Mortalité maternelle évitable : les trois retards

Une femme de 24 ans accouche à domicile, avec l'aide d'une sage-femme de la communauté. Une heure plus tard, le saignement ne s'arrête pas. La famille se demande si elle doit l'emmener à l'hôpital, car le mari est absent et le trajet coûte cher. Quand ils décident d'y aller, il n'y a pas de transport à proximité. Elle arrive à l'hôpital trois heures plus tard, pâle et avec une tension basse, et le service n'a pas de sang disponible à ce moment-là.

Cette histoire est fictive, mais chacune de ses étapes apparaît dans des études sur les morts maternelles dans plusieurs pays. Ce qui tue, dans ce cas, ce n'est pas seulement l'hémorragie. C'est la somme des retards entre le problème et le traitement.

Le modèle des trois retards organise ce raisonnement en trois questions : pourquoi la décision de chercher des soins a tardé, pourquoi arriver au service a tardé et pourquoi les soins adaptés ont tardé après l'arrivée. Ce texte montre comment le modèle fonctionne, ce que les études ont trouvé et quelles sont ses limites.

Points principaux

• Le modèle divise le parcours jusqu'aux soins en trois retards : décider de chercher, arriver et recevoir des soins.
• Beaucoup de morts maternelles surviennent dans des services de santé, après que la femme est déjà arrivée.
• Les retards s'additionnent souvent, et plus d'un apparaît dans le même cas.
• Reconnaître les signes de danger est au centre du premier retard, et pas seulement le manque d'information de la femme.
• Les nouvelles versions du modèle incluent l'orientation entre services et la continuité des soins.

D'où vient le modèle

Le modèle des trois retards a été proposé par Thaddeus et Maine en 1994 et est devenu l'un des outils les plus utilisés pour analyser les morts maternelles (Cheong et Baltazar, 2021). L'idée centrale est que la plupart des morts par complications obstétricales peuvent être évitées si le traitement arrive à temps.

Les trois phases

Une étude au Malawi résume les phases de façon directe (Mgawadere et collaborateurs, 2017). Le premier retard est le délai à décider de chercher des soins. Le deuxième est le délai à arriver au service de santé. Le troisième est le délai à recevoir des soins adaptés après l'arrivée.

Chaque phase a des causes différentes et demande des réponses différentes. C'est pourquoi le modèle est utile pour l'analyse de cas : il oblige celui qui examine la mort à demander à quel point du parcours le temps a été perdu.

Pourquoi le temps compte autant

Les principales causes directes de mort maternelle, hémorragie obstétricale, maladies hypertensives de la grossesse, accouchement bloqué, sepsis et complications d'avortement à risque, représentent près de deux tiers des morts dans le monde, selon une étude égyptienne qui a passé le sujet en revue (Mohammed et collaborateurs, 2020). Plusieurs d'entre elles évoluent en quelques heures.

Une hémorragie du post-partum peut entraîner la mort rapidement, et une éclampsie peut survenir sans prévenir chez une femme enceinte avec une pré-éclampsie non reconnue. Dans ces tableaux, des minutes et des heures de retard changent l'issue, et la question "où le temps a été perdu" a une réponse concrète.

Une inégalité mondiale

Une étude indienne rappelle que 99 morts maternelles sur 100 dans le monde surviennent dans des pays à revenu faible et intermédiaire (Sk et collaborateurs, 2019). Mais le modèle ne sert pas seulement à ces contextes. Comme nous le verrons, il a aussi été utilisé pour analyser des morts dans des pays à revenu élevé.

Le premier retard : décider de chercher des soins

Le premier retard commence avant tout contact avec le système de santé. Il dépend de reconnaître que quelque chose ne va pas et d'avoir le pouvoir de décider d'agir.

Reconnaître les signes de danger

Une étude qualitative au Malawi a examiné 32 morts maternelles, avec des entretiens auprès de professionnels, de proches, de voisins et de sages-femmes traditionnelles (Combs Thorsen et collaborateurs, 2012). Parmi les facteurs trouvés, l'absence de reconnaissance des signes, des symptômes et de la gravité de la situation est apparue de façon répétée, avec le faible niveau de scolarité des femmes.

