Mélanome : dermatologie, chirurgie et oncologie

Une femme de 58 ans consulte en dermatologie pour une tache foncée sur le dos dont son mari a remarqué que la couleur avait changé ces derniers mois. La lésion présente des bords irréguliers, deux tons de brun et un point bleuté au centre. La dermoscopie renforce la suspicion, et l'excision complète avec marge étroite confirme un mélanome cutané d'une épaisseur de Breslow de 2,4 mm, sans ulcération. Elle demande, encore au cabinet, si elle va devoir « retirer tous les ganglions », si elle va faire de la chimiothérapie et qui va s'occuper d'elle à partir de maintenant. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme cadre de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème n'est pas une étude isolée, mais l'organisation des soins : comment la dermatologie, la chirurgie, la pathologie, l'oncologie clinique, la radiologie et la radiothérapie coordonnent le diagnostic, la stadification et le traitement du mélanome, quelles décisions doivent être discutées avant la chirurgie et comment organiser le suivi des toxicités immuno-médiées. Le texte ne remplace ni le protocole de votre service ni la directive de votre pays. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez le défi : chaque indice change l'étape suivante, et l'ordre des étapes compte.

Points principaux

• Le diagnostic commence en dermatologie, avec la dermoscopie et l'excision complète avec marge étroite, avant toute chirurgie large.
• L'épaisseur de Breslow et l'ulcération définissent la catégorie T, et la catégorie T définit qui discute la biopsie du ganglion sentinelle.
• Avec un ganglion sentinelle positif, le curage ganglionnaire complet immédiat n'a pas augmenté la survie spécifique au mélanome dans l'essai MSLT-II.
• Dans la maladie de stade III avec ganglion cliniquement détectable, la discussion sur le traitement systémique avant la chirurgie doit avoir lieu avant de programmer l'opération.
• L'immunothérapie exige un plan de gestion des toxicités concerté entre oncologie, soins infirmiers, urgences et les spécialités d'organe.
• Le suivi est individuel, avec un examen cutané complet réalisé de préférence par un dermatologue.

Pourquoi le mélanome exige une équipe

Le mélanome cutané est une tumeur où le spécialiste qui voit la lésion en premier n'est presque jamais celui qui décide du traitement systémique. La dermatologie pose la suspicion, réalise la dermoscopie et souvent l'excision diagnostique. La pathologie mesure l'épaisseur, décrit l'ulcération, les mitoses et les marges, et en maladie métastatique recherche la mutation BRAF. La chirurgie oncologique réalise l'élargissement de marge et la biopsie du ganglion sentinelle, avec l'appui de la médecine nucléaire pour le repérage lymphatique. La radiologie réalise la stadification et le suivi. L'oncologie clinique conduit le traitement adjuvant, néoadjuvant ou de maladie avancée. La radiothérapie intervient dans des situations précises, comme les métastases cérébrales ou la palliation.

Quand chacun décide isolément, trois erreurs typiques apparaissent. La première est l'élargissement de marge réalisé avant le repérage du ganglion sentinelle, ce qui peut modifier le drainage lymphatique et compromettre la procédure. La deuxième est d'opérer une maladie ganglionnaire volumineuse sans avoir discuté au préalable d'un traitement systémique préopératoire, en perdant une fenêtre qui dispose aujourd'hui de preuves randomisées. La troisième est de traiter tard la toxicité de l'immunothérapie, parce que le patient s'est adressé à un service d'urgences qui ignorait ce qu'il recevait.

La recommandation de l'ESMO 2025 pour le mélanome cutané préconise, à plusieurs reprises, que le traitement soit discuté en réunion multidisciplinaire de tumeurs, en particulier chez les patients à haut risque de métastase à distance. C'est le fil conducteur de ce texte : non pas un algorithme unique, mais une succession de décisions avec un responsable clair.

