compris des cascades qui n'ont abouti à aucun résultat pertinent pour le patient (Ganguli, 2019).

Les dommages rapportés étaient de plusieurs types. Environ sept médecins sur dix avaient vu des patients subir un dommage psychologique, environ un sur six avait vu un dommage physique et plus de la moitié avait vu un dommage financier (Ganguli, 2019). Les médecins eux-mêmes en souffraient aussi : environ sept sur dix ont rapporté une perte de temps, environ la moitié a rapporté de la frustration et certains ont rapporté de l'anxiété (Ganguli, 2019).

Un chiffre attire l'attention. En se remémorant la cascade la plus récente, environ un tiers des médecins ont reconnu que l'examen qui l'avait déclenchée n'était peut-être pas approprié (Ganguli, 2019). Autrement dit, une partie des cascades aurait pu être évitée dès la première décision, avant tout résultat. Comme solutions, environ six médecins sur dix ont suggéré des recommandations, et beaucoup ont cité des outils d'aide à la décision (Ganguli, 2019).

En pratique, la cascade suit souvent un scénario reconnaissable :

• un examen est demandé sans question clinique claire ;
• le résultat montre un constat sans lien avec la plainte ;
• ce constat provoque de l'anxiété chez le patient et un malaise chez le médecin ;
• un nouvel examen est demandé pour clarifier, et apporte parfois un autre constat ;
• chaque étape ajoute de l'attente, un coût et un certain risque lié à la procédure ;
• au final, on conclut souvent qu'il n'y avait rien qui nécessitât un traitement.

C'est pourquoi la meilleure défense contre la cascade se situe avant elle. La question de ce qu'il faut faire du résultat et l'estimation de la probabilité avant l'examen aident à éviter le premier pas.

Pourquoi le médecin explore au-delà du nécessaire

Une seconde enquête auprès des mêmes internistes a utilisé des cas simulés pour comprendre les raisons des cascades. Plus de la moitié ont dit qu'ils suivraient la recommandation d'un spécialiste même lorsqu'elle contredisait la recommandation officielle, et environ six sur dix ont dit qu'ils exploreraient davantage en l'absence de données probantes pour guider la décision (Ganguli, 2020). Parmi les facteurs associés figuraient la peur d'un procès, le malaise face à l'incertitude et la perception que le patient voulait plus d'examens (Ganguli, 2020).

Une étude qualitative menée auprès de 13 médecins de famille a décrit l'excès comme la somme d'explorations inutiles et de traitements sans bénéfice ou à potentiel délétère (Alber, 2017). Les participants ont identifié des causes directes et indirectes et ont rappelé que le médecin de famille se trouve au point de départ du processus diagnostique (Alber, 2017). Celui qui ouvre la porte de l'exploration a aussi la possibilité de ne pas l'ouvrir.

Dans des entretiens avec 12 spécialistes du sujet, la pression des collègues est apparue parmi les obstacles (Otte et Llargués Pou, 2024). L'un d'eux a résumé l'idée en disant que, si le médecin ne demande pas régulièrement des examens, il peut être perçu comme négligent (Otte et Llargués Pou, 2024). L'étude a listé six obstacles : la pression des collègues, les campagnes de sensibilisation et de dépistage, les biais cognitifs, les facteurs culturels, la complexité même du sujet et l'influence de l'industrie (Otte et Llargués Pou, 2024).

Des groupes de discussion réunissant 38 médecins de famille ont décrit une pression venant de toutes parts (Cordey, 2024). Les auteurs ont appelé médecine défensive ordinaire cette pratique quotidienne de demander un peu plus pour se protéger, et ont parlé d'une vulnérabilité partagée entre médecin et patient (Cordey, 2024). L'incertitude diagnostique intervient ici comme moteur : moins le médecin tolère de ne pas savoir, plus il tend à demander.

La pression du patient n'est pas toujours ce qu'elle paraît. Une revue sur les symptômes sans explication médicale montre que la sensation du médecin d'être sous pression est souvent imprécise et que, fréquemment, c'est le médecin lui-même qui suggère l'intervention (Olde Hartman, 2013).

La relation comme outil de protection

Presque toutes les sources aboutissent au même point : la relation entre médecin et patient est le principal instrument de la prévention quaternaire. Parmi les quatre facteurs identifiés par les spécialistes interrogés, la relation apparaît en premier, aux côtés de la formation, de la conception du système de santé et des influenceurs (Otte et Llargués Pou, 2024). Les médecins de famille de l'étude qualitative ont cité la relation de confiance parmi les stratégies contre l'excès (Alber, 2017).