Une étude au Bangladesh sur les urgences en général a trouvé le même schéma : la capacité à reconnaître les symptômes et le pouvoir de décision ont été les principaux facteurs dans la décision de chercher des soins (Shah et collaborateurs, 2020). Reconnaître les signes de danger est une compétence qui peut être enseignée à la communauté et à la famille.

Qui décide

La décision de chercher des soins n'appartient pas toujours à la femme. Une étude en Tanzanie a interrogé 27 hommes dont les partenaires avaient eu un enfant l'année précédente (Greenspan et collaborateurs, 2019). Les auteurs décrivent que les hommes contrôlent souvent les ressources financières et les décisions du foyer, et qu'un jugement erroné sur les signes de danger ou sur l'heure de partir travailler peut retarder les soins.

Une étude en Zambie a élargi le regard à d'autres relations (Kaiser et collaborateurs, 2019). Les maris, les parentes femmes et les agents de santé communautaires ont été cités comme les personnes qui influencent le plus la femme enceinte. Le mari donne souvent la permission finale d'aller au service, et les parentes femmes accompagnent la femme enceinte jusque-là.

Croyances et confiance dans le service

L'étude indienne, menée dans une région où l'éclampsie est fréquente, a examiné 317 décès maternels et a identifié le premier retard comme le principal contributeur, présent chez 48,6 sur 100 (Sk et collaborateurs, 2019). Le titre même de l'étude, qui parle de prier jusqu'à la mort, résume le poids des facteurs socioculturels relevés dans les autopsies verbales.

La confiance dans le service pèse aussi. Une étude en Haïti auprès de matrones a montré que la décision d'orienter la femme enceinte dépend de la perception de la qualité et de l'accueil dans le service (Jean-Baptiste et collaborateurs, 2023). Une mauvaise expérience antérieure peut retarder la prochaine recherche de soins.

Le deuxième retard : atteindre le service

Décider de chercher des soins ne suffit pas. La femme enceinte doit atteindre un service capable de résoudre le problème.

Distance et transport

Dans l'étude du Malawi, le deuxième retard a été identifié chez 59,6 sur 100 des femmes décédées, et la distance jusqu'au service était le principal problème (Mgawadere et collaborateurs, 2017). Dans l'étude indienne, les femmes qui vivaient loin ont eu plus de deuxième retard, avec un rapport de cotes ajusté de 1,7 (Sk et collaborateurs, 2019).

L'étude qualitative du Malawi décrit des retards dans l'accès au transport et la difficulté des longues distances sur un terrain difficile (Combs Thorsen et collaborateurs, 2012). L'ambulance, la route, le coût du trajet et l'horaire font partie du problème clinique, même s'ils n'apparaissent pas dans le dossier médical.

Atteindre le mauvais service

Le deuxième retard inclut aussi le fait d'atteindre un service qui ne peut pas résoudre le cas. Une analyse de 2026 à partir de Madagascar montre que, dans les systèmes de santé organisés en pyramide, la femme enceinte passe souvent par un premier service et doit être orientée vers un autre (Franke et Iata Pasteur, 2026). Chaque orientation répète le cycle décider, atteindre et recevoir.

C'est pourquoi les auteurs proposent un modèle à six retards, qui sépare le retard pour chercher, atteindre et recevoir les soins initiaux du retard pour chercher, atteindre et recevoir les soins de référence (Franke et Iata Pasteur, 2026).

Barrières légales et administratives

Une étude en Malaisie auprès de personnes apatrides et de migrants en situation irrégulière montre un autre type de barrière (Cheong et Baltazar, 2021). Des barrières politiques et légales retardent la décision de recourir au service, l'arrivée jusqu'à lui et la prise en charge elle-même. L'exclusion d'un système, comme l'état civil, augmente le risque d'exclusion de l'autre, la santé.

Le troisième retard : recevoir des soins adéquats

Le troisième retard se produit à l'intérieur du service de santé. C'est le plus inconfortable pour les professionnels, parce que c'est celui qui est le plus proche de leur contrôle.