Qu'est-ce que la réunion multidisciplinaire

La réunion multidisciplinaire des tumeurs est la rencontre périodique où les spécialistes examinent ensemble l'imagerie, le compte rendu et le contexte du patient, et consignent une recommandation. Dans le mélanome, elle réunit habituellement la dermatologie, la chirurgie, la pathologie, l'oncologie médicale, la radiologie, la radiothérapie, la médecine nucléaire et les soins infirmiers. La valeur tient moins à la réunion elle-même qu'au compte rendu : qui fera quoi, dans quel ordre et selon quel critère pour changer de plan.

Qui participe et avec quel rôle

Spécialité	Rôle principal dans le mélanome	Moment où elle est décisive
Dermatologie	Suspicion, dermoscopie, exérèse diagnostique, examen cutané au suivi	Diagnostic et suivi
Pathologie	Breslow, ulcération, marges, recherche de BRAF V600, réponse pathologique après traitement néoadjuvant	Stadification et après chirurgie
Chirurgie oncologique	Élargissement des marges, ganglion sentinelle, résection ganglionnaire ou de métastase	Maladie localisée et régionale
Médecine nucléaire	Lymphoscintigraphie et repérage du ganglion sentinelle	Avant la chirurgie
Oncologie médicale	Traitement adjuvant, néoadjuvant, maladie avancée, prise en charge de la toxicité	Stade III et IV, certains stades II
Radiologie	Stadification, échographie ganglionnaire, réponse et suivi	Tout le parcours
Radiothérapie	Métastase cérébrale, soins palliatifs, situations adjuvantes sélectionnées	Maladie avancée
Soins infirmiers et spécialités d'organe	Éducation, dépistage des symptômes, prise en charge des événements immuno-médiés	Pendant et après l'immunothérapie

Le diagnostic : dermoscopie, exérèse et compte rendu

Dans le scénario, la première décision correcte revenait à la dermatologie : ne pas réaliser d'emblée une chirurgie large. La recommandation de l'ESMO préconise une dermoscopie par un médecin expérimenté, car elle augmente la précision diagnostique, et recommande que le diagnostic repose sur une exérèse complète de pleine épaisseur avec une marge minimale de peau cliniquement normale. Pour les lésions volumineuses, où l'exérèse complète exigerait une reconstruction, une biopsie est possible. Ces recommandations figurent dans le texte complet de la recommandation de l'ESMO.

L'exérèse étroite obéit à une logique de séquence. Elle remet au pathologiste la lésion entière, ce qui permet de mesurer l'épaisseur maximale, et préserve le drainage lymphatique pour un éventuel repérage du ganglion sentinelle. Si la première chirurgie avait déjà été un élargissement de 2 cm avec rotation de lambeau, le repérage ultérieur pourrait devenir moins fiable.

Ce que le compte rendu doit contenir

Le compte rendu anatomopathologique est la pièce qui alimente toutes les décisions suivantes. L'équipe doit vérifier qu'il contient les éléments ci-dessous avant de discuter le cas.

• Épaisseur de Breslow, consignée au dixième de millimètre, comme le demande la huitième édition de l'AJCC.
• Présence ou absence d'ulcération.
• État des marges latérales et profonde.
• Index mitotique, qui n'est plus un critère de la catégorie T, mais reste une information pronostique utile.
• Sous-type histologique et présence de microsatellitose, le cas échéant.
• En maladie métastatique, résultat de la recherche de BRAF V600, de préférence sur la métastase.

La huitième édition de l'AJCC demande désormais l'épaisseur arrondie au dixième de millimètre, et non plus au centième, selon la revue de Gershenwald et collaborateurs dans CA Cancer J Clin. Cela semble un détail de compte rendu, mais cette décimale décide, par exemple, si une tumeur de 0,8 mm est T1a ou T1b.