La raison est pratique. Dire qu'un examen n'est pas nécessaire ne fonctionne que lorsque la personne fait confiance à celui qui le dit. Lorsque médecin et patient sont en désaccord sur un dépistage, la relation en souffre, et la solution proposée est de maintenir la confiance et de partager la décision (Bae et Jamoulle, 2016). Une relation construite dans la durée permet au médecin de proposer d'attendre sans paraître indifférent.

Écouter protège aussi. Dans les consultations pour des symptômes sans explication médicale, des indices psychosociaux apparaissent dans presque toutes les rencontres (Olde Hartman, 2013). La même revue indique que la formation médicale reste très centrée sur la maladie (Olde Hartman, 2013). Reconnaître ces indices, comme le discute le texte sur l'empathie en consultation, répond souvent mieux à la préoccupation réelle qu'un nouvel examen.

La décision partagée complète le tableau. Expliquer les bénéfices et les dommages probables, admettre l'incertitude et convenir de la prochaine étape font du refus d'un examen un choix fait ensemble.

Attendre avec méthode

L'une des stratégies les plus citées est l'attente bien argumentée (Alber, 2017). Ce n'est pas de l'inaction. C'est une décision active d'observer, avec des critères pour agir si le tableau change.

Un commentaire sur le concept rappelle que ne pas faire n'est pas aussi facile qu'accepter de faire (Widmer, 2015). Le même auteur insiste sur le fait que la prévention quaternaire ne renonce pas à soigner et exige du temps et des compétences (Widmer, 2015). Face à une plainte encore indifférenciée, le médecin a le devoir de répondre, et cette réponse n'est pas nécessairement un examen (Widmer, 2015).

Pour que l'attente soit sûre, elle a besoin de quelques éléments :

• une hypothèse principale expliquée à la personne en langage simple ;
• des signes d'alarme clairs, qui justifient de revenir avant la date convenue ;
• une date de retour fixée, pas laissée en suspens ;
• la consignation dans le dossier de ce qui a été convenu ;
• la disposition à changer le plan si une donnée nouvelle apparaît.

La réévaluation planifiée est ce qui distingue l'attente vigilante de l'abandon. Le temps, en ce sens, fonctionne comme un test diagnostique sans effets indésirables, à condition que quelqu'un regarde.

La lecture des soins primaires citée plus haut ajoute qu'en prévention, le principe de ne pas nuire doit prévaloir, et que la prévention quaternaire demande retenue, prudence et une application moins automatique des protocoles (Norman et Tesser, 2019). Il ne s'agit pas d'ignorer les recommandations, mais de les appliquer à la personne qui est devant le médecin.

Situation	Risque d'excès	Alternative protectrice
Symptôme sans explication médicale après une évaluation adéquate	Examens répétés et invasifs sans nouvelle question	Expliquer, accueillir, convenir des signes d'alarme et du retour
Découverte fortuite à faible risque	Cascade d'examens et de consultations	Discuter de la signification probable et décider ensemble s'il vaut la peine d'explorer
Dépistage sans indication claire selon l'âge ou le risque	Faux positif, surdiagnostic et anxiété	Dépistage ajusté à la personne, y compris la décision d'arrêter
Seuil diagnostique abaissé	Personne en bonne santé étiquetée comme malade	Expliquer ce que l'étiquette change réellement dans le pronostic
Recommandation d'un autre service qui contredit la recommandation officielle	Examen sans bénéfice probable	Parler avec le collègue et avec le patient avant de poursuivre

Que faire en consultation

Les médecins de famille interrogés dans l'une des études ont fait des propositions pratiques. Elles incluent améliorer la communication, recourir à la médecine fondée sur les preuves, s'appuyer sur les compétences cliniques, l'expérience et l'intuition, et investir dans la formation et dans des mouvements sociaux contre l'excès (Cordey, 2024). Les spécialistes interrogés dans une autre étude ont cité quatre facilitateurs : la médecine fondée sur les preuves, l'expérience personnelle avec une attitude interrogative, des campagnes publiques sur le sujet et l'expérience dans des contextes à faibles ressources (Otte et Llargués Pou, 2024).

Ce dernier point donne lieu à une observation curieuse. Quand une ressource, comme les tubes pour la prise de sang, est devenue rare, elle a été utilisée avec plus de discernement (Otte et Llargués Pou, 2024). La rareté a obligé à poser la question que l'abondance permet de sauter.

En consultation, quelques questions aident à appliquer la prévention quaternaire. Quelle est la question clinique à laquelle cet examen répond ? Que ferai-je si le résultat revient modifié, et que ferai-je s'il revient normal ? La personne comprend-elle les bénéfices et les dommages probables ? Existe-t-il une alternative moins invasive, y compris attendre ? Qui va suivre le résultat et que vient-il ensuite ? Ces questions rappellent celles du texte sur les examens et les conduites de faible valeur.