Il est plus fréquent qu'il n'y paraît

Dans l'étude du Malawi, 62,2 sur 100 des décès maternels sont survenus dans un service de santé, et 21,2 sur 100 autres sont survenus à domicile après que la femme était passée par un service (Mgawadere et collaborateurs, 2017). Chez ces femmes, le troisième retard était le plus important, présent dans 96,8 sur 100 des cas.

Une étude dans un hôpital tertiaire égyptien a examiné 207 décès maternels sur 10 ans (Mohammed et collaborateurs, 2020). Le troisième retard était présent dans 88,9 sur 100 des décès, et le deuxième dans 50 sur 100, toujours associé à d'autres.

Ce qui compose le troisième retard

L'étude qualitative menée au Malawi décrit un retard dans les soins obstétricaux d'urgence et un retard à l'intérieur de l'hôpital (Combs Thorsen et collaborateurs, 2012). L'étude menée au Bangladesh pointe le manque de personnel, le manque de ressources et le manque de formation comme causes du retard à recevoir des soins (Shah et collaborateurs, 2020).

En pratique, le troisième retard regroupe plusieurs défaillances qui s'additionnent.

• Retard dans le triage et dans la reconnaissance de la gravité.
• Manque de sang, de médicaments ou de matériel.
• Manque d'un professionnel formé ou d'une équipe chirurgicale disponible.
• Diagnostic erroné ou tardif de la cause de l'aggravation.
• Orientation tardive vers un service de plus grande complexité.

Le troisième retard comporte aussi un raisonnement clinique

Une partie du troisième retard est une erreur diagnostique. Une hémorragie occulte, une pré-éclampsie non reconnue ou une septicémie traitée tardivement sont des défaillances de raisonnement, et pas seulement de structure. L'analyse de cas en séances de morbidité et de mortalité est un moyen de faire de ces défaillances un apprentissage.

Ce que la comparaison entre études montre

Les retards s'additionnent

L'une des leçons les plus constantes des études est que les retards apparaissent rarement seuls.

Plus d'un retard dans le même cas

Dans l'étude menée au Malawi, plus de la moitié des femmes mortes dans un service de santé, 52,1 sur 100, avaient plus d'un type de retard (Mgawadere et collaborateurs, 2017). Le premier retard était présent chez 39,7 sur 100 des femmes et le deuxième chez 59,6 sur 100.

La femme qui a tardé à décider de chercher des soins arrive plus grave, et la femme qui arrive plus grave a moins de marge pour le moindre retard à l'intérieur du service. Les retards se multiplient, et ne s'additionnent pas seulement.

Le poids de chaque retard change selon le contexte

La comparaison entre études montre que le retard le plus important varie.

Étude et contexte	Retard le plus fréquent	Ce que les auteurs soulignent
Malawi, 151 décès	Troisième, chez celles qui sont arrivées au service	Plus d'un retard chez plus de la moitié
Égypte, hôpital tertiaire, 207 décès	Troisième, chez 88,9 sur 100	Deuxième retard toujours associé à d'autres
Inde, région à forte prévalence d'éclampsie, 317 décès	Premier, chez 48,6 sur 100	Facteurs culturels et distance
Suède, 75 dossiers	Facteurs de soins en dessous de l'optimal	Barrières de communication chez les femmes nées à l'étranger

Source du tableau : Mgawadere et collaborateurs, 2017 ; Mohammed et collaborateurs, 2020 ; Sk et collaborateurs, 2019 ; Esscher et collaborateurs, 2014.

Le changement avec l'élargissement de l'accès

Les auteurs de l'étude menée au Malawi observent qu'auparavant, la majorité des femmes qui mouraient avaient subi le premier et le deuxième retards (Mgawadere et collaborateurs, 2017). Avec plus d'accouchements dans les services de santé, le troisième retard a pris du poids. L'étude égyptienne décrit le même changement de schéma (Mohammed et collaborateurs, 2020). Conduire la femme enceinte au service est nécessaire, mais pas suffisant.

Le modèle dans les pays à revenu élevé

Le modèle des trois retards est né en pensant à des contextes à faibles ressources, mais il a aussi été appliqué là où la mortalité maternelle est faible.