Stadification : ce que décide la catégorie T

La catégorie T du mélanome dépend de l'épaisseur et de l'ulcération. Dans la huitième édition, T1a est devenu une tumeur de moins de 0,8 mm sans ulcération, et T1b inclut désormais les tumeurs de 0,8 à 1,0 mm, avec ou sans ulcération, et les tumeurs de moins de 0,8 mm ulcérées. L'index mitotique n'est plus un critère de T. Ces changements sont décrits dans la publication du comité de l'AJCC.

Dans le scénario, 2,4 mm sans ulcération correspond à T3a. Cela a une conséquence immédiate : la patiente est candidate à la biopsie du ganglion sentinelle. L'ESMO recommande la biopsie du ganglion sentinelle pour tous les patients dont les ganglions sont cliniquement négatifs et dont la tumeur est T2a ou plus, c'est-à-dire supérieure à 1,0 mm, et recommande d'en discuter avec les patients T1b, selon la recommandation de 2025.

Marges d'élargissement

L'élargissement des marges suit aussi l'épaisseur. L'ESMO recommande des marges de 0,5 cm pour un mélanome in situ, de 1 cm pour les tumeurs jusqu'à 2 mm et de 2 cm pour les tumeurs au-delà de 2 mm, dans le texte de la recommandation. Dans le scénario, la marge prévue est de 2 cm, réalisée dans le même temps chirurgical que le ganglion sentinelle.

Examens d'imagerie dans la stadification

Tous les patients n'ont pas besoin d'une tomodensitométrie du corps entier au diagnostic. L'intensité de l'imagerie suit le stade, et la décision de demander une tomodensitométrie, une TEP ou une IRM cérébrale doit être prise avec l'oncologie et la radiologie, selon la recommandation locale. Le point de raisonnement est d'éviter deux erreurs opposées : demander trop d'imagerie dans une maladie fine, avec des découvertes fortuites qui génèrent de l'anxiété et des procédures, et demander trop peu d'imagerie dans une maladie épaisse ou ganglionnaire, en laissant passer une métastase qui changerait tout le plan.

Ganglion sentinelle et la fin du curage de routine

La biopsie du ganglion sentinelle est un geste de stadification. Le rapport final du MSLT-I, avec 2001 patients randomisés entre élargissement avec surveillance ganglionnaire et élargissement avec biopsie du ganglion sentinelle, n'a pas montré de différence de survie spécifique du mélanome à 10 ans dans la population totale. Parmi les tumeurs d'épaisseur intermédiaire, de 1,20 à 3,50 mm, la survie sans maladie à 10 ans était de 71,3 sur 100 dans le groupe biopsie contre 64,7 sur 100 dans le groupe surveillance, dans le même rapport.

La même étude a montré le poids pronostique du résultat : parmi les tumeurs d'épaisseur intermédiaire, la survie spécifique du mélanome à 10 ans était de 62,1 sur 100 avec métastase ganglionnaire et de 85,1 sur 100 sans métastase, selon le MSLT-I. C'est pourquoi le ganglion sentinelle éclaire la décision de traitement adjuvant : il sépare des patients aux risques très différents.

Ce que le MSLT-II a changé

Pendant des années, un ganglion sentinelle positif conduisait au curage ganglionnaire complet. Le MSLT-II a randomisé des patients avec sentinelle positif entre curage complet immédiat et surveillance avec échographie. Le curage immédiat n'a pas augmenté la survie spécifique du mélanome : à 3 ans, elle était de 86 sur 100 dans les deux groupes dans l'analyse par protocole, dans l'article du NEJM. La survie sans maladie était un peu plus élevée avec le curage, au prix d'un meilleur contrôle régional et d'une morbidité plus importante, comme le lymphœdème.

La conséquence pratique figure dans la recommandation : l'ESMO ne recommande pas de curage ganglionnaire complet pour les patients avec ganglion sentinelle positif, mais un suivi standard, avec ou sans traitement systémique selon le stade, selon la recommandation de 2025. Cela déplace le centre de la décision de la chirurgie vers la réunion multidisciplinaire, car l'étape suivante n'est plus une autre opération mais la discussion sur l'adjuvant et la surveillance par imagerie.