La protection vaut aussi pour ce qui est déjà en cours. Revoir des traitements anciens, réévaluer des dépistages qui ont perdu leur sens et retirer des étiquettes qui ne changent pas la vie de la personne sont des formes de prévention quaternaire. Le texte sur comment le dommage arrive au patient montre que l'excès vient rarement d'une seule décision.

Le travail en équipe aide. Les infirmiers, les pharmaciens et d'autres professionnels peuvent repérer l'accumulation d'interventions avant le médecin, comme le discute le texte sur le raisonnement clinique interprofessionnel.

Limites et malentendus

La prévention quaternaire peut être mal interprétée. Le commentaire déjà cité signale le risque qu'elle soit confondue avec le refus de soigner (Widmer, 2015). Protéger contre l'excès n'autorise pas l'omission. Une personne présentant des signes de maladie grave a besoin d'une investigation, et la prévention quaternaire ne change rien à cela.

Le concept ne s'oppose pas non plus à la prévention. La flèche qui traverse les autres formes de prévention sert à les calibrer, non à les éliminer (Norman et Tesser, 2019). Les vaccins, les dépistages bien indiqués et les traitements efficaces restent une partie du soin.

Une autre limite est que les frontières entre maladie et fait de tomber malade sont floues (Bae et Jamoulle, 2016). Il n'est pas toujours facile de savoir si une plainte est un symptôme sans explication ou le début d'une maladie qui ne s'est pas encore manifestée. C'est pourquoi l'attente a besoin de critères et d'un suivi, et c'est pourquoi le texte sur ce que le surdiagnostic n'est pas rappelle qu'une erreur diagnostique par omission existe aussi.

Enfin, les données sur le sujet viennent en bonne partie d'études qualitatives, d'enquêtes et de textes de réflexion. Elles décrivent bien le problème et les perceptions des professionnels, mais il existe encore peu de mesure directe de la réduction des dommages attribuable à la prévention quaternaire. Les études menées avec des médecins et des spécialistes ont elles-mêmes porté sur de petits groupes et dans des contextes spécifiques (Alber, 2017 ; Otte et Llargués Pou, 2024).

Questions fréquentes

La prévention quaternaire, est-ce la même chose que ne pas prescrire d'examens ?

Non. C'est protéger la personne d'interventions qui tendent à causer plus de dommage que de bénéfice (Martins, 2018). Les examens répondant à une question clinique claire et à un bénéfice probable restent indiqués.

Le concept ne vaut-il que pour les symptômes sans explication ?

Il a commencé ainsi, mais la définition la plus récente vaut pour toute personne, malade ou en bonne santé (Martins, 2018). Les dépistages, les traitements et les diagnostics peuvent aussi être excessifs.

Qu'est-ce qu'une cascade de soins ?

C'est la séquence d'examens, de consultations et de procédures qui suit une découverte inattendue. Dans une enquête menée auprès de médecins, presque tous avaient déjà vécu des cascades sans résultat pertinent pour le patient (Ganguli, 2019).

Et si le patient insiste pour l'examen ?

Il vaut la peine de vérifier si la pression est réelle, car la perception du médecin est souvent imprécise (Olde Hartman, 2013). Comprendre l'inquiétude derrière la demande et décider ensemble fonctionne généralement mieux que céder ou refuser sans échange.

Attendre n'est-il pas risqué ?

L'attente sûre a une hypothèse expliquée, des signes d'alarme, une date de suivi et une trace écrite. L'attente bien argumentée figure parmi les stratégies citées par les médecins de famille contre l'excès (Alber, 2017).

Comment gérer la peur d'un procès ?

La peur d'un procès figure parmi les facteurs associés aux cascades (Ganguli, 2020). Consigner le raisonnement, l'échange avec le patient et le plan de suivi protège davantage qu'un examen sans indication.

Checklist finale

• Avant de prescrire un examen, définissez la question clinique et ce que vous ferez de chaque résultat possible.
• Expliquez les bénéfices et les dommages probables, y compris le faux positif et la découverte fortuite.
• Face à une découverte fortuite à faible risque, discutez de sa signification avant d'investiguer davantage.
• Adaptez les dépistages à la personne et réfléchissez au moment d'arrêter.
• Quand vous choisissez d'attendre, convenez des signes d'alarme, d'une date de suivi et consignez le plan.
• Révisez périodiquement les traitements, les étiquettes et les dépistages qui ne font plus sens.

Références

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