L'expérience suédoise

Une étude menée en Suède a audité 75 dossiers de décès maternels, en comparant des femmes nées dans des pays à revenu faible et intermédiaire avec des femmes nées dans le pays (Esscher et collaborateurs, 2014). Les auteurs ont utilisé une version du modèle adaptée aux migrantes.

Des facteurs de soins en dessous de l'optimal étaient associés à la majorité des décès et étaient plus fréquents chez les femmes nées à l'étranger (Esscher et collaborateurs, 2014). Les principaux retards dans la recherche de soins comprenaient des barrières de communication, comme une langue différente et un recours inadéquat aux interprètes.

Une leçon pour tout service

L'expérience suédoise montre que le premier et le troisième retards peuvent apparaître même avec des hôpitaux bien équipés. La barrière de la langue retarde la décision de chercher des soins et la compréhension des signes par l'équipe. Le langage employé avec la patiente et l'écoute de son histoire font partie de la prévention.

Les causes derrière les retards

Le modèle des trois retards ne remplace pas la question de la cause du décès ; il la complète. Une revue de 32 décès maternels dans le district de Lilongwe, au Malawi, a trouvé 16 décès par causes obstétricales directes, avec la septicémie et l'hémorragie en tête, et 16 par causes indirectes, surtout l'anémie, suivie du VIH et d'une maladie cardiaque (Combs Thorsen et collaborateurs, 2012). Dans cette série, le retard le plus fréquent était le troisième, lié à un délai dans l'orientation, à des diagnostics manqués, au manque de sang et de médicaments et à des soins inadéquats (Combs Thorsen et collaborateurs, 2012).

Dans la pratique de l'analyse de cas, cela signifie croiser deux colonnes : quelle a été la cause et où le temps a été perdu. Le même délai n'a pas le même poids pour toutes les causes, et une maladie indirecte, comme l'anémie, demande un regard sur toute la grossesse, et pas seulement sur les dernières heures. Sans cette lecture conjointe, l'analyse risque de blâmer le transport pour un décès qui dépendait d'un diagnostic qui n'a jamais été posé.

Élargir l'accès ne résout pas tout

Une enquête nationale au Malawi est partie d'une observation : auparavant, la plupart des femmes qui mouraient avaient subi le premier et le deuxième retard, et, avec la plus grande couverture des services, les auteurs ont voulu mesurer le poids relatif de chacun (Mgawadere et collaborateurs, 2017). Sur les 151 décès, 62,2 sur 100 sont survenus dans un service de santé, et le troisième retard est apparu chez 96,8 sur 100 des femmes mortes dans le service ou à domicile après avoir cherché des soins (Mgawadere et collaborateurs, 2017). Parmi les causes de ce retard figuraient de longues attentes avant le traitement, des délais à l'admission, le manque de médicaments et l'absence ou le manque de préparation de professionnels qualifiés (Mgawadere et collaborateurs, 2017). La conclusion des auteurs est que la plupart des femmes tentent de rejoindre le service quand l'urgence survient, et qu'améliorer la qualité des soins à l'intérieur de celui-ci est l'étape suivante (Mgawadere et collaborateurs, 2017).

Ce changement a une conséquence directe pour ceux qui travaillent dans le service. La question cesse d'être seulement pourquoi la femme a tardé et inclut désormais ce qui s'est passé entre la porte d'entrée et la première conduite effective. Le temps jusqu'à l'évaluation, jusqu'à l'examen, jusqu'au sang et jusqu'à la chirurgie deviennent des questions que l'équipe peut poser à chaque revue.

Ceux qui sont au cœur des soins

Beaucoup de décisions de la femme enceinte passent par des personnes proches d'elle. Dans des groupes de discussion en Zambie rurale, les participants ont cité les maris, les parentes et les agents communautaires comme les figures les plus influentes pendant la maternité (Kaiser et collaborateurs, 2019). Les agents communautaires et les sages-femmes traditionnelles sont apparus comme éducateurs sur les signes de danger et les bénéfices de l'accouchement dans le service, et les sages-femmes orientaient aussi la femme enceinte quand des complications survenaient (Kaiser et collaborateurs, 2019). Quand ces personnes ne remplissaient pas leur rôle, cela devenait un obstacle pour décider d'accoucher dans le service, le premier retard, ou pour y arriver, le deuxième (Kaiser et collaborateurs, 2019).