La surveillance n'est pas un abandon

Choisir la surveillance plutôt que le curage ne signifie pas laisser le patient sans suivi. Dans le MSLT-II, le groupe surveillé faisait des échographies ganglionnaires périodiques. En pratique, cela exige un service de radiologie capable d'examiner la région ganglionnaire et un circuit qui ramène rapidement le patient si un ganglion suspect apparaît. C'est une tâche de l'équipe, pas d'un seul spécialiste.

Des décisions à prendre avant la chirurgie

La question centrale du Dr Alexei pour cette tumeur est quelles décisions doivent être discutées avant la chirurgie. La réponse a changé avec les études de traitement systémique périopératoire dans la maladie de stade III avec ganglion cliniquement détectable.

Dans l'étude SWOG S1801, de phase 2, des patients atteints de mélanome de stade IIIB à IVC résécable avec maladie mesurable ont été randomisés entre trois doses de pembrolizumab avant la chirurgie, suivies de l'opération et de 15 doses adjuvantes, ou une chirurgie suivie de pembrolizumab 200 mg par voie intraveineuse toutes les 3 semaines, pour un total de 18 doses. Dans l'analyse au point de coupe, la survie sans événement à 2 ans était de 72 sur 100 dans le groupe néoadjuvant et adjuvant et de 49 sur 100 dans le groupe adjuvant seul, selon l'article du NEJM. La dose citée est celle du protocole de l'étude ; la dose et la durée dans chaque pays suivent la notice et la recommandation locale.

L'ESMO décrit aussi l'étude NADINA, de phase 3, qui a comparé deux doses de nivolumab avec ipilimumab avant la chirurgie à du nivolumab adjuvant chez 423 patients atteints de mélanome de stade III résécable avec ganglion confirmé atteint par biopsie. Dans ce schéma, le traitement après la chirurgie dépendait de la réponse pathologique. NADINA a son propre article dans la série et n'est pas détaillée ici.

Pourquoi il s'agit d'une décision d'équipe

Le traitement préopératoire modifie l'agenda de tous. La chirurgie doit réserver la date après les doses prévues. La pathologie doit savoir mesurer la réponse pathologique dans le ganglion index et dans la pièce. La radiologie a besoin d'une imagerie de base et d'une réévaluation. L'oncologie a besoin d'un plan pour le patient qui présente une toxicité et ne peut pas être opéré dans les délais. Un consensus Delphi d'un centre oncologique irlandais sur la mise en place de l'immunothérapie néoadjuvante au stade III a trouvé un consensus sur la majorité des affirmations, mais pas sur trois points : l'usage de l'immunothérapie pour rendre résécable une maladie irrésécable, le traitement adjuvant adapté à la réponse et l'étendue idéale de la résection ganglionnaire.

Ce qu'il faut discuter avant de fixer l'opération

• La maladie ganglionnaire est-elle cliniquement détectable et confirmée par biopsie, ou seulement microscopique dans le ganglion sentinelle ?
• Existe-t-il une maladie à distance ou une métastase cérébrale qui change l'objectif du traitement ?
• Le patient a-t-il une contre-indication à l'immunothérapie, comme une maladie auto-immune grave active ou une greffe d'organe solide ?
• Quelle est la date de la chirurgie si le traitement néoadjuvant est choisi, et qui réévalue avant celle-ci ?
• Comment la pathologie va-t-elle décrire la réponse et qu'est-ce que cette réponse change ensuite ?
• Qui est le contact du patient si un symptôme apparaît entre les doses ?

Maladie avancée : biomarqueur et choix du traitement

Dans la maladie métastatique, la première question de laboratoire est la mutation BRAF V600. L'ESMO recommande de la rechercher de préférence dans la métastase ou, à défaut, dans la tumeur primitive, et accepte l'ADN tumoral circulant comme alternative en l'absence de tissu, selon la recommandation de 2025. La même recommandation privilégie l'inclusion dans un essai clinique chaque fois que possible.

Le résultat du BRAF ouvre la possibilité d'une thérapie ciblée avec inhibiteur de BRAF et de MEK, mais n'oblige pas à l'utiliser en premier. L'immunothérapie avec blocage de PD-1, seul ou associé au blocage de CTLA-4, dispose de données à long terme. Dans l'analyse finale à 10 ans de CheckMate 067, avec 945 patients sans traitement préalable, la médiane de survie globale était de 71,9 mois avec nivolumab plus ipilimumab, de 36,9 mois avec nivolumab et de 19,9 mois avec ipilimumab. Ces chiffres montrent qu'une partie des patients vit de nombreuses années, mais n'autorisent pas à parler de guérison : la courbe de chaque patient dépend de la réponse et de la toxicité.

Métastase cérébrale et radiothérapie

La métastase cérébrale modifie la composition de l'équipe. La neurochirurgie et la radiothérapie y participent, et la décision entre radiochirurgie, chirurgie ou traitement systémique en premier dépend du nombre de lésions, des symptômes et de l'usage de corticoïdes. C'est l'un des moments où la réunion multidisciplinaire évite un retard : le patient n'a pas besoin de passer par trois consultations successives pour entendre trois avis séparés.

Ce que l'équipe consigne avant le premier cycle

Avant le premier cycle, l'équipe consigne le résultat du BRAF et l'origine de l'échantillon, l'état fonctionnel, les comorbidités et les maladies auto-immunes antérieures. Elle consigne aussi les examens de base de la thyroïde, de la glycémie et des fonctions hépatique et rénale demandés par le protocole du service, l'objectif du traitement expliqué au patient sans promesse de guérison et le canal de contact pour les symptômes, avec une consigne écrite sur le moment de consulter.

Toxicité immuno-médiée : qui fait quoi

Les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire peuvent enflammer presque n'importe quel organe : peau, intestin, foie, poumon, glandes endocrines, articulations, nerfs et cœur. C'est pourquoi la directive de l'ASCO sur les événements indésirables d'origine immunitaire a été rédigée par un panel réunissant oncologie, dermatologie, gastro-entérologie, rhumatologie, pneumologie, endocrinologie, urologie, neurologie, hématologie, médecine d'urgence, soins infirmiers et représentants des patients. La composition du panel décrit déjà l'équipe dont le patient a besoin.

La directive propose une logique générale par grade. Pour la toxicité de grade 1, le traitement se poursuit en général sous surveillance, avec des exceptions neurologiques, hématologiques et cardiaques. Pour la plupart des toxicités de grade 2, l'inhibiteur est suspendu et peut être repris lorsque les symptômes reviennent à un grade 1 ou moins, et un corticoïde peut être administré à une dose initiale de 0,5 à 1 mg/kg/jour de prednisone ou équivalent. Au grade 3, l'inhibiteur est suspendu et un corticoïde à forte dose est instauré, prednisone ou méthylprednisolone de 1 à 2 mg/kg/jour, avec une décroissance sur au moins 4 à 6 semaines, selon le texte complet de l'ASCO. Les cas réfractaires peuvent nécessiter de l'infliximab ou un autre immunosuppresseur, selon la même directive.

Là où les soins échouent souvent

L'erreur la plus fréquente n'est pas de connaissance pharmacologique, mais de communication. Le patient avec une diarrhée le dimanche se rend aux urgences les plus proches, où l'on traite comme une gastro-entérite virale et on le renvoie chez lui. La colite d'origine immunitaire progresse. Pour éviter cela, l'équipe a besoin de quatre choses : une carte ou un registre indiquant ce que le patient reçoit, une ligne de contact avec l'oncologie, un protocole concerté avec les urgences et un parcours rapide vers la spécialité d'organe.