Pour l'étudiant, la leçon est que l'analyse d'un décès maternel doit regarder toute la chaîne, du domicile de la femme enceinte au bloc opératoire, et que le temps perdu à chaque maillon a des causes qui peuvent être identifiées et corrigées.

Limites du modèle et usage dans l'analyse de cas

Les limites du modèle et les versions nouvelles

Comme tout modèle, celui des trois retards simplifie la réalité. Des études récentes proposent des élargissements.

Continuité des soins

Une étude portant sur 76 récits d'autopsie verbale au Pakistan et au Mozambique suggère que le modèle doit être complété maintenant que la plupart des accouchements ont lieu dans des services de santé (Vidler et collaborateurs, 2023). Les récits ont montré des améliorations temporaires après la recherche de soins, des défauts de qualité dans les urgences, des orientations confuses et une arrivée au service final en état critique.

Les auteurs proposent de mettre l'accent sur la continuité des soins et sur les points critiques de connexion : entre les phases de la grossesse, entre les familles et les professionnels, et entre les services de santé (Vidler et collaborateurs, 2023). Le décès maternel, dans cette vision, n'est pas un seul parcours, mais une série de connexions qui peuvent échouer.

Orientation en plusieurs étapes

Le modèle des six retards, déjà cité, répond au même problème (Franke et Iata Pasteur, 2026). Dans les systèmes où la femme enceinte passe par plusieurs services, chaque passage a son propre risque de délai, et le modèle original regroupe tout dans une seule case.

Ce que le modèle ne montre pas

Le modèle décrit où le temps a été perdu, mais il ne mesure pas la qualité des soins elle-même. Il dépend de l'autopsie verbale et des dossiers médicaux, exposés à des lacunes de mémoire et de registre. Il peut attribuer à la femme et à la famille un retard qui relève en réalité du système. Et il ne saisit pas bien les causes indirectes, comme l'anémie et les maladies chroniques, qui exigent un regard sur toute la grossesse, et pas seulement sur les dernières heures.

Utiliser le modèle dans l'analyse d'un cas

Le modèle des trois retards peut servir de guide pour revoir une mort maternelle ou un décès évité de justesse.

1. Reconstruire la chronologie, du premier symptôme à l'issue.
2. Identifier quand les signes de danger sont apparus et quand ils ont été reconnus.
3. Demander qui a décidé de chercher des soins et ce qui a pesé dans la décision.
4. Mesurer le temps jusqu'au premier service et les obstacles sur le trajet.
5. Vérifier si le premier service pouvait résoudre le cas et combien de temps l'orientation a pris.
6. Analyser ce qui s'est passé dans le service : triage, diagnostic, ressources et équipe.
7. Séparer ce qui était évitable de ce qui ne l'était pas, sans chercher de coupables individuels.

Retour à la femme du cas

La femme de 24 ans a subi les trois retards. La famille a tardé à décider, à cause du coût et de l'absence de la personne qui décidait, ce qui rappelle le rôle des hommes et des relations proches décrit dans des études en Tanzanie et en Zambie (Greenspan et collaborateurs, 2019). Le transport a manqué, c'est le deuxième retard (Mgawadere et collaborateurs, 2017). Et l'hôpital n'avait pas de sang, c'est le troisième retard (Combs Thorsen et collaborateurs, 2012).

La revue de ce cas ne devrait pas se terminer par « hémorragie du post-partum » comme cause du décès. Elle devrait pointer les trois moments où le temps a été perdu et ce qui pourrait changer dans chacun. Le registre soigné de cette analyse dans le dossier médical et lors des séances du service est le premier pas.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Entraîner le diagnostic différentiel avec des indices et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le modèle des trois retards ?

C'est une façon d'analyser les morts maternelles en divisant le parcours jusqu'aux soins en trois phases : décider de chercher, arriver au service et recevoir des soins adéquats (Mgawadere et collaborateurs, 2017).

Quel retard est le plus important ?

Cela dépend du contexte. Dans des études au Malawi et en Égypte, le troisième retard était le plus fréquent (Mohammed et collaborateurs, 2020), tandis que dans une région d'Inde, le premier était le plus grand contributeur (Sk et collaborateurs, 2019).