Rôles dans la prise en charge de la toxicité

• Soins infirmiers en oncologie : éducation avant le premier cycle et triage téléphonique des symptômes.
• Oncologie clinique : gradation de l'événement, suspension ou reprise du traitement et instauration du corticoïde.
• Urgences : reconnaissance du patient sous immunothérapie et contact avec l'oncologie avant la sortie.
• Spécialités d'organe : endoscopie dans la colite, bronchoscopie dans la pneumonite, endocrinologie dans l'hypophysite et la thyroïdite, cardiologie dans la myocardite.
• Pharmacie : interaction du corticoïde prolongé avec d'autres médicaments et prophylaxies lorsqu'elles sont indiquées.

Suivi, personnes âgées et limites des outils

Le suivi après le traitement n'a pas de calendrier unique. L'ESMO affirme qu'il n'existe pas de consensus sur le schéma idéal ni sur l'utilité de l'imagerie et des analyses de sang dans le mélanome réséqué, que les directives nationales doivent être consultées et que le calendrier doit être adapté à chaque patient, en tenant compte du stade, du risque et des besoins personnels. La même directive recommande un examen de la peau, de préférence par un dermatologue, pour détecter les récidives et les nouveaux cancers de la peau, en particulier les seconds mélanomes, dans le texte de 2025.

Le patient âgé

Le mélanome pèse davantage dans la population âgée, et l'âge change la conversation. Dans une étude monocentrique portant sur 240 patients atteints de mélanome de stade III, les personnes de 75 ans ou plus ont reçu moins d'immunothérapie adjuvante que les plus jeunes, et parmi celles qui n'en ont pas reçu, 58 sur 100 ont refusé le traitement. Dans cette même étude, l'âge avancé n'était pas associé à plus de toxicité, d'interruption ou de suspension du traitement, tandis que l'immunothérapie adjuvante était associée à moins de récidives. Les auteurs demandent de mieux comprendre cette différence d'usage et d'écouter le point de vue des patients. En pratique, la décision doit s'appuyer sur la tumeur, la réserve physiologique, la fonction, les comorbidités et les préférences, et non sur l'âge chronologique seul.

Outils numériques en réunion

Les modèles de langage commencent à être testés comme aide à la décision. Une étude rétrospective monocentrique menée en Bosnie-Herzégovine a comparé les recommandations de quatre modèles aux décisions réelles de la réunion multidisciplinaire sur le mélanome chez 151 patients, évaluées par des oncologues. Les performances variaient selon les modèles, avec des différences statistiquement significatives. Pour l'étudiant, la leçon est méthodologique : l'outil a été mesuré contre la décision de l'équipe, et non l'inverse. La responsabilité de la recommandation reste aux spécialistes qui connaissent le patient.

Erreurs de raisonnement que l'équipe aide à éviter

• Clôture prématurée : traiter la tache comme un naevus atypique et reporter l'excision.
• Ancrage sur le premier compte rendu : ne pas revoir la lame quand l'épaisseur semble ne pas correspondre à la clinique.
• Biais d'action : indiquer un curage ganglionnaire par habitude, après MSLT-II.
• Biais d'omission : ne pas discuter le traitement néoadjuvant parce que la chirurgie était déjà programmée.
• Mauvaise attribution d'un symptôme : traiter une diarrhée, une toux ou une fatigue comme une cause banale chez un patient sous immunothérapie.