Le modèle sert-il aux pays à revenu élevé ?

Oui. Une étude en Suède a utilisé une version du modèle et a trouvé des obstacles de communication et des soins en dessous de l'idéal, plus fréquents chez les femmes nées hors du pays (Esscher et collaborateurs, 2014).

Le premier retard est-il la faute de la femme ?

Non. Il dépend de la reconnaissance des signes de danger, de la personne qui a le pouvoir de décision dans la famille et de la confiance dans le service (Kaiser et collaborateurs, 2019).

Le modèle est-il encore suffisant ?

Il reste utile, mais des études récentes proposent d'inclure l'orientation entre services et la continuité des soins (Vidler et collaborateurs, 2023).

Messages à retenir

• Le modèle divise le parcours jusqu'aux soins en décider de chercher, arriver et recevoir des soins.
• Beaucoup de morts maternelles surviennent après que la femme est déjà arrivée au service.
• Les retards s'additionnent et, souvent, plus d'un apparaît dans le même cas.
• Reconnaître les signes de danger implique la femme, la famille et la communauté.
• Les barrières linguistiques et administratives retardent aussi les soins dans les pays à revenu élevé.
• Les nouvelles versions incluent l'orientation et la continuité des soins.

Références

1. Cheong AR, Baltazar MAK. Too precarious to walk: an integrated "three delays" framework for modeling barriers to maternal health care and birth registration among stateless persons and irregular migrants in Malaysia. Genus. 2021. PMID 34493875.
2. Combs Thorsen V, Sundby J, Malata A. Piecing together the maternal death puzzle through narratives: the three delays model revisited. PLoS One. 2012. PMID 23284882.
3. Esscher A, Binder-Finnema P, Bødker B, et al. Suboptimal care and maternal mortality among foreign-born women in Sweden: maternal death audit with application of the 'migration three delays' model. BMC Pregnancy Childbirth. 2014. PMID 24725307.
4. Franke MA, Iata Pasteur G. The Six Delays Model: expanding the three delays model with evidence from Madagascar for maternal referrals in LMICs. BMJ Glob Health. 2026. PMID 41702636.
5. Greenspan JA, Chebet JJ, Mpembeni R, et al. Men's roles in care seeking for maternal and newborn health: a qualitative study applying the three delays model to male involvement in Morogoro Region, Tanzania. BMC Pregnancy Childbirth. 2019. PMID 31409278.
6. Jean-Baptiste M, Millien C, Pognon PR, et al. Reframing the Three Delays framework: factors influencing referrals to facilities by matrones in rural Haiti. BMJ Glob Health. 2023. PMID 37967901.
7. Kaiser JL, Fong RM, Hamer DH, et al. How a woman's interpersonal relationships can delay care-seeking and access during the maternity period in rural Zambia: An intersection of the Social Ecological Model with the Three Delays Framework. Soc Sci Med. 2019. PMID 30500609.
8. Mgawadere F, Unkels R, Kazembe A, et al. Factors associated with maternal mortality in Malawi: application of the three delays model. BMC Pregnancy Childbirth. 2017. PMID 28697794.
9. Mohammed MM, El Gelany S, Eladwy AR, et al. A ten year analysis of maternal deaths in a tertiary hospital using the three delays model. BMC Pregnancy Childbirth. 2020. PMID 33023523.
10. Shah B, Krishnan N, Kodish SR, et al. Applying the Three Delays Model to understand emergency care seeking and delivery in rural Bangladesh: a qualitative study. BMJ Open. 2020. PMID 33361169.
11. Sk MIK, Paswan B, Anand A, et al. Praying until death: revisiting three delays model to contextualize the socio-cultural factors associated with maternal deaths in a region with high prevalence of eclampsia in India. BMC Pregnancy Childbirth. 2019. PMID 31455258.
12. Vidler M, Kinshella MW, Sevene E, et al. Transitioning from the "Three Delays" to a focus on continuity of care: a qualitative analysis of maternal deaths in rural Pakistan and Mozambique. BMC Pregnancy Childbirth. 2023. PMID 37872504.