Ces biais apparaissent dans n'importe quel domaine. Le post sur le biais implicite lié au genre, à la race et à l'âge aide à comprendre pourquoi le patient âgé reçoit moins de traitement qu'il ne pourrait en recevoir, et le texte sur le surdiagnostic aide à réfléchir à l'excès d'imagerie lors du suivi. Un autre exemple d'immunothérapie avec un plan de toxicité figure dans le post sur l'enfortumab védotine et le pembrolizumab dans le cancer urothélial.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

NEXO propose des cas fictifs avec une présentation clinique réelle, où les indices arrivent un par un, jusqu'à six indices. Ce format entraîne la même compétence qu'exige la réunion multidisciplinaire : décider ce que l'on peut déjà conclure avec ce que l'on a et ce qu'il reste à savoir avant l'étape suivante. Dans le mélanome, cela signifie ne pas passer de la suspicion à la chirurgie large, ne pas passer du ganglion sentinelle positif au curage et ne pas passer du symptôme non spécifique à l'explication banale.

Si vous aimez étudier les mécanismes derrière les indices, l'espace Researcher organise l'approfondissement. Pour poser des diagnostics avec moins d'indices, le profil Closer montre comment mesurer sa propre précision. La sélection des cas se trouve dans Curator, et ceux qui produisent du contenu médical trouvent le programme dans Creators. Les limites d'utilisation sont dans /economia. D'autres textes du blog aident à entraîner la séquence de décisions, comme le diagnostic différentiel avec indices et le raisonnement clinique interprofessionnel.

Questions fréquentes

Tout mélanome nécessite-t-il une biopsie du ganglion sentinelle ?

Non. L'ESMO recommande la biopsie pour les tumeurs de plus de 1,0 mm avec des ganglions cliniquement négatifs et recommande d'en discuter pour les tumeurs T1b. Dans le mélanome in situ et T1a, elle n'est en général pas indiquée.

Si le ganglion sentinelle est positif, devrai-je retirer tous les ganglions ?

Chez la plupart des patients, non. MSLT-II n'a pas montré de gain de survie spécifique au mélanome avec le curage complet immédiat, et l'ESMO ne le recommande pas en routine. Le suivi inclut désormais une échographie ganglionnaire, et l'équipe discute d'un traitement systémique selon le stade.

Pourquoi discuter du traitement avant la chirurgie ?

Parce que, dans la maladie de stade III avec un ganglion cliniquement détectable, des données randomisées montrent que donner une immunothérapie avant l'opération améliore la survie sans événement par rapport à un traitement donné seulement après. Cette option n'existe que si elle est discutée avant que la chirurgie soit réalisée.

Qui traite la toxicité de l'immunothérapie ?

L'oncologie coordonne, mais la prise en charge implique les soins infirmiers, les urgences et les spécialités de l'organe atteint. La recommandation de l'ASCO indique de suspendre le traitement et d'utiliser des corticoïdes selon le grade.

L'immunothérapie guérit-elle le mélanome métastatique ?

Elle prolonge la vie de nombreux patients, et une partie d'entre eux vit plus de 10 ans, comme le montre CheckMate 067. Le texte évite néanmoins de parler de guérison, car il n'est pas possible de garantir ce résultat à un patient donné.

Un âge avancé empêche-t-il le traitement ?

Pas à lui seul. La décision doit tenir compte de la réserve physiologique, de la fonction, de la cognition, des comorbidités, de la nutrition et des préférences, de préférence avec une évaluation gériatrique.

Checklist finale

• Lésion suspecte : dermoscopie et excision complète avec marge étroite avant toute élargissement.
• Compte rendu : Breslow au dixième de millimètre, ulcération, marges et, dans la maladie métastatique, BRAF V600.
• Catégorie T définie et indication du ganglion sentinelle décidée avec le patient.
• Élargissement de la marge selon l'épaisseur, en même temps que le ganglion sentinelle.
• Ganglion sentinelle positif : discussion en réunion multidisciplinaire, sans curage complet de routine.
• Atteinte ganglionnaire cliniquement détectable : traitement néoadjuvant discuté avant de fixer la chirurgie.
• Immunothérapie : information du patient, canal de contact et protocole coordonné avec les urgences.

Jouez le cas du jour sur NEXO et entraînez-vous à décider avec les indices dans le bon ordre.

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